승모판 협착증

승모판 협착증은 혈액이 좌심방에서 좌심실로 흐르는 것을 막는 승모판 구멍이 좁아지는 것입니다. 가장 흔한 원인은 류마티스 열입니다. 증상은 심부전과 동일합니다. 개구 톤과 이완기 잡음을 객관적으로 결정하십시오. 진단은 신체 검사와 심 초음파로 이루어집니다. 예후는 유리합니다. 승모판 협착증의 약물 치료에는 이뇨제, 베타 차단제 또는 심장 박동 감소 칼슘 채널 차단제 및 항응고제가 포함됩니다. 더 심한 경우의 승모판 협착증의 수술 적 치료는 풍선 판막 절개술, 인공 관절 절제술 또는 밸브 보철법으로 이루어집니다.

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역학

거의 항상 승모판 협착증은 급성 류마티스 열의 결과입니다. 발생률은 상당히 다양합니다. 선진국에서는 인구 10 만 명당 1-2 건이 발생하는 반면, 개발 도상국 (예 : 인도)에서는 인구 100,000 명당 100-150 건의 류마티스 승모 결함이 관찰됩니다.

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원인 승모판 협착증

승모판 협착증은 거의 항상 급성 류마티스 열 (RL)의 결과입니다. 류마티스 성 심장 질환을 앓고있는 모든 환자 중 40 %에서 격리되고 깨끗한 승모판 협착이 발생합니다. 다른 경우에는 - 다른 밸브의 고장 및 손상과의 조합. 승모판 협착증의 드문 원인 중에는 류마티스 성 질환 (류마티스 성 관절염, 전신성 홍 반성 루푸스)과 승모판 막의 석회화가 있습니다.

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병인

류마티스 성 승모판 협착증, 봉합사, 섬유증 및 밸브 전단의 석회화에서 잦은 합류로 인한 합병증의 융합이 관찰됩니다. 일반적으로 승모판 오리피스의 면적 4-6 센티미터 ² 및 좌심방 내의 압력보다 5 mmHg로 아니다 좌 방실 구강이 2.5cm ^2로 좁아지면 좌심방에서 좌심실로 정상적인 혈류가 차단되고 밸브 압력 구배가 증가하기 시작합니다. 결과적으로 압력은 20-25 mmHg까지 좌심방의 공동에 축적됩니다. 결과적으로 좌심방과 좌심실 사이의 압력 구배가 좁아진 개구를 통과하는 혈액 흐름을 촉진합니다.

협착이 진행되면 전달 압력 구배가 증가하여 밸브를 통해 확장기 혈류를 유지할 수 있습니다. Gorlin 공식에 따르면, 승모판 (5 MK)의 면적은 전달 구배 (DM)와 승모 혈류 (MC)의 값에 의해 결정됩니다.

BMK - MK / 37.7 • ΔDM

승모판 막 손상의 주요 혈역학 적 결과는 폐 순환 (ICC)에서 정체입니다. 좌심방의 압력이 적당히 증가하면 (25-30mmHg 이하), ICC 로의 혈류가 방해 받게됩니다. 폐정맥의 압력은 증가하고 모세 혈관을 통해 폐동맥으로 전달되어 그 결과 정맥 (또는 수동) 폐 고혈압이 발생합니다. 좌심방의 압력이 25-30 mm 이상으로 증가합니다. Hg 폐 모세 혈관 파열 및 폐포 폐부종의 발병 위험이 증가합니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해 폐동맥의 보호 반사 경련이 발생합니다. 결과적으로 우심실에서 모세 혈관으로가는 혈류는 감소하지만 폐동맥의 압력은 급격히 증가합니다 (동맥 또는 활성 폐 고혈압이 발생 함).

단지 신체적 또는 정서적 스트레스에 의해 폐동맥 상승의 흐름 흠 압력의 초기 단계에서 혈액의 흐름은로드 할 때 나중에 질병의 단계가도 휴식 폐 동맥 압력의 높은 값을 특징으로하고, 더 큰 증가하는 ISC 증가해야 할 때. 폐 고혈압의 오랜 존재는 ICC의 세동맥 벽에서 증식 및 경화 과정의 발달과 함께 점진적으로 제거된다. 폐동맥 고혈압의 발생은 보상 메커니즘으로 볼 수 있지만 폐의 확산 용량은 특히 운동 중에 특히 모세 혈관 흐름의 감소 때문에 급격히 떨어진다. 저산소 혈증으로 인한 폐 고혈압의 진행이 활성화됩니다. 폐포 저산소증은 직접적이고 간접적 인 메커니즘에 의해 폐 혈관 수축을 일으 킵니다. 저산소증의 직접적인 효과는 혈관 평활근 세포의 탈분극 (세포막 칼륨 채널의 기능 변화에 의해 매개 됨)과 수축과 관련이 있습니다. 간접적 메커니즘은 내인성 매개체 (예 : 류코트리엔, 히스타민, 세로토닌, 안지오텐신 II 및 카테콜아민)의 혈관 벽에 미치는 영향입니다. 만성 저산소 혈증은 프로스타글린, 프로스타글란딘 E2 및 산화 질소를 포함한 내인성 완화 인자의 생성 감소와 함께 내피 기능 장애를 유발합니다. 때문에 내피 기능 장애의 긴 존재를 차례로 현장에서 혈전 형성 경향 및 만성 후 혈전 폐 고혈압의 후속 개발 혈전 성 합병증의 위험 증가와 혈액 응고, 평활근 세포의 증식의 증가에 이르게 폐 혈관 내피 세포 손상의 말살을 발생한다.

승모판 협착증을 포함한 승모 기형의 폐 고혈압의 원인은 다음과 같습니다.

• 좌심방에서 폐정맥 시스템으로의 수동 압력 전달;
• 폐정맥의 압력 증가에 대한 폐동맥 경련;
• 작은 폐 혈관 벽의 부종;
• 내피 손상을 동반 한 폐 혈관의 폐색.

현재까지 승모판 협착의 진행 기전은 불분명하다. 일부 저자는 다른 주도적 인 역할 외상 판막의 구조 혈액을 담당하고, 주요 요인은 현재 (종종 무증상) dicliditis 고려 승모판 오리피스의 축소의 기초 혈전 대중의 밸브에 중첩 현재 난류.

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조짐 승모판 협착증

대부분의 경우 병리학이 천천히 진행되고 환자가주의를 기울이지 않고 활동을 감소시키기 때문에 승모판 협착증의 증상은 질병의 심각도와 관련성이 낮습니다. 많은 환자가 임신이되거나 심방 세동이 생길 때까지 임상 증상이 없습니다. 초기 증상은 대개 심장 마비의 징후입니다 (야간의 호흡 곤란, 정형 외과, 발작성 호흡 곤란, 피로). 류마티스 열이 난 후 15-40 년이 지나기도하지만 개발 도상국에서는 증상이있을 수 있습니다. 발작 또는 지속적인 심방 세동은 기존의 확장기 기능 장애를 증가시켜 심실 수축 속도가 제대로 조절되지 않으면 폐부종 및 급성 호흡 곤란을 유발합니다.

심방 세동은 또한 심계항진으로 나타날 수 있습니다. 항응고제를 투여하지 않은 환자의 15 %에서 사지 허혈이나 뇌졸중으로 전신 색전증이 발생합니다.

더 드문 증상으로는 작은 폐 혈관 파열로 인한 객혈 및 폐부종 (특히 임신 중 혈액량이 증가 할 때); 팽창 된 좌심방 또는 폐동맥 (Ortner 증후군)에 의한 좌 회귀 후두 신경의 압박으로 인한 발성 장애; 폐동맥 고혈압의 증상 및 우심실의 실패.

승모판 협착증의 첫 증상

승모판 개구부의 면적이 1.5 cm ² 보다 크면 증상이 나타나지 않을 수 있지만 전이 혈액량이 증가하거나 이완기 충전 시간이 감소하면 좌심방의 압력이 급격히 증가하고 증상이 나타납니다. 보상을 유발하는 도발 요인 : 신체 활동, 정서적 스트레스, 심방 세동 (심방 세동), 임신.

승모판 협착증의 첫 증상 (경우의 약 20 %)은 색전증 일 수 있으며, 대부분 뇌졸중으로 30-40 %의 환자에서 지속적인 신경 학적 결손이 발생합니다. 혈전 색전증의 1/3은 심방 세동 발생 후 1 개월 이내에 발생하며 첫 해에는 2/3가됩니다. 색전증의 원인은 대개 좌심방, 특히 귀에있는 혈병입니다. 뇌졸중 이외에 비장, 신장, 말초 동맥에 색전이있을 수 있습니다.

부비동 리듬이 있으면 색전의 위험은 다음과 같이 결정됩니다.

• 나이;
• 좌심방의 혈전증;
• 승모 구의 면적;
• 수반되는 대동맥 기능 부전.

심방 세동의 지속적인 형태로, 특히 환자가 이미 역사에서 비슷한 합병증을 앓고 있다면 색전의 위험이 상당히 증가합니다. 식도 에코 CG로 위를 전도하는 동안 좌심방의 자연스러운 대조는 전신 색전의 위험 인자로 간주됩니다.

ICC의 압력이 증가함에 따라 (특히 수동적 인 폐 고혈압 단계에서) 운동 중 호흡 곤란에 대한 불만이 나타납니다. 협착이 진행되면 더 낮은 하중에서 호흡 곤란이 발생합니다. 환자가 앉아있는 생활 방식을 유도하거나 일일 신체 활동을 무의식적으로 제한 할 수 있기 때문에 의심 할 여지가없는 폐 고혈압이 있어도 호흡 곤란에 대한 불만이 사라질 수 있습니다. 발작성 야행성 호흡 곤란은 간질 성 폐부종의 증상과 ICC 혈관의 혈압이 급격히 상승하여 환자가 누워있을 때 ICC에서 혈액이 고갈되어 발생합니다. 폐 모세 혈관의 압력이 증가하고 혈장과 적혈구가 폐포의 내강으로 땀을 흘리므로 객혈이 발생할 수 있습니다.

환자들은 종종 피로감, 심계항진, 심장 활동 장애를 호소합니다. 일시적인 쉰 목소리 (Ortner 증후군)가 발생할 수 있습니다. 이 증후군은 확장 된 좌심방에 의한 재발 성 신경의 압박으로 발생합니다.

승모판 협착증 환자는 종종 협심증을 앓고있는 가슴 통증이 있습니다. 가장 많은 원인은 폐 고혈압과 우심실 비대입니다.

심한 decompensation, facial mitralis (뺨에 푸른 분홍색 홍채, 이는 분출 분율의 감소, 전신 혈관 수축 및 오른쪽 심장 마비), 상복부 맥동 및 우심실 심장 마비의 징후를 볼 수 있습니다.

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검사 및 청진

검사 및 촉진시 I (S1) 및 II (S2)에 의해 결정된 심장 음색을 감지 할 수 있습니다. S1은 정점에서 가장 알 수 있고 S2는 흉골의 왼쪽 상단에서 만져집니다. 폐 성분 S3 (P)는 충동의 원인이며 폐동맥 고혈압의 결과이다. 폐동맥 고혈압이 있고 우심실의 이완기 기능 장애가 발생하면 흉막의 왼쪽 가장자리에 만져지는 췌장의 눈에 보이는 맥동이 경정맥의 팽창을 수반 할 수 있습니다.

승모판 협착증의 정점 자극은 대부분 정상 또는 감소로 좌심실의 정상적인 기능과 부피의 감소를 반영합니다. 전 대동맥 부분의 촉지 된 I 음은 전방 승모판의 보존성을 나타내며, 새벽면의 위치에서 이완기 진전을 느낄 수 있습니다. 흉골의 오른쪽 경계를 따라 폐 고혈압이 발생함에 따라 심장 자극이 주목됩니다.

승모판 협착증을 동반 한 청진 사진은 매우 특징적이며 다음과 같은 증상을 포함합니다.

• 협착의 진행에 따라 강도가 감소하는 I 톤을 증폭 (박수);
• 밸브 석회화시에 사라지는 II 색조 다음의 승모판 막음.
• (mesodiastolic, presystolic, pandiastolic) 꼭대기에서 최대의 이완기 소음. 좌측의 위치에서 들려야합니다.

청진기는 "팽창하는"돛과 같이 갑자기 닫히는 협착 성 승모판의 플랩으로 인한 큰 S1을 결정합니다. 이 현상은 상단에서 가장 잘 들립니다. 일반적으로 폐동맥 고혈압으로 인해 P가 증가하는 스플릿 S가 또한 들립니다. 가장 두드러진 것은 좌심실 (LV)에있는 밸브를 조기에 이완기에 누르는 것이고, 이는 좌골의 왼쪽 하단에서 가장 큰 소리입니다. 그것은 환자가 그의 왼쪽에있을 때, 숨을 내쉬고 심장의 꼭대기에서 깔때기가있는 청진기 (또는 촉지할만한 첨단 임펄스)를 통해 청진기를 통해 가장 잘 듣는 저음역 울림 이완기 소음을 동반합니다. 승모판 막을 경화 시키거나 섬유화 시키거나 치밀하게 만든 경우에는 개방음이 부드럽거나 없을 수 있습니다. 승모판 협착증의 중증도가 증가하고 왼쪽 심방의 압력이 증가함에 따라 클릭이 P에 더 가깝게 이동합니다 (소음 지속 시간이 길어집니다). 이완기 소음은 발 살바 (Valsalva) 운동 (혈액이 좌심방으로 흘러 들어갈 때), 운동 후에, 쪼그리고 앉고 핸드 쉐이킹 (handshaking)과 함께 증가합니다. 확장 된 우심실이 좌심실을 후방으로 대체하는 경우와 다른 질환 (폐동맥 고혈압, 오른쪽 절의 밸브 형 병변, 빈번한 심실 리듬이있는 심방 세동)이 승모판을 통한 혈류를 감소 시키면 덜 두드러 질 수 있습니다. 좌심실 수축기 동안 발생하는 좌심실 수축 동안 승모판 막의 개방이 좁아 지지만 좌심방의 압력이 여전히 높은 짧은 확장 기말 혈압에서만 발기 전 증폭이 관련됩니다.

다음 확장기 중얼 거림은 승모판 협착과 결합 될 수 있습니다.

• 그레이엄 스틸 (Graham Still)의 소음 (경미한 이완음 감소 소견, 흉골의 왼쪽 가장자리에서 가장 잘 듣고 심한 폐동맥 고혈압으로 인한 폐동맥 판막 역류로 인한 것);
• 류마티스 심장염이 승모판 및 대동맥 판막에 영향을 미칠 때 Austin Flint의 소음 (심장의 정점에서 듣고 대동맥 역류의 흐름이 승모판 판 전단에 미치는 영향)

승모판 협착증의 소음을 모방하는 이완기 잡음을 일으키는 장애는 승모판 막 폐쇄 부전 (승모판 개구부를 통한 큰 흐름으로 인한), 대동맥판 역류 (오스틴 플린트 소음) 및 심방 성의 점액종 (소량의 각 하트 비트가있는 위치).

승모판 협착증은 폐동맥 증상을 유발할 수 있습니다. 의 고전적인 기호 퇴적상의 mitralis 낮은 심 박출량과 폐 고혈압 표현하면 (광대뼈 뼈 매화 그늘과 피부의 홍조)에만 경우에 발생합니다. facial mitralis 의 원인은 피부 혈관의 팽창과 만성 저산소 혈증입니다.

때로는 승모판 협착증의 첫 증상은 색전증 또는 심내막염의 증상입니다. 후자는 승모판 막 폐쇄 부전증이 동반되지 않는 승모판 협착증에서는 거의 발생하지 않습니다.

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승모판 협착증에서 폐동맥 고혈압의 임상 양상

폐 고혈압의 첫 증상은 특이하지 않으며 조기 진단이 매우 어렵습니다.

호흡 곤란은 폐 고혈압의 존재와 운동 중 심장 출력을 증가시킬 수없는 심장에 의해 유발됩니다. 호흡 곤란은 일반적으로 본질적으로 흡기이며, 질병의 발병은 간헐적으로 발생하며, 중등도의 운동으로 만 발생하며, 폐동맥의 압력 증가로 인해 최소한의 노력으로 나타나고, 휴식 중에 나타날 수 있습니다. 고 폐동맥 고혈압의 경우 마른 기침이 발생할 수 있습니다. 환자는 무의식적으로 신체 활동을 제한하고 특정 라이프 스타일에 적응할 수 있으므로 의심 할 여지가없는 폐 고혈압이 있어도 호흡 곤란에 대한 불만이 때때로 사라지는 경우가 있습니다.

약화, 피로감 증가 - 이러한 불만의 원인은 말초 혈액 순환 장애로 인한 말초 기관 및 골격근의 관류 감소뿐 아니라 폐 혈관의 저항 증가와 같은 심장 박동 (신체 활동에 따라 대동맥으로 분출되는 혈액의 양이 증가하지 않음) 일 수 있습니다.

일반적으로 저산소 뇌증으로 인한 어지러움과 졸도는 운동으로 유발됩니다.

흉골과 그 왼쪽의 지속적인 통증은 폐동맥의 과도한 스트레칭과 비대화 된 심근 (관련 관상 동맥 부전)에 대한 혈액 공급 부족으로 발생합니다.

심장과 심장 박동의 방해. 이러한 증상은 심방 세동이 자주 발생합니다.

Hemoptysis는 고 정맥 폐 고혈압의 작용하에 폐 기관지 문합이 파열되어 발생하며 폐 모세 혈관의 압력이 증가하고 혈장과 적혈구가 폐포의 내강으로 땀을 흘리게하기 때문일 수 있습니다. Hemoptysis는 또한 폐색전증 및 폐 경색의 증상 일 수 있습니다.

폐 고혈압의 중증도를 특성화하기 위해 혈액 공급 부족 환자에게 WHO가 제안한 기능 분류가 사용됩니다.

• 클래스 I - 폐 고혈압 환자이지만 신체 활동을 제한하지 않습니다. 정상적인 신체 활동은 호흡 곤란, 약점, 가슴 통증, 현기증을 유발하지 않습니다.
• II 등급 - 폐 고혈압 환자로 신체 활동이 약간 감소합니다. 휴식을 취할 때 편안함을 느끼지 만 정상적인 신체 활동에는 호흡 곤란, 쇠약감, 가슴 통증, 현기증이 나타납니다.
• III 등급 - 폐 고혈압 환자로서 신체 활동의 현저한 한계를 초래합니다. 휴식을 취할 때 편안함을 느끼지만 신체 활동이 거의 없으면 호흡 곤란, 쇠약감, 가슴 통증, 현기증이 생깁니다.
• 등급 IV - 나열된 증상없이 신체 활동을 수행 할 수없는 폐 고혈압 환자. 호흡 곤란이나 약점은 때로는 휴식 중에도 나타나기 때문에 최소한의 노력으로 불편 함이 증가합니다.

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양식

승모판 협착증은 심한 정도에 따라 분류됩니다 (심 초음파 검사의 임상 적용을위한 ACC / AHA / ASE 2003 가이드 라인 업데이트).

학위에 의한 승모판 협착증의 분류

협착 정도	승모판 개구부의 면적, cm 2	투과 기울기, mm Hg 예술.	폐동맥의 수축기 압력, mm. Hg 예술.
쉬운	> 1.5	<5	<30
보통	1.0-1.5	5-10	30-50
무거운	<1 0	> 10	> 50

승모판 협착증에서 승모판 판막은 두꺼워지고 움직이지 않으며, 승모판의 융합으로 인해 승모판 구멍이 좁아집니다. 가장 흔한 원인은 류마티스 열이지만 대부분의 환자는이 질환을 기억하지 못합니다. 더 드문 원인으로는 선천성 승모판 협착증, 패혈증 성 심내막염, 전신성 홍 반성 루푸스, 심방 성 점액종, 류마티스 관절염, 오른쪽에서 왼쪽으로 심방 바이 패스가있는 악성 carcinoid 증후군이 있습니다. 밸브가 완전히 닫히지 않으면 승모판 협착증과 동시에 승모판 막 폐쇄 부전이 나타날 수 있습니다. 류마티스 열병으로 인한 승모판 협착증 환자들도 대동맥판 역류를 가지고 있습니다.

4-6cm의 정상 승모판 오리피스 면적 ². Cm 1-2의 영역 ^(2)는 종종 중등도 이상의 승모판 협착증을 나타내며 부하에 따라 임상 증상이 발생합니다. 1 cm ² 미만의 면적은 치명적인 협착증이며 휴식시 증상을 유발할 수 있습니다. 승모판 협착증을 보완하기 위해 좌안구의 크기와 압력이 점진적으로 증가합니다. 폐 정맥 및 모세 혈관 압력 또한 증가하고 이차성 폐 고혈압을 유발하여 우심실 심장 마비 및 삼첨판 막 및 폐동맥 판막 역류를 유발할 수 있습니다. 병리학의 진행 속도는 다양합니다.

좌심방 확장증을 동반 한 밸브 병리학은 심방 세동 (AH) 및 혈전 색전증의 발병에 영향을 미친다.

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합병증 및 결과

일반적인 합병증은 폐동맥 고혈압, 심방 세동 및 혈전 색전증입니다.

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진단 승모판 협착증

예비 진단은 임상 적으로 이루어지며 심 초음파로 확인됩니다. 2 차원 심 초음파는 판막 석회화의 정도, 좌심방의 크기 및 협착에 대한 정보를 제공합니다. 도플러 심 초음파는 폐동맥의 압력 구배와 압력에 대한 정보를 제공합니다. 경식도 초음파 심전도는 좌안의 검사에서 발견 할 수없는 귀에서 특히 좌안의 작은 혈전을 검출하거나 배제하는 데 사용할 수 있습니다.

흉부 X 선 촬영은 대개 좌심방의 전립선 확장으로 인해 심장의 왼쪽 경계선을 부드럽게합니다. 폐동맥의 주요 줄기를 볼 수 있습니다. 폐 고혈압이 나타나는 경우 하강하는 우측 폐동맥의 직경은 16mm를 초과합니다. 하부 엽의 정맥이 수축되어 상부 뚜껑의 폐 정맥이 확장 될 수있어 윗부분이 꽉 차게됩니다. 심장의 오른쪽 윤곽을 따라 확장 된 좌심방의 이중 그림자가 감지 될 수 있습니다. 하부 후 폐부 (Curly line)의 수평선은 좌심방의 고압과 관련된 간질 부종을 나타낸다.

심장 도관 삽입술은 관상 동맥 질환의 수술 전 검출을 위해서만 처방됩니다. 좌심방의 증가, 폐동맥의 압력 및 밸브 면적을 예측할 수 있습니다.

환자의 심전도는 P-mitrale (와이드, PQ 노치)의 출현, 특히 폐 고혈압의 발달과 함께 심장의 전기 축의 편위, 특히 우심방 비대 (고립성 승모판 협착증) 및 좌심실 (승모판 부전증과 병용 할 때)과 같은 특징이 있습니다.

협착의 중증도는 도플러 연구를 사용하여 평가됩니다. 평균 송신기 압력 구배 및 승모판의 면적은 연속파 기술을 사용하여 매우 정확하게 결정될 수 있습니다. 중대한 중요성은 폐동맥 고혈압의 정도와 동시에 승모판과 대동맥판 역류의 평가입니다.

스트레스 테스트 (스트레스 심 초음파)를 사용하여 전송 및 삼첨판 혈류의 등록과 함께 추가 정보를 얻을 수 있습니다. 경우 승모판 막 면적 <1.5 cm ⁽²⁾ 과의 압력 차이> 50mm. Hg 예술. (운동 후) 풍선 승모판 성형술의 문제를 고려해야합니다.

또한, 경식도 심 초음파 도중의 자발적 반향 조절은 승모판 협착증 환자에서 색전 합병증의 독립적 인 예측 인자이다.

경식도 심 초음파는 계획된 풍선 승모판 막 성형술로 승모판 막 폐쇄 부전의 정도를 명확히하기 위해 좌심방의 혈전 유무를 명확히 할 수 있습니다. 또한, 횡단 연구를 통해 밸브 장치의 상태와 하 중치 구조의 변화의 심각성 및 재 협착의 가능성을 정확하게 평가할 수 있습니다.

심장 및 위대한 혈관의 카테 테르 테이션은 수술이 계획된 경우에 수행되며 비 침습적 검사의 데이터는 모호하지 않은 결과를 제공하지 않습니다. 좌심방과 좌심실의 압력을 직접 측정하려면 과도한 위험과 관련된 중격 도관 검사가 필요합니다. 좌심방의 압력을 측정하는 간접적 인 방법은 폐동맥 쐐기의 압력을 측정하는 것입니다.

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감별 진단

조심스럽게 검사하면 승모판 질환의 진단은 의심의 여지가 없습니다.

승모판 협착증은 좌심방 점액종, 다른 밸브 결함 (승모판 부전증, 삼첨판 협착증), 심방 중격 결손증, 폐정맥 협착증, 승모판 협착증, 선천성 구별된다.

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진단의 공식화의 예

• 류마티스 성 심장병. 합병 된 승모판 결손은 좌심방 방실 세개 협착의 유행과 III 등급의 합병증을 동반합니다. 심방 세동, 영구 형태, tachysystole. 폐 고혈압은 중간 정도. NC PB 스테이지 III FC.
• 류마티스 성 심장병. 결합 된 승모판 결손. DD / MM / GG의 보철 승모판 (Medineh-23). NC IIA II 단계 FC.

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치료 승모판 협착증

승모판 협착증 환자의 치료의 주요 목표는 예후를 향상시키고 평균 수명을 늘리고 질병의 증상을 완화하는 것입니다.

무증상 환자는 강렬한 신체 활동을 제한하는 것이 좋습니다. 보상 부전과 만성 심부전의 증상이 나타나면 음식물의 나트륨을 제한하는 것이 좋습니다.

승모판 협착의 약물 치료

약물 치료는 승모판 협착증의 증상을 조절하는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 수술을 준비 할 때 이뇨제가 좌심방의 압력을 줄이고 ICC의 혼잡과 관련된 증상을 완화합니다. 베타 차단제와 느린 칼슘 채널 (verapamil과 diltiazem)의 리듬 감소 차단제는 휴식과 부하시 심장 박동을 감소시켜 확장기 확장으로 인한 좌심실 충진을 개선하므로 이뇨제를 조심해서 사용해야합니다. 이 약물은 신체 활동과 관련된 증상을 완화시킬 수 있으며, 특히 부비동 빈맥 및 심방 세동에서 사용됩니다.

심방 세동은 승모판 협착증의 빈번한 합병증이며, 특히 노년층에서는 더욱 그렇습니다. 심방 세동의 존재에서 혈전 색전증의 위험은 현저히 증가합니다 (10 년 생존율 - 환자의 25 %가 부비동 리듬 환자의 46 %와 비교).

간접 항응고제 (와파린, INR의 통제하에 2.5-5.0 mg의 시작 용량)가 표시됩니다.

• 심방 세동 (발작, 영구 또는 영구 형태)에 의해 복잡 해지는 승모판 협착증을 가진 모든 환자;
• 보존 된 부비동 리듬이 있어도 색전증 이력이있는 환자;
• 좌심방에 혈전이있는 환자;
• 중증 승모판 협착증 환자 및 좌심방 크기가 55 mm를 초과하는 환자의 경우

치료는 INR의 감독하에 수행되며 목표 수치는 2 ~ 3입니다. 환자가 색전 합병증을 앓고 있다면 진행중인 항응고제 치료에도 불구하고 acetylsalicylic acid를 75-100 mg / day (또는 dipyridamole 또는 clopidogrel)로 추가하는 것이 좋습니다. 승모판 협착증 환자에서 항응고제 사용에 대한 무작위 통제 연구는 실시되지 않았으며 권장 사항은 심방 세동 환자군에서 얻은 데이터의 외삽 법에 근거한 것입니다.

승모판 협착증 환자에서 심방 세동이 나타나기 때문에 심실 리듬이 느려지므로 일차 치료는 베타 - 아드레노브로카 고라, 베라파밀 또는 딜 티아 젬을 선택할 수 있습니다. 또한 디곡신을 사용할 수도 있지만, 치료 간격이 좁고 베타 차단제와 비교할 때 운동 중에 리듬이 증가하는 것을 막을 수있는 능력이 한계입니다. 심방 세동의 외과 적 치료없이 재발의 가능성이 매우 높기 때문에 전기 심 율동 전환은 지속적인 심방 세동에서 제한적으로 사용됩니다.

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승모판 협착증의 수술 적 치료

승모판 협착증을 치료하는 주요 방법은 현재 협착의 진행을 늦출 수있는 의학적 치료가 없기 때문에 수술입니다.

더 심한 증상이나 폐동맥 고혈압의 징후가있는 환자는 밸브 절개술, 인공 관절 절제술 또는 밸브 교체가 필요합니다.

선택 절차는 경피 풍선 승모판 막 성형술입니다. 이것은 승모판 협착증의 외과 적 치료법의 주요 방법이며, 개방성 커미 절단과 승모판 치환술이 사용됩니다.

경피적 풍선 판막 절개술은 젊은 환자에게 선호되는 방법입니다. 더 많은 침습 수술을받을 수없는 노인 환자 및 판막 석회화, 판형 변형, 좌심방 혈전 또는 중대한 승모판 막 폐쇄 부전이없는 환자. 이 시술에서 심 초음파 검사에서 풍선은 심방 중격을 통해 오른쪽 심방에서 좌심방으로 통과하고 팽창되어 연결된 승모판을 분리합니다. 결과는보다 침해적인 수술의 효과와 유사합니다. 합병증은 드물며 승모판 폐쇄 부전증, 색전증, 좌심실 천공 및 심방 중격 결손이 포함됩니다. 심방 중격 결손은 심방의 압력 차가 클 경우 지속될 수 있습니다.

미만 1.5 cm의 승모판 오리피스 지역 환자의 다음 그룹에 표시 경피적 승모판 막 성형술 풍선 실시 ² :

• 경피적 승모판 막 성형술 (class I, 증거 B 수준)에 유리한 특성을 지닌 비분 해 환자;
• • 외래 치료 또는 높은 운영 위험에 대한 금기증이있는 비보험 환자 (1 등급, 증거 수준 및 C);
• 부적절한 판막 형태를 가지나 만족스러운 임상 적 특징을 가진 환자 (등급 IIa, 증거 수준 C)의 결함의 계획된 일차 수술 교정의 경우;
• 적절한 형태 학적 및 임상 적 특징, 혈전 색전증 합병증의 높은 위험 또는 혈역학 적 매개 변수의 부전 보상 위험이 높은 "무증상"환자;
• 역사상의 색전 합병증 (Class IIa, 증거 수준 C);
• 좌심방에서 자발적 반향 현상 현상 (class IIa, 증거 수준 C);
• 지속성 또는 발작성 심방 세동 (class IIa, 증거 수준 C);
• 폐동맥의 수축기 혈압이 50mmHg 이상이다. (클래스 IIa, 증거 C 수준);
• 필요한 경우 대규모 비 심장 수술 (클래스 IIa, 증거 C 수준);
• 임신 계획 (class IIa, 증거 수준 C)의 경우.

경피적 승모판 막 성형술에 적합한 특성 - 아래에 표시된 징후 없음 :

• 임상 : 나이, comissurotomy의 역사, 심부전, 심방 세동, 심한 폐 고혈압의 IV 기능 클래스;
• 형태학 (morphological) : 임의의 정도의 승모판 석회화 (fluorography), 승모판 막의 아주 작은 부분, 심한 삼첨판 역류 (tricuspid regurgitation).

좌심방의 심한 손상, 좌심방의 혈관 석회화 또는 혈전은 commissurotomy의 후보자가 될 수 있습니다.이 경우 연결된 승모판 막 엽은 좌심방과 좌심실 (폐쇄 된 절개술)을 통해 확장기를 사용하여 분리되거나 수동으로 (개방 된 교감) 두 수술 모두 개흉술이 필요합니다. 선택은 수술 상황, 섬유증 및 석회화의 정도에 따라 다릅니다.

성형 수술 (열린 commissurotomy) 또는 승모판 교체는 클래스 I의 다음 징후에 따라 수행됩니다.

심부전 III-IVFC와 중등도 또는 중증의 승모판 협착이있는 경우 :

• 승모판 풍선 성형술을 시행하는 것은 불가능합니다.
• 승모판 막 성형술은 항응고제 사용에도 불구하고 좌안구의 혈전과 관련하여 금기이거나 또는 중등도 또는 중증의 승모판 막 폐쇄 부전증과 관련하여 금기이다.
• 밸브 형태는 승모판 풍선 성형술에 적합하지 않다.

중등도 또는 중증의 승모판 협착증과 수반되는 중등도 또는 중증의 승모판 막 폐쇄 부전증 (판막 성형술이 불가능할 경우 판막 보철술이 필요함).

밸브 보철물 - 극단적 인 방법. 승모판 막 면적이 1.5 cm ² 미만인 환자, 중등도 또는 중증의 증상 및 밸브 병리 (예 : 섬유증) 로 처방되며 다른 방법을 사용할 수 없습니다.

승모판 막 성형술이나 승모판 막 성형술이 필요하지 않은 경우 중증 승모판 협착증 및 중증 폐동맥 고혈압 (폐동맥 수축기 혈압이 60mmHg 이상)에서 심근 경색 I-II FC의 증상이있는 승모판 막 치환술 (Class IIa 징후)이 권장됩니다 보상을 못하는 증상이없는 승모판 협착증 환자는 매년 검사해야합니다. 검사에는 불만, 각성, 검사, 흉부 엑스선 및 심전도가 포함됩니다. 이전 기간 동안 또는 이전 검사의 결과에 따라 환자의 상태가 변경된 경우 심한 승모판 협착이 발생하면 echoCG가 표시됩니다. 다른 모든 경우에는 연간 심장 초음파 검사가 선택 사항입니다. 환자가 심계항진을 호소하는 경우 심방 세동의 발작을 감지하기 위해 매일 (홀 터) 심전도 모니터링을 실시하는 것이 좋습니다.

임신 중 경도 및 중등도 협착이있는 환자는 약물을받을 수만 있습니다. 이뇨제와 베타 차단제의 사용은 안전합니다. 항응고제 치료가 필요한 경우, 와파린이 금기이므로 환자에게 헤파린 주사를 처방합니다.

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예방

승모판 협착증 환자의 추가 관리를위한 전술의 가장 중요한 문제는 장기간 지속되는 페니실린 약물로 류마티스 열이 재발하는 것을 예방하는 것뿐 아니라 외과 적 교정 (감염성 심내막염 예방 포함)을 한 모든 환자뿐입니다. 벤 자틴 벤질 페니실린은 어른에게 240 만 IU, 어린이에게 120 만 IU의 용량으로 한 달에 1 회 근육 주사로 처방됩니다.

승모판 협착증이있는 모든 환자에게 류마티스 열의 2 차 예방이 지시됩니다. 또한 모든 환자에게 감염성 심내막염 예방이 나타납니다.

임상 증상이없는 환자는 재발하는 류마티스 열을 예방할 필요가 있습니다 (예 : 벤질 페니실린 (페니실린 나트륨 멸균) 120 만회를 3 ~ 4 주마다 근육 주사). 25-30 세까지 위험한 절차를 밟을 때까지 심내막염을 예방할 필요가 있습니다.

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예보

승모판 협착증의 자연 경과는 다를 수 있지만 증상이 시작되고 심각한 장애가 발생한 시간 간격은 약 7-9 년입니다. 치료 결과는 환자의 나이, 기능 상태, 폐동맥 고혈압 및 심방 세동의 정도에 따라 다릅니다. Valvulotomy 및 commissurotomy 결과는 동일합니다, 두 가지 방법은 환자의 95 %에서 밸브의 기능을 복원 할 수 있습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 기능은 대부분의 환자에서 악화되고 반복해야 할 필요가 있습니다. 사망 위험 요소는 심방 세동 및 폐 고혈압입니다. 사망 원인은 대개 심장 마비 또는 폐 또는 뇌 혈관 색전증입니다.

승모판 협착증은 일반적으로 천천히 진행되며 장기간의 보상으로 진행됩니다. 증상이 없거나 중증도의 CHF (NUNA에 의한 I-II FC) 증상이없는 경우 환자의 80 % 이상이 10 년간 생존합니다. 십이지장 및 비 수술 환자의 10 년 생존율은 현저히 나 빠지고 15 %를 초과하지 않습니다. 중증 폐동맥 고혈압의 형성에서 평균 생존 기간은 3 년을 초과하지 않습니다.

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