원발성 고알도스테론증 - 정보 개요

원발성 알도스테론증(콘 증후군)은 부신 피질의 자가 알도스테론 생성(과형성, 선종 또는 암종으로 인한)으로 인해 발생하는 알도스테론증입니다. 증상 및 징후로는 발작성 쇠약, 혈압 상승, 저칼륨혈증이 있습니다. 진단에는 혈장 알도스테론 수치와 혈장 레닌 활성도 측정이 포함됩니다. 치료는 원인에 따라 달라집니다. 가능한 경우 종양을 제거하며, 과형성 시 스피로놀락톤이나 관련 약물을 투여하면 혈압을 정상화하고 다른 임상적 증상을 완화할 수 있습니다.

알도스테론은 부신에서 생성되는 가장 강력한 무기질코르티코이드입니다. 나트륨 저류와 칼륨 손실을 조절합니다. 신장에서 알도스테론은 나트륨을 원위세뇨관 내강에서 세뇨관 세포로 이동시켜 칼륨과 수소를 교환합니다. 이러한 작용은 침샘, 땀샘, 장 점막 세포, 그리고 세포내액과 세포외액의 교환에서도 관찰됩니다.

알도스테론 분비는 레닌-안지오텐신 시스템에 의해 조절되며, 그보다 덜한 정도로는 부신피질자극호르몬(ACTH)에 의해 조절됩니다. 단백질 분해 효소인 레닌은 신장의 사구체옆세포에 축적됩니다. 수입 신세동맥의 혈류량과 속도가 감소하면 레닌 분비가 유도됩니다. 레닌은 간의 안지오텐시노겐을 안지오텐신 I로 전환시키고, 안지오텐신 I은 안지오텐신 전환효소에 의해 안지오텐신 II로 전환됩니다. 안지오텐신 II는 알도스테론 분비를 유도하고, 그보다 덜한 정도로는 승압 작용을 하는 코르티솔과 데옥시코르티코스테론의 분비를 유도합니다. 알도스테론 분비 증가로 인한 나트륨과 수분 저류는 순환 혈액량을 증가시키고 레닌 분비를 감소시킵니다.

원발성 고알도스테론증 증후군은 J. Conn(1955)이 알도스테론을 생성하는 부신피질 선종(알도스테론종)과 관련하여 기술한 것으로, 이 선종을 제거한 후 환자의 완치가 이루어졌습니다. 현재 원발성 고알도스테론증이라는 총체적인 개념은 임상적 및 생화학적 징후는 유사하지만 병인학적 기전은 서로 다른 여러 질환을 통합한 것으로, 부신피질에서 레닌-안지오텐신계가 생성하는 알도스테론의 과다 생성과 무관하게(또는 부분적으로 의존적으로) 발생하는 것을 기반으로 합니다.

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원발성 알도스테론증의 원인은 무엇입니까?

원발성 알도스테론증은 부신 피질 사구체층 세포의 선종(대개 편측성)으로 인해 발생할 수 있으며, 드물게는 부신 암종이나 부신 과형성으로 인해 발생할 수도 있습니다. 고령 남성에게 더 흔하게 발생하는 부신 과형성증의 경우, 양쪽 부신이 모두 과활성화되어 있으며 선종이 없습니다. 이러한 임상 양상은 11-수산화효소 결핍으로 인한 선천성 부신 과형성증이나 우성 유전되는 덱사메타손 억제성 고알도스테론증에서도 나타날 수 있습니다.

원발성 고알도스테론증의 원인 및 병인

원발성 알도스테론증의 증상

고나트륨혈증, 고혈량증, 저칼륨혈증이 발생할 수 있으며, 이는 발작성 쇠약, 감각 이상, 일과성 마비, 그리고 경직을 유발할 수 있습니다. 이완기 고혈압과 다뇨증 및 다음증을 동반한 저칼륨혈증 신병증이 흔합니다. 많은 경우 경증에서 중등도의 고혈압이 유일한 증상입니다. 부종은 드물게 나타납니다.

원발성 고알도스테론증의 증상

원발성 고알도스테론증의 임상적 사례

43세 여성인 환자 M은 2012년 1월 31일 두통, 혈압 상승(최대 200/100mmHg까지, 안정 혈압은 150/90mmHg), 전신 근육 약화, 다리 경련, 전신 쇠약, 급속한 피로감을 호소하며 카잔 공화국 임상 병원 내분비과에 입원했습니다.

질병 병력. 질병은 점진적으로 진행되었습니다. 환자는 5년 동안 혈압 상승을 호소했고, 거주지에서 치료사의 관찰을 받았으며, 항고혈압제(에날라프릴) 치료를 받았습니다. 약 3년 전부터 다리에 주기적인 통증, 경련, 근력 약화가 나타나기 시작했는데, 이는 뚜렷한 유발 요인 없이 발생하여 2~3주 내에 저절로 사라졌습니다. 2009년부터 여러 의료기관의 신경과에서 6차례 입원 치료를 받았으며, 진단명은 만성 탈수초성 다발신경병증으로, 아급성으로 진행된 전신 근력 약화였습니다. 한 번은 목 근육 약화와 머리 처짐 증상이 동반되었습니다.

프레드니솔론과 분극성 혼합물을 주입하자 며칠 만에 호전되었습니다. 혈액 검사 결과 칼륨 수치는 2.15mmol/l였습니다.

2011년 12월 26일부터 2012년 1월 25일까지 그녀는 리퍼블리칸 임상병원에 입원하여 전신 근력 약화와 주기적인 다리 경련을 호소하며 입원했습니다. 검사 결과 다음과 같은 결과가 나왔습니다. 2011년 12월 27일 혈액 검사 결과: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, 크레아티닌 - 53 μmol/l, 칼륨 - 2.8 mmol/l, 요소 - 4.3 mmol/l, 총 단백질 - 60 g/l, 총 빌리루빈 - 14.7 μmol/l, CPK - 44.5, LDH - 194, 인 - 1.27 mmol/l, 칼슘 - 2.28 mmol/l.

2011년 12월 27일 소변 분석 결과, 비중은 1002, 단백질은 흔적량, 백혈구는 시야에 9-10개, 상피세포는 시야에 20-22개가 있었습니다.

혈액 내 호르몬: 유리 T3 - 4.8, 유리 T4 - 13.8, TSH - 1.1 μE/l, 코르티솔 - 362.2 (정상 230-750 nmol/l).

초음파: 좌측 신장: 97x46mm, 실질 15mm, 에코 증가, 신우저 표면적 20mm. 에코 증가. 신강은 확장되지 않음. 우측 신장: 98x40mm. 실질 16mm, 에코 증가, 신우저 표면적 17mm. 에코 증가. 신강은 확장되지 않음. 양측 피라미드 주변에 고에코성 테두리가 보임. 신체 검사 및 검사실 검사 결과를 바탕으로 부신 기원 내분비 병리 가능성을 배제하기 위해 추가 검사가 권고됨.

부신 초음파: 좌측 부신 투사 영상에서 23x19mm 크기의 등에코 원형 소견이 관찰됩니다. 우측 부신 투사 영상에서는 병리학적 소견이 명확하게 관찰되지 않습니다.

카테콜아민 소변 검사: 이뇨 - 2.2 L, 아드레날린 - 43.1 nmol/일(정상 30-80 nmol/일), 노르아드레날린 - 127.6 nmol/l(정상 20-240 nmol/일). 이러한 결과는 조절되지 않는 고혈압의 원인으로서 크롬친화세포종의 존재 가능성을 배제했습니다. 레닌 13.0-12 - 1.2 μIU/ml(정상 N 4.4-46.1;, 수평 2.8-39.9), 알도스테론 1102 pg/ml(정상: 누운 자세 8-172, 앉은 자세 30-355).

2012년 1월 18일 CT 스캔: 좌측 부신의 형성에 대한 CT 징후(25*22*18 mm 크기의 타원형 모양의 등밀도 형성, 균질, 밀도 47 HU가 좌측 부신의 내측각에서 확인됨).

병력, 임상 소견, 검사실 및 기기 연구 자료를 바탕으로 임상 진단을 내렸습니다. 원발성 고알도스테론증(좌측 부신 알도스테론종)으로, 처음에는 저칼륨혈증 증후군으로 진단되었으며, 신경학적 증상과 동성 빈맥이 나타났습니다. 전신 근력 약화를 동반한 저칼륨혈증 주기성 경련이 있었습니다. 고혈압 3등급 1기였습니다. 울혈성 심부전(CHF)은 0이었습니다. 동성 빈맥이 있었습니다. 요로 감염은 호전 단계에 있었습니다.

고알도스테론증 증후군은 세 가지 주요 증상 복합체로 인해 임상적 증상이 나타납니다. 위기 과정(최대 50%)과 지속성을 모두 가질 수 있는 동맥 고혈압, 저칼륨혈증(35~75%의 경우)과 관련된 신경근 전도 및 흥분성 장애, 신세뇨관 기능 장애(50~70%의 경우)입니다.

환자는 부신 호르몬 생성 종양 제거를 위해 수술적 치료(복강경 좌측 부신절제술)를 권고받았습니다. 수술은 리퍼블리칸 임상병원 복부외과에서 복강경 좌측 부신절제술로 시행되었습니다. 수술 후 경과는 순조로웠습니다. 수술 4일째(2012년 2월 11일), 혈중 칼륨 수치는 4.5mmol/l, 혈압은 130/80mmHg였습니다.

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이차성 알도스테론증

이차성 알도스테론증은 신동맥 협착 및 저혈량증과 같은 비뇌하수체 부신 외 자극에 반응하여 부신에서 알도스테론 생성이 증가하는 현상입니다. 증상은 원발성 알도스테론증과 유사합니다. 치료는 근본 원인을 교정하는 것을 포함합니다.

이차성 알도스테론증은 신장 혈류 감소로 인해 발생하며, 이는 레닌-안지오텐신 기전을 자극하여 알도스테론의 과분비를 초래합니다. 신장 혈류 감소의 원인으로는 신동맥 폐쇄성 질환(예: 죽종, 협착증), 신혈관 수축(악성 고혈압), 그리고 부종 관련 질환(예: 심부전, 복수를 동반한 간경변, 신증후군) 등이 있습니다. 심부전에서는 분비가 정상일 수 있지만, 간 혈류와 알도스테론 대사가 감소하여 순환 호르몬 수치가 높습니다.

원발성 알도스테론증의 진단

고혈압과 저칼륨혈증 환자에서 진단이 의심됩니다. 실험실 검사는 혈장 알도스테론과 혈장 레닌 활성도(PRA)로 구성됩니다. 환자는 레닌-안지오텐신계에 영향을 미치는 약물(예: 티아지드계 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신 길항제, 차단제)을 4~6주 동안 중단한 후 검사를 받아야 합니다. PRA는 일반적으로 아침에 환자를 앙와위로 눕힌 상태에서 측정합니다. 일반적으로 원발성 알도스테론증 환자는 혈장 알도스테론 수치가 15ng/dL(>0.42nmol/L) 이상이고 PRA 수치가 낮으며, 혈장 알도스테론(나노그램/dL) 대 PRA(나노그램/(mL-시간)) 비율이 20 이상입니다.

낮은 PRA 수치와 알도스테론 수치는 비알도스테론성 무기질코르티코이드 과다(예: 감초 섭취, 쿠싱 증후군, 리들 증후군)를 나타냅니다. 높은 PRA 수치와 알도스테론 수치는 이차성 고알도스테론증을 나타냅니다. 소아에서 바터 증후군은 고혈압이 없고 레닌 수치가 상승한다는 점에서 원발성 고알도스테론증과 구별됩니다.

원발성 고알도스테론증을 시사하는 영상 소견을 보이는 환자는 종양인지 과형성인지 확인하기 위해 CT 또는 MRI 검사를 받아야 합니다. 아침에 환자가 깨어났을 때와 2~4시간 후 서 있을 때 측정한 알도스테론 수치도 감별에 도움이 될 수 있습니다. 선종에서는 수치가 낮고 과형성에서는 수치가 높습니다. 의심스러운 경우에는 양측 부신 정맥 카테터 삽입술을 시행하여 코르티솔과 알도스테론 수치를 측정합니다. 편측 과형성 시 종양을 시사하고, 양측 과형성 시 과형성을 시사합니다.

원발성 고알도스테론증 진단

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원발성 알도스테론증의 치료

종양은 복강경으로 제거할 수 있습니다. 선종 제거 후 모든 환자에서 혈압이 감소하며, 50~70%에서 완전 관해가 나타납니다. 부신 과형성 환자의 경우, 양측 부신 절제술 후에도 70%는 고혈압이 남아 있으므로 수술적 치료는 권장되지 않습니다. 이러한 환자의 고알도스테론증은 스피로노락톤으로 조절할 수 있으며, 처음에는 300mg을 1일 1회 경구 투여하고 유지 용량인 보통 100mg 1일 1회 투여량을 1개월 동안 감량합니다. 또는 아밀로라이드(5~10mg) 또는 다른 칼륨 보존 이뇨제를 사용할 수 있습니다. 이러한 환자의 약 절반은 추가적인 항고혈압 치료가 필요합니다.

원발성 고알도스테론증의 치료