우울증 - 치료

우울증 치료 알고리즘

우울증 환자를 치료하는 데에는 여러 가지 접근법이 있습니다. 다음과 같은 요소들을 고려해야 합니다. 병력에 주요 우울증의 병력이 있는지 여부, 현재 우울증의 심각도, 가족 및 친구의 지지 정도, 동반되는 정신 또는 신체 질환, 자살 의도의 존재 여부.

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우울증 치료 시작

효과적인 치료의 핵심은 양극성 장애와 같이 유사한 방식으로 나타날 수 있는 다른 질환을 배제하고 주요 우울증 에피소드를 정확하게 진단하는 것입니다. 평가 척도를 사용하여 초기 상태를 정량화하는 것이 유용합니다. 이러한 척도에는 환자가 작성하는 설문지인 Beck 우울 척도, Carroll 우울 척도, Zung 자가 평가 우울 척도와 의사가 환자의 상태를 평가하는 데 사용하는 임상 평가 척도인 Hamilton 우울 척도, Montgomery-Asberg 우울 척도가 있습니다. 이러한 척도를 사용하면 치료 효과를 정량적으로 평가하고 치료의 궁극적인 목표인 완전 평온 상태를 판단하는 데 도움이 됩니다.

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약물 치료는 우울증 치료의 주요 방법이지만, 심리 치료와 병행할 수도 있습니다. 항우울제는 중증 또는 중등도 우울증에 사용됩니다. 현재 시중에는 안전하고 사용하기 쉬운 다양한 약물이 있습니다. 치료는 신세대 약물로 시작하는 것이 권장되며, MAO 억제제와 TCA는 1차 약물이 효과가 없을 경우를 대비하여 예비적으로 남겨둡니다.

특정 약물을 처방하기 전에 진단을 확인하고, 우울증의 신체적 또는 신경학적 원인을 배제하고, 환자 본인, 가족 또는 가까운 사람들과 진단 및 치료 옵션에 대해 논의해야 합니다. 정동 장애가 있는 모든 환자는 자살 충동에 대한 검사를 받아야 합니다. 이를 위해 환자에게 다음과 같은 질문을 할 수 있습니다. "상황이 너무 안 좋아서 자살하거나 자해하고 싶은 생각이 든 적이 있습니까?" 환자 재검사 빈도는 우울증의 심각성과 치료 효과에 따라 달라집니다.

항우울제 선택에 영향을 미치는 요소는 다음과 같습니다.

1. 환자 또는 환자 가족에게 이전에 사용했던 치료의 효과에 대한 병력이 있는지 확인하십시오. 특정 약물이나 계열의 약물이 효과가 있었다면, 해당 약물로 치료를 시작해야 합니다. 유지 치료는 이전 증상의 빈도와 심각도를 고려하여 결정해야 합니다.
2. 약물 안전성. 현대 항우울제는 과다 복용 시를 포함하여 TCA 및 MAO 억제제보다 훨씬 안전하지만, 항우울제를 선택할 때는 약물 상호작용 가능성과 부작용 위험을 증가시킬 수 있는 동반 질환의 존재 여부를 고려해야 합니다.
3. 부작용의 스펙트럼. 대부분의 신세대 약물은 가장 유리한 위험/효능 비율을 가지고 있습니다. 환자에게 가능한 부작용과 이용 가능한 치료 옵션에 대해 알리는 것이 중요합니다.
4. 순응도. 거의 모든 신세대 항우울제는 하루 두 번 이하로 복용하며, 대부분은 하루 한 번 복용합니다. 사용이 간편하고 내약성이 우수하여 현대 항우울제는 기존 약물보다 치료 순응도가 훨씬 높습니다.
5. 약물 비용. 치료 비용은 다소 높아 보일 수 있지만(용량에 따라 한 달에 60~90달러 정도), 치료를 받지 않거나 제네릭 TCA를 사용할 때 환자의 순응도가 낮아 발생하는 비용보다는 적습니다. 제네릭 TCA는 비용이 저렴하지만 부작용이 더 흔합니다.
6. 혈중 약물 농도 모니터링의 가능성 및 필요성. 이는 일부 구세대 TCA에만 적용되는데, 신세대 항우울제의 혈장 내 약물 치료 농도가 아직 확립되지 않았기 때문입니다.
7. 작용 기전. 항우울제의 약리학적 효과는 초기 약물뿐만 아니라, 첫 번째 약물이 효과가 없을 경우 후속 약물을 선택할 때에도 중요합니다.

많은 환자, 특히 불안 장애를 동반하는 환자와 고령 환자의 경우, 제품 설명서에 권장되는 용량보다 낮은 용량으로 치료를 시작하면 약물 내약성을 개선할 수 있습니다. 세로토닌 재흡수 억제제의 치료 시작 시 내약성은 음식과 함께 복용하면 개선될 수 있습니다.

치료를 시작할 때, 무료로 제공되는 샘플인 소위 "스타터" 패키지를 사용하는 것이 편리합니다. 이를 통해 환자는 견딜 수 없는 부작용으로 인해 적합하지 않을 수 있는 약물을 구매하는 수고를 덜 수 있습니다. 약물의 효과가 부분적일 경우, 심각한 부작용이 없다면 치료 범위의 상한선까지 용량을 증량할 수 있습니다.

일반적으로 외래 치료에서 대부분의 경우 약물의 효과를 평가하기에 4~6주 치료가 충분합니다. 항우울제에 대한 개별 환자의 반응은 매우 다양하며, 불행히도 효과가 빠를지 느릴지 미리 판단하는 것은 불가능합니다. 과학자들은 주요 우울증 치료를 위한 약물 등록 연구 결과에 대한 메타 분석을 수행하여 다음을 확인했습니다. 환자가 첫 주 동안 치료에 반응하지 않으면 치료 6주차에 개선될 확률은 얼마입니까(항우울제 임상 시험에서 6주는 표준 치료 기간입니다). 이 연구 그룹에서 5주차에 개선이 없으면 6주차에 개선될 확률이 위약을 복용한 대조군보다 높지 않은 것으로 나타났습니다.

다른 연구자들도 비슷한 결과를 발견했습니다. 주요 우울증 환자를 대상으로 한 플루옥세틴 공개 연구에서는 치료 2주차, 4주차, 6주차의 반응이 치료 8주차 이후의 호전 정도를 예측할 수 있는지 확인하고자 했습니다.

항우울제가 6~8주 이내에 효과가 없을 경우, 다음과 같은 전략이 더 좋습니다.

1. 이전 항우울제와 약리학적 특성이 다른 다른 항우울제(MAO 억제제가 아님)를 시도해 보세요.
2. 원래 항우울제에 리튬이나 갑상선 호르몬을 추가합니다.
3. 두 번째 항우울제를 추가하세요.

다른 지침에서도 유사한 권고안을 제시하는데, 효과가 없을 경우 치료 변경이 필요하다는 가정을 전제로 합니다. 미국정신의학회(APA) 권고안에 따르면, 치료가 실패할 경우 약리학적 특성이 다른 항우울제로 전환하거나 기존 항우울제에 다른 항우울제를 추가해야 합니다. 치료 강화 또는 약물 변경 결정은 환자의 특성, 이전 치료의 효과, 그리고 의사의 경험에 따라 달라집니다.

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우울증 치료 기간

주요 우울증의 첫 에피소드 발생 후, 항우울제 치료는 일반적으로 6개월에서 12개월 동안 지속해야 하며, 그 후에는 4주에서 12주 이상(약물의 종류와 용량에 따라 다름)에 걸쳐 천천히 중단합니다. 지속 기간에는 치료 시작 시 효과적이었던 용량을 사용합니다. 주요 우울증이 3회 이상 발생하거나 중증 우울증이 2회 이상 발생한 후에는 효과적인 용량의 항우울제를 처방하는 장기 유지 요법이 필요합니다.

효과가 없다면, 첫 번째 단계는 치료가 적절한지 확인하는 것입니다. 동반 질환(불안 장애, 약물 남용), 인지되지 않은 양극성 장애, 또는 전신 질환(신체 질환 또는 신경 질환)의 가능성에 특히 유의하여 진단을 재검토해야 합니다. 주요 우울증이 처음 발생한 노인 환자의 경우, 정서 증상의 근본 원인일 수 있는 신체 질환이나 의인성 질환(예: 약물 치료 합병증)을 신중하게 배제하는 것이 특히 중요합니다. 치료의 효과성은 환자의 불충분한 순응도, 처방된 치료 요법을 따르지 않은 경우, 또는 약물의 잘못된 사용(저용량 또는 너무 짧은 치료 기간)으로 인해 발생할 수도 있습니다.

위에서 권장한 바와 같이, 처음 선택한 치료 방법이 효과가 없을 경우 새로운 치료 방법으로 대체하거나 다른 약물을 추가하여 효과를 향상시킵니다. 첫 번째 경우에는 한 가지 항우울제 대신 동일 계열 또는 다른 계열의 다른 항우울제를 처방하거나 전기충격치료(ECT)를 시행합니다. 처음 처방된 약물의 효과를 강화하려면 작용 기전이 다른 약물을 추가하는 것이 필요합니다.

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우울증 치료의 변화

항우울제를 대체할 때, 가장 먼저 결정해야 할 것은 같은 계열이나 계열의 약물을 선택할지 여부입니다. 한 TCA를 다른 TCA로 대체하면 10~30%의 경우에서 성공합니다. TCA에서 헤테로고리 항우울제(일반적으로 고용량의 트라조돈이나 부스피론)로 전환하면 20~50%의 경우에서 호전됩니다. TCA 치료에 실패한 후 MAO 억제제를 처방하면 환자의 65%에서 호전됩니다. MAO 억제제를 세로토닌 재흡수 억제제로 대체(또는 그 반대)할 경우, 약물의 반감기에 따라 달라지는 적절한 휴약 기간이 필요합니다. TCA에 내성이 있는 환자에게 ECT를 시행하거나 TCA를 SSRI로 대체하면 50~70%의 경우에서 호전됩니다. 한 SSRI를 다른 SSRI로 대체하는 효과에 대한 위약 대조 연구는 수행되지 않았지만, 공개 연구에서는 26~88%의 경우에서 효과가 나타났습니다.

세로토닌 재흡수 억제제 복용을 중단하면 특정 "세로토닌 금단 증후군"이 발생할 수 있습니다. 이 증후군은 권태감, 위장 장애, 불안, 과민성, 그리고 때로는 팔다리에 전류가 흐르는 듯한 느낌으로 나타납니다. 이 증후군은 약물을 갑자기 복용하거나 부주의로 인해 한 번 이상 복용을 놓쳤을 때 발생할 수 있습니다. 이 증후군이 발생할 가능성은 반감기에 반비례합니다. 따라서 반감기가 긴 약물(예: 플루옥세틴)보다 반감기가 짧은 약물(예: 파록세틴 또는 벤라팍신)로 치료할 때 더 자주 발생합니다. 한 세로토닌 재흡수 억제제를 다른 세로토닌 재흡수 억제제로 대체하는 것은 일반적으로 3~4일 이내에 이루어지지만, "세로토닌 금단 증후군" 증상이 나타나면 더 천천히 대체합니다. SSRI를 다른 작용 기전을 가진 약물로 대체하는 경우, 새로운 약물이 "세로토닌 금단 증후군"의 발병을 예방하지 못하므로, 전환은 항상 점진적으로 이루어져야 합니다.

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우울증 치료를 위한 보조제

치료에 저항하거나 효과가 불완전한 경우, 다양한 방법으로 치료를 강화할 수 있습니다. 항우울제의 효과를 강화하기 위해 리튬 제제, 갑상선 호르몬(T3), 부스피론, 정신자극제, 핀돌롤을 추가할 수 있습니다. SSRI의 효과가 불충분한 경우, 삼환계 항우울제(TCA)를 추가합니다. 가장 많이 연구된 두 가지 보조제는 리튬과 T3 제제입니다.

TCA에 리튬을 추가하는 것은 40~60%의 경우에서 성공적입니다. 개선은 2~42일 내에 나타날 수 있지만 대부분의 환자는 3~4주 이내에 효능을 보입니다. 최근 이중 맹검 위약 대조 연구에서 플루옥세틴(20mg/일) 또는 로페프라민(70~210mg/일)으로 6주간 치료한 후 해밀턴 우울증 평가 척도 점수가 50% 미만으로 감소한 62명의 환자에게 리튬을 추가하는 효능을 평가했습니다. 환자에게는 혈장 리튬 수치를 0.6~1.0 mEq/L로 유지하는 용량으로 리튬이 투여되었습니다. 10주 후, 리튬과 항우울제를 복용한 환자 29명 중 15명(52%)에서 개선이 나타났고, 위약과 항우울제를 복용한 환자 32명 중 8명(25%)에서 개선이 나타났습니다.

고령 환자에서 리튬은 젊은 환자에 비해 보조 요법으로서 효과가 떨어지는 것으로 보입니다. Zimmer 등(1991)은 4주간 노르트립틸린 치료에 실패했거나(n = 14) 부분적인 효과만 보인(n = 2) 59세에서 89세 사이의 환자 15명을 대상으로 리튬의 보조 요법 효과를 평가했습니다. 이 연구에서 환자의 20%에서 정상 상태가 회복되었고, 47%에서는 부분적인 호전이 관찰되었습니다.

리튬 보조요법의 효과를 예측하는 요인으로는 양극성 장애, 우울증의 심각도 감소, 환자의 연령 감소, 그리고 리튬 투여 후 빠른 호전 등이 있습니다. 리튬 치료에 반응한 환자는 리튬에 반응하지 않은 환자보다 우울증 재발 위험이 낮았습니다.

리튬 치료는 일반적으로 하루 300~600mg의 용량으로 시작하여 혈장 리튬 농도를 0.6~1.0mEq/L로 유지하도록 용량을 조절합니다. 서방형 리튬 제제는 부작용 발생 가능성이 낮습니다. 양극성 장애에 대한 논의에서 나중에 논의하겠지만, 리튬을 처방하기 전에 실험실 검사가 필요합니다.

갑상선 호르몬은 TCA에 추가될 때 특히 잘 연구되었습니다. 그러나 SSRI와 MAO 억제제의 효과를 향상시킬 수 있다는 보고도 있습니다. 보조 요법으로서 T3의 효과는 공개 및 이중 맹검 대조 연구에서 입증되었습니다. TCA에 T3를 추가하면 50-60%의 사례에서 개선이 나타납니다. 주요 우울증의 보조 요법으로 T4가 아닌 T3가 사용된다는 점을 강조해야 합니다. T3가 훨씬 더 효과적이기 때문입니다. 갑상선 기능 저하증에 T4를 복용하는 것은 우울증 치료에 T3를 사용하는 것을 방해하지 않습니다. 한 연구에서 5주 동안 항우울제 치료에 반응하지 않은 우울증 환자 7명 중 5명이 15-50mcg/일의 용량으로 T3를 추가한 후 해밀턴 우울증 평가 척도 점수가 50% 이상 감소했습니다. T3를 사용한 보조 요법은 일반적으로 잘 견딥니다. T3 치료는 일반적으로 하루 12.5~25mcg의 용량으로 시작하며, 심한 불안의 경우 초기 용량을 줄여야 합니다. 치료 용량은 하루 25~50mcg입니다. 치료 중에는 갑상선 기능을 모니터링해야 하며, T3 용량은 갑상선 자극 호르몬(THH) 분비를 억제하지 않도록 선택해야 합니다.

치료 저항성 환자의 보조 요법으로 여러 다른 약물들도 사용됩니다. 이러한 약물들 대부분은 소규모 공개 연구에서만 시험되었습니다.

5-HT1D 부분 수용체 작용제인 부스피론은 범불안장애 치료에 사용됩니다. 한 연구에서는 5주간의 SSRI(플루복사민 또는 플루옥세틴) 치료와 두 차례 이상의 항우울제 치료에 반응하지 않은 주요 우울증 환자 25명을 대상으로 부스피론을 보조제로 사용했습니다. 치료 요법에 하루 20~50mg의 부스피론을 추가 투여한 결과, 임상적 전반적 인상 척도(CGI)에 따르면 각각 32%와 36%의 환자에서 완전 회복 또는 부분 회복이 나타났습니다.

핀돌롤은 고혈압 치료에 사용되는 베타 아드레날린 수용체 길항제입니다. 또한 5-HT1A 수용체를 효과적으로 차단합니다. 연구진은 6주 동안 항우울제 치료에 반응하지 않은 8명의 환자에게 핀돌롤 2.5mg을 하루 세 번 투여했습니다. 8명 중 5명은 1주일 이내에 빠른 호전을 보였으며, 해밀턴 우울증 평가 척도(HAS) 점수는 7점 미만으로 떨어졌습니다. 그러나 회사마다 혼합물 내 라세미체 비율이 다르기 때문에 효능이 다를 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

보조 치료로 사용되는 다른 약물로는 SSRI, TCA, MAO 억제제와 병용하여 사용되는 정신자극제(메틸페니데이트, 암페타민, 덱스드린 등)가 있습니다. 그러나 MAO 억제제에 정신자극제를 병용할 경우 혈압 상승 위험이 있으므로 주의해야 합니다. SSRI에 TCA를 병용할 경우, TCA와 파록세틴, 세르트랄린, 플루옥세틴 간의 상호작용 가능성을 고려해야 합니다. 이러한 병용 투여 시 혈중 TCA 농도가 유의미하게 증가할 수 있습니다. SSRI의 효과를 향상시키기 위해 부프로피온을 사용하는 것에 대한 자료도 있습니다. 제2형 양극성 정동 장애(BAD II)에서 주요 우울증 에피소드 동안 정상 기분 조절제를 병용하는 것이 효과적입니다.

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