민감도 연구

감각 장애와 관련된 가장 흔한 증상은 통증 입니다. 환자에게 통증 증후군이 있는 경우, 다음과 같은 사항을 명확히 해야 합니다.

• 통증의 종류(날카로운, 둔한, 타는 듯한, 찌르는 듯한, 쏘는 듯한 등)
• 통증의 국소화 및 조사
• 시간적 특성(지속적, 발작적, 증가/감소하는 통증 기간)과 그 지속 기간
• 통증의 심각도(환자에게 11점 척도로 통증을 평가하도록 요청함. 0점은 통증이 전혀 없는 상태이고 10점은 가능한 가장 높은 수준임)
• 통증을 약화시키거나 증가시키는 요인(운동, 특정 자세, 휴식, 스트레스, 진통제 복용 등)
• 동반 증상(시각 장애, 근육 경련, 메스꺼움이나 구토 등)
• 통증이 시작된 시점(날짜, 통증이 시작된 상황, 가능한 원인 등).

민감도 평가는 전적으로 환자가 주관적인 감각을 스스로 보고하는 것에 기반하므로, 신경학적 검사 중 마지막으로 민감도를 검사합니다. 검사 이전 단계에서 확인된 호소 증상과 신경학적 상태의 변화는 각 환자에 대한 민감도 검사의 세부 사항을 크게 결정합니다. 따라서 환자가 호소 증상이 없고 이전에 신경학적 질환이 발견되지 않은 경우, 얼굴, 사지, 몸통의 통증 민감도, 진동, 사지의 심부 민감도 검사를 포함하는 선별 민감도 검사를 사용할 수 있습니다. 반대로, 신경학적 질환이 발견되고 그 원인에 대한 추정이 이미 존재하는 경우, 형성된 가설을 고려하여 민감도를 검사합니다. 민감도 검사 결과를 해석하는 것은 상당히 어려울 수 있습니다. 많은 경우(피로, 불안, 우울증, 인지 기능 저하) 감각 장애에 대한 자가 평가는 조직 및 장기의 감각 신경 분포의 실제 상태를 반영하지 못합니다. 따라서 분석적 사고방식을 지닌 불안 환자는 임상적으로 중요하지 않은 가장 사소한 감각에 주의를 집중할 수 있는 반면, 깨어 있는 수준이 낮은 환자는 때때로 가장 심각한 장애를 부정합니다.

일반 체성감각에는 단순 유형과 복합 유형이 있습니다. 단순 유형의 일반감각은 "수용체성"에 따라 표층(피부 분석기의 외수용체에서 나오는 신호 감지)과 심층(운동 분석기의 고유수용체에서 나오는 신호 감지)으로 나뉩니다. 다시 말해, 단순 표층(피부 또는 외수용체) 감각에는 통증, 온도(차가움과 열), 촉각(촉각, 가벼운 접촉 감각)이 포함되고, 단순 심층 감각에는 근육-관절 감각(수동적 운동 감각, 위치 감각), 피부 주름의 운동 감각, 압력(강한 접촉), 질량, 진동 감각이 포함됩니다.

간단한 유형의 민감도에 대한 연구 결과는 우선적으로 해당 분석기의 피질의 수용체 장치, 전도성 부분 및 1차 감각("투사") 영역의 상태를 반영합니다.

복합 감각에는 위치 감각, 분별 감각, 2차원 및 3차원 공간 감각이 포함됩니다. 때로는 질량 감각도 복합 감각으로 간주됩니다. 복합 감각은 다양한 양상의 자극을 분석하고 합성하는 데 기반합니다. 이들의 연구는 분석기의 전도 영역과 피질의 1차 감각장뿐만 아니라 2차 및 3차 피질 수용체장(즉, 다양한 감각 기관의 정보를 통합하는 피질 영역)의 상태도 반영합니다.

표면 민감도 연구

• 통증 민감도는 플라스틱 케이스에 납땜된 특수 안전 바늘을 사용하여 검사하며, 새 환자마다 새 바늘을 사용해야 합니다. 바늘의 압력은 통증을 유발할 만큼 강해야 하지만, 외상이 되어서는 안 됩니다. 검사 후 환자에게 "피가 날 때까지" 찌르거나 긁힌 자국을 남기는 것은 용납되지 않습니다. 환자는 찔린 후 단순히 만졌다는 사실만 말하는 것이 아니라 "날카로운" 또는 "둔한" 감각을 표현해야 합니다. 검사는 일정한 순서를 따라야 합니다. 통증 민감도는 신체 좌우 대칭 지점에서 사지의 원위부에서 근위부로, 또는 한 피부분절에서 다른 피부분절로 이동하여 검사합니다. 통증 역치 증가가 감지되면, 통증 지각이 감소한 부위에서 보존된 부위로, 중앙에서 가장자리로 이동하여 장애 부위의 경계를 확인합니다. 말초신경 줄기 손상은 자율신경 지배 영역의 감각 장애를 유발하고, 척수 신경근 손상은 해당 피부분절 영역의 감각 장애를 유발합니다. 다발신경병증에서 통증 감각 장애는 "장갑"과 "양말"의 영역을 차지합니다. 또한 통각과민증의 존재도 관찰됩니다.
• 촉각 민감도는 탈지면이나 부드러운 털이 있는 브러시로 가볍게 촉각을 통해 검사합니다. 먼저 환자에게 이마 부위에 촉각을 보여주고, 느낄 때마다 "네" 또는 "느낍니다"라고 말하도록 설명합니다. 그런 다음 환자에게 눈을 감고 감각을 분석하는 데 집중하도록 합니다. 발바닥이나 손바닥 부위의 과각화증은 해당 부위의 촉각 민감도 역치를 증가시키는데, 이는 신경학적 결손으로 간주할 수 없습니다.
• 열 민감도(열감, 냉감)는 일반적으로 저통증 환자에게서만 검사합니다. 뜨거운 물(32~40°C)과 차가운 물(25°C 이하)이 담긴 시험관이나 차갑고 따뜻한 물체(예: 금속 망치와 의사의 손가락)를 사용합니다. 먼저, 환자의 차가움과 뜨거움 구분 능력을 확인하기 위해, 감각이 정상일 것으로 추정되는 부위에 따뜻한 물체와 차가운 물체를 번갈아 가며 대어 봅니다. 일반적으로 환자는 2°C 정도의 온도 차이를 느낄 수 있습니다. 그런 다음, 발등에서 시작하여 위쪽으로 이동하며 몸의 대칭적인 부위에 차갑거나 따뜻한 물체를 번갈아 대고 오른쪽과 왼쪽의 온도 자극 지각 강도를 비교합니다. 냉감과 열감은 다양한 정도로 손상될 수 있으므로 개별적으로 검사합니다. 필요한 경우, 다양한 피부절이나 영향을 받은 신경의 자율신경 지배 영역에서 온도 민감도를 검사하여 감각 변화의 경계를 찾습니다. 감각 저하 영역을 명확하게 정의하고 이를 특정 신경 지배와 일치시키면 환자의 주관적인 감각을 객관적인 신경학적 징후로 변환할 수 있습니다.

심층 민감도 연구

• 진동 감각은 특정 주파수와 진폭의 진동으로 심부 수용체가 자극될 때 발생합니다. 연구에는 저주파(64~128Hz) 음叉가 사용됩니다. 건강한 사람에게 사용하는 음叉를 독립적으로 테스트하는 것이 좋습니다. 일반적으로 발목의 진동 감각은 9초(음叉 48Hz)에서 21초(음叉 64Hz)까지 지속됩니다. 손가락과 발가락, 발목, 슬개골, 골반뼈, 요골과 척골, 쇄골, 두개골에서 진동 감도를 검사합니다. 진동하는 음叉의 다리를 연구 부위에 대고 환자에게 진동을 더 이상 느끼지 못하게 되면 보고하도록 요청합니다. 오른쪽과 왼쪽 팔다리에서 진동 감도 역치를 비교합니다. 발의 진동 감도가 손상된 경우 발목, 무릎, 고관절 부위에서 검사하여 장애의 경계를 결정합니다. 손가락의 진동 민감도도 비슷한 방식으로 검사합니다. 말초 다발신경병증과 후신경을 침범하는 척수 질환에서는 진동 민감도가 감소합니다. 이 경우, 진동 민감도는 다리 원위부에서만 감소할 수 있으며, 팔에서는 그대로 유지됩니다. 노인에서는 신경학적 병변이 없더라도 진동 민감도 역치가 약간 증가하는 것으로 관찰됩니다.
• 근육-관절 감각. 환자에게 먼저 손가락으로 어떤 수동적 움직임을 할지, 그리고 그 움직임을 어떻게 불러야 할지 알려줍니다. 그런 다음 환자에게 눈을 감으라고 하고, 손가락의 손톱뼈(nail phalanx)를 측면으로 잡고 손가락을 부드럽게 위아래로 움직입니다. 환자는 손가락이 어느 방향(위 또는 아래)으로 움직이는지 말해야 합니다. 일반적으로 사람은 관절의 매우 미묘한 수동적 움직임에도 매우 민감하며, 1~2° 각도의 움직임도 구별할 수 있습니다. 환자의 사지 원위부 근육-관절 감각이 손상된 경우, 근위부에 위치한 관절의 수동적 움직임 감각을 확인합니다.
• 위치 감각은 팔다리를 특정 위치에 놓는 방식으로 검사합니다. 환자는 눈을 감은 상태에서 이 위치를 확인해야 합니다. 관절의 운동 감각이 주로 힘줄과 관절에 위치한 수용체에 의해 감지된다면, 근육에 위치한 수용체, 즉 근방추의 구심성 신경이 공간에서 신체 부위의 정적 위치를 결정하는 역할을 합니다.

연구 결과 평가

환자의 불만 사항, 병력 자료, 그리고 표재성 민감도 유형에 대한 연구 결과를 바탕으로 환자에게 나타난 장애에 대한 아이디어를 형성하는 것이 가능합니다.

• 감소하거나 없는 민감도는 "감각 저하"와 "마취"라는 용어로 표현됩니다(통증 민감도의 경우 "감각 저하"와 "진통"; 온도 민감도의 경우 "열감각 저하"와 "열마취"; 심한 민감도의 경우 "마취").
• 일반적인 비통증 자극에 대한 민감도가 증가하는 것을 과민증이라고 하며, 통증에 대한 민감도가 증가하는 것을 과민증이라고 합니다.

위에 언급된 장애는 양적 장애로 지정되며, 다음은 민감성의 질적 장애로 분류됩니다.

• 다감각증(한 번의 주사를 여러 번 맞은 것처럼 인식하는 것).
• 알로케이리아(환자는 자극을 받은 부위가 아닌 신체의 반대쪽 반쪽에서 느낀다).
• 공감각(자극이 적용된 부위와 자극이 적용되지 않은 다른 부위 모두를 지각하는 감각).
• 이상감각(자연스럽게 발생하거나 유발된 특이한 감각).
• 신경통(하나 이상의 신경을 따라 퍼지는 매우 심각하고 날카로운 통증).
• 인과통(심하게 타는 듯한 통증)
• 감각이상(수용체 연결에 대한 왜곡된 지각). 감각이상은 다음과 같은 유형으로 나눌 수 있습니다. 온도 - 찔린 부위에 반응하여 열을 느끼는 것; 이질통 - 자극에 반응하여 통증을 느끼는 것. 일반적으로 이질통은 자극에 의해 유발되지 않습니다. (때로는 이질통을 단순히 솔질로 만졌을 때의 통증 반응으로만 부르기도 하며, 온도와 압력에 반응하여 나타나는 통증은 각각 "차가움과 열에 대한 통각과민"과 "압력에 대한 통각과민"으로 지칭하기도 합니다.)
• 과민증(반복되는 통증 및 비통증 자극에 대한 반응으로 극심한 통증이 나타나고 단일 자극에 대한 인지 역치가 증가하고 자극의 위치를 명확히 파악하기 어려움).

일반적인 민감도의 간단한 유형을 연구하면 민감도 장애의 분포 유형을 결정할 수도 있습니다.

• 신경줄기 손상은 말초신경계 유형의 감각 장애 분포를 초래합니다. 이는 말초신경 지배 영역(신경총 손상 시 신경총 지배 영역, 개별 신경 손상 시 해당 신경 지배 영역, 다발신경병증 시 사지 말단부)에서 모든 유형의 감각 장애가 나타나는 것을 특징으로 합니다. 감각 장애는 일반적으로 해당 신경이 지배하는 근육의 마비 또는 부전마비와 동반됩니다.
• 척수 신경 후근 손상은 말초 신경근 유형의 감각 장애 발생을 동반합니다. 영향을 받은 신경근에 해당하는 피부분절의 모든 유형의 감각이 손상됩니다. 그러나 인접 신경근의 피부 신경 지배 영역이 부분적으로 겹치기 때문에, 한 신경근이 차단되어도 해당 피부분절 영역은 인접 신경근으로부터 계속 에너지를 공급받습니다. 한 피부분절 영역의 감각은 인접한 세 신경근이 모두 손상되었을 때만 명확하게 손상됩니다. 이러한 유형의 질환에서 감각 감소는 해당 피부분절에 심한 통증과 이상 감각을 동반합니다.
• 척수 후각 병변은 척수 분절형 감각 장애를 유발할 수 있습니다. 즉, 동측의 하나 이상의 피부분절에서 통증 및 온도 민감도가 손상되지만, 이 분절의 촉각 민감도는 유지됩니다. 이러한 해리성 마취는 골수내 종양, 골수증, 혈수증에서 발생할 수 있지만, 척수공동증에서 가장 흔하게 나타납니다. 척수공동증은 척수의 회색질에 공동이 형성되는 형태로 나타납니다. 척수공동증 공동은 척수의 경추 및 상흉부 부위에서 전형적으로 나타나므로, 감각 장애 영역은 "반쪽 재킷"처럼 보이고, 공동이 척수의 다른 절반으로 확장되거나 공동이 처음 중앙에 위치할 때 "재킷"처럼 보입니다. 삼차신경 척수핵이 과정에 관여하면 젤더신경 바깥쪽 부위의 얼굴 통증과 온도 민감도가 사라지고, 나중에는 가운데와 안쪽 부위가 영향을 받습니다.
• 척수 전도형 감각 장애 분포는 척수 섬유(funiculi)의 전도 경로가 영향을 받을 때 발생합니다. 외측 섬유가 외측 척추시상로(spinal thalamic tract)를 침범하여 영향을 받으면, 병변 부위에서 1~3번째 피부분절 아래, 반대편 측에서 온도 및 통증 민감도 장애가 나타납니다. 후측 섬유가 영향을 받으면, 병변 부위 측에서 심부 감각(진동 민감도 및 근육-관절 감각) 장애가 나타나지만, 통증 및 온도 민감도는 그대로 유지됩니다. 이 질환은 동측 감각 운동실조와 동반됩니다.
• 브라운-시커드 증후군은 척수 횡단면의 절반이 손상될 때 발생합니다. 병변 부위 아래 쪽에서는 경직성 마비(추체로 단절)와 심부 감각 장애(후방 섬유단절)가 발생하고, 병변 부위보다 여러 분절 아래에 위치한 반대편에서는 전도성 유형의 통증 및 온도 감각 장애(측방 섬유단절의 척수시상로 단절)가 발생합니다.
• 감각 장애의 중추적 분포 유형은 뇌 구조가 손상되었을 때 발생합니다. 증상은 손상 부위와 손상되는 구조에 따라 다르지만, 어떤 경우든 연수 위 병변이 일측성으로 국한될 경우, 병변 반대쪽 체간 감각이 저하됩니다.
• 연수 외측 부분 손상(배외측 연수 발렌버그-자카르첸코 증후군)은 얼굴의 같은 쪽에서 통증 및 온도 민감도 소실(삼차신경 척수로 핵 침범), 병변 반대쪽 신체 반쪽과 사지에서 통증 및 온도 민감도 감소(척수시상로 손상), 그리고 병변 측 사지에서 심부 민감도 감소(얇고 쐐기 다발 핵 침범)를 유발합니다. 감각 장애는 병변 측(하소뇌각)의 소뇌 운동실조 와 동반 되며, 어지럼증, 병변을 바라볼 때 안진, 메스꺼움 및 구토(전정핵 및 그 연결부)가 나타납니다. 병변 측의 베르나르-호너 증상 (C8 T2 측각의 시상하부에서 섬모척수 중심까지의 하행 신경로 손상 ₎; 구음장애, 삼키기 어려움, 발성 장애, 연조개, 인두 및 성대 근육의 동측 마비(IX-X쌍 뇌신경의 이중핵 병변).
• 시상 손상(대개 혈관계 손상)은 병변 반대쪽 신체 부위의 모든 감각 기능을 상실하게 합니다. 일반적으로 감각은 점진적으로 향상되지만, 결국 같은 쪽 신체 부위에 작열감("시상")이 나타나며, 이는 모든 자극, 특히 추위와 정서적 스트레스에 의해 유발됩니다. 이러한 통증은 통증성으로 확산되며, 통증 민감도 역치의 증가와 함께 관찰될 수 있습니다. 동시에, 병변 반대쪽 사지에서 감각 편측 운동 실조증과 반맹(hemianopsia)이 관찰됩니다. "시상 손(thalamic hand)"이 종종 형성됩니다(어깨가 몸에 밀착되고, 팔뚝과 손이 구부정하고, 손이 회내되고, 손가락의 근위 지골이 구부정하고, 나머지 손가락은 폄).
• 내낭의 뒷다리가 반대쪽 신체의 뒤쪽 1/3 지점에 영향을 받으면, 모든 유형의 감각 장애(시상피질 섬유 손상)와 감각 반운동증(반측마비)을 동반한 반마비가 발생하며, 이는 종종 반대쪽 반맹(시신경 방사 침범)과 함께 나타납니다. 병리학적 과정이 내낭의 뒷다리 전체를 침범하면, 반마비와 반맹증이 반대쪽 중추 편마비와 함께 나타납니다.
• 일차 감각 피질(중심후회) 손상은 신체 반대쪽의 통증, 온도, 촉각 민감도를 다소 감소시킵니다. 신체 절반 전체가 영향을 받는 것이 아니라, 병변이 투사된 부위에 해당하는 부분만 영향을 받습니다. 또한, 영향을 받은 팔다리에 저림, 기어다니기, 무감각 등의 이상 감각이 나타날 수 있습니다.

복합적인 유형의 민감도는 뇌의 두정엽이 기본적인 감각 양상을 통합하는 분석적이고 종합적인 작용을 반영합니다. 따라서 복합적인 유형의 민감도는 일반적인 단순 유형의 민감도가 보존되는 경우에만 연구하는 것이 좋습니다. 따라서 말초신경병증이나 척수 손상 환자의 경우 피질 감각 기능을 검사하는 것은 의미가 없습니다.

• 변별 감각은 신체 표면의 가까운 부위에 동시에 가해지는 두 가지 자극을 구별하는 능력입니다. 연구에는 나침반이나 두 개의 종이 클립이 사용됩니다. 연구 대상 부위에 한두 가지 자극을 가하고, 환자는 얼마나 많은 자극을 느꼈는지 보고하도록 합니다. 변별 민감도의 역치(즉, 자극이 가해진 부위 사이의 최소 거리, 즉 자극이 두 배로 지각되는 거리)는 신체 부위에 따라 상당히 다릅니다. 손가락 끝이 가장 민감하고(4mm), 등 부위가 가장 둔감합니다(7mm).
• 위치 감각은 신체 여러 부위에 촉각 자극을 가하여 검사합니다. 환자는 촉각의 위치를 파악해야 합니다.
• 입체지각은 눈을 감고 익숙한 물건을 만져서 인식하는 능력입니다. 환자에게 눈을 감게 한 후, 익숙한 물건(동전, 열쇠, 성냥갑)을 주고 그것이 무엇인지 알아맞히라고 합니다. 일반적으로 사람은 물건을 인식하고 다양한 동전의 가치를 판단할 수 있습니다. 양측 뇌반구의 하측 두정엽이 손상되면 입체지각이 발생합니다. 좌측 뇌반구 손상 시 오른손에 입체지각이 발생하고, 우측 뇌반구 손상 시 양측 촉각지각 감소가 관찰됩니다. 환자는 손에 든 물건을 느낄 수는 있지만, 눈을 감고 만져서는 인식할 수 없습니다. 또한, 변별 감각과 위치 감각의 결함이 관찰될 수 있습니다.
• 2차원 공간 감각(글자 감각). 환자에게 눈을 감고 의사가 손바닥에 뭉툭한 물체로 그린 글자나 숫자를 맞추도록 합니다. 오른쪽과 왼쪽의 지각을 비교합니다.
• 무게감(baresthesia). 환자는 뻗은 두 손바닥에 놓인 비슷한 크기의 두 물체의 무게를 비교합니다. 일반적으로, 영향을 받은 손에 든 물체는 무게와 관계없이 더 가볍게 느껴집니다.
• 동기 양측 자극 검사는 두정엽 병변 환자에서 병변 반대쪽의 편측 공간 무시(공간의 절반을 무시하는 현상)를 검출하는 데 사용됩니다. 대상자의 신체 한쪽(얼굴 또는 손)을 만지거나, 양쪽 대칭 부위를 동시에 만집니다. 대상자는 신체의 어느 쪽(오른쪽, 왼쪽, 양쪽)을 만졌는지 보고하도록 합니다. 대상자가 각 쪽을 따로 정확하게 인식하지만, 신체 양쪽을 동시에 자극했을 때 한쪽의 접촉만 추측할 경우, 반측 공간 무시로 진단합니다.

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