복수: 원인, 증상, 진단, 치료

복수는 복강 내에 자유액이 축적되는 질환입니다. 대부분의 경우 문맥 고혈압이 원인입니다. 복수의 주요 증상은 복부의 크기 증가입니다.

진단은 신체 검진, 초음파 검사 또는 CT를 통해 이루어집니다. 복수 치료에는 침상 안정, 저염식, 이뇨제 투여, 그리고 치료적 복수 천자술이 포함됩니다. 복수액이 감염될 수 있으며(자발성 세균성 복막염), 종종 통증과 발열을 동반합니다. 복수 진단에는 복수액 검사 및 배양이 포함됩니다. 복수 치료는 항균 요법을 기반으로 합니다.

복수의 원인은 무엇입니까?

복수는 일반적으로 간경변으로 이어지는 만성 간 질환으로 인한 (문맥) 고혈압(>90%)의 증상입니다. 복수를 유발하는 다른 원인으로는 만성 간염, 간경변을 동반하지 않은 중증 알코올성 간염, 그리고 간정맥 폐쇄(버드-키아리 증후군) 등이 있습니다. 문맥 혈전증은 간의 간세포 구조가 손상되지 않는 한 일반적으로 복수를 유발하지 않습니다.

복수의 간외 원인으로는 전신 질환(예: 심부전, 신증후군, 중증 저알부민혈증, 교착성 심낭염) 및 복강 내 질환(예: 암종증 또는 세균성 복막염, 수술 또는 기타 의료 시술 후 담즙 누출)과 관련된 전신성 체액 저류가 있습니다. 흔하지 않은 원인으로는 신장 투석, 췌장염, 전신성 홍반 루푸스, 그리고 내분비 질환(예: 점액수종)이 있습니다.

복수의 병태생리학

복수 발생 기전은 복잡하고 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 알려진 요인으로는 문맥압 변화(저알부민혈증으로 인한 낮은 삼투압 및 문맥압 상승), 활성 신장 나트륨 저류(정상 소변 나트륨 농도 < 5 mEq/L), 그리고 간 림프 생성 증가 등이 있습니다.

신장 나트륨 저류에 영향을 미치는 기전으로는 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 활성화, 교감신경 긴장도 증가, 피질을 통과하는 혈액의 신장 내 단락, 산화질소 생성 증가, 그리고 항이뇨호르몬( ANH), 키닌, 프로스타글란딘, 심방나트륨이뇨펩타이드 의 생성 및 대사 변화 등이 있습니다. 장내 동맥혈류의 혈관확장이 유발 요인일 수 있지만, 이러한 장애의 중요성과 이들 간의 연관성은 아직 잘 알려져 있지 않습니다.

자발성 세균성 복막염(SBP)은 명확한 원인 없이 복수액 감염과 관련이 있습니다. 자발성 세균성 복막염은 대개 간경변성 복수에서 발생하며, 특히 알코올 중독자에게 흔하고 종종 치명적입니다. 심각한 합병증과 사망을 초래할 수 있습니다. 자발성 세균성 복막염은 그람 음성균인 대장균( Escherichia coli) 과 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae), 그리고 그람 양성균인 폐렴연쇄상 구균(Streptococcus pneumoniae) 에 의해 가장 흔히 발생하며, 일반적으로 복수액에서 한 종류의 균만 배양됩니다.

복수의 증상

소량의 복수는 증상을 유발하지 않습니다. 적당량의 복수는 복부 용적과 체중 증가를 유발합니다. 다량의 복수는 통증 없이 비특이적인 미만성 복부 긴장을 유발합니다. 복수가 횡격막을 압박하면 호흡곤란이 발생할 수 있습니다. 자발성 세균성 복막염의 증상은 복부 불편감과 발열을 동반할 수 있습니다.

복수의 객관적인 징후로는 둔탁함에서 복부 타진 및 변동으로의 변화가 있습니다. 1500mL 미만의 체액량은 신체 검사로 감지되지 않을 수 있습니다. 과량의 복수는 복벽의 긴장과 배꼽 돌출을 유발합니다. 간 질환이나 복막 질환이 있는 경우, 복수는 대개 말초 부종과 관련이 없거나 불균형적으로 나타납니다. 전신 질환(예: 심부전)에서는 말초 부종이 더욱 심합니다.

자발성 세균성 복막염의 증상으로는 발열, 권태감, 뇌병증, 간부전 악화, 그리고 원인 불명의 임상적 악화 등이 있습니다. 복수의 복막 징후(예: 복부 압통, 셰트킨-블룸베르크 징후)가 나타날 수 있지만, 복수로 인해 가려질 수 있습니다.

복수 진단

상당한 양의 체액이 있는 경우 신체 검진을 통해 진단할 수 있지만, 기기 검사가 더 많은 정보를 제공합니다. 초음파와 CT는 신체 검진에 비해 훨씬 적은 양의 체액(100~200ml)을 검출할 수 있습니다. 복수가 있는 환자에게 복통, 발열, 또는 원인 불명의 상태 악화가 있을 때 자발성 세균성 복막염이 의심됩니다.

진단용 염료 복강천자는 복수가 새로 생겼거나, 원인이 불명확하거나, 자발성 세균성 복막염이 의심되는 경우에 시행됩니다. 약 50~100mL의 체액을 채취하여 육안 검사, 단백질 함량, 세포 수 및 분화도, 세포 검사, 배양 검사를 시행하며, 임상적으로 필요한 경우 Ziehl-Neelsen 염색 및/또는 아밀라아제 검사를 시행합니다. 염증이나 감염으로 인한 복수와는 달리, 문맥 고혈압으로 인한 복수는 투명하고 짚색을 띠며, 단백질 농도가 낮고(보통 3g/dL 미만이지만 간혹 4g/dL 이상), 문맥 고혈압으로 인한 복수액은 낮은 PMN 수(250개/μL 미만)를 보이며, 혈청-복수 알부민 농도 기울기가 더 높습니다. 이 기울기는 혈청 알부민 농도와 복수 알부민 농도의 차이로 정의됩니다(자세한 정보). 농도 기울기가 1.1g/dL보다 크면 문맥 고혈압이 복수의 가장 큰 원인일 가능성이 높습니다. 탁한 복수액과 500개/μL 이상의 PMN 수치는 감염을 시사하는 반면, 출혈성 복수액은 대개 종양이나 결핵의 징후입니다. 유백색(유미성) 복수는 드물며 대개 림프종과 관련이 있습니다.

자발성 세균성 복막염의 임상적 진단은 어려울 수 있습니다. 확진을 위해서는 철저한 검사와 복강 천자술, 그리고 복강액의 세균 배양이 필수적입니다. 세균성 혈액 배양 또한 필요합니다. 배양 전 혈액 배양을 위해 복수액을 접종하면 민감도가 거의 70% 증가합니다. 자발성 세균성 복막염은 일반적으로 단일 미생물에 의해 발생하므로, 세균 배양에서 혼합된 세균총이 검출되면 중공 기관의 천공이나 검사 대상 물질의 오염을 시사할 수 있습니다.

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복수의 치료

문맥 고혈압 환자의 복수에 대한 주요 치료법은 침상 안정과 나트륨 제한 식이(20-40 mEq/일)입니다. 엄격한 나트륨 제한에도 불구하고 며칠 내에 충분한 이뇨가 이루어지지 않으면 이뇨제를 사용해야 합니다. 스피로노락톤(평균 50-200 mg 경구, 하루 두 번)이 일반적으로 효과적입니다. 스피로노락톤이 효과가 없는 경우, 루프 이뇨제(예: 푸로세미드 20-160 mg 경구, 보통 하루 한 번 또는 평균 20-80 mg 하루 두 번)를 추가할 수 있습니다. 스피로노락톤은 칼륨 저류를 유발할 수 있고 푸로세미드는 과도한 칼륨 배설을 유발할 수 있으므로, 이러한 약물을 병용하면 고칼륨혈증 또는 저칼륨혈증의 위험이 거의 없는 최적의 이뇨 효과를 얻을 수 있습니다. 수분 제한은 유익하지만, 혈청 Na 수치가 130 mEq/L 미만인 경우에만 해당됩니다. 체중과 소변 나트륨의 변화는 치료 효과를 반영합니다. 복수 축적이 더 심해질 수 없으므로, 하루 약 0.5kg의 체중 감량이 최적입니다. 이뇨 작용 증가는 혈관 내 체액량을 감소시키며, 특히 말초 부종이 없는 경우 더욱 그렇습니다. 이는 신장 기능 장애나 전해질 불균형(예: 저칼륨혈증)을 유발하여 문맥계 뇌병증의 발생을 가속화할 수 있습니다. 식이 나트륨 섭취 제한 부족은 대개 지속적인 복수의 원인입니다.

대안은 치료적 복강천자술입니다. 복수가 혈관계 밖으로 빠져나가는 것을 막기 위해 저염 알부민(시술당 약 40g)을 정맥 투여한다면 하루에 4L의 복수를 제거하는 것은 안전합니다. 치료적 복강천자는 전해질 불균형이나 신기능 장애의 위험이 비교적 적어 입원 기간을 단축합니다. 그러나 환자는 지속적인 이뇨제가 필요하며, 복강천자를 하지 않을 때보다 복수가 훨씬 더 빨리 재발할 수 있습니다.

자가 복수액 주입술(예: 르빈 복막정맥 단락술)은 종종 합병증을 유발하여 더 이상 사용되지 않습니다. 경정맥 간내 문맥-전신 단락술(TIPS)은 문맥압을 감소시키고 다른 치료에 반응하지 않는 복수를 효과적으로 해결할 수 있지만, 상당한 위험을 수반하며 문맥-전신성 뇌병증 및 간세포 기능 저하를 포함한 합병증을 유발할 수 있습니다.

자발성 세균성 복막염이 의심되고 복수액 수치가 500 PMN/μL 이상인 경우, 세포탁심 2 g을 4~8시간마다 정맥 투여(그람 염색 및 배양)하는 항생제를 복수액 수치가 250 PMN/μL 미만으로 떨어질 때까지 최소 5일 동안 투여해야 합니다. 항생제는 생존 가능성을 높입니다. 자발성 세균성 복막염은 환자의 70%에서 1년 이내에 재발하므로 예방적 항생제 투여가 필요하며, 퀴놀론계 항생제(예: 노르플록사신 400 mg/일 경구 투여)가 가장 널리 사용됩니다. 복수 및 정맥류 출혈 환자에서 예방적 항생제는 자발성 세균성 복막염 위험을 감소시킵니다.