대장 용종

일반적인 종양과 마찬가지로 대장 용종이 발생하는 이유는 아직 알려지지 않았습니다.

WHO의 국제 장 종양 조직 분류(No. 15, Geneva, 1981)에 따르면 양성 종양은 상피 종양, 카르시노이드 종양, 비상피 종양의 3개 그룹으로 나뉩니다.

대장의 상피 종양은 대장암의 대부분을 차지하는데, 이 중에서 선종과 선종증이 구별됩니다.

선종은 줄기 또는 넓은 기부에 생기는 선상피의 양성 종양으로, 용종처럼 보입니다. 조직학적으로 관상선종, 융모선종, 관융모선종의 세 가지 유형이 있습니다.

관상 선종(선종성 용종)은 주로 성긴 결합 조직으로 둘러싸인 분지하는 관상 구조로 구성됩니다. 종양은 대개 크기가 작고(최대 1cm) 표면이 매끄럽고 줄기에 위치하며 쉽게 이동합니다. 융모 선종은 결합 조직 고유판에서 좁고 높거나 넓고 짧은 손가락 모양의 돌기가 점막 근막에 도달하는 형태로 나타납니다. 이 돌기는 상피로 덮여 있습니다. 종양은 소엽 표면을 가지고 있으며, 때로는 라즈베리 모양을 하고 있으며, 넓은 기저부에 위치하는 경우가 많고 크기가 2~5cm입니다. 관상 융모 선종은 크기, 모양, 조직학적 구조 면에서 관상 선종과 융모 선종의 중간 위치에 있습니다.

세 가지 유형의 선종 모두 형태학적 분화 및 이형성 정도(약함, 중등도, 중증)를 고려합니다. 약함 이형성에서는 선과 융모의 구조가 보존되고, 다량의 점액 분비물을 함유하며, 술잔세포 수가 약간 감소합니다. 세포는 일반적으로 좁고, 핵은 길쭉하며 약간 커져 있으며, 유사분열은 단일합니다. 중증 이형성에서는 선과 융모의 구조가 심각하게 손상되어 분비가 없습니다. 술잔세포는 단일이거나 없으며, 호산성 과립(파네스 세포)을 가진 장세포가 없습니다. 대장세포의 핵은 다형성이며, 일부는 정단부로 이동(가성모충)하고, 병적인 유사분열을 포함하여 수많은 유사분열이 관찰됩니다.

중등도 이형성증은 중간 정도입니다. 이형성증의 중증도를 평가할 때 주요 징후는 다열 지표와 핵의 크기를 고려해야 합니다.

중증 이형성증의 배경 하에, 선종에서 뚜렷한 세포 이형성 징후와 고형 구조물 형성을 동반한 선 증식 영역이 관찰될 수 있지만, 침윤 징후는 나타나지 않습니다. 이러한 병소를 비침습성 암, 즉 상피내암이라고 합니다. 비침습성 암 진단의 기준은 완전히 제거된 용종에서 줄기(stalk)의 기저부(내시경 생검으로 얻은 것이 아님)를 포함한 일련의 조직 검사를 시행하는 것입니다. 이때 점막의 점막으로 종양 세포가 침윤하지 않아야 하는데, 이는 대장 침윤성 암의 주요 기준입니다.

장 상피 이형성증에 대해서는 일반적으로 의견이 일치합니다. 경증 및 중등도 이형성증이 암종과 관련이 없다면, 중증 이형성증은 필연적으로 비침습성으로 진행한 후 침습성 암으로 진행됩니다. 용종 줄기가 휘어지면 선 조직이 점막하층으로 이동할 수 있습니다. 이러한 현상을 가성암종성 침윤이라고 하며, 침습성 암과의 감별이 필요합니다.

여러 유형의 선종 간에는 명확한 연관성이 있습니다. 대부분의 선종은 초기에는 관형 구조를 가지고 크기가 작습니다. 하지만 성장하고 크기가 커짐에 따라 융모가 증가하고 악성 지수가 급격히 증가합니다. 2%에서관상 선종은 융모 선종에서 최대 40%까지 발생합니다. 편평 선종이라고 불리는 편평 선종은 대장내시경(점막 염색을 추가로 시행하는 대장내시경 검사가 필요함)에서 보이지 않으며, 암으로 발전하는 경우가 훨씬 더 흔합니다.

대장에서 선종이 여러 개 발견되더라도 100개 이상 발견되면 WHO 국제 조직 분류에 따라 선종증으로 분류해야 합니다. 선종의 수가 적으면 다발성 선종이라고 할 수 있습니다. 선종증의 경우, 일반적으로 모든 선종은 주로 관형 구조를 가지며, 융모와 관융모형은 훨씬 드물게 나타납니다. 이형성의 정도는 다양할 수 있습니다.

카르시노이드는 대장에서 두 번째로 흔한 종양입니다. 형태학적으로는 소장의 카르시노이드와 다르지 않지만(위 참조) 대장에서는 덜 흔합니다.

대장의 비상피성 양성 종양은 평활근종, 평활근모세포종, 신경근종(슈반종), 지방종, 혈관종 및 림프관종, 섬유종 등의 구조를 가질 수 있습니다. 이러한 종양은 모두 극히 드물며 벽의 어느 층에나 국한되지만 점막이나 점막하층에 더 자주 나타나며 내시경 검사에서는 폴립처럼 보입니다.

"폴립"이라는 용어는 다양한 방식으로 해석됩니다. 국내 문헌에서는 오랫동안 진정한 폴립은 상피세포에서 발생하는 종양이라는 것이 받아들여져 왔기 때문에 "폴립"(선 폴립)과 "선종"이라는 개념이 종종 동일시되어 왔습니다. 또한, 대형 전문 병원에서 다양한 대장 질환의 빈도와 특징을 공동으로 연구한 결과, 폴립의 대다수(92.1%)가 상피세포에서 기원하는 종양인 것으로 나타났습니다.

그러나 용종은 점막 표면 위로 솟아오르는 다양한 기원의 병리학적 형성물을 지칭하는 총칭입니다. 이러한 형성물은 종양(상피성 및 비상피성) 외에도 다양한 원인과 기원의 종양 유사 과정일 수 있습니다. 여기에는 과오종, 특히 포이츠-예거스-투렌 용종과 유년성 용종이 포함되며, 이들은 소장의 유사한 형성물과 구조가 유사합니다.

과형성(이형성) 용종은 특히 대장에서 흔합니다. 이는 비종양성, 재생 불량성 과정으로, 상피관이 신장되고 낭성 팽창하는 경향이 특징입니다. 상피는 높고 톱니 모양으로 꼬여 있으며, 술잔세포(goblet cell)의 수는 감소합니다. 선와(crypt)의 아래쪽 1/3 지점에서는 상피가 과형성되지만, 은태세포(argentaffin cell)의 수는 정상과 차이가 없습니다.

양성 림프종(및 용종증)은 표면이 정상 상피로 덮인 용종 형태의 반응성 과형성을 보이는 림프 조직으로 표현됩니다.

염증성 폴립은 기질에 염증이 침윤되어 결절성 폴립모양으로 생긴 것으로, 정상 상피나 재생 상피로 덮여 있으며 종종 궤양이 생깁니다.

위의 모든 폴립을 병인과 조직학적 구조에 따라 나누는 것 외에도, 폴립의 크기, 폴립 줄기의 존재와 특성, 그리고 마지막으로 폴립의 수는 임상적으로 매우 중요합니다.

환자를 역동적으로 관찰한 결과, 대부분의 용종은 작은 것에서 큰 것까지, 경미한 이형성에서 심각한 것, 그리고 침습적 암으로 전환되는 단계를 거친다는 것을 알 수 있었습니다.

한 환자에서 용종의 수는 몇 개에서 수백 개, 심지어 수천 개까지 다양합니다. 20개 이상의 용종이 있는 경우 "용종증"이라는 용어가 사용되지만, "다발성 용종"과 "용종증"의 개념 경계는 매우 임의적입니다. VL Rivkin(1987)은 다음과 같은 구분을 제안합니다.

• 고립성 폴립
• 여러 개의 폴립
• 확산성(가족성) 용종증.

여러 개의 (분리된) 용종은 용종이 한 부분(세그먼트)에 서로 가까이 위치하는 경우 군집형(grouped) 용종증, 대장의 여러 부분에 영향을 미치는 경우 산발형(discrete) 용종증으로 구분됩니다. "미만성 용종증"이라는 용어는 용종이 대장의 모든 부분에 영향을 미치는 경우에만 사용됩니다. (미만성 용종증의 경우) 최소 용종 수는 4,790개, 최대 용종 수는 15,300개로 알려져 있습니다. 이러한 용종 및 용종증 분류는 예후에 큰 가치를 지닙니다. 단일 용종의 악성 지수는 낮은 반면, 다발성 용종의 악성 지수는 수십 배 증가합니다.

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대장 용종의 증상

대장의 양성 종양과 용종은 오랫동안 무증상일 수 있습니다. 종양이 충분히 커졌을 때만 대장 폐쇄 증상이 나타나고, 종양이나 용종의 일부가 괴사(괴사)되어 장 출혈이 발생할 수 있습니다. 대장 용종은 절반 이상의 경우 대장암의 원인입니다. 가장 흔하게는 융모성 용종(유두상 선종)이라고 불리는 악성 종양이 나타납니다.

대장 용종의 진단

"대장 용종" 진단은 대장내시경(종양 또는 용종 유사 조직의 생검 포함)을 통해 이루어지며, 일반적으로 증상이나 합병증이 발생할 때, 그리고 암종증 위험이 높은 특정 집단에 대한 "확장" 의학적 검진을 통해 시행됩니다. 종양이나 용종은 종종 내시경 검사를 통해 발견되지만, 양성 종양 및 용종과 악성 종양을 구분할 수 있는 명확한 방사선학적 징후는 없습니다.

대장 용종의 감별 진단은 악성 종양, 선천성 소화관 용종증과 함께 시행됩니다. 악성 종양(또는 양성 종양의 악성 종양)의 간접적인 징후로는 다른 원인(대개 육식 혐오)으로 설명할 수 없는 식욕 부진, 체중 감소, 그리고 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가 등이 있습니다.

마지막으로, 표적화된 경내시경 생검과 그 후 생검의 조직학적 검사를 통해 더 정확한 진단이 가능합니다.

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대장 용종의 치료

대장 용종(특히 융모 용종) 치료는 대부분 수술로 이루어집니다. 그러나 작은 종양이나 대장 용종은 최신 내시경 기술(전기 응고술, 레이저 응고술, 특수 "루프"를 이용한 제거 등)을 통해 제거할 수 있습니다.