위장관 출혈

위장관 출혈은 입에서 항문까지 어느 부위에서나 발생할 수 있으며, 겉으로 드러나거나 은폐될 수 있습니다. 출혈에는 여러 가지 원인이 있으며, 출혈은 상부(트라이츠 인대 위) 출혈과 하부 위장관 출혈로 나뉩니다.

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위장관 출혈의 원인은 무엇입니까?

만성 간 질환 이나 유전성 응고 장애가 있는 환자, 그리고 잠재적으로 위험한 약물을 복용하는 환자는 어떤 원인으로든 출혈이 발생할 가능성이 더 높고 위험도가 더 높습니다. 위장관 출혈을 유발할 수 있는 약물에는 항응고제(예: 헤파린, 와파린), 혈소판 기능에 영향을 미치는 약물(예: 아스피린, 일부 비스테로이드성 항염증제, 클로피도그렐, 선택적 세로토닌 수용체 억제제), 그리고 점막 방어에 영향을 미치는 약물(예: 비스테로이드성 항염증제)이 있습니다.

위장관 출혈의 일반적인 원인

상부 위장관

• 십이지장궤양(20-30%)
• 위 또는 십이지장의 침식(20-30%)
• 식도 정맥류(15-20%)
• 위궤양(10-20%)
• 맬러리-바이스 증후군(5-10%)
• 침식성 식도염(5-10%)
• 횡격막 탈장
• 혈관종(5-10%)
• 동정맥 기형(< 5%)

하부 위장관

• 항문열상
• 혈관이형성증(혈관확장증)
• 대장염: 방사선, 허혈
• 대장암
• 대장 용종증
• 게실질환(게실증)
• 염증성 장 질환: 궤양성 직장염/대장염, 크론병, 감염성 대장염

소장 질환(드물게)

• 혈관종
• 동정맥 기형
• 메켈낭
• 종양

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위장관 출혈의 증상

위장관 출혈의 증상은 출혈 원인과 출혈 정도에 따라 달라집니다.

토혈은 신선한 피를 토하는 것으로, 일반적으로 동맥이나 정맥류에서 발생하는 상부 위장관 출혈을 나타냅니다. "커피 가루" 같은 구토는 출혈이 멈췄거나 느려진 것을 나타내며, 염산에 의해 헤모글로빈이 갈색 염산 헤마틴으로 전환되어 발생합니다.

혈변은 직장에서 "더러운" 혈액이 배출되는 것으로, 일반적으로 하부 위장관의 출혈을 나타내지만, 장을 통해 혈액이 빠르게 이동하면서 상부 위장관에서 대량 출혈이 발생한 결과일 수도 있습니다.

흑색변은 검고 끈적끈적한 변으로, 상부 위장관 출혈을 분명히 나타내지만, 출혈의 원인이 소장이나 우측 결장일 수도 있습니다. 상부 위장관에서 약 100~200ml의 혈액이 배출되면 흑색변이 발생하며, 출혈 후 며칠 동안 지속될 수 있습니다. 잠혈이 없는 검은 변은 철분, 비스무트, 또는 장 내용물을 검게 물들일 수 있는 음식 때문일 수 있으며, 흑색변과 감별해야 합니다.

만성 잠복 출혈은 위장관의 어느 부분에서나 발생할 수 있으며 대변의 화학적 분석을 통해 발견됩니다.

심한 출혈은 쇼크 증상(예: 빈맥, 빈호흡, 창백, 발한, 소변량 감소, 혼돈)을 동반할 수 있습니다. 기저 관상동맥 질환이 있는 환자는 저관류로 인해 협심증이나 심근경색이 발생할 수 있습니다.

경증 출혈 환자는 중등도의 빈맥(심박수 > 100)만 나타날 수 있습니다. 기립성 맥박 변화(분당 10회 이상 증가) 또는 혈압 변화(10mmHg 감소)는 급성 혈액 손실 2단위 이후에 종종 발생합니다. 그러나 기립성 측정은 중증 출혈(실신으로 인한 출혈 가능성 있음) 환자에게는 유용하지 않으며, 중등도 출혈 환자, 특히 고령 환자의 혈관 내 용적 측정으로는 신뢰할 수 없습니다.

만성 출혈 환자는 빈혈 증상 및 징후(예: 쇠약, 쉽게 피로해짐, 창백함, 흉통, 현기증)를 보일 수 있습니다. 위장관 출혈은 간성 뇌병증이나 간신증후군(간부전으로 인한 이차 신부전)을 유발할 수 있습니다.

위장관 출혈 진단

진단 전과 진단 중에 정맥 수액, 혈액 및 기타 치료를 통해 환자 상태를 안정시키는 것이 필요합니다. 병력 청취 및 신체 검사 외에도 검사실 검사 및 기구 검사가 필요합니다.

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병력

병력을 통해 약 50%의 환자에서 진단이 가능하지만, 검사를 통한 확진이 필요합니다. 음식이나 제산제로 완화되는 상복부 통증은 소화성 궤양을 시사합니다. 그러나 출혈성 궤양을 가진 많은 환자들은 통증 증후군 병력이 없습니다. 체중 감소와 식욕 부진은 위장관 종양을 시사합니다. 간경변 이나 만성 간염 병력은 식도 정맥류와 관련이 있습니다. 연하곤란은 식도암이나 식도 협착을 시사합니다. 출혈 전 메스꺼움과 심한 구토는 말로리-바이스 증후군을 시사 하지만, 말로리-바이스 증후군 환자의 약 50%는 이러한 병력이 없습니다.

출혈 병력(예: 자반, 반상출혈, 혈뇨)은 출혈 소인(예: 혈우병, 간부전)을 나타낼 수 있습니다. 혈변, 발열, 복통은 염증성 장 질환(궤양성 대장염, 크론병)이나 감염성 대장염(예: 이질, 살모넬라, 캄필로박터, 아메바증)을 시사합니다. 혈변은 게실증이나 혈관이형성증을 시사합니다. 화장지나 변 표면에만 묻은 신선한 혈액은 내치핵을 시사하며, 변에 혈액이 섞여 있는 경우 더 근위부 출혈을 시사합니다.

약물 사용 기록을 분석하면 보호 장벽을 파괴하고 위 점막을 손상시키는 약물(예: 아스피린, 비스테로이드성 항염제, 알코올)을 사용한 사실이 드러날 수 있습니다.

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신체 검사

비강 내 혈액이나 인두로 흘러내리는 혈액은 비인두에 혈액이 있을 가능성을 시사합니다. 거미 정맥, 간비장비대, 또는 복수는 만성 간 질환과 관련이 있으므로 식도 정맥류에서 유래할 수 있습니다. 동정맥 기형, 특히 점막 기형은 유전성 출혈성 모세혈관확장증(렌두-오슬러-베버 증후군)을 시사합니다. 손발톱주름 모세혈관확장증과 위장관 출혈은 전신 경화증이나 혼합 결합 조직 질환을 시사할 수 있습니다.

디지털 직장 검사는 대변의 색깔을 평가하고 직장 내 종괴, 열창, 치질을 확인하기 위해 필요합니다. 대변 잠혈 검사를 통해 검사가 마무리됩니다. 특히 45세 이상 환자의 경우, 대변 잠혈은 대장암이나 용종증의 첫 징후일 수 있습니다.

공부하다

대변 잠혈 검사 양성 판정을 받은 환자는 전혈구검사(CBC)를 받아야 합니다. 출혈이 있는 경우 혈액응고 검사( 혈소판 수, 프로트롬빈 시간, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 )와 간 기능 검사( 빌리루빈, 알칼리성 인산분해효소, 알부민, AST, ALT )도 필요합니다. 지속적인 출혈 징후가 있는 경우 혈액형과 Rh 인자를 확인해야 합니다. 중증 출혈 환자의 경우 6시간마다 헤모글로빈 과 헤마토크릿을 측정해야 합니다. 또한, 필요한 진단 검사를 시행해야 합니다.

상부 위장관 출혈(예: 토혈, 커피 찌꺼기 구토, 흑색변, 대량 직장 출혈)이 의심되는 모든 환자에게 비위관 삽관, 흡인 및 위세척을 시행해야 합니다. 위 혈액 흡인은 활동성 상부 위장관 출혈을 나타내지만, 상부 위장관 출혈 환자의 약 10%는 비위관 흡인에서 혈액을 흡인하지 않을 수 있습니다. 커피 찌꺼기 내용물은 출혈이 느리거나 멈췄음을 나타냅니다. 출혈을 시사하는 징후가 없고 내용물이 담즙으로 염색된 경우, 비위관을 제거합니다. 지속적이거나 재발하는 출혈을 모니터링하기 위해 튜브를 위에 남겨둘 수 있습니다.

상부 위장관 출혈의 경우, 식도, 위, 십이지장을 검사하기 위해 내시경 검사를 시행해야 합니다. 내시경은 진단적 및 치료적 효과를 모두 가질 수 있으므로, 출혈이 심한 경우 신속하게 시행해야 하지만, 출혈이 멈췄거나 경미한 경우에는 24시간까지 연기할 수 있습니다. 상부 위장관 바륨 X선 검사는 급성 출혈의 진단적 가치가 없습니다. 혈관조영술은 상부 위장관 출혈(주로 간담관 누공 출혈 진단) 진단에 제한적인 가치를 지니지만, 경우에 따라 특정 치료적 조작(예: 색전술, 혈관수축제 투여)을 시행할 수 있습니다.

치질 출혈을 시사하는 급성 증상이 있는 모든 환자에게 경직성 항문경을 이용한 연성 결장경 검사를 시행할 수 있습니다. 혈변을 보이는 다른 모든 환자는 대장내시경 검사가 필요하며, 지속적인 출혈이 없는 경우 정기적인 준비 후 필요에 따라 대장내시경 검사를 시행할 수 있습니다. 이러한 환자의 경우, 신속한 장 준비(비위관을 통해 폴리에틸렌 글리콜 용액 5~10 L를 투여하거나 3~4시간에 걸쳐 경구 투여)를 통해 적절한 진단이 가능한 경우가 많습니다. 대장내시경 검사에서 출혈원을 찾지 못하더라도 출혈이 여전히 심한 경우(분당 0.5~1 mL 이상) 혈관조영술을 통해 출혈원을 확인할 수 있습니다. 일부 혈관내과 전문의는 먼저 방사성 핵종 스캔을 시행하여 출혈원을 예비적으로 평가하지만, 이 방법의 효과는 입증되지 않았습니다.

잠혈 검사 양성 결과는 위장관 어느 부위에서든 출혈이 있을 수 있기 때문에 잠혈 검사 양성으로 나올 수 있으므로 잠혈 출혈 진단은 어려울 수 있습니다. 증상이 상부 또는 하부 위장관의 일차 검사 필요성을 시사할 때 내시경 검사가 가장 유용합니다. 대장내시경으로 하부 위장관 출혈을 진단하기 어려운 경우, 이중 조영 바륨 관장 및 S상 결장경 검사를 시행할 수 있습니다. 상부 내시경 검사와 대장내시경 검사 모두 음성이고 변에 잠혈이 남아 있는 경우, 소장 검사, 소장내시경(소장경 검사), 방사성 동위원소 콜로이드 또는 테크네튬 표지 적혈구 스캔, 그리고 혈관조영술을 시행해야 합니다.

위장관 출혈 치료

토혈, 혈변, 또는 흑색변은 중증 질환으로 간주해야 합니다. 심각한 위장관 출혈이 있는 모든 환자는 위장관내과 전문의와 외과 전문의에게 의뢰하여 중환자실에 입원시켜야 합니다. 일반적인 치료는 기도 개통을 유지하고 순환 혈액량을 회복하는 것을 목표로 합니다. 위장관 출혈에 대한 지혈 요법 및 기타 치료는 출혈 원인에 따라 달라집니다.

호흡기

활동성 상부위장관 출혈 환자의 이환율과 사망률의 중요한 원인 중 하나는 혈액 흡인과 그에 따른 호흡곤란입니다. 흡인을 예방하기 위해 인두반사 장애, 혼돈 또는 의식 상실이 있는 환자, 특히 내시경 검사나 셍스타켄-블레이크모어 카테터 삽입이 필요한 환자에게는 기관내 삽관이 권고됩니다.

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BCC 복원

모든 저혈량증 또는 출혈성 쇼크 환자에게 정맥 수액 투여가 필요합니다. 성인은 저혈량증 증상이 완전히 회복될 때까지 최대 2L까지 생리식염수 500~1000ml를 정맥 주사합니다(소아는 20ml/kg, 반복 수혈 가능). 추가적인 집중 치료가 필요한 환자는 농축 적혈구 수혈이 필요합니다. 혈관 내 용적이 회복될 때까지 수혈을 지속하고, 필요한 경우 혈액 대체 요법을 시행합니다. 헤마토크릿이 안정적이고(30) 환자에게 대증적 치료가 필요하지 않으면 수혈을 중단할 수 있습니다. 만성 출혈 환자의 경우 헤마토크릿이 21 이상이거나 호흡곤란이나 관상동맥 허혈과 같은 증상이 관찰되면 일반적으로 수혈을 시행하지 않습니다.

혈소판 수치를 정기적으로 모니터링해야 하며, 출혈이 심한 경우 혈소판 수혈이 필요할 수 있습니다. 항혈소판제(예: 클로피도그렐, 아스피린)를 복용하는 환자에서 혈소판 기능 장애가 관찰되었으며, 이는 종종 출혈 증가로 이어집니다. 혈소판 수혈은 이러한 약물을 복용하는 환자에서 중증의 지속적인 출혈에 적응증이 있지만, 잔류 약물(특히 클로피도그렐)이 수혈된 혈소판을 불활성화시킬 수 있습니다.

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지혈

위장관 출혈은 약 80%의 환자에서 자연적으로 멈춥니다. 나머지 환자는 어떤 형태로든 중재가 필요합니다. 위장관 출혈에 대한 구체적인 치료는 출혈 원인에 따라 달라집니다. 출혈을 멈추기 위한 조기 중재는 사망률, 특히 고령 환자의 사망률을 낮추는 데 목적이 있습니다.

소화성 궤양에서 지속적인 출혈이나 재발성 출혈은 내시경적 응고술(양극 전기 응고술, 주사 경화 요법, 투열 요법 또는 레이저)의 적응증입니다. 궤양 분화구에서 출혈이 없는 혈관이 관찰되는 경우에도 치료가 가능합니다. 내시경 지혈술이 효과가 없는 경우, 출혈 부위를 봉합하는 수술적 처치를 시행합니다. 이러한 경우, 일부 외과의는 산도를 낮추기 위한 수술을 시행합니다.

정맥류에서 활동성 출혈이 발생하면 내시경 봉합술, 주사 경화 요법 또는 경정맥을 통한 간내 문맥 체계 우회술(TIPS)이 필요합니다.

중증의 지속적인 하부 위장관 출혈, 게실이나 혈관종 출혈의 경우, 대장내시경 전기소작술, 투열 응고술 또는 에피네프린 주사를 사용할 수 있습니다. 용종은 올가미 또는 소작술로 제거할 수 있습니다. 이러한 방법이 효과적이지 않거나 실행 가능하지 않은 경우, 색전술을 동반한 혈관조영술 또는 바소프레신 투여가 효과적일 수 있습니다. 그러나 장의 측부 혈류가 제한되어 있기 때문에 혈관조영술 방법은 장 허혈이나 경색을 일으킬 위험이 높습니다. 바소프레신 투여는 약 80%의 경우 효과적이지만 환자의 50%에서 재발 출혈이 발생합니다. 또한 고혈압 및 관상동맥 허혈의 위험이 있습니다. 지속적인 출혈(24시간당 4단위 이상의 혈액 수혈 필요)이 있는 환자에게는 수술을 사용할 수 있지만, 출혈 원인을 찾는 것이 매우 중요합니다. 선택적 반결장절제술(수술 전 출혈 원인을 확인하지 않은 경우)은 표적 분절 절제술보다 사망 위험이 훨씬 높습니다. 따라서 광범위한 수술을 피하기 위해 가능한 한 신속하게 검사를 시행해야 합니다.

내치핵으로 인한 급성 또는 만성 위장관 출혈은 대부분의 경우 자연적으로 멈춥니다. 지속적인 출혈이 있는 환자는 라텍스 링을 이용한 림프절 결찰술, 주사 요법, 응고 요법 또는 치핵 절제술을 포함한 항문경 검사가 필요합니다.