자궁 내 폐렴

자궁 내 폐렴은 태아와 신생아에게 발생하는 급성 감염성 질환으로, 자궁 내 감염으로 인해 발생하며 폐포 공간과 간질을 포함한 폐의 호흡 부위에 영향을 미칩니다.

이 질병은 선천성 일반화 감염 과정의 징후 중 하나일 수 있으며, 간비장비대, 피부 및 점막 발진, 중추 신경계 손상 및 선천성 감염의 다른 증상(풍진 및 톡소플라스마증과 함께 나타나는 맥락망막염, 매독과 함께 나타나는 뼈 변화 등)이 나타날 수 있습니다. 자궁 내 폐렴은 태아의 폐가 자궁 내에서 감염되어 발생하는 독립적인 질병으로 발생할 수 있습니다.

자궁 내 폐렴의 발생률은 1000명의 출생아 중 1.79명입니다.

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자궁 내 폐렴의 원인은 무엇입니까?

자궁 내 폐렴의 발병 원인은 감염 경로에 따라 달라집니다.

태아의 혈행성 태반 감염에서 폐렴은 TORCH 감염 병원균에 의해 가장 흔하게 발생합니다. 톡소플라스마 곤디(Toxoplasma gondii), 폴리노사 루베올레(Polynosa rubeolae, 풍진 바이러스), 거대세포바이러스 호미니스(Cytomegalovirus hominis, 거대세포바이러스), 단순포진바이러스(Herpes simplexvirus), 그리고 매독균(Treponema pallidum), 리스테리아 모노사이토제네스(Listeria monocytogenes)가 그 원인입니다. 이러한 경우 자궁 내 폐렴은 선천성 전신 감염 과정의 일부로 생후 72시간 이내에 발생합니다.

산모의 감염으로 인해 발생하는 자궁내 폐렴의 주요 병원균은 산모의 생식기에 서식하는 미생물인 B군 연쇄상구균, 클로스트리디움 트라코마티스, 그람 음성 장내세균(대장균, 클렙시엘라균)으로 간주됩니다. 마이코플라스마균과 유레아플라스마 유레알리티쿰에 의한 질병은 흔하지 않습니다.

B군 연쇄상구균은 선천성 폐렴의 가장 흔한 원인(약 50%)입니다. 외국 연구자들에 따르면, 이 균은 임산부의 15~25%(주로 위장관과 비뇨생식기에 보균됨)에서 발견되며, 약 1%의 경우 태아의 산내 감염으로 이어집니다. 분만 중 긴 무수기, 산모의 발열, 융모양막염 발생, 조산 시 감염 위험이 크게 증가합니다. 자궁내 폐렴은 주로 혈청형 I과 II에 의해 발생합니다. B군 연쇄상구균 혈청형 III은 자궁내 폐렴의 원인균으로 작용하는 빈도가 훨씬 낮으며, 이 질환은 대개 생후 2주차에 발생하고 후천적으로 발생합니다.

리스테리아 모노사이토제네스는 자궁 내 폐렴을 유발할 수 있습니다. 저온살균되지 않은 우유와 유제품, 특히 사워크림과 연질 치즈에서 흔히 발견됩니다. 건강한 사람에게는 일반적으로 질병을 유발하지 않습니다. 리스테리아증은 주로 면역결핍 임산부, 태아, 그리고 신생아에게서 발견됩니다. 임산부의 리스테리아증 융모양막염, 호흡기(독감 유사) 또는 장내 리스테리아증은 산모의 감염으로 인해 자손에게 감염됩니다.

그람 음성 세균(대장균, 클렙시엘라균, 포도상구균)은 자궁 내 폐렴의 원인균으로 작용하는 경우가 거의 없습니다.

클라미디아 트라코마티스(C. trachomatis)는 성적으로 전파되는 세포 내 기생충입니다. 러시아 연구진에 따르면, 분만 중인 여성의 약 26%가 활동성 감염 증상을 보이며, 이는 태아 감염으로 이어질 수 있습니다. 감염 후 13~33.3%의 사례에서 호흡기 클라미디아 감염이 발생하고, 10~20%의 사례에서 자궁 내 폐렴이 발생합니다.

자궁내 폐렴의 병인학에서 U. urealyticum의 역할은 오랫동안 의문시되어 왔습니다. 그러나 최근 몇 년간 축적된 자료에 따르면 이 병원균은 신생아에게 질병을 유발할 수 있는 것으로 나타났습니다.

생식기 마이코플라스마(M. hominis)는 극히 미숙아와 면역억제 치료를 받는 신생아 등 특정 환자 집단에서만 폐렴을 유발합니다.

대부분의 자궁 내 폐렴은 생후 3~6일 이내에 발생하지만, 마이코플라스마(7일)와 클라미디아(3~6주)는 예외입니다.

체중이 1500g 미만인 매우 미숙아의 경우, 거대세포바이러스 호미니스(거대세포바이러스), 단순포진바이러스(단순포진바이러스), 수두바이러스(수두바이러스), 엔테로바이러스(엔테로바이러스)로 인해 폐렴이 발생할 수 있습니다.

위험 요인

• 임신 중 산모의 감염성 질환(비뇨기계, 장 손상, 질염, 외음부질염 등).
• 분만 중인 여성의 발열.
• 분만 중인 여성의 융모막염, 자궁경부염, 질염, 자궁내막염.
• 자궁 내 태아 저산소증, 출산 시 질식.
• 흡인 증후군(특히 신생아의 태변 흡인 증후군).
• 조산, 호흡곤란증후군(RDS), 심폐기능 장애.

자궁 내 폐렴은 어떻게 발생하나요?

자궁 내 폐렴 발병에 주요한 역할을 하는 요인은 다음과 같습니다.

• 산모의 요로 및 생식 기관의 감염성 및 염증성 질환(자궁내막염 등)
• 태아의 임신 성숙도, 계면활성제 시스템과 기관지폐장치의 상태, 기관지 나무의 기형, 이전의 자궁 내 저산소증, 분만 중 질식, 태변, 양수 등의 흡인. 이 질병은 임신 마지막 며칠 또는 몇 주 동안 병원균이 혈액을 통해 유입되거나 양수가 폐로 들어가 감염(자궁 내막염, 융모양막염 등으로 감염됨)되거나 산도의 감염된 내용물을 흡인할 때 발생합니다.

미숙아 출산, SDR, 심폐 적응 장애, 태아 저산소증은 폐 조직의 기능적, 형태적, 면역학적 미성숙으로 인해 감염 과정이 진행되는 데 영향을 미칩니다.

모든 사례에서 양측 폐 손상(폐포와 간질 모두)이 관찰됩니다. 이는 고탄산혈증, 저산소증, 혼합형 산증 및 출생 후 저산소증을 유발하고, 표면활성제 합성 저하로 인해 무기폐, 실질성 폐부종, 폐내압 상승이 발생합니다. 점진적인 저산소증, 산증 및 미세순환 장애로 인해 다발성 장기 부전(먼저 심폐부전, 그 후 다른 장기 부전)이 매우 빠르게 진행됩니다.

B군 연쇄상구균에 의한 자궁내 폐렴은 호흡기 질환과 유리막 질환이 복합적으로 나타나는 것이 특징입니다. 이러한 폐렴의 발생에는 두 가지 주요 기전이 관여하는 것으로 여겨집니다.

• 미생물은 폐포의 폐포세포와 모세혈관의 내피세포에 영향을 미쳐 폐포로 혈장 단백질을 분비시켜 피브린을 침착시키고 유리질 막을 형성합니다.
• 보체 성분 C3와 피브린 덩어리로 구성된 면역 복합체는 폐 조직을 손상시킵니다.

일반적으로 생후 첫 24시간 내에 폐의 간질 조직에 염증 반응이 생기고, 작고 확산된 위치에 여러 개의 무기폐가 형성됩니다.

자궁 내 폐렴의 증상

신생아의 경우, 호흡 곤란, 흉부 보조 근육의 호흡 참여, 무호흡 및 청색증 발작, 거품성 구강 분비물이 생후 첫 몇 시간부터 관찰됩니다. 실버만 평가는 4~6점입니다. 무기력증 심화, 창백한 피부(종종 청색증을 보임), 빈맥, 간 크기 증가가 관찰됩니다. 경막외 출혈이 자주 발생합니다. 폐렴은 전신 상태의 현저한 악화를 동반합니다. 아이는 무기력하거나 불안해하며, 식욕 감소, 역류, 구토, 복부 팽만, 장 질환이 나타나고, 심혈관 기능 부전 및 중추 신경계 기능 장애 증상이 추가됩니다.

미숙아의 경우 임상적 특징은 중추신경계 억제 증상이 우세하고, 호흡부전이 심해지고(안와 주위와 구순 주위 청색증, 무호흡증 발작이 나타남), 체중 감소가 관찰됩니다.

B군 연쇄상구균에 의한 폐렴은 주로 미숙아에서 발생하며, 생후 첫 24~72시간 이내에 가장 흔하게 발생합니다. 호흡곤란이 심해지고 호흡 리듬 장애(무호흡, 숨가쁨)가 나타납니다. 쌕쌕거리는 소음성 호기, 복부 팽만감, 흉부 탄력 감소, 미만성 청색증, 그리고 진행성 저산소증이 특징적입니다. X선 검사에서 공기 기관지 조영술, 여러 개의 작은 무기폐로 인한 망상 결절성 네트워크, 그리고 간질의 염증성 침윤이 관찰됩니다.

비음성균에 의한 폐렴은 발열, 무호흡, 혈역학적 장애, 호흡곤란 증후군, 폐고혈압, 감염성 독성 쇼크 등의 중증 증상을 보입니다. X선 검사에서 유리막 증후군과 유사한 징후, 즉 망상-결절성 망상 조직이 관찰됩니다.

리스트리아증 자궁내 폐렴은 임상적, 방사선적 특징이 없습니다.

클라미디아 자궁내 폐렴은 일반적으로 생후 3~6주에 발생합니다. 절반의 경우 결막염이 선행되며(생후 5~15일째에 발견됨), 발열, 아급성 저증상 발현, 마른 기침(단음성 기침), 기관지폐쇄증후군이 특징입니다.

중독증은 없습니다. 신체 검사에서 폐에 경미한 변화가 관찰됩니다. 방사선 사진에서 양측성 미만성 불균일 침윤이 관찰되며, 간질성 성분이 우세합니다. 말초혈액 검사에서 중등도의 호산구증가증이 관찰되는 경우가 있습니다.

유레아플라스마 자궁내 폐렴은 일반적으로 해당 감염을 가진 산모에게서 태어난 신생아에게 생후 2주차에 발생합니다. 임상 양상의 느린 발달이 특징적입니다. 아마도 유일한 전형적인 증상은 지속적인 가래 없는 기침일 것입니다. 방사선학적 소견 또한 나타나지 않으며, 양측 폐 손상과 침윤성 불균일한 국소 음영을 보입니다. 말초혈액 검사의 전반적인 분석 변화는 나타나지 않을 수 있습니다.

자궁내 폐렴 진단

진단을 내리는 기준은 다음과 같습니다. 산모의 병력에서 자궁 내 폐렴 발병 위험 요소를 파악하고, 생후 첫 몇 시간 동안 호흡곤란이 심해지는 경우(분당 50회 이상), 체온이 38.5°C 이상 상승하는 경우, 전형적인 방사선학적 소견이 있는 경우입니다.

신체 검사. 타진 결과, 때때로 근막 부위의 고막염, 폐 하부 외측의 타진음 단축이 관찰됩니다. 청진 결과, 끽끽거리는 소리와 미세한 거품을 내는 수포음이 관찰됩니다. 그러나 위에서 언급한 청진 증상은 대부분 발병 4~7일째에 나타나며, 어린아이의 경우 타진음 단축이 전혀 나타나지 않는 경우도 있습니다.

흉부 X선 촬영. 다음과 같은 변화가 감지되면 진단이 확정됩니다.

• 산발성 기관지 주변 국소 침윤
• 강화된 기관지혈관 패턴과 폐기종으로 인해 팽창된 폐야를 배경으로 초점 그림자가 나타납니다.

말초혈액 검사. 자궁내 폐렴은 일반적으로 백혈구 수의 증가(>10-12x10 ⁹ /l) 또는 감소(<3x10 ⁹ /l)를 보입니다. 호중구 수의 증가, 호중구 지수(미성숙 세포 수를 전체 호중구 수로 나눈 비율, 정상치는 <0.2)의 증가, 백혈구 수의 좌측 이동, 혈소판 감소증이 관찰됩니다.

생화학적 분석 및 혈액의 산-염기 균형 연구. 이 질환은 혼합성 산증과 혈중 산소 포화도 감소를 특징으로 합니다. 생화학적 혈액 검사 결과 간 효소 활성도, 크레아티닌 및 요소 농도의 중간 정도의 증가와 혈액 전해질 구성의 변화가 나타납니다.

세균학(기관지 흡인물 배양, IFI, PCR), 바이러스학(IFI, PCR) 및 혈청학 검사(바이러스, 박테리아, 클라미디아, 마이코플라스마 항체 검출). B군 연쇄상구균은 때때로 아픈 아이의 혈액과 뇌척수액에서 분리됩니다(뇌척수액은 자궁 내 폐렴과 함께 연쇄상구균 수막염이 발생하는 경우 가능합니다). 더 빠르고, 더 유익하며, 더 민감한 방법은 혈액과 뇌척수액에서 연쇄상구균 항원을 검출하는 것입니다. 소변과 대변에서 박테리아 또는 그 항원을 검출하는 것은 진단적 가치가 없습니다.

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감별진단

자궁 내 폐렴이 의심되면 임상 양상이 치료 전략이 다른 다른 질병과 유사하므로 즉시 감별 진단을 실시합니다.

• 표면활성제 결핍으로 인한 SDR
• 태변 흡인;
• 기흉
• 폐 및 흉부의 다른 장기의 선천적 기형(엽성 폐기종, 윌슨-미키티 증후군, 폐결절종, 횡격막 탈장)
• 흉선종.

감별 진단을 위해서는 병력 자료(조산, 분만 과정의 악화, 분만 질식, 낮은 아프가 점수, 높은 실버만 점수)가 매우 중요합니다. 그러나 흉부 X선 검사 결과는 이러한 질환들을 높은 신뢰도로 감별하는 데 결정적인 역할을 합니다. 필요한 경우(예: 폐렴으로 인해 태변 흡인이 발생한 경우) 1~3일 간격으로 흉부 X선 검사를 활발하게 시행해야 합니다. 중증의 경우, 인공호흡기를 사용하는 소아의 경우, X선 검사와 함께 기관지 흡인물의 세포학적 및 미생물학적 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

말초혈액 검사 결과는 보조적인 역할을 하지만 백혈구 수의 증가나 감소, 호중구 지수 >0.3은 감염 과정을 나타냅니다.

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자궁 내 폐렴의 치료

일반 원칙 - 보호 체제 구축: 미숙아는 의료용 인큐베이터(인큐베이터)에 넣고 추가 산소 혼합물(15-40%)을 공급해야 하며, 온도와 습도는 아이의 성숙도에 따라 결정됩니다.

수유 방법(양, 빈도, 방법)은 질환의 심각도, 동반 질환, 신체 성숙도, 빨기 및 삼키기 반사의 심각도를 고려하여 선택합니다. 모유 수유가 절대적으로 우선시됩니다. 자연 수유가 불가능한 경우, 비경구 영양이 처방됩니다. 혼합 수유량은 발열, 호흡 곤란, 구토, 설사로 인한 손실을 고려하여 조절합니다.

산소 요법은 자궁 내 폐렴 치료에 필수적인 요소이며, 태아의 호흡 기능 상태에 따라 시행됩니다.

항균 처리

가능한 가장 빠른 시기(추정 진단 단계)에 경험적 항균 요법을 처방하는 것이 자궁 내 폐렴의 주요 치료 방법입니다.

생후 첫 6일 이내에 나타나는 이 질병의 병원균의 특이성으로 인해 암피실린과 아미노글리코사이드(네틸마이신 또는 아미카신)의 병용 요법이 최선의 선택입니다. 치료 시작 후 48시간 후에도 효과가 없으면 3세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손)을 사용하고, 아미노글리코사이드와 병용할 수도 있습니다.

B군 연쇄상구균은 아미노페니실린, 대부분의 세팔로스포린(세폭시틴은 예외로 내성이 때때로 검출됨)에 민감합니다. 베타-락탐계 항생제의 작용은 아미노글리코사이드계 항생제에 의해 증강됩니다. 위에서 언급한 내용을 고려할 때, B군 연쇄상구균으로 인한 폐렴 의심 환자에서 가장 흔히 사용되는 치료 요법은 암피실린과 아미카신 또는 네틸마이신의 병용 요법입니다(베타-락탐계 항생제 대신 세포탁심이나 세푸록심을 사용할 수 있습니다).

자궁내 폐렴 치료에 사용되는 주요 약물은 환자의 연령 및 체중에 따라 투여량 및 투여 빈도를 결정합니다.

항생제	투여 경로	0~4주, 체중 <1200g	첫째 주		7일 이상 어린이
			체중 1200-2000g	체중 >2000g	체중 1200-2000g	체중 >2000g
아미노글리코사이드
아미카신	정맥주사, 근육주사	1주일 동안 48시간마다 18mg/kg, 그 후 36시간마다 15mg/kg	36시간마다 18mg/kg	24시간마다 15mg/kg	24시간마다 15mg/kg	24시간마다 15mg/kg
겐타마이신 토브라마이신 네틸마이신	정맥주사, 근육주사	1주일 동안 48시간마다 5mg을 복용한 후 36시간마다 4mg을 복용합니다.	36시간마다 4.5mg	24시간마다 4mg	24시간마다 4mg	24시간마다 4mg
글리코펩타이드
반코마이신	정맥 주사로	24시간마다 15mg/kg	12~18시간마다 10~ 15mg/kg	8~12시간마다 10~ 15mg/kg	8~12시간마다 10~ 15mg/kg	6~8시간마다 10~ 15mg/kg
마크로라이드
에리스로마이신	등록	12시간마다 10mg/kg	12시간마다 10mg/kg	12시간마다 10mg/kg	8시간마다 10mg/kg	8시간마다 10mg/kg
옥사졸리디논
리네졸리드	정맥 주사로	8~12시간마다 10mg/kg	8~12시간마다 10mg/kg	8~12시간마다 10mg/kg	8시간마다 10mg/kg	8시간마다 10mg/kg

페니실린
암피실린	정맥주사, 근육주사	12시간마다 25-50mg/kg	12시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg	6시간마다 25-50mg/kg
옥사실린	정맥주사, 근육주사	12시간마다 25mg/kg	12시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg	6시간마다 25-50mg/kg
2세대 세팔로스포린
세푸록심	정맥주사, 근육주사	12시간마다 25-50mg/kg	12시간마다 25-50mg/kg	8시간 또는 12시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg	8시간마다 25-50mg/kg
3세대 세팔로스포린
세포탁심	정맥주사, 근육주사	12시간마다 50mg/kg	12시간마다 50mg/kg	8시간 또는 12시간마다 50mg/kg	8시간마다 50mg/kg	6시간 또는 8시간마다 50mg/kg
세프타지딤	정맥주사, 근육주사	12시간마다 30-50mg/kg	12시간마다 30-50mg/kg	8시간 또는 12시간마다 30-50mg/kg	8시간마다 50mg/kg	8시간마다 50mg/kg
세프트리아손	정맥주사, 근육주사	24시간마다 50mg/kg	24시간마다 50mg/kg	24시간마다 50mg/kg	24시간마다 50mg/kg	24시간마다 50-75mg/kg

리스테리아증 자궁내 폐렴의 치료 - 아미노글리코사이드(네틸마이신, 아미카신)와 병용한 암피실린.

폐렴이 다른 병원균에 의해 발생하는 경우(추가 연구 방법을 통해 입증하는 것이 바람직함), 대체 항균제 그룹이 사용됩니다.

• 그람 음성균 - 3세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손, 세프타지딤)을 단독으로 또는 아미노글리코사이드와 병용하여 사용
• 포도상구균 - 옥사실린, 반코마이신 또는 리네졸리드를 단독으로 또는 아미노글리코사이드(아미카신, 네틸마이신)와 병용하여 투여.

마이코플라스마, 유레아플라스마, 클라미디아는 암피실린과 아미노글리코사이드에 민감하지 않습니다. 이런 경우에는 마크로라이드를 경구(스피라마이신, 아지트로마이신) 또는 정맥 주사(에리스로마이신)로 투여해야 합니다.

불행히도 병원균을 식별하는 데는 어느 정도 시간이 걸리므로 폐에 비정형적인 염증 과정이 발생할 위험이 높은 미숙아(유산, 만성 난소염, 산모의 비뇨생식기 감염 진단)를 치료할 때 베타락탐 및 아미노글리코사이드와 함께 마크로라이드 항생제를 즉시 사용하는 것이 좋습니다.

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면역요법

자궁 내 폐렴은 특히 미숙아에서 발생하며, 항상 일시적인 체액성 면역 결핍증의 배경에서 발생하므로, 심각한 경우에는 면역 요법이 필수적이며(항생제와 함께) 가능한 한 빨리(치료 1~3일차) 인간 면역글로불린을 투여합니다(펜타글로빈이 가장 좋습니다).

이 약물들은 표준 용량(체중 kg당 500~800mg)으로 매일 또는 이틀에 한 번씩 처방되며, 최소 2~3회 투여가 의무이며, 필요한 경우 5회까지 증량할 수 있습니다. 치료 목표는 환자 혈중 농도를 800mg% 이상으로 높이는 것입니다. 인트라글로빈과 옥타감은 중증 병원 자궁내 폐렴에 효과적입니다. 정맥 투여용 국산 면역글로불린은 외국 유사체와 효과 면에서 큰 차이가 없지만, 알레르기성 발진, 고열과 같은 부작용을 더 자주 유발합니다.

많은 연구자들은 급성 중독 증상이 가라앉는 기간 동안 리코피드를 처방할 것을 권장합니다.

증상 치료

대증 치료를 위한 약물 선택은 질병의 증상에 따라 다르지만, 점액용해제가 거의 항상 사용되며, 암브록솔이 가장 효과적입니다. 암브록솔은 기관지 분비물을 액화시키고, 2차 폐포세포의 계면활성제 합성을 촉진하며, 부패를 지연시킵니다. 소아의 상태에 따라 경구 투여하거나 네뷸라이저 또는 스페이서를 통해 흡입합니다.

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