류마티스 열

류마티스열(RF)은 A-연쇄상구균에 의한 편도염이나 인두염의 감염 후 합병증으로, A군 연쇄상구균의 에피토프에 대한 자가면역 반응이 나타나고 인체 조직(심장, 관절, 중추신경계)의 유사 에피토프와 교차 반응을 나타내는 소인이 있는 개인에게 발생합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

류마티스열의 역학

류마티스열의 역학은 A-연쇄상구균 상기도 감염의 역학과 밀접한 관련이 있습니다. 류마티스열의 높은 발병률은 임상에서 항생제를 사용하기 전부터 감소하기 시작했으며 1950년 이후 항생제 사용으로 이 과정이 빠르게 가속화되었습니다. 따라서 선진국에서는 류마티스열 발병률이 인구 10만 명당 100~250명에서 0.23~1.88명으로 감소했습니다. 그럼에도 불구하고 현재 전 세계적으로 약 1,200만 명이 류마티스열과 류마티스성 심장 질환을 앓고 있습니다. 이들 대부분은 개발도상국에 거주하며, 류마티스열 발병률은 코스타리카에서 인구 10만 명당 1.0명, 프랑스령 폴리네시아에서 10만 명당 72.2명, 수단에서 10만 명당 100명, 중국에서 10만 명당 150명입니다. 하바나(쿠바), 코스타리카, 카이로(이집트), 마르티니크, 과들루프 등 일부 지역에서는 예방 프로그램을 도입하여 류마티스열과 RHD의 사망률, 유병률, 중증도가 현저히 감소한 것으로 나타났습니다. 사회경제적 지표와 환경적 요인은 류마티스열과 RHD의 유병률과 중증도에 간접적이지만 중요한 역할을 합니다. 양질의 의료 서비스를 보장할 자원 부족, 지역 사회 내 질병에 대한 인식 부족, 인구 밀집과 같은 요인은 인구 내 질병 발생률에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 동시에 류마티스열은 사회적, 경제적으로 취약한 계층에게만 문제가 되지 않습니다. 이는 20세기 80~90년대에 미국, 일본 및 기타 여러 선진국의 일부 지역에서 기록된 류마티스열의 지역적 발병을 통해 입증되었습니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

급성 류마티스열의 원인

GABHS 감염과 이후 급성 류마티스열(ARF) 발생 사이의 병인학적 연관성은 잘 확립되어 있습니다. 급성 류마티스열 환자의 조직 손상에 A군 연쇄상구균이 직접적으로 관여한다는 증거는 없지만, GABHS가 질병 발생에 간접적으로 관여한다는 상당한 역학적 면역학적 증거가 있습니다.

• 인후통이나 홍열이 유행한 뒤에는 항상 류마티스열이 발병합니다.
• 문서화된 연쇄상구균 인두염을 적절히 치료하면 이후 류마티스열 발병률이 크게 감소합니다.
• 적절한 항균 예방은 ARF를 앓았던 환자의 질병 재발을 예방합니다.
• 대부분의 ARF 환자에서 적어도 하나의 항연쇄상구균 항체의 역가가 증가되어 있습니다.

류마티스열과 류마티스성 심장 질환은 A군 연쇄상구균에 의한 상기도 감염 후에만 나타납니다. 혈청군 B, C, O, P의 베타용혈성 연쇄상구균은 인두염을 유발하고 숙주 면역 반응을 촉발할 수 있지만, 류마티스열의 병인과는 관련이 없습니다.

연쇄상구균 인두염/편도염은 급성 신부전(ARF)과 관련된 유일한 감염입니다. 예를 들어, 피부 연쇄상구균 감염(농가진, 단독)의 발병에 대한 보고가 많이 있는데, 이러한 감염이 연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 원인이었지만 류마티스열의 원인은 아니었습니다.

피부에 서식하는 A군 연쇄상구균 균주는 류마티스열을 유발하는 균주와 달랐습니다. 세균성 유전적 요인은 A군 연쇄상구균 감염 발생 부위를 결정하는 중요한 요인일 수 있습니다. M형 및 M형 연쇄상구균 표면 단백질을 암호화하는 항원 구조는 A에서 E까지 인식되고 표지됩니다. 인두 연쇄상구균은 AC 구조를 갖는 반면, 모든 피부 연쇄상구균은 D와 E 구조를 갖습니다.

인두 국소화에 영향을 미치는 또 다른 요인은 히알루론산 관련 단백질인 CD44 수용체일 수 있는데, 이 수용체는 A군 연쇄상구균의 인두 수용체 역할을 합니다. 한 실험에서 A군 연쇄상구균은 비강 내 투여 후 정상 마우스의 구인두에 군집을 형성하는 것으로 나타났지만, CD44를 발현하지 않는 형질전환 마우스에서는 그렇지 않았습니다.

급성 류마티스열이 연쇄상구균 인두염과만 관련이 있는 이유를 설명하기 위해 많은 이론이 제시되었지만, 아직 확실한 설명은 없습니다. A군 연쇄상구균은 M 단백질의 C 서열 차이에 따라 두 가지 주요 부류로 나뉩니다. 한 부류는 연쇄상구균 인두 감염과 관련이 있고, 다른 부류는 (몇 가지 예외를 제외하고) 가장 흔하게 농가진을 유발하는 균주와 관련이 있습니다. 따라서 연쇄상구균 균주의 특성이 질병의 시작에 결정적인 역할을 할 수 있습니다. 많은 양의 림프 조직을 침범하는 인두 감염은 그 자체로 미생물 항원에 대한 비정상적인 체액성 반응을 유발하는 데 중요할 수 있으며, 숙주 조직과 교차 반응을 보일 수 있습니다. 피부 균주는 인두에 서식할 수 있지만, 인두 균주만큼 M 단백질에 대한 강한 면역 반응을 유발할 수는 없습니다.

류마티스열은 A군 연쇄상구균에 의한 인두염에 대한 비정상적인 면역 반응으로 발생합니다. 이러한 반응의 임상적 증상과 특정 개인에서의 심각도는 미생물의 독성, 숙주의 유전적 감수성, 그리고 "적절한" 환경 조건에 따라 달라집니다.

세균의 독성을 결정하는 잘 연구된 요인 중 하나는 M 단백질입니다. 연쇄상구균의 M 단백질은 연쇄상구균 세포 표면에 위치하며, 심근세포의 미오신뿐만 아니라 트로포미오신, 케라틴, 라미닌과 같은 다른 분자들과도 구조적 상동성을 보입니다. 이러한 상동성이 급성 류마티스성 심장염의 조직학적 변화를 유발하는 것으로 추정됩니다. 예를 들어, 심장 판막을 덮고 있는 내피 세포에서 분비되는 세포외 기질 단백질인 라미닌은 판막 구조의 필수 구성 요소입니다. 또한 M 단백질, 미오신, 라미닌을 "인식"하는 다중반응성 항체의 표적 역할을 합니다.

130개 이상의 M 단백질 유형 중 M 유형 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24가 류마티스열과 관련이 있습니다. A군 연쇄상구균의 이러한 M 유형은 류마티스성 질환을 유발할 가능성이 있는 것으로 추정됩니다. 이러한 혈청형은 일반적으로 피막 형성이 잘 되지 않으며, M 단백질이 풍부한 큰 점액성 콜로니를 형성합니다. 이러한 특징은 조직 접착력과 숙주 식세포작용에 대한 저항성을 향상시킵니다.

또 다른 병독성 인자는 연쇄상구균 초항원입니다. 이는 주조직적합성 복합체(MHC)의 클래스 II 분자를 T 림프구의 V 수용체에 결합하여 항원 결합을 모방할 수 있는 독특한 당단백질 그룹입니다. 따라서 T 세포는 항원 비특이적 및 자가반응성 자극에 취약해집니다. 류마티스열의 발병 기전에서 M 단백질의 일부 조각과 연쇄상구균의 발적 외독소가 초항원으로 간주됩니다. 연쇄상구균의 발적 외독소는 B 세포의 초항원으로도 작용하여 자가반응성 항체를 생성하게 할 수 있습니다.

류마티스열 발병에는 미생물의 유전적 소인 또한 필수적입니다. 이는 현재 급성 A-연쇄상구균 인두염 환자의 0.3~3%에서만 류마티스열이 발생한다는 사실에 대한 유일한 설명입니다. 류마티스열에 대한 유전적 소인이라는 개념은 100년 이상 연구자들의 관심을 끌어왔습니다. 그동안 이 질병 유전자는 상염색체 우성, 상염색체 열성으로 전파되지만 침투성이 제한적이거나, 혈액형의 분비 상태와 관련된 유전자에 의해 전파된다고 알려져 왔습니다. 인간에서 조직적합성 복합체가 발견되면서 ARF의 유전학에 대한 관심이 다시 높아졌습니다. 연구 결과에 따르면 면역 반응은 유전적으로 조절되며, 연쇄상구균 세포벽 항원에 대한 높은 반응성은 별도의 열성 유전자를 통해 발현되고, 낮은 반응성은 별도의 우성 유전자를 통해 발현됩니다. 최근 연구에 따르면 연쇄상구균 항원에 대한 낮은 반응성의 유전적 조절은 II형 조직적합성 항원과 밀접한 관련이 있는 것으로 확인되었습니다. 그러나 류마티스열 감수성과 II형 HLA 항원 간의 관계는 민족적 요인에 따라 크게 다릅니다. 예를 들어, DR4는 백인 RL 환자에서 더 흔하게 발견되고, DR2는 흑인 환자에서, DR1과 DRw6는 남아프리카 공화국 환자에서, DR3는 인도 RL 환자(DR2의 빈도도 낮음)에서 더 흔하게 발견됩니다. DR7과 DW53은 브라질 환자에서, DQW2는 아시아 환자에서 발견됩니다. 이러한 유전자들은 류마티스열 감수성 유전자 근처, 아마도 같은 유전자좌에 위치할 가능성이 높지만, 동일하지는 않습니다.

얼마 후, 류마티스열 환자에서 B 림프구 표면 동종항원이 확인되었습니다. 이들은 분리된 단일클론 항체 클론의 이름을 따서 D8/17 동종항원이라고 불렸습니다. 세계 데이터에 따르면, D8/17 B 림프구 동종항원은 급성 류마티스열 환자의 80~100%에서 확인되고 건강한 사람의 6~17%에서만 확인됩니다. 류마티스열의 발병 기전에서 환자의 B 림프구 동종항원의 관여는 계속해서 연구되고 있습니다. ARF에 대한 소인은 다유전자성일 가능성이 가장 높으며, D8/17 항원은 소인에 책임이 있는 유전자 중 하나와 관련이 있을 수 있습니다. 다른 하나는 DR 항원을 인코딩하는 조직 적합성 복합체일 수 있습니다. 정확한 설명은 없지만, D8/17 양성 B 세포 수가 증가하는 것은 급성 류마티스열이 발생할 특별한 위험의 징후입니다.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

류마티스열의 병인

연쇄상구균 감염은 세균 표면 리간드가 숙주 세포의 특정 수용체에 결합하고, 이후 부착, 집락화, 그리고 침입과 같은 특정 과정이 시작되는 것으로 시작됩니다. 세균 표면 리간드가 숙주 표면 수용체에 결합하는 것은 숙주 집락화의 핵심 과정이며, 피브로넥틴과 연쇄상구균의 피브로넥틴 결합 단백질에 의해 시작됩니다. 연쇄상구균의 리포테이코산과 M 단백질 또한 세균 부착에 중요한 역할을 합니다. 숙주는 연쇄상구균 감염에 옵소닌화와 식세포작용으로 반응합니다. 적절한 환경 조건 하에서 유전적으로 감수성이 있는 생물체에 연쇄상구균이 감염되면 연쇄상구균 항원과 초항원에 의해 T 림프구와 B 림프구가 활성화되고, 이는 연쇄상구균의 N-아세틸-베타-D-포도당(탄수화물)과 미오신에 대한 사이토카인과 항체 생성을 촉진합니다.

항탄수화물 항체에 의한 판막 내피 손상은 접착 분자 생성 증가와 활성화된 CD4+ 및 CD8+ T 세포의 유입을 초래하는 것으로 여겨진다. 판막 내피의 온전성이 손상되면 내피하 구조(비멘틴, 라미닌, 판막 간질 세포)가 노출되어 판막 파괴의 "연쇄 반응"이 발생한다. 염증 과정에 판막 소엽이 관여한 후, 새롭게 형성된 미세혈관이 T 세포와 함께 판막 내피로 침투하여 판막 파괴 과정을 지속시킨다. 오래된 석회화 병변에서도 T 세포 침윤이 존재하는 것은 질병의 지속성과 판막 손상의 진행을 나타내는 지표이다. 염증 유발 사이토카인의 영향으로 판막 간질 세포와 기타 판막 구성 요소는 판막의 "비정상적인 회복"을 초래한다.

위에 기술한 병인학적 메커니즘이 가장 가능성이 높지만, 현재까지 생체 내에서 교차 반응하는 항체의 병인학적 역할에 대한 직접적이고 설득력 있는 증거는 없으며 류마티스열을 연구하기에 적합한 동물 모델도 없습니다.

2000~2002년에 유럽 심장학회는 류마티스열과 류마티스성 심장염의 재발에 바이러스와 열 스트레스 단백질이 관여할 수 있다는 연구 결과를 발표했지만, 이 이론은 아직 추가 연구가 필요합니다.

따라서 류마티스열에 대한 현대적 개념의 기초는 GABHS의 병인학적 역할과 질병에 대한 유전적 소인에 대한 인식이며, 이는 신체의 면역 반응의 이상을 통해 실현됩니다.

류마티스열의 증상

류마티스열은 발작을 일으킬 수 있습니다. 임상 및 검사실 자료에 따르면 환자의 70%는 8~12주 이내에, 90~95%는 12~16주 이내에 류마티스 발작이 가라앉고, 5%의 환자만 발작이 6개월 이상 지속되어 장기적 또는 만성적 경과를 보입니다. 즉, 대부분의 경우 류마티스 과정은 주기적인 경과를 보이며, 평균 16주 이내에 발작이 끝납니다.

절반 이상의 사례에서 환자들은 호흡곤란, 불규칙한 심박수, 심계항진을 호소하는데, 이는 류마티스열의 일반적인 증상인 급격한 피로, 무기력, 발한, 체온 상승과 함께 나타납니다. 성인의 경우, 심장 부위에 특정되지 않은 통증을 경험할 수 있습니다.

류마티스성 심장병, 류마티스 관절염, 무도병, 고리 모양의 홍반, 피하 결절은 급성 류마티스열의 주요 진단 특징입니다.

피하 결절 및 고리 모양의 홍반

피하 결절과 고리 모양의 홍반은 류마티스열의 드문 증상으로, 전체 사례의 10% 미만에서 발생합니다.

피하 결절은 둥글고 치밀하며 쉽게 이동하고 통증이 없는 0.5~2cm 크기의 결절로, 팔꿈치, 무릎 및 기타 관절의 신근 표면, 후두부, 그리고 건초를 따라 가장 흔히 발생하며, 류마티스열 초기 발병 시 매우 드물게 발생합니다. 결절의 수는 하나에서 수십 개까지 다양하지만, 보통 3~4개입니다. 눈으로 보는 것보다 만져지는 것이 더 쉽다고 알려져 있습니다. 결절은 며칠에서 1~2주까지 지속되며, 한 달 이상 지속되는 경우도 드물게 발생합니다. 피하 결절은 거의 항상 심장 질환과 관련이 있으며, 중증 심장염 환자에서 더 자주 발견됩니다.

고리홍반은 창백한 중심부를 가진 일시적인 고리 모양의 반점으로, 주로 몸통, 목, 그리고 사지에 발생합니다. 고리홍반은 얼굴에만 국한되지 않습니다. 변화가 빠르게 진행되고 관련 증상이 없기 때문에, 특히 피부색이 어두운 환자의 경우, 특별히 관찰하지 않는 한 고리홍반을 간과할 수 있습니다. 개별 병변은 몇 분 또는 몇 시간 내에 나타났다 사라질 수 있으며, 때로는 검사자의 눈앞에서 모양이 바뀌거나 인접한 병변과 합쳐져 복잡한 구조를 형성하기도 합니다(따라서 일부 자료에서는 이를 "담배 연기 고리"라고 설명합니다). 고리홍반은 일반적으로 류마티스열 발병 시 나타나지만, 다른 증상이 완화된 후에도 수개월 또는 수년간 지속되거나 재발할 수 있습니다. 항염증 치료는 이러한 증상에 영향을 미치지 않습니다. 이 피부 현상은 심장염과 관련이 있지만, 피하 결절과 달리 반드시 심각한 것은 아닙니다. 결절과 고리모양 홍반은 종종 합쳐집니다.

고리 홍반은 류마티스열에서만 나타나는 것이 아니며, 패혈증, 약물 알레르기, 사구체신염, 그리고 알려진 질환이 없는 소아에서도 보고된 바 있습니다. 이는 열이 있는 환자의 독성 홍반 및 소아 특발성 관절염의 발진과 구별되어야 합니다. 라임병의 고리 홍반(만성 유주성 홍반)도 류마티스열의 고리 홍반과 유사할 수 있습니다.

류마티스열의 임상적 경미 기준

관절통과 발열은 T. Jones의 진단 기준에서 류마티스열의 "경미한" 임상 증상으로 지정되는데, 이는 5대 주요 진단 기준보다 흔하지 않기 때문이 아니라 진단 특이도가 낮기 때문입니다. 발열은 거의 모든 류마티스 발작 초기에 관찰되며, 보통 38.4~40°C입니다. 일반적으로 낮 동안 체온의 변동이 있지만 특징적인 체온 곡선은 없습니다. 관절염 없이 경미한 심장염만 있는 소아는 아열성 체온을 보일 수 있으며, "순수" 무도병 환자는 무열입니다. 발열은 몇 주 이상 지속되는 경우가 드뭅니다. 객관적인 변화가 없는 관절통은 류마티스열에서 흔히 발견됩니다. 통증은 대개 큰 관절에서 발생하며, 경미하거나 매우 강할 수 있으며(움직임이 불가능할 정도까지), 며칠에서 몇 주까지 지속될 수 있으며, 강도는 다양합니다.

복통과 코피는 LC 환자의 약 5%에서 나타나지만, 이러한 증상의 특이성이 부족하여 T. Jones 진단 기준에 포함되지 않습니다. 그러나 LC의 주요 증상이 나타나기 몇 시간 또는 며칠 전에 나타나기 때문에 임상적으로 유의미할 수 있습니다. 복통은 대개 상복부 또는 배꼽주위에 국한되며, 근육 경직 증상이 동반될 수 있고, 종종 복부 장기의 다양한 급성 질환을 동반하기도 합니다.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

임상 관찰

환자 S(43세)는 2008년 1월 20일에 모스크바 시 류마티스 센터에서 진료를 받았고, 진단을 명확히 하기 위해 시내 병원에서 의뢰를 받았습니다.

진찰 당시 그녀는 전신 쇠약, 발한, 급격한 피로감, 그리고 운동 시 호흡 곤란을 호소했습니다. 2007년 12월, 그녀는 급성 인두염을 앓았지만 항균 치료를 받지 않았습니다. 3~4주 후, 가벼운 운동 시 호흡 곤란과 심계항진, 전흉부 통증, 체온 상승(37.2°C), 적혈구침강속도(ESR) 상승(30mm/h)이 나타났습니다.

또한 병력을 통해 그는 어린 시절부터 원발성 승모판 탈출증으로 심장내과 전문의의 진찰을 받아왔다는 사실이 밝혀졌습니다. 심장 청진 시 중간 이완기 딸깍 소리와 심첨부에서 후기 수축기 잡음이 지속적으로 들렸습니다. 지난 한 달 동안 심장내과 전문의는 수축기 잡음이 증가하고 전수축기 잡음이 발생하는 것을 발견했는데, 이는 급성 신부전(ARF)을 의심하고 류마티스내과 센터로 의뢰하는 근거가 되었습니다.

객관적: 피부색은 정상이고 영양 상태도 정상입니다. 말초 부종은 없습니다. 편도선은 비대하고 느슨합니다. 폐에서 수포성 호흡이 관찰되며, 천명은 없습니다. 상대적 심장 둔화의 경계는 확장되지 않았습니다. 심첨부 이상에서 제1심음 약화, 좌측 겨드랑이 부위와 견갑골 사이 부위로 방사되는 5등급 범수축기 잡음, 그리고 삼첨판과 폐동맥판 위쪽에서 3등급 수축기 잡음이 들립니다. 기외수축입니다. 심박수는 분당 92회, 혈압은 130/70 mmHg입니다. 복부는 부드럽고 촉진 시 통증이 없습니다. 타진 결과 간과 비장은 비대하지 않습니다.

01/16/08 임상 혈액 검사 결과: Hb ~ 118 g/l, 백혈구 - 9.4x10 ⁹ /l, ESR - 30 mm/h

2008년 1월 16일자 일반 소변 검사에서 병리학적 변화 없음. 2008년 1월 16일자 면역학적 혈액 검사에서 C-반응성 단백질 24 mg/l, 항연쇄상구균용해소-O 600 U 검출.

심전도는 심장의 전기 축의 정상 위치, 정상동박동, 심박수는 분당 70회, 고립된 심방 조기수축, PQ는 0.14초, QRS는 0.09초를 나타냅니다.

2008년 1월 20일 도플러 심초음파에서 양쪽 승모판 판막이 좌심방으로 탈출되어 있었고, 전판막 변연이 비후되어 있었으며, 판막의 운동은 반대 위상이었다. 섬유성 고리는 30 mm, 판막 구멍 크기는 39x27 mm, 최대 경사도는 5.8 mmHg, 승모판 역류는 3등급이었다. 좌심방은 44 mm, 좌심실 확장은 이완기말 용적(EDD) 59 mm, 수축기말 용적(ESD) 38 mm, 이완기말 용적(EDV) 173 ml, 수축기말 용적(ESV) 62 ml, 심박출량 11 ml, 박출률(EF) 64%였다. 대동맥은 28 mm로 변화가 없었다. 대동맥판막은 삼첨판이며, 첨두 변연부가 약간 두꺼워졌고, 섬유륜은 24mm, 최고 압력 기울기는 4mmHg입니다. 우심방은 48mm, 우심실은 약간 확장되어 있으며(용적은 좌심실과 동일), 계산된 압력은 22mmHg입니다. 폐동맥은 중등도로 확장되어 있으며, 폐동맥판막은 변화가 없고, 섬유륜은 29mm, 폐동맥판막의 수축기 압력 기울기는 3mmHg이며, 역류는 없습니다. 삼첨판은 탈출되어 있으며, 섬유륜은 30mm, 역류는 1도입니다. 결론: 양쪽 승모판 첨두의 탈출, 승모판과 대동맥 판막 첨두의 변연 비후, 3등급 승모판 역류, 1등급 삼첨판 역류, 심장강의 확장.

환자 상태 악화와 이전 급성 인두염 병력, 그리고 이전 A-연쇄상구균 감염(항연쇄상구균 용혈소 O 역가 상승)의 연관성, 심장첨부 상방에서 발생하는 기존 수축기 잡음의 증가, 심초음파에서 확인된 심장비대, C-반응성 단백 수치의 증가, 그리고 적혈구 침윤 속도(ESR)의 증가를 고려하여 다음과 같이 진단했습니다. "급성 류마티스열: 중등도 심장염(승모판 및 대동맥 판막염). 승모판 역류 3단계. 삼첨판 역류 1단계. 상심실성 기외수축. 심부전 1기, FC II."

환자는 시립 임상 병원 #52에 입원하여 연쇄상구균 감염 치료를 받았으며, 아목시실린을 1500mg/일로 10일 동안, 디클로페낙을 100mg/일로 14일 동안 복용하고 2주 동안 엄격한 침상 안정을 취한 후 운동 요법을 확대했습니다. 환자의 상태는 호전되었고, 심장 크기가 감소했습니다. 외래 추적 관리를 위해 퇴원할 당시 환자는 아무런 불만이 없었습니다. 혈액 검사 결과 ESR은 7mm/h, C-반응성 단백질은 5mg/l, 항연쇄상구균 용혈소-O는 250U 미만이었습니다. 류마티스열의 2차 예방은 벤자틴 벤질페니실린을 240만 U 용량으로 4주마다 한 번 근육 주사하는 것으로 시작했으며, 향후 10년 동안 시행하는 것이 권장되었습니다.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

류마티스열의 분류

현재 러시아 연방은 류마티스열에 대한 국가적 분류를 채택했습니다.

류마티스열의 분류(APR, 2003)

임상적 변이	임상 증상		이동	순환기 기능 부전(CF)의 단계
	기본	추가의		SWR*	뉴욕하**
급성 류마티스열 재발성 류마티스열	카르디티스 관절염 무도병 고리 모양의 홍반	발열 관절통 복부 증후군 장막염	회복 심장 결함이 없는 류마티스성 심장 질환 *** 심장 결함****	0	0
				나	나
				이아	2세
				이이비	3세
				3세	4차

• * ND Strazhesko와 V.Kh. Vasilenko의 분류에 따름.
• ** 뉴욕 분류에 따른 심부전의 기능적 분류.
• *** 역류 없이도 판막 판막의 염증 후 변연 섬유증이 있을 수 있으며, 이는 심장 초음파 검사를 통해 확인할 수 있습니다.
• **** "처음 발견된 심장 결함"이 있는 경우, 가능하다면 그 형성의 다른 원인(감염성 심내막염, 원발성 항인지질항체 증후군, 퇴행성 기원의 판막 석회화 등)을 배제하는 것이 필요합니다.

[ 22 ], [ 23 ]

류마티스열 진단

류마티스성 심장염이 의심되는 환자의 병력을 조사할 때는 가까운 친척 중 류마티스열 병력이 있는 경우 가족력 및 성적 병력을 상세히 기술하고, 이 진단을 확진받은 경우, 그리고 지난 2~3주 동안 편도인두염, 성홍열, 중이염, 비염, 경부 전엽 림프절염의 병력이 있는지 여부를 확인해야 합니다. 또한, 다음과 같은 위험 요인의 존재 여부도 고려해야 합니다.

• 유전적 소인(특정 B 림프구 항원 D8/17 검출, HLA 시스템의 II형 항원의 높은 유병률)
• "취약한" 연령대
• 과밀화;
• 불만족스러운 주택과 위생적이고 청결한 생활 환경(좁은 거주 공간, 대가족)
• 낮은 수준의 의료,

현재 WHO의 권고에 따라 2004년에 개정된 T. Jones의 류마티스열 진단기준을 국제 기준으로 사용하고 있습니다.

류마티스열 진단 기준

큰 기준		사소한 기준				이전 연쇄상구균 A 감염의 증거
심장 염 이동성 다발관절염 시드넘 무도병(경미한 무도병) 고리모양 홍반 피하 류마티스 결절		임상: 관절통, 발열 실험실: 급성기 반응 물질(ESR, C-반응성 단백질) 수치 증가 ECG의 PQ 간격 연장				양성 연쇄상구균 A형 인후 배양 또는 양성 신속 연쇄상구균 A형 항원 검사 연쇄상구균 항체가 상승 또는 증가

2004년 WHO 권고에 따르면, 이 질환의 원발성 발병을 확진하려면 류마티스열의 주요 진단 기준과 부차 진단 기준, 검사실 이상 소견, 그리고 이전 연쇄상구균 감염의 증거가 필요합니다. 이전 연쇄상구균 감염의 경우, 두 가지 주요 진단 기준 또는 한 가지 주요 진단 기준과 두 가지 부차 진단 기준의 조합만으로도 급성 신부전(ARF)을 진단하기에 충분합니다. 우심실 기능 항진증(RHD)이 있는 환자에서 재발성 류마티스열 진단은 부차 진단 기준과 최근 연쇄상구균 감염의 증거를 종합하여 내릴 수 있습니다.

류마티스열 및 류마티스성 심장병 진단 기준(WHO, 2004, T. Jones의 개정 기준 기반)

진단 범주	기준
0RL (a) 확립된 RHD가 없는 환자에서 류마티스열의 재발성 발작 (i) 확립된 RHD가 있는 환자에서 류마티스열의 재발성 발작 류마티스성 무도병;잠복성 류마티스성 심장염 (i)	2개의 주요 기준 또는 1개의 주요 기준과 2개의 부수 기준 + 이전 A군 연쇄상구균 감염 증거 2개의 주요 기준 또는 1개의 주요 기준과 2개의 부수 기준 + 이전 A군 연쇄상구균 감염 증거 2개의 부수 기준 + 이전 A군 연쇄상구균 감염 증거 (c) 다른 주요 기준이나 A군 연쇄상구균 감염 증거가 필요하지 않음

(a) - 환자는 다발관절염(또는 다발관절통이나 단발관절염만)과 여러 가지(3가지 이상) 경미한 증상을 보일 수 있으며, 최근 GABHS 감염의 증거도 있을 수 있습니다. 이러한 사례 중 일부는 이후 LC로 진행될 수 있습니다. 다른 진단을 배제하는 경우, "가능성 LC" 사례로 간주될 수 있습니다. 이러한 경우 정기적인 2차 예방 조치가 권장됩니다. 이러한 환자는 관찰 및 정기적인 심장 검사를 받아야 합니다. 이러한 신중한 접근은 특히 "취약한" 연령의 환자에게 중요합니다.

(b) - 감염성 심장내막염을 배제해야 합니다.

(c) - 재발성 발작이 있는 일부 환자는 이러한 기준을 완전히 충족하지 못할 수 있습니다.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

류마티스열의 실험실 진단

활성기에 류마티스열이 있는 경우 혈액 검사를 통해 다음을 포함한 비특이적 "급성기 지표"가 증가합니다.

• 중성구성 백혈구 증가증(12,000-15,000 이하)
• a-2 및 감마 글로불린 수치가 증가한 이상단백혈증
• ESR 증가(질병의 초기 단계에 이미 존재)
• C-반응성 단백질 수치가 증가함(질병의 초기부터).

인후 면봉으로 채취한 세균학적 검사를 통해 GABHS를 검출할 수 있지만, 활성 감염과 연쇄상구균 보균을 구별할 수는 없습니다.

최근에 연쇄상구균 감염을 겪었다는 증거는 질병이 발병한 후 첫 달 동안 관찰되는 쌍을 이룬 혈청에서 결정된 연쇄상구균 항체가의 증가이며, 일반적으로 3개월 동안 지속되고 4~6개월 후에 정상화됩니다.

정상, 경계선 및 높은 연쇄상구균 항체 수치

항체	역가, U/ml
	정상	국경	키가 큰
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
묻다	<200	300~500개	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

류마티스열의 기기 진단

심전도 검사에서 리듬 및 전도 장애가 나타날 수 있습니다. 1도, 드물게는 2도의 일과성 방실 차단(PQ 연장), 기외수축, T파의 진폭 감소 및 음성파 출현까지의 변화 등이 있습니다. 이러한 심전도 변화는 불안정성을 특징으로 하며 치료 중 빠르게 사라집니다.

심음도 검사는 심장 청진 데이터를 명확히 하는 데 도움이 되며 동적 관찰 중 음색과 소음의 변화를 객관적으로 나타내는 데 사용할 수 있습니다.

흉부 엑스레이 검사는 심장비대와 폐 순환의 울혈 징후를 확인하기 위해 시행됩니다.

승모판 내막염에 대한 EchoCG 기준은 다음과 같습니다.

• 승모판의 곤봉 모양의 변연부 비후
• 후부 승모판의 운동 저하증
• 승모판 역류
• 이완기 굴곡 중 전방 승모판 소엽의 일시적인 돔형 현상.

대동맥판의 류마티스성 심내막염은 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 뚜껑면 소엽의 가장자리가 두꺼워짐
• 일시적인 판막 탈출증
• 대동맥 역류.

승모판 역류음 없이 고립된 대동맥 판막 손상은 급성 류마티스성 심장염의 특징이 아니지만, 급성 류마티스성 심장염의 존재를 배제하는 것은 아니라는 점을 기억해야 합니다.

진단 공식화의 예

• 급성 류마티스열: 중등도 심장염(승모판막염), 1등급 MR, 이동성 다발관절염. NC 0, 0 FC.
• 급성 류마티스열: 경미한 심장염, 무도병. NC 0, 0 FC.
• 재발성 류마티스열: 심장염, 중증 우심실빈맥(RHD): 복합 승모판 질환: 경증 승모판 부전, 경증 좌방실 협착증. NC IIA, FC II.

류마티스열 치료

류마티스열 치료의 주요 목적은 비인두에서 베타용혈성 연쇄상구균을 근절하고, 류마티스 과정의 활동을 억제하며, 류마티스열(심장병을 동반한 RHD)의 심각한 합병증을 예방하는 것입니다.

급성 류마티스열이 의심되는 모든 환자는 진단과 치료를 위해 입원해야 합니다.

류마티스열의 약물 치료

류마티스열이 발생하는 순간부터 비인두에서 BGS를 제거하기 위해 페니실린 치료가 처방됩니다. 페니실린 중 벤자틴 벤질페니실린 또는 페녹시메틸페니실린이 가장 많이 사용됩니다. 벤자틴 벤질페니실린의 권장 1일 용량은 다음과 같습니다. 소아 - 400,000~600,000IU, 성인 - 120만~240만IU를 근육 주사로 1회 투여합니다. 페녹시메틸페니실린은 성인에게 500mg을 하루 3회, 10일 동안 경구 투여합니다.

연쇄상구균 인두염 치료 알고리즘:

• 페녹시메틸페니실린(Ospen 750) 1.5g/일, 10일: 500mg(정제)을 하루 3회 경구 투여하거나 750,000IU/5ml(시럽)을 하루 2회 경구 투여합니다.
• 아목시실린 1.5g/일, 10일: - 50만정(정)을 하루 2~3회, 음식 섭취와 관계없이 경구 복용합니다.
• 벤자틴 벤질페니실린 120만~240만 단위를 1회 근육 주사합니다. 다음과 같은 경우 처방하는 것이 좋습니다.
  • 경구 항생제 섭취에 대한 환자의 준수 여부가 의심스럽습니다.
  • 환자의 병력이나 가까운 친척 중에 류마티스열이 있는 경우
  • 불리한 사회적 및 생활 조건
  • 유치원, 학교, 기숙학교, 대학, 군부대 등에서 A-연쇄상구균 감염이 발생하는 경우
• 세팔렉신 - 10일: - 1일 2회 500mg을 경구 복용합니다.
• β-락탐계 항생제(마크로라이드계)에 대한 내성이 없는 경우 10일(아지트로마이신 포함 - 5일)
• β-락탐계 항생제와 마크롤라이드계 항생제에 대한 내성이 없는 경우, 클린다마이신 300mg을 하루 2회, 충분한 양의 물과 함께 10일 동안 경구 복용합니다.

급성 신부전(ARF) 치료 시 페니실린을 항상 선택 약물로 고려해야 합니다. 단, 개인적인 불내성으로 인해 마크로라이드계 또는 린코사미드계 약물이 처방되는 경우는 예외입니다. 마크로라이드계 약물 중 에리스로마이신은 250mg을 하루 4회 경구 투여하는 것이 가장 흔합니다.

β-락탐과 마크롤라이드 모두에 대한 불내성이 있는 환자에게는 린코사니드, 특히 리프코마이신 0.5g을 하루 3회(10일) 경구 투여합니다.

Cochrane 리뷰에 따르면 류마티스열의 장기 예후를 연구하고 발작 후 1년 동안 심장 결함의 빈도를 분석할 때 항염증 치료의 신뢰할 수 있는 효과는 발견되지 않았습니다. 그러나 저자가 인용한 8개 연구의 메타 분석에서 대부분이 50~60대였기 때문에 이 효과의 비효과에 대한 결론은 충분히 입증되지 않았습니다. XX o. 이러한 연구에는 무작위 배정 원칙과 같은 고품질 임상 실무의 가장 중요한 원칙이 부족했습니다. 이와 관련하여 메타 분석의 저자는 류마티스성 심장염에서 항염증 효과의 효과를 연구하기 위해 다기관 무작위 위약 대조 연구를 수행할 필요가 있다고 생각합니다.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

류마티스열 예방

예방의 목표는 류마티스열의 재발을 예방하는 것입니다. 재발은 첫 발병 후 5년 이내에 가장 흔하게 발생합니다. 재발 빈도는 환자의 연령이 증가함에 따라 감소하지만, 언제든 발생할 수 있습니다.

류마티스열의 1차 예방에는 다음과 같은 여러 가지 전략적 측면이 포함됩니다.

• 연쇄상구균 감염 진단;
• 연쇄상구균 감염 치료
• 연쇄상구균 예방접종
• 사회경제 활동
• 질병 예측 방법 개발

2차 예방은 류마티스 발작을 겪은 환자에게서 급성 호흡기 연쇄상구균 감염을 예방하기 위한 일련의 조치입니다.

류마티스열 재발 방지는 페니실린(마크롤라이드계, 린코사마이드계)으로 10일간 치료가 완료된 후 즉시 병원에서 처방해야 합니다. 일반적인 비경구 요법은 벤자틴(벤질페니실린) 120만~240만 단위를 3~4주마다 근육 주사하는 것입니다. 페니실린에 알레르기가 있는 경우, 에리스로마이신 250mg을 하루 두 번 사용할 수 있습니다.

류마티스열의 2차 예방

준비		복용량
벤자기나 벤질페니실리움		3~4주마다 120만~240만 IU를 근육 주사
페니실린 알레르기의 경우 - 에리스로마이신		250mg 하루 2회

류마티스성 심장병으로 인해 심장 수술을 받은 환자는 평생 2차 예방을 받습니다.

류마티스열의 2차 예방 기간

환자 유형	지속
심장염과 판막 질환이 있는 RL	마지막 에피소드 이후 최소 10년, 최소 40세까지. 때로는 평생 예방
심장염이 있으나 판막 병변이 없는 RL	10년 또는 최대 21년
심장염이 없는 RL	5년 또는 최대 21년

심장 결함이 형성된 류마티스열을 앓은 모든 환자에게 다음과 같은 상황에서 감염성 심내막염을 예방하는 것이 권장됩니다.

• 출혈을 유발하는 치과 시술
• 이비인후과 수술(편도절제술, 아데노이드절제술)
• 호흡기에 대한 시술(기관지경 검사, 점막 생검)
• 복강, 비뇨생식기, 부인과 분야의 수술적 개입.

류마티스열의 예후

류마티스열의 재발은 유년기, 청소년기, 청년기에 더 흔하게 발생하며, 주로 중등도에서 중증의 심장염을 앓았던 개인에게 발생하며, 특히 류마티스성 심장병이 발병한 경우에 발생합니다.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

류마티스열 - 이 문제의 역사

류마티스열은 가장 오래된 인류 질병 중 하나로, 중국, 인도, 이집트의 초기 문헌에도 언급되어 있습니다. 히포크라테스(기원전 460-377년)의 질병서에서 전형적인 류마티스 관절염을 처음 기술했습니다. 류마티스 관절염은 여러 관절에 간헐적으로 염증이 발생하고 부기와 발적, 심한 통증을 동반하며, 환자에게는 생명에 지장을 주지 않고 주로 젊은층에서 관찰되는 질환입니다. 관절염을 설명하기 위해 "류마티스"라는 용어를 처음 사용한 것은 2세기 로마 의사 갈레노스입니다. "류마티스"라는 용어는 그리스어 "rheumatismos"에서 유래했으며, "전신으로 퍼지는" 것을 의미합니다. 관절염을 포함한 다양한 질병의 기원에 대한 체액학적 개념을 적극적으로 제시했던 갈레노스는 이러한 질병을 일종의 카타르로 간주했습니다. 갈렌의 위대한 권위와 이 분야에 대한 지식의 느린 발전은 갈렌이 이 질병의 임상 양상의 본질에 대한 이해를 17세기까지 지속하게 만든 요인이었습니다. 이 시기에 스스로를 발로니우스라고 칭한 바이유(바이유)의 저서가 등장했습니다. 그의 저서 "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal"은 그의 조카가 1642년에야 사후에 출판했습니다. 이 책에는 이 질병에 대한 설명이 담겨 있었습니다. "류마티스는 전신에 나타나며 통증, 긴장, 발열, 발한을 동반합니다... 관절염의 경우, 통증이 특정 간격과 주기로 반복됩니다."

17세기의 뛰어난 의사인 시드넘은 바이릴루보다 다소 늦게 류마티스 관절염을 다음과 같이 명확하게 기술했습니다. "이 질병은 대개 가을에 발생하며 젊은이와 중년의 사람, 즉 젊은이와 중년의 사람에게 영향을 미칩니다. 환자는 관절에 심한 통증을 느낍니다. 이 통증은 곳곳으로 퍼져나가며, 결국 모든 관절로 퍼져나가며, 결국에는 한 관절에만 영향을 미쳐 붉어지고 부어오릅니다." 시드넘은 무도병을 류마티스 질환으로 최초로 기술하고 인정한 사람으로 인정받고 있습니다.

류마티스성 관절 질환으로 인한 심장 손상에 대한 첫 번째 보고는 18세기 말에 나타났지만, 이러한 사실은 단일 질병이 아닌 두 가지 다른 질병의 일반적인 조합으로 간주되었습니다.

영국의 의사 피트케언(1788)은 류마티스열과 심장 질환의 연관성을 최초로 발견한 사람 중 한 명이었습니다. 그는 류머티즘에서 심장 질환이 빈번하게 발생한다는 사실을 처음으로 지적했습니다. 그는 심장 및 관절 질환의 흔한 원인을 추정하고 "심장 류머티즘"이라는 용어를 처음 사용했습니다.

NI. Sokolsky와 J. Bouillaud는 류마티스성 다발관절염과 류마티스성 심장염 사이의 직접적인 유기적 연관성을 동시에, 그러나 서로 독립적으로 확립했습니다. 당시 대부분의 과학자들은 류마티스성 질환에서 심내막염과 심낭염의 발생에 주된 중요성을 두었습니다. 모스크바 대학교 교수인 G. I. Sokolsky는 그의 저서 "심장 근육 조직의 류마티스에 관하여"(1836)에서 류마티스성 심장 질환의 임상적 및 해부학적 형태, 즉 심근염, 심내막염, 심낭염을 규명했으며, 특히 류마티스성 심근염에 주목했습니다. ßouillaud는 그의 저서 "심장 질환 임상 안내서"(파리, 1835년)와 "관절 류머티즘 임상 안내서 및 이 질환과 심장 염증의 일치 법칙"(파리, 1840년)에서 판막염과 심낭염의 형태로 나타나는 류머티즘성 심장 질환의 높은 유병률을 언급하고 류머티즘성 다발관절염과 심장 질환의 일치 법칙을 공식화했습니다.

류마티스열 이론 발전사에서 부이요와 G.I. 소콜스키의 업적은 과학적 업적이라는 의의를 지녔으며, 이 질환에 대한 이해의 전환점이 되었습니다. 역사적, 과학적 관점에서 류마티스열을 소콜스키-부이요 질환으로 정의하는 것은 전적으로 타당합니다.

1894년 롬버그(Romberg)는 사망한 두 환자의 판막 부착 부위에서 상당한 침윤과 심근에서 다수의 작은 결합 조직 굳은살을 발견하여 류마티스성 심근 손상을 확인했습니다. 이는 이후 1904년 심근의 류마티스 육아종을 기술한 아쇼프(Aschoff)의 고전적 저작에서 입증되었습니다. VT 탈랄라예프(1929)는 류마티스 과정의 발달 단계를 연구한 공로를 인정받아 마땅합니다. AI 네스테로프(Nesterov)는 "아쇼프와 VT 탈랄라예프가 개발한 류마티스성 심장염의 형태학적 기준은 매우 중요하여 류마티스 육아종을 아쇼프-탈랄라예프 육아종이라고 부르는 것은 타당하다"라고 썼습니다.

20세기의 많은 뛰어난 임상가들이 류마티스열과 류마티스성 심장병(RHD) 연구에 헌신했습니다(Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI 등). MA Skvortsov의 연구는 소아 류마티스성 심장염의 임상적 및 해부학적 특성에 매우 중요합니다. 1944년 T. Jones는 류마티스열의 최초 분류법을 제시했으며, 이는 오늘날까지 개선된 형태로 사용되고 있습니다. 그러나 국내 문헌을 살펴보면, T. Jones의 연구가 발표되기 5년 전, 뛰어난 소련 소아과 의사 A.A. Kisel이 T. Jones의 5가지 주요 진단 기준을 "류마티스의 절대적 징후"라고 명명했음을 알 수 있습니다. 그는 "류머티즘의 절대적 징후는 류머티즘 결절, 원형 홍반, 무도병, 그리고 한 관절에서 다른 관절로 빠르게 퍼지는 특수한 형태의 관절염입니다. 이러한 징후 중 하나만 있어도 소아의 류머티즘 존재 여부에 대한 의문이 해소됩니다. 다른 원인으로 인한 심장 병변을 가진 소아에서는 유사한 임상 양상을 관찰할 수 없으므로, 류머티즘에서 나타나는 완전히 독특한 심장 병변도 절대적 징후에 포함되어야 할 것입니다. 류머티즘성 심장 병변은 심장 결함이 지속적으로 진행되는 것이 특징이며, 환자는 종종 아무런 증상을 호소하지 않습니다. 이러한 특징은 다른 원인으로 인한 심장 병변에서는 거의 나타나지 않습니다."라고 주장했습니다.

1958년 프랑스 과학자 J. Dass가 주요 조직 적합성 체계를 발견하고 1967년부터 시작된 "HLA와 다양한 질병의 연관성"이라는 주제의 임상 개발은 류마티스열과 HLA의 연관성을 연구하는 데 필수적인 요소가 되었습니다. 1976년, A.I. 네스테로프 학술원은 "현대 류마티스 개념에는 림프구 분자 구조의 개별적인 특징이나 개별 유전자 풀의 특징에 내재된 매우 중요하고 친밀한 무언가가 결여되어 있다"라고 썼습니다. 세계적인 명성을 가진 러시아 최대의 과학자이자 류마티스학자의 이 발언은 예언적인 것으로 판명되었습니다. 1978년 이후, 류마티스열 소인 기전 연구에 새로운 방향이 해외와 국내에서 생겨나고 있습니다.

뛰어난 과학자이자 우리의 스승이신 AI 네스테로프 학술원의 노고 덕분에 류마티스열 진단 기준에 새로운 기준이 추가되어 감별 진단적 의의가 더욱 커졌습니다. 류마티스열의 병인, 임상 양상, 그리고 진단에 대한 심도 있는 연구를 통해 AI 네스테로프는 활동성 병리학적 과정의 문제를 제기하고 류마티스 과정의 활동 정도에 대한 분류법을 개발할 수 있었습니다. 이 분류법은 1964년 사회주의 국가 심포지엄에서 승인되었으며, 다른 류마티스 질환에 대한 유사한 분류법의 기초가 되었습니다. 그는 이렇게 썼습니다. "각각의 새로운 분류법은 완전히 완성된 지식과 경험 체계가 아니라, 과학적 진보의 핵심 단계일 뿐입니다. 지식이 축적됨에 따라 새로운 사실과 새로운 과학적, 실용적 지평을 드러내고 설명할 새로운 단계로 대체될 것입니다." 류마티스열 발병에 연쇄상구균이 차지하는 병인학적 역할을 고려하여, 질병 재발을 예방하기 위한 바이실린-아스피린의 독창적인 방법이 소련 의학 아카데미 류마티스 연구소(국립 기관 "러시아 의학 아카데미 류마티스학 연구소")에서 개발되었으며, 이 연구소는 A.I. 네스테로프 학자에 의해 설립되었습니다.

류마티스열의 본질과 임상적, 해부학적 형태에 대한 여러 나라에서 발전해 온 생각들은 역사적 측면에서 이 질병에 대한 다양한 명칭을 낳았습니다. 앵글로색슨 학자들은 "류마티스열"(rheumatic fever), 프랑스 학자들은 "급성 관절 류머티즘"(rhumatisme areiculaire aigu), 또는 드물게는 부이요병(maladie de Bouillaud), 독일 학자들은 류마티스성 다발관절염 또는 급성 류마티스열이라고 불렀습니다. 현재는 일반적으로 이 질병을 류마티스열이라고 부르는 것이 통용됩니다.

오늘날 급성 류마티스열은 병인이 밝혀진 몇 안 되는 류마티스 질환 중 하나입니다. 이 질환은 의심할 여지 없이 A군 베타용혈성 연쇄상구균(GABHS)에 의해 발생합니다. 학자 AI 네스테로프의 비유적인 표현에 따르면, "연쇄상구균이 없다면 류마티스도 없고 재발도 없습니다."