수렴성 사시

수렴 사시(내사시, 현성 수렴 사시)는 동반 사시 또는 마비성 수렴 사시로 나타날 수 있습니다. 동반 수렴 사시에서는 수평 주시 위치에 따라 5D 이내의 편위각 차이가 관찰됩니다. 마비성 수렴 사시에서는 신경 지배 또는 제한으로 인해 시선 위치에 따라 편위각이 다릅니다.

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수렴사시의 유형

조절성 수렴 사시

• 굴절 수렴 사시
  • 완전히 수용적이다
  • 부분적으로 수용적
• 비굴절 수렴 사시
  • 수렴 초과
  • 조절 능력이 약하다
• 혼합 수렴 사시

비조절성 수렴 사시

• 필수 유아
• 소사시
• 기본
• 수렴 초과
• 수렴 경련
• 발산 부족
• 발산 마비
• 감각적
• 반성
• 급성 발병
• 순환적

조절성 수렴 사시

근거리 시력에는 조절(accommodation)과 수렴(convergence)이라는 두 가지 과정이 관여합니다. 조절은 눈이 가까운 물체에 초점을 맞추는 과정으로, 수정체의 곡률 변화가 수반됩니다. 동시에, 눈은 물체를 양쪽 눈구멍에 고정하기 위해 수렴합니다. 두 과정(조절과 수렴)은 물체까지의 거리와 양적으로 연관되며, 두 과정 사이의 비율은 비교적 일정합니다. AC/A 지수의 변화는 일부 형태의 수렴 사시의 주요 원인입니다.

굴절 조절 수렴 사시

AC/A 지수는 변하지 않으며, 수렴 사시는 과도한 원시에 대한 생리적 반응입니다. 일반적으로 +4.0에서 +7.0D 사이입니다. 이 경우, 먼 물체에 초점을 맞추는 데 필요한 조절 긴장과 함께 수렴이 증가하여 환자의 음의 융합 예비력을 초과합니다. 조절력이 상실되고, 수렴 사시의 현저한 형태가 나타납니다. 가까운 물체와 먼 물체를 주시할 때 사시 각도의 차이는 작습니다(보통 10D 미만). 사시는 2.5세(6개월에서 7세)에 나타납니다.

1. 완전한 조절성 수렴 사시는 원시의 광학적 교정을 통해 완전히 없어집니다.
2. 부분 조절성 수렴 사시는 원시의 광학적 교정을 통해 감소되지만, 완전히 없어지지는 않습니다.

비굴절 조절성 수렴 사시

높은 AC/L 지수로 인해 발생하며, 조절력 증가와 함께 심각한 원시가 없는 상태에서 수렴도(convergence)가 불균형적으로 크게 증가합니다. 두 가지 유형이 있습니다.

수렴 과잉. 이는 다음과 같은 특징을 보입니다.

AC 증가로 인한 높은 AC/A 지수(조절은 정상, 수렴은 향상됨).

• 숙박 시설 근처에 있는 일반적인 장소입니다.
• 먼 물체를 응시할 때는 눈의 위치가 정확하고, 가까운 물체를 응시할 때는 수렴 사시입니다.

조절 장애(hypoaccommodation)가 있는 경우. 다음과 같은 특징이 있습니다.

• A가 감소하여 AC/A 지수가 높아짐(조절이 약하면 추가적인 노력이 필요하며, 이는 수렴 증가를 수반함).
• 가장 가까운 숙박 시설로부터의 거리.
• 가까운 물체를 고정할 때는 추가적인 조절 노력이 필요하며, 이로 인해 과도한 수렴이 발생합니다.

혼합 조절 수렴 사시

원시와 높은 AC/A 지수가 결합되어 먼 물체를 주시할 때 수렴 사시가 발생하고, 가까운 물체를 주시할 때 편각(>10D)이 크게 증가합니다. 먼 물체를 주시할 때 발생하는 편각은 일반적으로 안경으로 교정되지만, 가까운 물체를 주시할 때 발생하는 수렴 사시는 이중 초점 안경으로 교정하지 않으면 지속됩니다.

조절성 수렴 사시의 치료

굴절 이상은 위에서 설명한 대로 교정해야 합니다. 6세 미만 아동의 경우, 조절마비(cycloplegia)로 인해 망막경 검사를 통해 확인된 바와 같이 완전한 굴절 교정이 권장됩니다. 조절성 굴절 수렴 사시에서 이러한 교정은 근거리 및 원거리 물체를 주시할 때 발생하는 각을 제거합니다. 8세 후에는 조절마비(현성 원시) 없이 망막경 검사를 시행해야 하며, 최대 허용 가능한 교정량과 교정량을 처방해야 합니다.

이중초점 안경은 조절성 수렴 사시(높은 AC/A 지수)에 처방됩니다. 이중초점 안경은 조절(그리고 결과적으로 조절성 수렴)을 촉진하여, 아이가 가까운 물체를 응시할 때 양쪽 눈망울 고정과 눈의 올바른 위치를 유지할 수 있도록 합니다. 이는 최소한의 플러스 교정으로 달성됩니다. 이중초점 안경 중 가장 편리한 형태는 분할 홈이 동공 아랫부분을 따라 이어지는 형태입니다. 아랫부분 렌즈의 도수는 나이가 들면서 점차 감소해야 하며, 청소년기 초기에는 단초점 안경으로 전환하는 것이 좋습니다. 안경 교정 종료에 대한 최종 예후는 AC/A 지수, 원시 및 난시의 정도와 관련이 있습니다. 안경은 가까운 물체를 다룰 때만 필요할 수 있습니다.

높은 AC/A 지수로 인해 안경 착용을 원하지 않는 조절성 수렴 사시를 가진 소아의 경우, 축동 치료는 단기적으로 시행될 수 있습니다. 초기 용량은 0.125% 에코티오페이트 요오드화물 또는 4% 필로카르핀을 6주 동안 하루 4회 투여합니다. 치료가 효과적이면, 강도와 빈도를 점차 줄여 최소 유효 용량까지 투여합니다. 에코티오페이트로 인한 홍채 낭종 형성은 2.5% 페닐에프린을 하루 2회 병용 투여함으로써 예방할 수 있습니다. 축동 치료의 기전은 "주변" 조절(즉, 세 번째 뇌신경 쌍의 작용보다 섬모체근을 더 크게 자극하는 것)입니다. 조절 장력이 덜 필요하고, 조절성 수렴도 더 적게 유도됩니다. 가능한 부작용으로는 먼 물체를 주시할 때 시야가 흐려질 수 있습니다.

약시 치료는 매우 중요하며 수술적 교정에 앞서 이루어져야 합니다.

약시 치료 후 안경으로도 편위가 완전히 제거되지 않을 경우, 수술적 교정이 필요합니다. 수술적 치료의 원리는 눈의 수렴을 담당하는 내직근(internal rectus)을 약화시키는 것입니다.

• 양쪽 눈의 시력이 대칭인 환자에서 가까운 물체를 응시할 때의 편차가 먼 물체를 응시할 때보다 클 때, 내재근의 양측 후퇴술을 시행합니다.
• 가까운 곳과 먼 곳의 고정 각도에 큰 차이가 없고 양쪽 눈의 시야가 같을 경우, 일부 외과의는 내측 및 외측 직장근 절제술을 병행하는 수술을 시행하는 반면, 다른 외과의는 양측 내측 직장근 후퇴술을 선호합니다.
• 약시가 잔존하는 환자에게는 약시 눈에 대한 후퇴 절제술을 시행합니다.

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본태성 유아 수렴 사시

본태성 유아 수렴 사시는 특발성으로, 굴절 이상이 없고 눈의 이동성 제한이 없는 건강한 유아의 생후 6개월 이내에 발생합니다.

증상

• 각도는 보통 크고(>30D) 일정합니다.
• 대부분의 환자에서 교대 고정은 주 고정 자세이며, 왼쪽을 볼 때는 오른쪽 눈(그림 16.63b), 오른쪽을 볼 때는 왼쪽 눈(그림 16.63a)이 교차 고정됩니다. 이는 양측 제6 뇌신경 마비에서처럼 양측 외전 부전이라는 잘못된 인상을 줄 수 있습니다. 그러나 외전은 일반적으로 "인형 머리" 기동이나 아동의 회전을 통해 확인할 수 있습니다. 만약 이것이 어렵다면, 편측 가림을 몇 시간 동안 시행하면 반대쪽 눈의 외전 능력을 확인할 수 있습니다.
• 명백한 안진은 대개 수평적입니다. 명백한 경우, 잠복성 또는 명백-잠복성일 수 있습니다.
• 굴절 이상은 아이의 나이에 따라 달라집니다(약 +1.5 D).
• 시운동성 안진의 비대칭성.
• 하사근의 기능 과잉은 초기에 나타날 수도 있고 나중에 나타날 수도 있습니다.
• 3세가 되면 환자의 80%가 해리성 수직 편차를 겪게 됩니다.
• 양안시 발달 가능성이 낮음.

감별진단

• 이전에 언급한 방법을 근거로 배제할 수 있는 여섯 번째 뇌신경 쌍의 선천적 양측 마비.
• 시각 기관의 유기적 병리로 인한 감각 수렴 사시.
• 수평 안진이 수렴에 의해 억제되는 안진 차단 증후군.
• 듀안 증후군 I형과 III형.
• 모비우스 증후군.
• 고정 사시.

치료의 첫 단계

이상적으로, 안구의 정확한 위치는 생후 12개월 또는 그보다 조금 더 늦은 2세까지, 약시 또는 심각한 굴절 이상을 교정한 후에야 수술적으로 달성해야 합니다. 먼저, 양측 내직근 후퇴술을 시행합니다. 큰 각도에서는 후퇴량이 6.5mm 이상일 수 있습니다. 하사근의 복합적인 기능 항진도 고려해야 합니다. 허용되는 결과는 주변부 융합(복시 방지) 및 중심 억제(혼란 방지)를 동반한 10D의 잔여 수렴 사시입니다. 이러한 작은 잔여 사시는 양쪽 눈망울 융합이 없는 경우에도 상당히 안정적입니다.

후속 치료

1. 교정 부족의 경우 내측직근 재후퇴술이나 외측직근 한쪽 또는 양쪽을 절제해야 할 수도 있습니다.
2. 하사근 기능 항진은 나중에, 특히 2세 무렵에 발생할 수 있습니다. 따라서 부모는 초기 결과가 좋더라도 수술적 치료가 필요할 수 있다는 점을 인지해야 합니다. 처음에는 편측 수술로 치료하지만, 종종 6개월 이내에 반대쪽 눈도 수술해야 합니다. 하사근을 약화시키는 시술에는 근절개술, 근절제술, 그리고 절제술이 있습니다.
3. 해리성 수직 편위는 특히 안진이 있는 소아에서 초기 수술 교정 후 수년이 지나서 나타날 수 있습니다. 해리성 수직 편위는 다음과 같은 특징을 보입니다.
   • 셔터 아래에서 외회전 편향이 있거나 주의력이 저하되어 위쪽으로 떠다니는 눈.
   • 플랩을 제거하면, 영향을 받은 눈은 아래쪽으로 이동하지만 반대쪽 눈은 아래쪽으로 움직이지 않습니다.

따라서 VDD는 헤링의 법칙을 따르지 않습니다. 편위는 대개 양측성이며 비대칭적일 수 있습니다. 미용상의 이유로 수술적 치료가 권고됩니다. VDD에 대한 중재술로는 파덴 수술(Faden surgery)을 병행하거나 병행하지 않는 상직근 후퇴술 및/또는 하사근 재위치술이 자주 사용되지만, 완전한 교정은 거의 이루어지지 않습니다.

약시는 50%의 경우 시간이 지남에 따라 발생합니다.

수술 후 눈의 위치가 정확하거나 거의 정확한데 재수렴이 발생하는 경우, 조절 성분의 존재를 의심할 수 있습니다. 따라서 발생하는 조절 성분을 교정하기 위해서는 모든 소아의 굴절을 재검사해야 합니다.

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기본 수렴 사시

증상

• 심각한 굴절 오차는 없습니다.
• 가까운 물체와 먼 물체를 고정할 때 각도는 같습니다.

치료는 수술로 이루어집니다.

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수렴 초과

증상

• 심각한 굴절 오차는 없습니다.
• 먼 거리에 있는 물체를 응시할 때 정위 또는 약간의 내사위가 발생합니다.
• 정상 또는 낮은 AC/A 지수로 가까운 물체를 응시할 때 발생하는 내사위.
• 일반적으로 가장 가까운 숙박 시설 지점입니다.

치료: 내직근의 양쪽 후퇴술.

순환성 안구운동경련

이는 주기적 현상으로, 대개는 히스테리성이지만 기질적 원인(후두개저의 외상이나 종양)일 수도 있습니다.

공격 중 증상:

• 지원된 수렴으로 인한 내사시.
• 조절 경련으로 인한 거짓 근시.
• 양측 축동증.

운동 마비 약물과 이중 초점 안경을 이용한 치료.

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발산의 부족

건강한 젊은이에게 영향을 미칩니다.

증상

• 먼 물체를 응시할 때 간헐적 또는 지속적인 내사시가 나타납니다.
• 가까운 물체를 고정할 때 편차가 거의 없거나 전혀 없습니다.
• 완전한 양측 외전.
• 부정적 핵융합 비축량의 감소.
• 신경계 질환이 없음.

치료: 자연적으로 회복될 때까지 프리즘 교정을 실시하고, 회복이 불가능한 경우에는 외부 직장근을 양쪽 절제합니다.

발산 마비

모든 연령에서 나타날 수 있습니다. 여섯 번째 뇌신경 쌍의 편측 또는 양측 마비와 감별 진단이 필요합니다. 발산 마비는 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 수렴 사시는 외부 시선에 따라 변화가 없거나 감소할 수 있는 상태로, 뇌신경의 여섯 번째 쌍이 마비된 것과 대조됩니다.
• 음의 핵융합 에너지 매장량은 현저히 감소하거나 전혀 없습니다.
• 두부 외상, 두개내 공간 점유 병변, 뇌혈관 사고 등 신경계 질환이 동반될 수 있습니다.

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감각 수렴 사시

감각 수렴 사시는 백내장, 시신경 위축이나 저형성, 톡소플라스마 망막맥락염, 망막모세포종 등에서처럼 융합을 방해하거나 제거하는 일측적인 시력 감소로 인해 발생합니다.

사시가 있는 어린이 의 경우 산동 하의 안저 검사가 필요합니다.

2차 수렴 사시

이차 수렴 사시는 외편위가 과도하게 교정된 후에 발생합니다. 편위가 크지 않은 경우, 자연적으로 호전될 수 있으므로 수술적 교정은 몇 달 정도 연기해야 합니다.

급성 수렴 사시

급성 수렴 사시는 수렴 사시의 갑작스러운 대상 상실 또는 소사시와 함께 발생합니다. 환자는 복시를 호소합니다. 여섯 번째 뇌신경 쌍의 마비 또는 발산 마비를 배제하는 것이 중요합니다.

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순환 수렴 사시

순환성 수렴 사시(CEOS)는 24시간 동안 지속되는 명백한 수렴 사시와 정위가 번갈아 나타나는 매우 드문 질환입니다. 이 질환은 수개월 또는 수년간 지속될 수 있으며, 결국 수술적 치료가 필요한 영구적인 수렴 사시로 이어질 수 있습니다.

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