당뇨병 케톤 산증과 당뇨병 케톤 산증

당뇨병 케톤 산증은 당뇨병의 급성 합병증으로 고혈당 (14mmol / l 이상), 케톤 노미 및 대사성 산증의 발생이 특징입니다.

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역학

보통 당뇨병 케톤 산증은 제 1 형 당뇨병에서 발생합니다. 당뇨병 케톤 산증의 빈도는 당뇨병 환자 1000 명당 5 ~ 20 건이다.

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원인 당뇨병 케톤 산증과 당뇨병 케톤 산증 성 혼수

당뇨병 케톤 산증의 발달의 기초로 급격하게 고갈 된 인슐린 결핍이 있습니다.

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인슐린 결핍의 원인

• 당뇨병의 늦은 진단;
• 인슐린 투여 량의 상실 또는 부족;
• 다이어트의 중대한 위반;
• 간 질환 및 중재 (감염, 상해, 수술, 심근 경색);
• 임신;
• 인슐린 길항제 (glucocorticosteroids, 경구 피임약, saluretics 등)의 특성을 가진 약물의 사용;
• 이전에는 당뇨병이 없었던 사람들의 췌장 절제술.

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병인

인슐린 결핍은 말초 조직, 간, 근육 및 지방 조직에 의한 포도당의 이용을 감소시킵니다. 세포 내의 글루코스 함량이 감소하여 글리코겐 분해, 글루코 네오 제네시스 및 지방 분해가 활성화됩니다. 그 결과는 통제되지 않는 고혈당증입니다. 단백질의 이화 작용으로 생기는 아미노산은 간에서 포도당 생성에 관여하며 고혈당을 악화시킨다.

당뇨병 성 케톤 산증의 발병에 매우 중요한 인슐린 결핍과 함께 즉 zhiromobiliziruyuschim 조치를 갖는 supersecretion의 contrainsular 호르몬, 특히 글루카곤 (글리코겐 분해와 포도 당신 합성을 자극)과 코르티솔, 아드레날린과 성장 호르몬이있다. E.이 지방 분해를 자극하고 무료 지방산의 농도를 증가 혈액에있는 산. SLC 분해 생성물의 형성 및 축적의 증가 - 케톤체 (아세톤, 아세토 아세트산, 히드 록시 부티르산 B하면) ketonemia 자유 수소 이온의 축적에 이르게. 결제 산성 반응에 소요되는 중탄산염의 감소 된 혈장 농도. 예비 버퍼가 고갈 산 - 염기 평형을 교란되면, 혈액 중의 과량의 CO2 대사성 산증 축적 호흡기 센터 호흡 자극 리드 발생한다.

과 환기는 탈수의 발생과 함께 삼투압과 이뇨를 결정합니다. 당뇨병 케톤 산증의 경우 체내 손실은 최대 12 리터가 될 수 있습니다. 체중의 10-12 %. 과 환기는 폐를 통한 물의 손실로 인한 탈수를 촉진합니다 (하루 최대 3 리터).

DKA 예정 삼투압 이뇨, 단백질 이화 작용뿐만 아니라 활성 K 줄이려 저칼륨 특징 ⁺ -na ⁺ 막 전위 및 K의 출력의 변화를 초래 의존성 ATP 아제, ⁺  gradietnu 농도로 세포를.  소변에서 K ⁺ 이온 의 배설 이 방해되는 신부전증이있는 사람에서는 정상 또는 고칼슘 혈증이 가능합니다.

의식 장애의 발병 기전은 완전히 이해되지 않았다. 의식 상실은 다음과 관련됩니다 :

• 머리 케톤 신체에 저산소 작용;
• 아실 소메 이끼;
• 뇌 세포의 탈수; 과민성 때문에;
• 혈액 내의 HbA1c 수준의 증가로 인한 중추 신경계의 저산소증, 적혈구에서 2,3- 디포 스포 글리 세르 산의 함량 감소.

뇌 세포에는 에너지가 저장되지 않습니다. 대뇌 피질과 소뇌의 세포는 산소와 포도당이없는 것에 가장 민감합니다. O2와 포도당이없는 상태에서의 경험 시간은 3-5 분입니다. 뇌 혈류량의 보상 적 감소 및 신진 대사 과정의 수준이 감소합니다. 보상 메카니즘은 뇌척수액의 완충 특성을 포함한다.

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조짐 당뇨병 케톤 산증과 당뇨병 케톤 산증 성 혼수

당뇨병 케톤 산증은 일반적으로 며칠 동안 점차적으로 발생합니다. 당뇨병 케톤 산증의 빈번한 증상 - - 당뇨병이없는 당뇨병의 증상 :

• 갈증;
• 건성 피부 및 점막;
• 다뇨증;
• 체중 감소;
• 약점, adynamia.

그런 다음 케톤 산증과 탈수 증상이 나타납니다. 케톤 산증의 증상은 다음과 같습니다.

• 입에서 나오는 아세톤 냄새;
• Kussmaul의 호흡;
• 메스꺼움, 구토.

탈수증의 증상은 다음과 같습니다 :

• 피부 탄력 감소,
• 안구의 음색 감소,
• 혈압 및 체온 감소.

또한, 종종 급성 복부의 징후 반점이 복막, 복막 탈수 및 전해질 장애 출혈, 위장 점막에 자극 케톤체의 원인이 있습니다.

중증의 교정되지 않은 당뇨병 케톤 산증으로 의식의 침해가 사회 불안과 혼수 상태 에까지 이릅니다.

당뇨병 케톤 산증의 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 대뇌 부종 (드물게는 소아에서 더 흔하게 발생하며 대개 환자의 사망으로 이어진다);
• 폐부종 (부적절한 주입 요법, 즉 과량의 유체의 도입으로 인해 더 자주 발생);
• 동맥 혈전증 (일반적으로 탈수, 심장 박동 감소, 치료 시작 후 첫 시간 또는 며칠 동안 심근 경색이나 뇌졸중이 발생할 수 있기 때문에 혈액 점도가 증가하기 때문);
• 쇼크 (순환 혈액 및 산성 증의 감소, 가능한 원인은 심근 경색 또는 그램 음성 미생물에 의한 감염에 기초 함);
• 2 차 감염 합류.

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진단 당뇨병 케톤 산증과 당뇨병 케톤 산증 성 혼수

당뇨병 성 케톤 산증의 진단은 보통 1을 입력합니다 (그러나 당뇨병 성 케톤 산증은 이전에 진단 된 당뇨병을 가진 개인에서 발전 할 수 있음을 명심, 당뇨병의 역사의 기초에 위치, ketoatsidoticheskaya 혼수의 25 %는 당뇨병의 임상 증상은, 어떤 환자와 이 혈액 opred 케톤체을 분석하는 것이 불가능 할 때 혈중 의사) 주로 혈당 증가 특성 임상 증상 및 실험실 진단 데이터 (및 베타 - 하이드 록시 부티레이트를 그리워 그들은 소변에서 케톤 (ketone)을 먹는다.

당뇨병 케톤 산증의 실험실 증상은 다음과 같습니다.

• 고혈당증 및 당뇨병 (당뇨병 성 케톤 산증이있는 사람에서 당뇨병은 보통 16.7 mmol / L 이상);
• 일반적으로 3 밀리몰 / l 이상이지만 당뇨병 성 케톤 산증의 혈중 케톤체의 존재 (아세톤의 총 농도, 및 베타 - 하이드 록시 혈청 아세토 0.15 밀리몰 / l의 비율로 30 밀리몰 / l만큼 높을 수있다. 베타 비율 경증 당뇨병 케톤 산증이있는 옥시 부티 릭산 및 아세토 아세트산은 3 : 1이며, 중증도의 경우에는 15 : 1이다.
• 대사성 산증 (당뇨병 성 케톤 산증 특징 중탄산염 및 <15 MEQ / 리터 동맥혈 <중증 당뇨병 성 케톤 산증에서 7.35의 pH를 혈청 농도 -.의 pH <7.
• 전해질 불균형 (혈액 세포 외 공간 저칼륨 삼투압 이뇨 칼륨 혈증 레벨에 적당한 전이 세포 내액로 인해 종종 정상 또는 산증 세포로부터 칼륨 방출의 결과로서 상승 될 수있다.);
• 다른 변화 (백혈구 증가는 15000-20000 / μl까지 가능하며 반드시 감염, 헤모글로빈 및 헤마토크릿 증가와 관련이 없음).

또한 혈액 내 산 - 염기 상태 및 전해질에 대한 연구는 상태의 중증도를 평가하고 치료 전술을 결정하는 데 매우 중요합니다. ECG는 저칼륨 혈증 및 심장 리듬 장애의 징후를 나타냅니다.

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감별 진단

당뇨병 케톤 산증과 특히 당뇨병 케톤 산성 코마 상태의 경우, 의식 상실의 다른 원인은 다음과 같이 제외해야합니다.

• 외인성 중독 (알코올, 헤로인, 진정제 및 향정신성 약물);
• 내인성 중독 (uremic and hepatic coma);
• 심혈 관계 :
  • 붕괴;
  • Edessa-Stokes의 공격;
• 다른 내분비 장애 :
  • 누구에게 고 삼투압인가?
  • 저혈당 혼수;
  • 젖산 산성 혼수 상태,
  • 심각한 저칼륨 혈증;
  • 부신 기능 부전;
  • 갑상선 기능 저하 또는 갑상선 기능 저하;
  • 당뇨병 진통제;
  • 고칼슘 혈증 위기;
• 대뇌 병리 (종종이 경우 반응성 고혈당이 가능합니다) 및 정신 장애 :
  • 출혈성 또는 허혈성 뇌졸중;
  • 지주막 하 출혈;
  • 에피 디스 드롬;
  • 수막염,
  • 두개 내 뇌 손상;
  • 뇌염;
  • 뇌의 혈전증;
• 히스테리;
• 뇌의 저산소증 (심한 호흡 수유 환자에서 일산화탄소 중독 또는 과잉 인산염으로 인한).

대부분 당뇨병 성 케톤 산증과 고 삼투압을 프리컴 (precom)으로 분화시키고 저혈당증 (hypoglycemic precoma)과 혼수 상태의 사람을 분화시키는 것이 필요합니다.

가장 중요한 임무는 이러한 상태를 심각한 저혈당과 구별하는 것입니다. 특히 혈액 내 설탕의 수준을 결정하는 것이 불가능한 입원 전 단계에서 그렇습니다. 혼수 상태에 대한 의구심이 조금이라도 존재하는 경우, 저혈당으로 인슐린을 투여하면 환자가 사망 할 수 있기 때문에 시행 인슐린 치료는 엄격히 금합니다.

치료 당뇨병 케톤 산증과 당뇨병 케톤 산증 성 혼수

당뇨병 성 케톤 산증과 당뇨병 성 케톤 산성 코마 상태의 환자는 중환자 실에 급히 입원해야합니다.

진단을 확립하고 치료를 시작한 후 환자는 혈류 역학, 체온 및 실험실 지표의 주요 지표를 모니터링하는 등 지속적으로 상태를 모니터링해야합니다.

필요한 경우 환자는 인공 환기 (IVL), 방광 도뇨관 검사, 중심 정맥 카테터 설치, 비위 관, 비경 구 영양 섭취를받습니다.

인공 호흡 / 중환자 실에서 실시됩니다.

• 급속 혈당 분석은 정맥 내 포도당 주입으로 시간당 1 회 또는 p / c 주사로 전환 할 때 3 시간마다 한 번;
• 혈청에서 케톤 체의 측정 2 r / day (불가능할 경우 - 뇨에서 케톤 체의 측정 2 r / day);
• 혈액의 K, Na 농도 측정 3-4 r / day;
• 안정한 pH 표준화까지 산 - 염기 상태 2-3 일 / 일 연구;
• 탈수의 제거까지 이뇨제의 시간별 관리;
• ECG 모니터링;
• 혈압, 심박수 (심장 박동수), 2 시간마다 체온 조절;
• 흉부 방사선 사진;
• 혈액의 일반적인 분석, 2 ~ 3 일 이내에 소변.

치료 환자의 주된 방향은 당뇨병 성 케톤 산증의 원인을 제거, 산 - 염기 평형의 전해질 이상 질환, 재수 보정 (지방 분해 및 케톤 생성, 간 글루코스 생산의 억제, 글리코겐 합성을 자극의 저해) 인슐린 요법이다.

입원 전 단계에서의 재수술

탈수를 방지하려면 다음을 입력하십시오.

1 시간에 1-2 l / h의 속도로 염화나트륨, 0.9 % rr, IV 물방울을 떨어 뜨린 다음 1 L / h (심장이나 신장 부족이있는 경우 주입 속도가 감소됨). 투여되는 용액의 기간 및 부피는 개별적으로 결정됩니다.

추가 활동은 중환자 실 / 집중 치료실에서 수행됩니다.

인슐린 요법

중환자 실 / 중환자 실에 ICD가 도입되었습니다.

• 인슐린에 용해 / 제트 (인간의 유전 공학 또는 반합성) 천천히 10-14 U 후 / 드립 (09% 염화나트륨 용액) 8.4 U / 시간에서 (모든 플라스틱에 대한 인슐린의 흡수를 방지 인슐린 50 U 20 % 알부민 2 ㎖를 첨가하고, 전량을 50 ㎖의 0.9 % 염화나트륨 용액으로 조정 하였다. 2 배 감소 13 ~ 14 밀리몰 / L 인슐린 주입 률에 혈당을 감소시킴으로써.
• 인슐린 (인간의 유전 공학 또는 반합성) 2 ml의 용액에 함유 된 0.9 % 염화나트륨 250 ㎖에 희석 DKA (125 U, 즉을 제거하기가 0.1 U / kg / 시간의 속도 / 드립 13 ~ 14 밀리몰 / L 인슐린 주입 속도를 감소 혈당증 1 U 인슐린)의 2 배만큼 감소된다.
• 인슐린 (사람이 유 전적으로 조작 한 것 또는 반합성 인 것)은 10-20 개 단위로, 5-10 개 단위는 매시간 (주입 시스템을 빨리 설치할 수없는 경우에만). Comatose 및 precomatous 조건은 microcirculation 장애가 동반되기 때문에, / m에서 주입 된 인슐린의 흡수 또한 손상됩니다. 이 방법은 정맥 투여에 대한 일시적인 대안으로 만 고려되어야합니다.

혈당이 11-12 mmol / l, pH가 7.3 이상으로 감소하면 피하 인슐린 투여로 전환됩니다.

• 인슐린 (인간 유전자 조작 또는 반 합성) - 2-4 시간마다 피하 4-6 개; 인슐린의 첫 번째 피하 주사는 마약 주입의 종료 30-40 분 전에 수행됩니다.

Regidratatsiya

Rehydragacim 사용 :

• 염화나트륨, 0.9 % rr, 1 시간에 1L의 속도로 IV 드립, 2 시간 및 3 시간 동안 500ml, 다음 시간 동안 250-500ml.

<14 mmol / l의 혈당치에서, 포도당의 도입은 염화나트륨 용액의 투여에 추가되거나 염화나트륨 용액은 포도당의 용액으로 대체됩니다 :

• 덱 스트로스, 5 % rr, 0.5-1L / h의 속도로 IV 드립 (순환 혈액, 혈압 및 이뇨제의 양에 따라 다름)
• 덱 스트로스 20g 당 3-4 단위의 인슐린 (인간 유전자 공학 또는 반 합성).

전해질 장애의 교정

저칼륨 혈증 환자에게는 염화칼륨 용액을 투여합니다. 당뇨병 케톤 산증에 대한 투여 비율은 혈액 중의 칼륨 농도에 따라 달라집니다 :

염화칼륨 IV가 1-3g / h로 떨어지면 치료 기간은 개별적으로 결정됩니다.

저 마그네슘 혈증이 투여 될 때 :

• 마그네슘 황산염 - 저 마그네슘 혈증의 교정 전에 50 % pp, in / m 2 p / day.

저인 산혈증 환자 (혈장 인산염 농도가 <0.5 mmol / l 미만)에서만 다음과 같이 투여됩니다.

• 저 인산 혈증이 교정 될 때까지 인산 일 칼륨 iv가 50 mmol 인 / 일 (소아 1 mmol / kg / day) 또는
• 인산 칼륨 이염기 IV는 저 인산 혈증의 교정까지 하루 50 mmol 인 (어린이 1 mmol / kg / day)을 떨어 뜨린다.

이 경우, 인산염의 조성에 도입 된 칼륨의 양을 고려할 필요가있다

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산증의 교정

중탄산염의 사용이 대사 지표의 정상화를 가속화하고 치료를 성공적으로한다는 것이 입증되지 않았습니다.

심각한 유산증 (pH <6.9)이 나타난 경우에만 젖산성 산증 또는 생명을 위협하는과 칼륨 혈증이 나타납니다 :

• pH 7.1-7.15까지 44-50 meq / h의 중탄산 나트륨.

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치료 효과 평가

당뇨병 성 케톤 산증의 효과적인 치료의 징후가 목표 혈당, 실종 케톤 산증 및 전해질 장애 달성 당뇨병 성 케톤 산증의 임상 증상의 제거이다.

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오류 및 부당한 약속

당뇨병 케톤 산증의 치료 초기 단계에서 저 자극 용액의 도입은 혈장 삼투압의 급격한 감소와 뇌부종의 발병을 초래할 수있다 (특히 소아에서).

올리고 또는 뇨를 가진 사람에서 중등도 저칼륨 혈증을 가진 칼륨의 사용은 생명을 위협하는 고칼륨 혈증을 유발할 수 있습니다.

신부전시 인산염의 투여는 금기입니다.

(생명을 위협하는 고 칼륨 혈증, 심한 유산 산증 또는 pH가> 6.9에서의 부재에서) 불필요한 관리 중탄산염은 (뇌 포함 알칼리증, 저칼륨 혈증, 신경 질환, 저산소 조직) 부작용을 일으킬 수 있습니다.

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예보

당뇨병 케톤 산증의 예후는 치료의 효과에 달려 있습니다. 당뇨병 성 케톤 산증의 사망률은 상대적으로 높고 5-15 %이며, 60 세 이상에서는 20 %에 이릅니다.