크립토코커스 수막염

뇌의 부드러운 막의 염증은 박테리아, 바이러스 및 원생 생물뿐만 아니라 곰팡이 감염에 의해 발생할 수 있습니다. 크립토코커스 수막염은 인간 기회감염 병원체에 속하는 캡슐화된 효모 크립토코커스 네오포르만스가 영향을 받을 때 발생합니다. [1] 1894년 오토 부세(Otto Busse)와 아브라함 부슈케(Abraham Buschke)에 의해 처음 기술되었기 때문에 부세-부슈케병이라고 명명되었습니다. [2]

ICD-10에 따르면 질병 코드는 G02.1(중추 신경계의 염증성 질환 섹션에서)과 진균증(즉, 곰팡이 질병) 섹션에서 B45.1입니다.

역학

크립토코커스 수막염의 10건 중 8건은 HIV/AIDS 환자에게 영향을 미칩니다.

2017년 봄 The Lancet Infectious Diseases에서 발표한 데이터에 따르면, HIV 또는 AIDS에 걸린 사람들 사이에서 이 곰팡이는 매년 약 220,000건의 크립토코커스 수막염을 유발하고 180,000명 이상이 사망합니다. 대부분의 크립토코커스 수막염은 사하라 사막 이남의 아프리카에서 발생합니다.

WHO 통계에 따르면 2017년 동안 아프리카에서 165.8천 건의 크립토코커스 수막염이 등록되었으며, 아시아에서 43.2천 건, 아메리카에서 9.7천 건, 유럽 국가에서 4.4건이 발생했습니다.

원인 크립토코커스 수막염

이러한 유형의 수막염에 대한 이유   는 토양(먼지 포함), 썩은 나무, 새(비둘기) 및 박쥐의 배설물에서 환경에 서식하는 크립토코커스 네오포르만스(Tremellomycetes 클래스, Filobasidiella 속) 균류에 의한 감염입니다. 등.... 감염은 호기성 수단에 의해 발생합니다. 곰팡이의 에어로졸 담자포자를 흡입하여 충분한 수준의 면역을 가진 대부분의 사람들에게 C. Neoformans는 질병의 발병을 일으키지 않고 선택적 세포내 기회 미생물(다른 사람을 감염시킬 수 없음)로 남아 있습니다. ). 또한 읽기 -  Cryptococci - cryptococcosis의 원인 물질 [3]

일반적으로 크립토코커스 수막염은 HIV에 감염된 (IVB 단계)에서 2 차 감염으로 발생하며 장기간 면역 억제를 동반하는 다른 질병에서 면역 체계가 제대로 작동하지 않는 사람들에게서 발생합니다. [4]

크립토코커스로 인한 수막의 염증은 C. 네오포르만스가 기도와 폐에서 뇌와 척수로 혈행 전파된 후 발생하는 크립토코쿠스 의 대뇌 또는 폐외 형태로 간주됩니다  . [5]

위험 요소

크립토코커스 수막염 발병 위험이 가장 큰 요인은 다음과 같습니다.

• 신생아기(신생아기) 및 유아의 미숙아;
• HIV 감염 및 AIDS 환자의 암(백혈병, 다발성 흑색종, 림프육종 포함)의 면역 체계 약화  ;
• 당뇨병;
• 바이러스성 간염 및 기타 면역복합체 질환;
• 겸상 적혈구 빈혈;
• 종양학적 진단이 있는 경우의 화학요법;
• 이온화 방사선의 허용 속도 초과;
• 항생제 또는 스테로이드를 사용한 장기간의 치료;
• 혈관 내 카테터 및 션트 설치;
• 골수 또는 내부 장기 이식.

병인

다당류 캡슐(식균 작용 억제)에 의해 인간 면역 세포로부터 보호되는 Cryptococci는 숙주 세포를 파괴할 수 있는 효소인 프로테아제, 우레아제, 포스포리파제 및 뉴클레아제를 분비합니다. [6]

그리고 cryptococcosis의 병인은 이러한 효소가 세포막의 용해, 분자 변형, 세포 소기관의 기능 장애 및 세포 골격의 변화에 의해 세포를 손상시킨다는 사실에 있습니다. [7]

곰팡이 세린 프로테아제는 세포 단백질의 펩타이드 결합을 파괴하고 면역글로불린과 면역 이펙터 세포의 단백질을 분해하며 C. Neoformans는 단핵 식세포(대식세포) 내부에서 복제하여 증식을 촉진합니다. [8]

또한, 크립토코커스는 내피 세포를 통과하고 감염된 대식세포 내부로 이동함으로써 혈액뇌장벽(BBB)의 완전성을 파괴합니다. 진균은 혈류를 통해 뇌척수액으로 퍼진 다음 뇌 조직에 진균 세포의 "집락체"가 젤라틴성 가낭포 형태로 형성되어 뇌의 부드러운 막으로 퍼집니다. [9]

조짐 크립토코커스 수막염

크립토코커스 수막염의 첫 징후는 발열(+38.5-39°C의 온도 상승)과 심한 두통입니다.

또한 임상 증상은 메스꺼움과 구토, 발작, 목의 뻣뻣함(뻣뻣함), 빛에 대한 눈의 감도 증가, 의식 및 행동 장애로 나타납니다. [10]

전문가들에 따르면, 수막 증후군 의 발병은  수막  에 대한 세균 손상보다 더 느립니다.

 

합병증 및 결과

크립토코커스로 인한 진균성 수막염의 합병증 및 결과는 다음과 같습니다.

• 두개 내압의 상당한 증가;
• 시신경의 안면 및 위축성 변화 (안과적 문제로 이어짐)의 마비 / 마비와 함께 뇌 신경에 대한 고립 된 손상;
• 피질 및 대뇌 반구의 조직으로의 염증 과정의 확산 - 크립토코커스 수막뇌염;
• 뇌 농양(cryptococcoma)의 발달;
• 경막하 공간(경막 아래)으로의 삼출;
• 척수 손상;
• 정신적 변화와 인지 기능 감소.

진단 크립토코커스 수막염

병력 및 건강 검진 외에도 수막염에서 C. Neoformans 감염의 진단에는 혈액 검사가 반드시 포함됩니다. 일반 임상 및 생화학, C. Neoformans 단백질에 대한 항체에 대한 혈청 분석, 혈액 배양.

요추 행한다  및 뇌척수액의 분석이 수행되어   항원 및 뇌척수액의 bacterioscopic 분석 (세균 배양)에 대한. [11]

기기 진단은 흉부 X선과 뇌의 자기 공명 영상을 사용하여 수행됩니다.

감별 진단

감별 진단에는 세균 및 바이러스 병인의 수막염 및 수막뇌염, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis 또는 아메바(Naegleria fowleri 포함)에 의한 뇌 손상이 포함됩니다.

치료 크립토코커스 수막염

병인 치료는 항진균제가 사용되는 크립토코커스를 근절하는 것을 목표로 합니다.

치료 요법에는 항진균제 Flucytosine(5-fluorocytosine) 또는 Fluconon과 함께 폴리엔 항진균 항생제 Amphotericin B(Amphocyl)를 정맥내 투여(중심 정맥 카테터를 통해 또는 복강 주입)하여 살균 및 진균 억제 효과가 있습니다.. 이 약물의 복용량은 환자의 체중에 따라 계산됩니다.

Amphotericin B는 신장에 독성 효과가 있고 Flucytosine의 부작용은 골수의 조혈 기능 억제, 호흡 또는 심장 마비, 표피 괴사 등 

2010년 IDSA(Infectious Disease Society of America) 업데이트에 발표된 권장 사항에 따르면 치료는 10년 동안 변경되지 않았습니다. 1차 항진균제 치료는 다음 세 가지 유형의 환자를 유도, 통합 및 유지하는 것을 기본으로 합니다. [12]

HIV와 관련된 질병

• 유도 요법
  • 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7-1.0 mg/kg/일) + 플루시토신(100 mg/kg/일 경구) 2주 동안(A1 증거)
  • 리포솜 암포테리신 B(3-4mg/kg/일) 또는 암포테리신 B 지질 복합체(5mg/kg/일, 신장 기능 모니터링) + 플루시토신(100mg/kg/일) 2주 동안(증거 B2)
  • 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7~1.0mg/kg/일) 또는 리포솜 암포테리신 B(3~4mg/kg/일) 또는 암포테리신 B 지질 복합체(5mg/kg/일, 플루시토신에 내성이 없는 환자의 경우) 4~ 6주(증거 B2)
• 유도 요법 대안
• 암포테리신 B 데옥시콜레이트 + 플루코나졸(B1 증거)
• 플루코나졸 + 플루시토신(증거 B2)
• 플루코나졸(B2 증거)
• 이트라코나졸(C2 증거)
• 8주 동안 플루코나졸(400mg/일)(데이터 A1)
• 1년 이상 동안 Fluconazole(200mg/일)(A1 증거)
• 1년 이상 동안 이트라코나졸(400mg/일)(증거 C1)
• 1년 이상 동안 암포테리신 B 데옥시콜레이트(1mg/kg/주)(증거 C1)
• 강화 요법
• 지지 요법
• 지지 요법 대안

이식 관련 질병

• 유도 요법
  • 리포솜 암포테리신 B(3-4mg/kg/일) 또는 암포테리신 B 지질 복합체(5mg/kg/일) + 플루시토신(100mg/kg/일) 2주간(증거 B3)
• 유도 요법 대안
• 리포솜 암포테리신 B(6mg/kg/일) 또는 암포테리신 B 지질 복합체(5mg/kg/일) 4-6주(증거 B3)
• 4-6주 동안 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7mg/kg/일)(증거 B3)
• 8주 동안 플루코나졸(400~800mg/일)(증거 B3)
• 플루코나졸(200~400mg/일) 6개월~1년(근거 B3)
• 강화 요법 
• 지지 요법

비HIV/이식 관련 질병

• 유도 요법
  • 4주 이상 동안 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7~1.0mg/kg/일) + 플루시토신(100mg/kg/일)(증거 B2)
  • 6주 동안 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7-1.0 mg/kg/일)(증거 B2)
  • 리포솜 암포테리신 B(3-4mg/kg/일) 또는 암포테리신 B 지질 복합체(5mg/kg/일) + 플루시토신, 4주(증거 B3)
  • 2주 동안 암포테리신 B 데옥시콜레이트(0.7mg/kg/일) + 플루시토신(100mg/kg/일)(증거 B2)
• 강화 요법
• 8주 동안 플루코나졸(400~800mg/일)(증거 B3)
• 6-12개월 동안 Fluconazole(200mg/일)(증거 B3)
• 지지 요법

암포테리신 B와 플루시토신의 조합은 감염을 제거하는 가장 효과적인 수단으로 밝혀졌으며 암포테리신 단독에 비해 더 큰 생존 이점을 보였다. 그러나 비용으로 인해 플루시토신은 질병 부담이 큰 자원이 제한된 환경에서 사용할 수 없는 경우가 많습니다. 암포테리신 B와 플루코나졸의 병용이 연구되었으며 암포테리신 B와 비교하여 최상의 결과를 얻었습니다.  [13],  [14], [15]

치료하지 않으면 임상 경과는 혼란, 발작, 의식 저하 및 혼수 상태로 진행됩니다.

통증 저항성 두통은 컴퓨터 단층 촬영이나 MRI로 적절한 신경 영상 평가 후 척추 감압으로 치료할 수 있습니다. 한 번의 요추 천자로 배출될 수 있는 뇌척수액의 안전한 최대 부피는 불분명하지만 종종 10ml를 제거한 후 압력 확인을 통해 최대 30ml까지 제거합니다. [16]

예방

우선 면역 체계가 약한 Cryptococcus neoformans에 의한 감염 예방이 필요합니다. [17]먼지가 많은 곳을 피하고 땅에서 작업하는 것이 좋습니다. HIV 양성인 사람은 지속적인 항레트로바이러스 치료를 받아야 합니다.

예보

치료를 하지 않으면 진균성 수막염의 예후가 좋지 않습니다. 

초기 예후는 다음과 같은 사망의 예측 인자에 따라 달라집니다  [18],  [19]:

• 뇌척수액의 개방 압력은 25cm 이상의 물입니다. 미술.
• 뇌척수액의 낮은 백혈구 수
• 감각 장애
• 늦은 진단
• CSF 항원 역가 증가
• 감염 제거율
• CSF의 효모 양이 10mm ³ 초과  (브라질의 일반적인 관행) [20]
• 이미 언급된 것 외에 HIV가 아닌 환자 및 이러한 환자의 예후 인자:
  • 약한 염증 반응의 표지자
  • 두통 없음
  • 주요 혈액학적 악성 신생물
  • 만성 신장 또는 간 질환

사망률은 자원 설정에 따라 국가마다 다릅니다. 미국과 프랑스에서는 10주 치사율이 15%에서 26%에 이르는 높은 수준을 유지하고 있으며, 늦은 진단과 면역 기능 장애로 인해 HIV가 없는 환자의 경우 훨씬 더 높습니다. 반면에 자원이 제한된 환경에서는 치료에 늦게 접근하고 의약품, 압력 게이지 및 최적의 모니터링에 대한 접근 부족으로 인해 사망률이 10주 만에 30%에서 70%로 증가합니다.