요오드 결핍 질환 및 풍토성 갑상선종

요오드 결핍 장애(풍토병성 갑상선종) - 특정 지역에서 요오드 결핍이 있는 환경에서 발생하는 질환으로, 갑상선 비대(산발성 갑상선종은 갑상선종 풍토병 지역 외부에 거주하는 사람들에게서 발생)를 특징으로 합니다. 이 형태의 갑상선종은 모든 국가에 널리 퍼져 있습니다.

[ 1 ]

역학

세계보건기구(WHO)에 따르면 전 세계적으로 풍토성 갑상선종 환자가 2억 명이 넘습니다. 이 질환은 산악 지역(알프스, 알타이, 히말라야, 코카서스, 카르파티아, 코르딜레라, 톈산 산맥)과 저지대(중앙아프리카, 남미, 동유럽)에서 흔합니다. 러시아의 풍토성 갑상선종에 대한 최초의 정보는 레즈네프의 저서 "러시아의 갑상선종"(1904)에서 찾아볼 수 있습니다. 저자는 러시아 내 갑상선종 유병률에 대한 자료를 인용했을 뿐만 아니라, 갑상선종이 전신 질환이라고 주장하기도 했습니다. 구소련 지역에서는 풍토성 갑상선종이 러시아 중부 지역, 우크라이나 서부, 벨라루스, 자캅카스, 중앙아시아, 자바이칼, 시베리아의 큰 강 유역, 우랄 산맥, 극동 지역에서 발견됩니다. 인구의 10% 이상이 갑상선종의 임상적 징후를 보이는 경우 해당 지역은 풍토성 지역으로 간주됩니다. 여성이 이 질환을 앓을 가능성이 더 높지만, 풍토병이 심한 지역에서는 남성도 이 질환을 앓는 경우가 많습니다.

질병의 유병률은 영향을 받는 여성의 수, 환자의 갑상선 비대 정도, 결절성 갑상선종의 빈도 및 갑상선종이 있는 남성과 여성의 비율(Lenz-Bauer 지수)에 따라 결정됩니다. 풍토병은 인구의 발생률이 60%를 넘고, Lenz-Bauer 지수가 1/3-1/1이며, 결절성 갑상선종의 발생률이 15%를 넘고, 크레틴증의 경우가 있는 경우 심각한 것으로 간주됩니다. 심각도의 지표는 소변의 요오드 함량에 대한 연구일 수 있습니다. 결과는 μg%로 계산됩니다. 표준은 10-20 μg%입니다. 심각한 풍토병이 있는 지역에서는 요오드 수준이 5 μg% 미만입니다. 경미한 풍토병 상태에서는 인구의 발생률이 10%를 넘고, Lenz-Bauer 지수가 1/6이며, 결절 형태가 5%의 경우에 발생합니다.

갑상선종 풍토병성을 평가하기 위해 MG 콜로미체바(MG Kolomiytseva)가 제안한 지표도 사용됩니다. 이 지표는 초기 갑상선종 형태(I-II도) 수와 이후 갑상선종 형태(III-IV도) 수의 비율을 백분율로 나타낸 것입니다. 결과는 초기 갑상선 비대 정도가 이후 갑상선 비대 정도보다 몇 배나 더 큰지를 나타내는 배수값입니다. 콜로미체바 계수가 2 미만이면 풍토병성이 높고, 2~4이면 중간, 4 이상이면 약합니다.

국제 요오드결핍장애위원회(ICIDD)는 요오드 결핍의 유병률과 임상 증상에 대한 데이터를 활용하여 요오드 결핍의 중증도를 세 가지로 구분할 것을 권고합니다. 경증의 경우, 갑상선종은 인구의 5~20%에서 발생하고, 소변 요오드 배설량은 평균 5~9.9mg%이며, 선천성 갑상선기능저하증의 빈도는 3~20%입니다.

평균 중증도는 갑상선종 빈도 20~29%, 요오드 배설량 2~4.9%, 선천성 갑상선기능저하증 빈도 20~40%로 특징지어집니다. 중증의 경우, 갑상선종 빈도는 30% 이상, 소변 요오드 배설량은 2μg% 미만, 선천성 갑상선기능저하증 빈도는 40% 이상입니다. 크레틴병은 최대 10%의 빈도로 발생합니다.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

원인 요오드 결핍 질환(풍토성 갑상선종)

19세기 중반, 샤틴과 프레보스트는 풍토성 갑상선종이 요오드 결핍으로 인해 발생한다는 이론을 제시했습니다. 이후 요오드 결핍 이론은 다른 과학자들의 연구를 통해 더욱 확증되었고, 현재 널리 받아들여지고 있습니다.

요오드 결핍 외에도 풍토성 갑상선종 발생은 갑상선종 유발 물질(특정 채소에 함유된 티오시아네이트 및 티오옥시졸리돈), 흡수 불가능한 형태의 요오드 섭취, 갑상선 내 요오드 대사 및 갑상선 호르몬 생합성의 유전적 질환, 그리고 자가면역 기전의 영향을 크게 받습니다. 이 질환의 발생은 코발트, 구리, 아연, 몰리브덴과 같은 생물권 내 미량 원소 함량 감소에 의해 크게 영향을 받는데, 이는 VN 베르나츠키와 A. P. 비노그라도프의 연구에서 자세히 밝혀졌으며, 세균 및 기생충에 의한 환경 오염도 영향을 미칩니다. 가족성 갑상선종과 일란성 쌍둥이에서 이란성 쌍둥이에 비해 갑상선종 발생 빈도가 높은 것은 유전적 요인의 존재를 시사합니다.

장기간 심각한 요오드 결핍에 대한 신체의 반응으로 갑상선종이 발생하고, 여러 가지 적응 메커니즘이 활성화되는데, 주요 메커니즘은 무기 요오드의 갑상선 청소 증가, 갑상선 과형성, 티로 글로불린 합성 감소, 갑상선에서 요오드 함유 아미노산 변형, 갑상선에서 트리요오드티로닌 합성 증가, 말초 조직_에서 T4에서 T3 _로의 전환 증가, 갑상선 호르몬 생성입니다.

체내 요오드 대사 증가는 갑상선 자극 호르몬에 의한 갑상선 자극을 반영합니다. 그러나 갑상선 호르몬 합성 조절 기전은 주로 갑상선 내 요오드 농도에 의존합니다. 뇌하수체 절제 쥐에게 요오드가 부족한 식단을 제공했을 때, 갑상선의 1311 흡수가 증가하는 것이 관찰되었습니다 ^.

풍토병 지역의 신생아와 소아에서는 세포 비대와 상대적 난포 감소 없이 갑상선 상피 과형성이 관찰됩니다. 중등도 요오드 결핍 지역에서는 성인에서 과형성 기저부에 결절이 형성되는 실질성 갑상선종이 발견됩니다. 요오드 함량의 점진적인 감소, 모노요오드티로신 대 디요오드티로신 비율(MIT/DIT)의 증가, 요오드티로닌의 감소가 각각 나타납니다. 요오드 농도 감소의 또 다른 중요한 결과는 T4 수치가 감소함에도 불구하고 T3 합성이 증가 _하고 혈청 내 수치가 유지된다는 것 입니다 _. 이 경우 TSH 수치도 증가할 수 있으며, 때로는 매우 현저하게 증가합니다.

G. Stockigt는 갑상선종의 크기와 TSH 함량 사이에 직접적인 상관관계가 있다고 생각합니다.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

병인

풍토성 갑상선종의 경우 다음과 같은 갑상선종의 형태적 변형이 나타납니다.

미만성 실질성 갑상선종은 소아에게 발생합니다. 갑상선 비대는 다양한 정도로 나타나지만, 대부분 같은 연령대의 건강한 소아 갑상선 조직 질량의 1.5~2배입니다. 단면에서 갑상선 실질은 균질한 구조를 가지며 부드럽고 탄력 있는 질감을 보입니다. 이 갑상선은 입방형 또는 편평한 상피로 둘러싸인 작고 밀집된 난포로 형성되며, 일반적으로 콜로이드는 난포 내강에 축적되지 않습니다. 개별 소엽에는 난포간 섬이 있습니다. 이 갑상선은 풍부한 혈관을 가지고 있습니다.

미만성 콜로이드 갑상선종은 30~150g 이상의 무게를 가진 매끄러운 표면을 가진 샘입니다. 단면에서 그 물질은 호박색을 띠며 윤기가 납니다. 직경이 수 밀리미터에서 1~1.5cm에 이르는 큰 콜로이드 봉입체는 얇은 섬유질 가닥으로 둘러싸여 있어 쉽게 구별할 수 있습니다. 편평한 상피로 둘러싸인 크고 늘어진 난포는 현미경으로 관찰됩니다. 난포의 공동은 잘 흡수되지 않거나 흡수되지 않는 친산성 콜로이드로 채워져 있습니다. 흡수 부위의 상피는 대부분 입방형입니다. 큰 난포들 사이에는 입방형의, 때로는 증식하는 상피로 둘러싸인 작고 기능적으로 활동적인 난포들이 모여 있습니다. 가장 큰 난포에서는 티로글로불린의 요오드화가 제대로 이루어지지 않습니다.

결절성 콜로이드 갑상선종 - 다결절성 갑상선종과는 달리, 결절들이 밀접하게 융합되어 있는 경우 단독, 다결절, 그리고 응집될 수 있습니다. 이러한 갑상선종은 무게가 500g 이상에 달할 수 있습니다. 샘의 표면은 고르지 않고, 치밀한 섬유질 피막으로 덮여 있습니다. 결절의 지름은 수 밀리미터에서 수 센티미터까지 다양합니다. 결절의 수는 다양하며, 때로는 샘 전체를 대체하기도 합니다. 결절은 일반적으로 갑상선종성 갑상선 조직에 위치합니다. 결절은 다양한 크기의 난포로 형성되며, 각 난포는 높이가 다른 상피로 덮여 있습니다. 큰 결절은 주변 갑상선 조직과 혈관망을 압박하여 허혈성 괴사, 간질성 섬유증 등을 유발합니다. 괴사 부위와 그 주변에서 일부 난포 세포는 헤모시데린으로 가득 차 있습니다. 석회 침착 부위에서는 골화가 관찰될 수 있습니다. 난포에서는 신선 출혈과 오래된 출혈, 그리고 죽종이 종종 발견됩니다. 국소 손상은 여포 과형성을 유발합니다. 따라서 결절성 콜로이드 갑상선종의 병리학적 과정의 근간은 퇴화와 재생 과정입니다. 최근 몇 년 동안 림프절 기질, 특히 주변 갑상선 조직의 림프구 침윤은 자가면역성 갑상선염에서 관찰되는 변화와 함께 흔한 현상이 되었습니다.

결절성 갑상선종을 배경으로, 림프절 자체 및/또는 주변 조직에서 약 17~22%의 경우 선암종이 형성되며, 이는 대개 고도로 분화된 암의 미세 병소입니다. 따라서 결절성 갑상선종의 주요 합병증은 급성 출혈(때로는 갑작스러운 선종 증식을 동반함), 자가면역성 기질을 동반한 림프구 침윤(종종 국소적), 그리고 암 발생입니다.

가족성 갑상선종은 상염색체 열성 유전을 보이는 풍토성 갑상선종의 변종 중 하나입니다. 이 질환은 조직학적으로 확진됩니다. 균일하고 보통 중간 크기의 난포가 입방형 상피로 덮여 있으며, 세포질의 흡습성 공포화, 핵 다형성이 특징이며, 난포의 신생 형성 증가가 흔히 관찰됩니다. 콜로이드는 액체이며 많은 벽측 공포를 가지고 있습니다. 암 징후를 보이는 경우도 드물지 않습니다. 미분화 세포에서 유래한 선 조직 부위, 혈관 침윤 현상 및 선 피막 침투, 사종체 등이 관찰됩니다.

이러한 변화는 특히 요오드 유기화 장애가 있는 선천성 갑상선종에서 두드러집니다. 이러한 갑상선종은 미세 소엽 구조를 가지고 있습니다. 소엽은 배아 구조, 그리고 드물게는 태아 또는 여포 구조의 다형성, 종종 기형 핵을 가진 크고 비정형적인 상피 세포들의 가닥과 군집으로 형성됩니다. 여포 세포는 세포질의 흡습성 공포화가 뚜렷하며, 핵은 다형성, 종종 과색소성을 보입니다. 이러한 갑상선종은 부분 갑상선 절제술을 통해 재발할 수 있습니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

조짐 요오드 결핍 질환(풍토성 갑상선종)

풍토성 갑상선종의 증상은 갑상선종의 모양, 크기, 그리고 갑상선의 기능 상태에 따라 결정됩니다. 환자들은 전신 쇠약, 피로 증가, 두통, 그리고 심장 부위의 불편함을 호소합니다. 갑상선종이 클 경우, 주변 장기를 압박하는 증상이 나타납니다. 기관이 압박되면 질식 발작과 마른 기침이 나타날 수 있습니다. 때로는 식도 압박으로 인해 삼키는 데 어려움이 있을 수 있습니다.

갑상선종은 확산성, 결절성, 그리고 혼합형으로 나뉩니다. 경도에 따라 부드럽고, 치밀하며, 탄력 있고, 낭성일 수 있습니다. 심한 풍토병이 있는 지역에서는 결절이 일찍 나타나며, 소아의 20~30%에서 발견됩니다. 특히 여성의 경우 갑상선은 여러 개의 결절로 나타나며, 갑상선 호르몬 합성이 현저히 감소하고 갑상선 기능 저하증의 임상적 징후가 나타납니다.

^{풍토성 갑상선종에서는 갑상선에서 131-1의 흡수가 증가하는 것이} 관찰됩니다. 트리요오드티로닌 검사를 시행하면 I 흡수가 억제되는데, 이는 갑상선 결절의 자율성을 시사합니다. 중등도 풍토성 갑상선종 지역에서는 티롤리베린 투여에 대한 갑상선자극호르몬의 반응이 부족합니다. 때때로 요오드 결핍 지역에서는 갑상선이 비대하지 않은 환자에서 131-1의 갑상선 청소율이 증가한 후 TSH 투여 후 더욱 증가하는 경우가 있습니다 ^. 갑상선 위축의 발생 기전은 아직까지 밝혀지지 않았습니다.

풍토병이 심한 지역에서 풍토병성 갑상선종의 가장 전형적인 증상은 갑상선 기능 저하증입니다. 환자의 외형(창백하고 붓는 얼굴, 심한 피부 건조, 탈모), 무기력, 서맥, 둔탁한 심음, 저혈압, 무월경, 느린 말투 등은 모두 갑상선 기능 저하를 나타냅니다.

풍토성 갑상선종, 특히 중증 갑상선종에서 나타나는 갑상선기능저하증의 증상 중 하나는 크레틴병으로, 그 빈도는 0.3%에서 10%까지 다양합니다. 한 지역에서 풍토성 갑상선종, 농아, 크레틴병 간의 밀접한 연관성은 크레틴병의 주요 원인이 요오드 결핍임을 시사합니다. 풍토성 지역에서 요오드 예방 접종을 시행하면 크레틴병의 빈도가 현저히 감소합니다. 크레틴병은 태아기부터 유아기까지 심부전과 관련이 있습니다.

특징적인 증상은 다음과 같습니다. 심한 정신적, 신체적 지체, 신체 각 부위의 불균형적인 발달을 동반한 작은 키, 심각한 정신 지체. 크레틴병은 둔하고, 앉아서 생활하며, 운동 조정 능력이 손상되어 접촉에 어려움을 겪습니다. 맥캐리슨은 크레틴병을 두 가지 형태로 구분했습니다. 갑상선 기능 저하증과 성장 장애가 뚜렷하게 나타나는 "점액수종" 크레틴병과, 중추 신경계 병변을 동반하는 덜 흔한 "신경성" 크레틴병입니다. 두 유형 모두 정신 지체와 농아입니다. 중앙 아프리카의 풍토병 지역에서는 "점액수종"과 무갑상선성 크레틴병이 더 흔하며, 아메리카와 히말라야의 산악 지역에서는 "신경성" 크레틴병이 더 흔합니다.

"점액부종성" 크레틴병의 임상 양상은 갑상선기능저하증, 정신지체, 성장 장애, 골 성숙 지연 등의 뚜렷한 징후를 특징으로 합니다. 갑상선은 일반적으로 만져지지 않으며, 초음파 검사에서 잔류 갑상선 조직이 정상 위치에 존재합니다. 혈장 T3, T4 수치가 낮고 TSH 수치가 유의하게 상승합니다.

R. Horna-brook은 "신경성" 크레틴병의 임상적 증상을 자세히 기술했습니다. 신경근 성숙의 초기 지연, 골화핵의 발달 지연, 청각 및 언어 장애, 사시, 그리고 지능 저하가 나타납니다. 대부분 갑상선종을 동반하며, 갑상선 기능은 정상입니다. 환자의 체중은 정상입니다.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

진단 요오드 결핍 질환(풍토성 갑상선종)

풍토성 갑상선종 진단은 갑상선 비대증 환자의 임상 검사, 질환 유병률 및 거주지 정보를 바탕으로 합니다. 초음파 검사를 통해 갑상선의 용적과 구조를 확인합니다. 갑상선의 기능 상태는 ^131-1 진단 지표, TSH 및 갑상선 호르몬 수치를 바탕으로 평가합니다.

자가면역성 갑상선염과 갑상선암은 감별 진단해야 합니다. 갑상선 밀도 증가, 항갑상선 항체 역가 증가, 스캔조영술에서 "다양한" 소견, 그리고 천자 생검은 자가면역성 갑상선염 진단에 도움이 될 수 있습니다.

빠르고 고르지 않은 종양 발달, 고르지 않은 림프절 윤곽, 결절성, 운동 제한, 체중 감소는 갑상선암을 의심할 수 있습니다. 진행된 경우에는 국소 림프절의 증가가 관찰됩니다. 정확하고 시기적절한 진단을 위해서는 천자 생검, 샘 스캔, 초음파 초음파 검사 결과가 중요합니다.

[ 16 ], [ 17 ]

치료 요오드 결핍 질환(풍토성 갑상선종)

소아 및 청소년의 정상갑상선종 치료를 위해 요오드 제제를 생리학적 용량인 하루 100~200mcg로 사용합니다. 요오드 치료를 통해 갑상선은 감소하고 크기가 정상화됩니다. 성인의 경우 세 가지 치료 방법이 있습니다. 하루 75~150mcg의 I-티록신 단독 요법, 하루 200mcg의 요오드(요오드화칼륨) 단독 요법, 그리고 요오드가 함유된 레보티록신 병용 요법(요오드티록스는 티록신 _{4 100mcg과 요오드 100mcg을 함유하고 있으며, 하루 1정 복용합니다. 티레오콤은 티록신4} 70mcg 과 요오드 150mcg을 함유하고 있습니다.)입니다. 갑상선은 일반적으로 치료 시작 후 6~9개월에 크기가 감소합니다. 치료 기간은 6개월에서 2년입니다. 향후 재발 방지를 위해 100~200mcg의 요오드 제제를 예방적으로 투여합니다. 3~6개월 간격으로 목둘레 측정, 갑상선종 촉진을 통한 림프절 발견, 초음파 검사 등 대조 검사를 시행합니다.

갑상선 기능 저하 징후가 있는 환자는 증상을 보완하기에 충분한 용량의 갑상선 호르몬으로 치료합니다. TSH 수치가 상승하거나, T3, T4 수치가 감소하거나, 티로글로불린 항체 역가가 상승한 환자, 즉 무증상 형태의 갑상선기능저하증과 자가면역성 갑상선염이 관찰되는 환자에게도 치료가 시행됩니다.

결절성 갑상선종의 경우, 크기가 크고 주변 장기를 압박하는 증상이 있는 경우 환자에게 수술적 개입을 권장한다.

예방

1930년대부터 우리나라에는 풍토성 갑상선종의 예방 및 치료를 위한 대책 마련을 목표로 하는 항갑상선종 진료소 네트워크가 구축되어 왔습니다. 대량 요오드 예방의 가장 편리한 방법은 요오드 소금을 사용하는 것입니다. 요오드 예방의 과학적 근거는 1921년 D. Marine과 S. Kimball에 의해 처음 제시되었습니다. 소련에서는 OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov 등 여러 학자들이 풍토성 갑상선종 문제 해결에 크게 기여했습니다.

1998년 러시아에서는 요오드 첨가 식탁염에 대한 새로운 기준이 채택되었는데, 이 기준에 따라 소금 1kg당 40±15mg의 요오드를 안정된 염인 요오드산칼륨 형태로 첨가해야 합니다. 요오드 첨가 소금의 요오드화칼륨 함량 모니터링은 위생 및 역학 조사소에서 수행합니다. 갑상선종 발생 지역 주민들에게 요오드 첨가 소금을 의무적으로 공급하고 있습니다.

최근 몇 년 동안 우리나라에서는 요오드 예방에 대한 관심이 부족하여 이환율이 증가하는 추세입니다. VV 탈란토프에 따르면, I-II도의 풍토성 갑상선종 발생률은 20-40%, III-IV도는 3-4%입니다.

집단 예방 외에도, 풍토병 발생 지역에서는 집단 및 개인 요오드 예방이 시행됩니다. 첫 번째 예방은 항스트루민(1정에 요오드화칼륨 0.001g 함유) 또는 요오드화칼륨 200(1일 1정)을 복용하는 것으로, 성장기 신체의 갑상선 호르몬 필요량 증가를 고려하여 조직된 어린이 그룹, 임산부 및 수유부를 대상으로 시행합니다. 소변을 통한 요오드 배설량을 측정하여 체내 요오드 섭취량을 정확하게 반영합니다. 개인 요오드 예방은 풍토병성 갑상선종으로 수술을 받은 사람, 어떤 이유로든 치료를 받을 수 없는 환자, 갑상선종 풍토병 발생 지역에 일시적으로 거주하는 사람에게 시행됩니다.

전 세계 열대 국가에서는 요오드 오일을 투여하여 요오드 결핍 질환을 예방하는 것이 널리 사용되고 있습니다. 리피오돌은 경구 투여용 캡슐 또는 근육 내 투여용 앰플 형태의 요오드 오일 제제입니다.

요오드 오일 1ml(1캡슐)에는 요오드가 0.3g 함유되어 있는데, 이는 신체에 1년 동안 필요한 양을 제공합니다.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]