신장 옹종

신장 농양은 신피질에 제한된 침윤을 형성하는 화농성 괴사성 병변입니다.

최근 몇 년 동안 신장 농양의 발생률이 크게 증가했습니다.

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원인 신장 옹종

신옹은 화농성 신우신염의 한 형태이거나, 체내에 화농성 병변이 있는 경우 감염이 신피질로 혈행성으로 침투하여 발생합니다. 신옹은 종종 상기도 질환, 농포성 피부 병변, 절양증, 옹, 전염성 요도염, 유방염, 편도주위 농양 등이 선행됩니다. 신장이 침범될 때쯤이면 환자는 원발성 화농성 병변을 잊어버리는 경우가 많습니다. 건강한 신장은 일반적으로 이 과정에 관여합니다. 옹은 결석에 의한 요관 폐색, 방광암 및 요도암, 전립선 선종, 임신, 요도 협착으로 인한 소변 통과 장애, 난소암 및 자궁암으로 인해 발생할 수 있습니다.

신장 옹종의 형성에는 다양한 메커니즘이 있습니다.

• 패혈성 색전이 신동맥으로 들어가 패혈성 신장 경색과 농양이 발생합니다.
• 신동맥의 한 가지 가지가 색전으로 인해 완전히 막히지 않고 더 확산되는 감염이 발생하는 경우
• 감염은 한 곳에 국한되어 시작되어 신장 조직으로 퍼져서 괴사와 농양을 유발합니다.

따라서 큰 신혈관을 막는 큰 미생물 색전증은 옹(carbuncle) 형성에 반드시 필요한 것은 아닙니다. 환부 주변에서 염증 과정이 발생하여 과립 보호능선이 형성됩니다. 침윤은 신우 또는 신배 부위까지 확장됩니다. 신주위 조직에 반응성 부종이 발생하고, 이후 화농성 염증이 발생하며, 종종 신주위 농양이 형성됩니다. 염증은 오랫동안 사라지지 않을 수 있으며, 그 결과 주변으로 침윤된 광범위한 경색으로 인해 괴사된 신장 조직은 고름으로 가득 차게 됩니다. 피부 옹과 동일한 양상이 나타납니다. 이것이 Israel(1881)이 설명된 병변을 신 옹이라고 부르는 근거가 되었습니다. 신 옹은 렌즈콩 알갱이만 한 것부터 달걀만 한 것까지 크기가 다양합니다.

신낭종의 가장 흔한 병원균은 그람 음성균(대장균, 프로테우스균, 녹농균)과 혼합균총입니다. 2차 곡세관의 감염된 내용물이 신장의 결합 조직으로 침투하면 간질 조직의 염증이 시작됩니다. 이 과정은 뚜렷한 국소적 특징을 보입니다. 신장의 결합 조직에서 백혈구가 침윤하고 집합세관 주변에 백혈구 "머프(muff)"가 형성되는 것을 볼 수 있습니다. 사구체 세관의 내강과 피막에서 많은 미생물이 확인되는데, 이는 지속적인 공격성을 나타냅니다. 적절한 치료를 통해 염증 과정을 완화할 수 있습니다. 염증을 치료하지 않으면 염증 부위를 통과하는 장기 내 동맥 벽의 염증성 침윤이 발생하고, 탄력섬유증이 발생하여 혈류가 완전히 중단되면서 세동맥에 혈전이 형성됩니다. 결과적으로, 영향을 받은 동맥으로부터 혈액을 공급받는 신장 부위는 급성 허혈을 겪게 되며, 심지어 경색에 이를 수도 있습니다.

급성 신우염의 정상적인 과정에서는 허혈(괴사) 부위가 수축되고, 수축성 흉터 중 하나가 신실질에 나타납니다.

그러나 신장 옹(carbuncle) 발생으로 직접 이어지는 또 다른 경로가 가능합니다. 이 단계에서 신장의 허혈(괴사) 부위에 중복감염이 발생합니다. 괴사 조직이나 급성 허혈 조직에 침투한 세균은 번식에 유리한 조건을 갖추게 됩니다.

화농성 괴사 과정이 시작되면 원뿔 모양(신장의 허혈대 구조가 반복됨)이 형성되고, 주변 신장 조직 영역으로부터 농양성 괴사성 옹종 붕괴 영역이 구분됩니다.

옹종의 병인학에서 괴사성 염증의 원인균은 매우 중요합니다. 프로테우스균과 녹농균은 급성 허혈 조직에 침투하여 최종적으로 화농성 괴사성 부패를 유발합니다.

문헌 자료에 따르면, 신장 옹종은 오른쪽(주로 상체)에 두 배 더 자주 국한됩니다. 환자의 95%에서 염증 과정은 한쪽 신장에서 발생하지만, 양측성으로 발생할 수도 있습니다. 때로는 한쪽 신장에서 여러 개의 옹종이 발견되기도 합니다.

환자의 84%에서 신장 농양은 신체의 방어력을 약화시키는 다양한 동반 질환(당뇨병, 관상동맥 심장병(CHD), 심장경화증, 광범위한 죽상경화증, 만성 담낭췌염, 여성의 내부 생식기의 만성 염증 등)의 배경에서 발생합니다.

신장 농양과 퇴행성 신우염이 함께 나타나는 경우는 환자의 38%에서 관찰됩니다.

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조짐 신장 옹종

이 질환은 잠복성으로 빠르게 진행될 수 있으며, 신장 옹종의 전형적인 증상을 보입니다. 신장 옹종의 가장 흔한 증상은 오한, 고열, 메스꺼움, 구토, 피로, 식욕 부진입니다. 국소 증상은 초기에 나타납니다. 요추 부위의 둔탁하고 쑤시는 통증, 촉진 시 압통, 파스테르나츠키 징후 양성, 그리고 종종 신장 비대 등이 있습니다. 신장 옹종의 증상은 염증 과정의 심각도, 국소화, 질환의 단계, 요로 합병증, 신장 기능, 그리고 동반 질환의 유무에 따라 달라집니다. 옹종이 신장 상부에 위치할 경우, 감염은 림프관을 통해 퍼져 흉막으로 이동할 수 있습니다.

벽측 복막 후엽의 자극은 급성 복부의 임상 양상을 시뮬레이션할 수 있는 징후를 동반합니다. 옹종이 신장의 상부에 국한된 경우, 염증성 침윤물이 부신으로 퍼져 부신 기능 저하 증후군을 유발할 수 있습니다. 요추 부위의 통증, 긴장, 부종은 이 질환의 후기 징후입니다. 모든 환자에서 백혈구 수가 증가합니다(10-20x109/l). 원발성 옹종 환자의 경우, 질병 초기에는 소변이 무균입니다. 중등도의 농뇨가 나중에 나타납니다. 신옹종의 전형적인 증상은 드뭅니다. 소실되고 비정형적인 형태의 신옹종은 고열과 통증 없이, 혈구 검사의 변화 없이 또는 급성 염증 과정의 특징이 아닌 변화와 함께, 소변 성분의 변화 없이 또는 비정형적인 질환과 함께, 전신 질환 및 이전 질환의 증상이 유병률과 함께 발생합니다. 많은 환자에서 신장 농양은 심혈관, 복부, 위장, 폐, 신경정신형 질환, 신장 및 간병, 혈전색전성 질환 등 다양한 형태로 나타납니다.

심혈관 질환의 종류에 따라 진행되는 신옹의 경우, 심혈관계 손상 증상이 두드러집니다. 따라서 빈맥과 저혈압이 전반적으로 나타나는 경향이 있으며, 동맥압 상승과 서맥이 나타날 수 있습니다. 급성 심근 위축증과 우심실 부전 증상이 나타납니다.

심근 혈액 공급, 심장 내 전도 장애, 그리고 순환계 유형의 말초 부종이 국소적으로 나타날 수 있습니다. 이는 주로 고령 및 노인에게서 관찰됩니다. 이들은 대개 "급성 심부전", "심근경색" 등의 진단을 받고 치료실이나 심장내과에 입원합니다. 최종 진단은 종종 부검을 통해서만 내려집니다.

"복부" 임상 증상을 보이는 환자들은 주로 급성 미만성 또는 국소성 복통을 호소합니다. 구토가 흔하고, 복막 증상이 나타납니다. 이러한 환자들은 먼저 일반 외과에 입원하는 경우가 많습니다.

위장관 증상이 있는 환자의 경우, 신장 옹종(carbuncle)은 상복부 통증으로 시작됩니다. 잦은 통증성 배변과 함께 메스꺼움과 구토가 동반됩니다. 대변에는 혈액과 점액이 포함되어 있습니다. 이러한 환자는 종종 "급성 이질" 진단을 받고 감염내과에 입원합니다.

진단이 늦어지고 치료가 부적절할 경우, 혈액성 독성 패혈증성 폐 손상으로 인한 폐렴, 폐부전, 폐부종이 흔히 발생합니다. 때로는 폐 증상이 독립적인 의미를 지니게 되어 잘못된 진단 및 치료 전략을 초래할 수 있습니다.

신경정신형성 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 환자에서는 운동 흥분, 섬망, 강직성 및 간대성 발작, 그리고 뇌간 장애 증상이 우세합니다. 신경학적 증상에 대한 정확한 분석만이 이차적(중독) 발생 원인을 규명할 수 있습니다.

때때로 국소 증상이 약하고 소변 성분의 변화 없이 심각한 간 손상 증상(급성 황달, 간 비대)이 나타납니다. 고령 환자와 다발성 또는 양측성 신낭종을 가진 허약한 환자에서 심각한 독성-패혈성 간 손상이 관찰됩니다. 이러한 환자에서는 급성 신부전 또는 간신부전 증상이 나타나기도 합니다.

때때로 폐동맥이나 뇌의 패혈성 혈전색전증이 발생합니다. 이러한 환자는 대개 사망합니다. 신장 옹종은 부검에서만 발견됩니다.

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진단 신장 옹종

신옹은 병인학적 임상 징후가 없기 때문에 진단이 어렵습니다. 대부분의 경우, 급성 패혈증성 질환의 발병, 국소 통증의 존재, 그리고 X선 및 초음파 소견을 바탕으로 추정적으로 진단합니다.

환자들은 종종 초기에 기관지폐렴, 신장 종양, 담낭염, 췌장염, 충수염, 요로결석, 농뇨증, 급성 신우신염으로 진단됩니다. 원발성 신옹(carbuncle)이 하나인 경우, 소변 검사 결과는 정상이거나 요로계의 급성 염증 과정에서 흔히 나타나는 변화(단백뇨, 백혈구뇨, 세균뇨, 미세혈뇨)가 관찰됩니다. 혈액 검사에서 비특이적 염증 과정의 특징적인 변화, 즉 고백혈구증가증, 적혈구침강속도(ESR) 증가, 저색소성 빈혈, 저단백혈증이 관찰됩니다. 농양이 신우와 신배(calyce)와 연결되어 있으면 대량의 백혈구뇨가 발생하기 때문에 진단이 용이합니다.

가장 큰 어려움은 농양이 신피질에 위치하고 상부 요로의 개통성이 손상되지 않은 경우에 관찰됩니다.

가장 객관적인 진단 방법으로는 신장의 방사성핵종 검사, 초음파 검사, CT 검사가 있습니다.

일반 방사선 사진에서 신장 분절 중 하나의 크기 증가, 환측 요추 근육 윤곽 소실, 그리고 요로 결석의 음영을 확인할 수 있습니다. 간접적인 징후로는 횡격막 호흡 운동 감소, 그리고 때때로 횡격막동 삼출액이 있습니다.

배설성 요로조영술에서 환자의 6%에서 해당 신장 기능 저하가 관찰됩니다. 신우의 변형 및 협착이 관찰되며, 일부 환자에서는 배아의 윤곽이 변위되거나 소실되는 소견을 보입니다. 때때로 신장 종양의 특징적인 징후가 X선 촬영에서 나타납니다. CT 스캔에서 신장 옹(carbuncle)은 주변 조직과 밀도가 같거나 투명도가 증가한 영역으로 나타납니다. 조영제를 사용한 나선형 CT 스캔에서는 조영제가 축적되지 않은 불균일한 구조의 영역이 관찰되며, 주변을 따라 밀도가 증가한 테두리로 둘러싸여 있습니다. 초음파 검사 시 신장 옹의 다음과 같은 징후를 구별할 수 있습니다.

• 농양 형성 부위의 피질층 두께 증가
• 농양 형성 부위의 신장 윤곽이 고르지 않고 튀어나와 있음
• 신우, 피질 및 수질의 벽이 두꺼워짐
• 신장 운동 감소

도플러 검사 결과, 병변의 혈관 패턴이 상당히 감소되었거나, 형성 중인 농양 주위에 무혈관 영역이 있는 것으로 나타났습니다.

신옹은 감염성 질환과 감별해야 합니다. 신실질 종양, 화농성 고립성 신낭종, 급성 담낭염, 횡격막하 농양, 췌장염, 신결핵 등이 있습니다. 불분명한 상황에서는 신장 CT 촬영이 감별 진단에 도움이 됩니다.

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치료 신장 옹종

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신장 농양의 수술적 치료

응급 수술이 필요합니다. 수술은 요추절개술, 신장 적출술 및 신장 검사로 시작됩니다. 수술적 개입은 병리학적 변화의 종류, 환자의 전반적인 상태, 그리고 반대쪽 신장의 기능에 따라 달라집니다. 대부분의 환자에서 옹종을 절개하여 배액합니다. 옹종 부위는 상처 깊숙이 신선한 혈액이 나올 때까지 십자 모양의 절개로 절개합니다. 신장의 넓은 부위가 파괴되었거나 다발성 병변이 있는 경우 신절제술을 시행합니다.

신장 농양에 대한 집중적인 항균 치료는 비뇨기과 의사의 적극적인 관찰 하에 질병의 초기 단계에서만 독립적인 방법으로 권장될 수 있습니다.

항균 요법과 동결침전물(cryoprecipitate)을 병용하는 방법이 개발되었습니다. 동결침전물(cryoprecipitate)을 투여하면 혈중 피브로넥틴 농도가 증가하여 허혈 부위의 혈류가 회복되고, 항균제가 염증 부위로 침투하여 신장 염증 과정이 점진적으로 역전됩니다.

이 치료법은 옹종 환자의 84.1%에서 긍정적인 임상 결과를 얻을 수 있습니다. 초음파 검사 결과, 옹종 부위의 혈류가 회복되고 신장 허혈 징후가 사라집니다.

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예방

급성 신우신염과 다양한 부위의 화농성 염증 과정을 신속하고 적절하게 치료하면 신농양을 예방할 수 있습니다. 단일 농양이고 요역동학 검사에 이상이 없는 환자의 경우, 시기적절한 수술적 치료를 통해 예후가 양호합니다. 수술 후에는 환자를 진료실에서 관찰해야 합니다.

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