식도 게실: 원인, 증상, 진단, 치료

식도 게실은 식도 점막이 식도 근육층을 뚫고 돌출된 질환입니다. 이 질환은 무증상일 수도 있고, 삼킴곤란과 역류를 유발할 수도 있습니다. 진단은 바륨 삼킴 검사를 통해 이루어지며, 식도 게실의 수술적 치료는 드뭅니다.

식도의 진성 게실과 가성 게실은 구분됩니다. 진성 게실은 정상 점막으로 덮여 있고, 가성 게실은 염증이나 흉터 형성 과정과 관련이 있으며 점막으로 덮여 있지 않습니다. 발생 부위에 따라 박동성 게실과 견인성 게실을 구분합니다. 472명의 게실 환자를 검사한 AV 수다케비치(1964)에 따르면, 박동성 게실은 39.8%, 견인성 게실은 60.2%를 차지했습니다.

식도 게실에는 여러 유형이 있으며, 각 유형마다 원인이 다릅니다. 젠커(인두) 게실은 인두의 추진력과 윤상인두의 이완 사이의 부조화로 인해 윤상인두근을 통해 점막 또는 점막하 조직이 후방으로 돌출된 것입니다. 식도 중간부(견인) 게실은 종격동의 염증 과정이나 운동 장애로 인한 견인으로 인해 발생합니다. 횡격막상 게실은 횡격막 위에 위치하며, 일반적으로 운동 장애(이완불능증, 미만성 식도 경련)를 동반합니다.

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식도낭 증상

음식물이 젠커게실로 들어가면 몸을 굽히거나 누울 때 역류가 발생할 수 있습니다. 수면 중 폐흡인이 발생할 수 있습니다. 드물게 게실낭이 커져 연하곤란과 목에 크고 촉지 가능한 덩어리가 생기기도 합니다. 견인이나 횡격막상 게실은 기저 질환이 있음에도 불구하고 특정 증상을 유발하는 경우는 드뭅니다.

진정한 식도낭

진정한 식도 게실은 식도의 초기 부분에서 가장 자주 발견되며, 이를 기술한 저자의 이름을 따서 젠커 게실(또는 경계성 게실)이라고 합니다. 식도의 이 부분에서 게실은 주로 박동성 기원입니다. 식도의 나머지 부분에서는 견인성 게실이 더 자주 관찰되며, 이후 심해지면 박동성 게실이 될 수 있습니다. 젠커 게실은 식도 괄약근 바로 위, 소위 리머 삼각형 공간에서 형성됩니다. 이 곳에서는 식도 벽이 덜 발달되어 내부의 압력(박동 기전)에 더 취약합니다. 특히 하부 구역 손상 후 흉터가 생기거나 음식의 통과를 방해하는 다른 질환(이물질 포획, 경련, 종양, 갑상선종 등)이 있을 때 발생합니다. 이 경우, 상부 근육의 연동 수축으로 인해 협착부 위에 위치한 식도 내용물에 압력이 가중됩니다. 이 압력은 저항이 가장 적은 지점의 식도벽을 늘려 게실을 생성합니다. 젠커 게실은 일반적으로 식도 뒷벽의 약간 측면과 왼쪽에 위치합니다. 크기는 완두콩 크기에서 큰 사과 크기 이상까지 다양합니다. 좁은 슬릿이나 둥근 통로를 통해 식도와 연결되어 있으며, 이 통로를 통해 게실은 점차 음식물 덩어리로 채워지고, 게실의 크기가 커져 목 앞쪽 표면을 외부에서 검사할 때 발견할 수 있습니다.

게실은 수개월에서 수년에 걸쳐 점차 커집니다. 게실 내벽 점막에 음식물 덩어리가 정체되면 만성 염증이 발생하여 곳곳에 궤양을 일으킬 수 있으며, 염증 과정은 게실의 더 깊은 층으로 퍼져 더 깊은 식도 주위 조직까지 확장될 수 있습니다. 염증 과정이 게실을 넘어 확장되면, 게실 벽 주변, 목, 그리고 흉부 상부에 반흔이 발생하여 식도와 주변 조직이 유착됩니다. 흉터는 발생 과정에서 수축하는 특성을 가지고 있기 때문에, 흉터와 유착된 조직과 장기는 늘어나고 변형됩니다. 식도에서는 이러한 과정으로 인해 견인성 게실이 형성됩니다.

젠커낭종의 증상

이 게실의 초기 증상은 매우 경미하여 환자는 언제부터 삼키는 데 어려움을 느끼기 시작했는지 정확히 알 수 없습니다. 삼킴곤란으로 의사의 도움을 받은 한 환자는 "오래전", 사실 10~20년 전부터 침이 더 많이 나오고, 목이 건조하고 자극적인 느낌이 들며, 상당량의 가래가 뱉어지고, 때로는 먹은 음식이 섞여 나오기도 하며, 인후통과 식후에 심해지는 지속적인 기침(가래가 가득 찬 곳이 후두 신경을 압박하여)이 나타나며, 종종 구토로 이어진다고 회상합니다. 나중에는 음식이 식도를 통과할 때 막힌 느낌이 나타나 환자는 잘 씹은 음식을 조금씩 천천히 조심스럽게 삼켜야 합니다. 발병 초기에는 게실이 작기 때문에 처음 한 모금 마실 때 음식으로 가득 차지만, 그 후에는 더 이상 삼키는 데 방해가 되지 않습니다. 후기에는 식도 밖에 있지만 식도 가까이에 있는 게실이 상당한 크기에 도달하여 넘쳐흐르면 식도를 압박하여 삼킴곤란 증상이 심해집니다. 많은 환자가 "숨 막힘"을 호소하고, 인위적으로 구토를 유도하며, 게실에 갇힌 음식물 덩어리를 토해냅니다. 식도의 게실이 비워지면 환자는 다시 식도의 주머니처럼 확장된 부분이 채워질 때까지 삼킬 기회를 얻습니다. 그러나 메스꺼움, 구토, 역류가 항상 나타나는 것은 아니며, 게실에 의해 압박된 식도는 액체조차도 한 모금도 통과시키지 못합니다. 환자는 압박된 부분 위로 식도가 늘어남에 따라 심한 통증을 느끼고, 게실을 비울 위치를 찾기 위해 이리저리 돌아다니며 머리를 여러 방향으로 구부립니다. 대부분의 경우, 환자는 어떤 움직임과 머리 자세로 게실을 완전히 비우지는 못하더라도 적어도 부분적으로 비울 수 있는지 이미 알고 있습니다. 게실을 비운 후 환자는 상당한 안도감을 느끼고 공복감이 돌아오지만, 불쾌한 증상이 다시 나타날까 봐 두려워합니다. 환자는 고형 음식을 액체에 희석하여 조금씩 마시며, 그 사이에 "기다림 간격"을 두어 음식물 덩어리가 위로 원활하게 통과하도록 합니다.

게실에 남아 있는 음식물은 게실의 영구적인 내용물이 되어 정체되고 분해되어 환자의 입에서 악취가 나고, 이러한 부패한 덩어리가 위를 거쳐 장으로 들어가 여러 가지 소화불량 질환을 유발합니다. 게실에 공기와 액체가 차 있으면 환자 본인과 주변 사람들이 머리와 몸을 흔들 때 쏟아지거나 튀는 소리를 들을 수 있습니다.

게실 존재의 여러 징후는 인접 장기(기관, 경부 및 상완 신경총, 되돌이 신경, 경부 혈관)에 기계적 충격을 가함으로써 발생하며, 경우에 따라 이러한 장기의 기능 장애와 여러 가지 병인학적 증상을 유발할 수 있습니다. 따라서 후두 신경이 압박되면 발성 장애, 즉 후두내 근육 마비가 발생하는데, 그 형태는 압박을 받는 신경에 따라 다릅니다. 기관과 큰 혈관이 압박되면 호흡 주기 및 맥박과 동시에 특정 소음이 발생할 수 있습니다.

憩室에서 발생한 염증 과정이 인접한 해부학적 구조로 퍼져서 목, 머리 뒤쪽, 흉골 뒤쪽, 어깨뼈 부위 등으로 통증이 방사됩니다.

환자들은 끊임없는 갈증과 허기를 호소하며 체중이 감소합니다. 적절한 근본적인 조치를 취하지 않으면 탈진과 악액질로 사망합니다. 인접 장기의 이차 염증 과정으로 인해 악화된 게실의 경우 치명적인 결과를 초래할 수도 있습니다. 따라서 류딘에 따르면 식도 게실 환자의 16~17%는 천공된 게실에서 퍼진 심각한 감염 과정과 관련된 폐렴, 괴저, 폐 또는 기타 질병으로 사망합니다. 이는 영양(소화) 기원(단백질 결핍)으로 인한 진행성 면역 결핍 상태에 의해 촉진됩니다.

젠커낭실 진단

젠커게실의 진단은 위에서 설명한 임상 양상을 바탕으로 합니다. 가장 중요한 증상으로는 식사 중 목 앞쪽 표면의 주기적인 부종과 압박 시 소실, 물이나 기타 액체를 마신 후 액체가 넘칠 때 나는 특이한 소리, 방금 먹은 음식의 역류, 역류나 구토 후 사라지는 흉골 뒤쪽의 일시적인 통증 등이 있습니다. 이 게실이 흉부 상부로 내려오면 타진 시 고막염이 관찰될 수 있으며, 이는 해면(레플러 증상)을 시사합니다.

식도 탐침은 게실 진단에 매우 중요합니다. 작은 게실은 좁은 출구가 점막 주름에 가려져 있어 이 방법으로 진단하기 어렵습니다. 큰 게실의 경우 탐침은 거의 항상 게실에 들어가 약 20cm 높이에서 바닥에 닿습니다. 이 시점에서 목 앞쪽 피부를 통해 탐침 끝을 촉진할 수 있습니다. 그러나 게실에 꽂힌 탐침은 이러한 조작을 반복하는 동안 위로 삽입될 수 있습니다. V. Ya. Levit(1962)이 지적했듯이, 게실에 있는 탐침 옆에 더 가는 탐침을 위로 삽입하는 것이 때때로 가능하며, 이는 게실의 존재를 나타내는 귀중한 진단 기술입니다.

식도경 검사 결과, 심호흡을 하면 동심원으로 좁아지는 틈이 보이는데, 이는 섬유위내시경 관이 통과하는 깔때기처럼 보입니다. 빈 게실에서 보이는 점막은 창백하고, 끈적한 점액으로 덮여 있으며, 곳곳에 늘어져 있고, 곳곳에 접혀 있으며, 염증 부위와 심지어 궤양까지 보입니다.

X선 영상(그래픽)은 대조되는 덩어리가 게실로 직접 들어가 게실을 채우는 모습을 보여줍니다. 이 경우, 게실은 매끄러운 가장자리를 가진 둥글거나 타원형의 그림자로 시각화됩니다. 게실의 고르지 않은 가장자리는 게실 벽이 주변 조직과 융합되었음을 나타냅니다.

훨씬 드물게, 젠커 게실은 괄약근과 분문 사이에서 발견되며, 거의 모든 경우 40세 이후에, 남성에서 더 흔하게 발견됩니다. 이 게실의 크기는 완두콩 크기에서 성인 주먹 크기까지 다양하지만, 모양은 둥글거나 배 모양일 수 있습니다. 횡격막 위의 게실은 식도와 좌측 주기관지가 교차하는 수준에 위치한 기관지상과 대조적으로 횡격막상 게실이라고 합니다. 이 부위의 게실 증상은 상당한 크기에 도달했을 때 드러납니다. 환자들은 주로 심계항진, 공기 부족, 호흡 곤란, 상복부 지지감을 호소하며, 이러한 증상은 구토 직후 사라집니다. 삼킴곤란에 대한 호소는 없거나 표현되지 않는데, 이 부위의 큰 주머니상 게실만이 식도를 눌러 삼키는 것을 어렵게 할 수 있기 때문입니다.

게실의 위치는 반복적인 탐침 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 일반적으로 상행결장 게실은 전치부에서 25~30cm, 횡격막 게실은 40~42cm 거리에 위치합니다. 위내시경 검사 시 식도와 게실을 연결하는 개구부를 찾기 어려울 수 있습니다. 식도 하부의 큰 게실은 식도의 확산된 팽창으로 오인될 수 있습니다. 진단은 X선 검사를 기반으로 하며, 이를 통해 거의 항상 게실을 진단하고 그 모양, 크기 및 위치를 확인할 수 있습니다.

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진성 식도낭의 치료

진성 식도 게실 치료는 증상성, 비수술적, 그리고 수술적 치료로 나뉩니다. 모든 조치는 충만된 게실로 인한 식도 압박을 제거하는 데 집중해야 합니다. 충만된 게실은 식도 상부 구역의 벽을 팽창시켜 게실의 이차적인 합병증을 유발하고 삼킴곤란 증상을 크게 악화시킵니다. 이 질환은 초기 단계에서는 발견하기 어렵기 때문에, 의사는 모든 임상적 징후를 보이는 상당히 진행된 게실 환자를 진료합니다. 충만된 게실에 대한 응급 처치는 정체된 덩어리를 세척하여 제거하는 것이지만, 이 시술은 질환을 완전히 없애지는 못하며, 질환은 꾸준히 진행되어 결국 심각한 합병증으로 이어집니다. 비수술적 조치로는 악순환(게실 충만, 확장, 축적된 덩어리의 정체 및 분해, 점막 염증, 궤양, 주변 조직으로의 감염 확산, 식도 주위염, 게실 파열, 종격동염 등)을 끊을 수 없으므로 이러한 경우 수술적 치료가 필요합니다. 영양 결핍 및 환자의 심각한 허약(빈혈, 면역 저하, 대사 장애 등)이 있는 경우, 주요 수술적 개입 전에 수술 전 준비를 실시합니다(비타민과 단백질이 풍부한 고에너지 영양을 충분히 공급하기 위한 위루술 시행, 면역 조절제 및 비타민 제제 투여, 신진대사를 정상화하는 식품 첨가물 및 기타 약물 투여).

게실을 수술적으로 제거하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 19세기 중반 독일 외과의사 F. 클루게(F. Kluge)는 게실을 완전히 제거하는 방법을 제안했으며, 그 이후로 이 방법이 가장 획기적인 방법으로 자리 잡았고, 완치되었습니다. 이후 다음과 같은 방법들이 제안되었습니다.

1. 지라르의 방법은 식도 내강을 절개하거나 그 위의 식도 벽을 봉합하지 않고 분리된 게실을 식도 내로 함입시키는 것을 목표로 합니다. 이 방법은 식도의 식도 기능을 방해하지 않는 작은 게실에 적용할 수 있습니다.
2. 슈미트가 제안한 전위 방법은 분리된 주머니를 피부 아래로 옮겨 인두 근육에 고정하는 것입니다. 이는 소련의 뛰어난 외과의이자 군사의학원 졸업생이며 재건 수술의 창시자 중 한 명인 N.A. 보고라즈(1874-1952)의 방법과 거의 동일합니다. 그는 분리된 주머니를 피하로 꿰매어 위쪽으로 이동시켰습니다. 골드만은 9일 후 분리된 주머니를 열소작기를 사용하여 피부 아래로 옮겼습니다.
3. 가장 효과적이고 신뢰할 수 있는 방법은 식도의 상처에 2겹의 봉합사를 씌운 다음, 목 부분에서 낭을 절제하는 것입니다.

항생제가 실제 임상에 도입되기 전, 외국 저자들의 연구에 따르면 수술 후 사망률은 8~10%였습니다. 현재 이러한 수술적 처치에서 바람직하지 않은 결과는 거의 없습니다.

20세기 초 3분의 1 동안 흉강내 게실 수술은 수술 자체의 위험성과 수술 중 및 수술 후 합병증 발생 위험이 높아 매우 드물게 시행되었습니다. 현재는 마취과 및 소생술 분야의 비약적인 발전으로 이러한 수술은 심각한 부작용 없이 시행되고 있습니다. 수술적 방법 중 하나는 분리된 게실을 식도 내강으로 장중첩시키는 방법이 제안되었고, 게실이 하부에 위치하는 경우 게실과 위 사이에 문합을 형성하여 횡격막 입구까지 끌어올렸습니다. 게실이 흉부에 국한된 경우 수술 후 사망률이 젠커 게실보다 높았기 때문에 작은 흉강 내 식도 게실은 전혀 치료 대상이 되지 않는 것으로 여겨졌고, 큰 게실의 경우 약한 소독액으로 게실을 체계적으로 세척하고 위관을 통해 환자에게 영양을 공급하는 비수술적 치료가 필요했습니다. 그러나 1950년대 이후, 저위 게실 환자 치료에는 식도위문합술을 시행하여 식도를 근치적으로 절제하거나 절제하는 수술적 방법이 포함되었습니다. 비수술적 방법은 수척한 환자, 식도주위염 또는 식도염이 있는 환자 등에서 수술 전 준비 수단으로만 사용됩니다.

식도의 거짓 게실

식도의 가성 게실은 식도주위 림프절에서 발생하는 염증 과정과 가장 흔하게 연관됩니다. 식도주위 림프절은 반흔성 변성과 주름을 형성하며, 식도벽을 바깥쪽으로 지속적으로 견인하여 식도벽을 변형시키고 견인 게실을 형성합니다. 이러한 게실의 정단부 벽에서는 점막이 반흔 조직으로 대체됩니다. 이러한 게실은 식도의 전벽 또는 측벽, 주로 분지 부위에 위치합니다. 식도와의 연결은 일반적으로 넓고 세로 타원형이며 직경 6~8cm에 이릅니다.

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식도의 거짓 게실의 증상

다양한 원인으로 인한 만성 종격동선염이 발생 주기(식도주변 림프절의 흉터 형성 및 위축)를 완료하는 30년 후, 임상 양상이 뚜렷한 거짓 식도 게실이 나타납니다. 대부분의 경우 증상은 나타나지 않습니다. 발생하는 통증은 게실 벽이나 외부 림프절의 염증 과정에 따라 달라질 수 있습니다.

식도의 거짓낭실 진단

진단은 탐침, 섬유위내시경, 그리고 방사선 촬영을 통해 이루어집니다. 탐침 시 견인 게실의 벽이 항상 얇아져 손상되기 쉬운데, 견인 게실의 천공 위험이 있으므로 주의해야 합니다.

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식도의 거짓 게실 치료

미완료된 국소 염증 과정의 경우, 식도의 가성 게실 치료는 비수술적 치료이며, 이 염증 과정을 제거하는 것을 목표로 해야 합니다. 치유된 병변의 경우, 치료 목표는 견인성 게실이 박동성 게실로 전이되는 데 기여하는 요인을 제거하여 식도 경련 및 식도염을 예방하거나 제거하는 것입니다. 이물질이 게실에 걸리거나 음식물 덩어리가 지연된 경우, 이를 제거해야 합니다. 게실과 식도 점막의 만성 염증은 소독제와 수렴제를 사용하여 반복적으로 헹굼으로써 제거할 수 있습니다. 게실이 인접 장기로 파고들면 매우 위험한 합병증이 발생하여 긴급한 수술적 개입이 필요합니다. 흉부 내 식도 게실의 수술적 치료는 흉부외과 전문의의 책임입니다. 젠커낭종의 경우, 후두와 목에 대한 수술적 처치 경험이 있는 이비인후과 의사가 수술적 처치를 할 수 있습니다.

식도낭의 진단

모든 식도낭종은 바륨 삼키기 검사를 통해 방사선학적으로 진단됩니다.

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식도낭의 치료

일반적으로 특별한 치료는 필요하지 않지만, 크거나 증상이 있는 게실의 경우 절제가 필요한 경우가 있습니다. 운동 장애와 관련된 식도 게실은 기저 질환의 치료가 필요합니다. 예를 들어, 젠커 게실 절제술 중 윤상인두 근절개술을 시행한 사례가 보고되었습니다.