어린이 백혈병

소아 백혈병은 조혈 세포에서 발생하는 악성 종양을 총칭하는 용어로, 소아 전체 종양 이환율의 약 3분의 1을 차지합니다. 우크라이나의 종양 이환율(백혈병, 림프종, 고형 종양)은 소아 및 청소년 10,000명당 연간 약 15건으로, 절대 수치로 환산하면 매년 15,000명 이상의 소아가 이 질환으로 새로 진단받습니다.

백혈병은 지역에 따라 15세 미만 어린이 10만 명당 4~5명으로 발생률이 다르며, 3.5~4세에 가장 많이 발생합니다. 환자의 75%는 급성 림프모구암(ALL)을 앓고 있는 어린이이고, 15~20%는 급성 비림프모구암(ANLL)을 앓고 있으며, 1~3%는 만성 골수성 백혈병(CML)을 앓고 있으며, 나머지는 신원 확인이 불가능한 급성 백혈병(AL) 변이를 앓고 있습니다.

급성 백혈병은 혈액계의 종양 질환(혈모세포증)의 이질적인 그룹으로, 조혈 기원의 종양 세포에 의해 골수가 일차적으로 손상되고, 정상 조혈이 억제되며 종양 세포에 의해 다양한 조직과 장기가 침윤됩니다.

백혈병 환자에 대한 최초의 기록은 프랑스 의사 알프레드 벨포(Alfred Velpeau)가 작성했습니다. 그는 1827년, 심한 쇠약, 발열, 간비장비대, 요로 결석을 앓고 있던 63세 꽃집 주인을 치료했습니다. 벨포는 이 환자의 혈액이 액상 오트밀과 유사하다는 점에 주목하여 이 질병이 "백혈구"와 관련이 있을 것이라고 주장했습니다. "백혈병"(그리스어에서 "백혈구"로 번역됨)이라는 용어는 1856년 독일 병리학자 루돌프 비르호(Rudolf Virchow)에 의해 학계에 처음 소개되었습니다. 비르호는 백혈구(leukocyte) 수의 급격한 증가 원인을 설명할 수 없었기 때문에 말초 혈액에서 관찰된 증상을 단순히 기술했습니다. 1920년대에 이 질병의 발병 기전에 대한 자료가 확보되자, 소련 과학자들(엘러만, 카시르스키)은 이 질병을 설명하는 새로운 용어인 "백혈병"과 "혈모세포증"을 제안했습니다. 그들은 이 용어들이 질병의 본질에 더 잘 부합한다고 생각했습니다. 백혈병은 모든 환자에게서 발생하는 것이 아니며, 질병 자체가 혈액이 아닌 골수와 관련이 있기 때문입니다. 다른 유럽 언어에서는 전통적인 비르코비어어(Vircowian) 용어인 "백혈병"이 여전히 사용되고 있습니다.

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소아 백혈병의 역학

소아 급성 백혈병의 발생률은 연간 소아 10만 명당 2~5건입니다. 급성 림프모구백혈병(ALL)은 소아 백혈병 환자의 75~85%에서 발생하며, 소아에서 가장 흔한 종양 질환입니다. ALL은 2~5세 소아에서 가장 흔하게 발생합니다. 남아가 여아보다 발병률이 약간 더 높습니다(1.3:1).

급성 비림프모구암(ANLL)은 소아 10만 명당 0.6~0.8건의 빈도로 발생하며, 전체 소아 백혈병의 18~20%를 차지합니다. 성인에서 ANLL은 가장 흔한 형태의 백혈병으로, 전체 백혈병의 70%를 차지합니다. 환자의 평균 연령은 60세입니다. 소아의 경우, ANLL은 생후 첫 몇 년 동안, 특히 남아에게 더 흔하게 나타납니다.

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소아 백혈병의 원인

급성 백혈병은 "클론성" 질환으로 알려져 있습니다. 조혈 세포에서 발생하는 돌연변이는 가장 미성숙한 형태(소위 모세포) 단계에서 분화가 실패하여 증식을 일으킵니다. 이 경우 악성 종양이 형성되어 골수를 대체하고 정상적인 조혈 작용을 방해합니다. 종양 세포(모세포)는 골수를 떠나 혈액으로 이동하여 혈액을 따라 온몸으로 퍼져 다양한 조직과 장기에 백혈병성 침윤을 일으킵니다. 모세포가 혈액-뇌 장벽을 통과하여 모세포에 의해 막과 뇌조직으로 침윤되는 것을 신경백혈병이라고 합니다.

모든 종양 세포는 공통적인 생화학적, 형태학적, 면역학적 특징을 가지고 있으며, 이는 이들이 하나의 돌연변이 세포에서 유래되었음을 증명합니다. 핵심 질문은 이러한 체세포 돌연변이의 원인과 더불어 신체의 방어 체계가 종양 과정에 저항하지 못하는 이유는 무엇인가입니다.

대부분의 경우, 특정 환자의 질병에 대한 병인학적 요인을 찾는 것은 불가능합니다. 몇 가지 위험 요인만 확실하게 논의할 수 있습니다. 히로시마와 나가사키 원자폭탄 투하 이후 일본에서 소아 ALL 발병률이 급격히 증가한 것으로 알려져 있습니다. 그러나 저선량 방사선(예: X선)이 급성 백혈병 발병에 미치는 영향에 대한 증거는 현재 없습니다. 방사선 치료, 화학 요법, 특히 에토포사이드, 테니포사이드, 사이클로포스파마이드(사이클로포스파마이드), 프로카바진 염산염(프로카바진)과 같은 약물을 종양 질환 치료에 사용하면 2~9년 후 일부 환자에서 급성 백혈병(보통 ALL)이 발생하며, 이는 특별한 특징을 보입니다. 이러한 사실로 인해 현대 분류에 따라 이차성 ALL을 급성 백혈병의 별개의 변종으로 구분할 수 있게 되었습니다.

B세포 급성 림프모구 백혈병(ALL)은 엡스타인-바 바이러스 감염과 관련이 있습니다. 다른 바이러스, 특히 실험실 동물에서 백혈병을 유발하고 성인에서 T-백혈병 발생에도 관여하는 레트로바이러스가 소아 급성 백혈병 발생에 미치는 영향은 아직 입증되지 않았습니다.

급성 백혈병은 특정 유전 질환을 앓고 있는 사람들에게서 훨씬 더 자주 발생합니다. 이러한 질환에는 우선 판코니 빈혈, 블룸 증후군, 나이메헌 증후군 등과 같은 DNA 복구 질환이 있습니다. 원발성 면역결핍증(루이-바 증후군, X-연관 무감마글로불린혈증, 중증 복합 면역결핍증 등)에서는 항암 면역이 우선적으로 손상되어 악성 신생물이 발생합니다. 또한 다운 증후군과 같은 다른 유전 질환을 앓고 있는 소아에서도 급성 백혈병이 평균보다 더 자주 발생합니다.

어린이에게 백혈병이 생기는 원인은 무엇인가요?

어린이의 백혈병 증상

소아 급성 백혈병의 임상 증상은 매우 다양하며, 골수의 종양 대치(및 그로 인한 정상적인 조혈 기능 중단)로 인해 발생하는 증상과 모세포(종양 세포)에 의한 장기 및 조직 침윤으로 인한 증상으로 구성됩니다. 환자의 임상 상태를 평가할 때 다음과 같은 증후군이 구분됩니다.

빈혈 증후군: 골수 내 적혈구 생성 부족으로 인한 빈혈로 인해 전신 쇠약, 급속 피로, 창백한 피부, 심첨부 수축기 잡음이 발생합니다. 이는 혈액성 저산소증으로 이어집니다.

출혈 증후군은 미세순환계(점상출혈) 출혈 유형에 따라 발생합니다. 증상은 심각도에 따라 다양합니다. 피부와 점막에 나타나는 작은 점상출혈과 반상출혈부터 점막(코, 위장, 신장, 자궁)에서 발생하는 큰 피하 출혈, 즉 심각한 출혈까지 다양합니다. 출혈의 주요 특징은 병변의 비대칭성, 발생 장소 및 시간에 따른 손상 원인과의 연관성입니다. 백혈병 출혈의 원인은 거핵구의 소실 또는 억제와 골수에서 혈소판 생성 부족으로 인한 혈소판 감소증이며, 골수는 종양 세포로 완전히 대체됩니다.

과형성 증후군: 간과 비장의 비대(간비장비대), 림프절 비대(림프절병증), 피부(백혈병), 다양한 조직과 장기(녹색종 또는 더 현대적인 용어인 골수육종)에 백혈병성 침윤물이 나타나는 증상입니다. 뼈 통증은 골수의 모세포 침윤, 골다공증, 골막의 늘어짐과 관련된 흔한 증상입니다. 비대된 림프절은 대개 통증이 없고, 치밀하며, "차갑고" 주변 조직과 유착되지 않았습니다. 간과 비장을 촉진할 때 돌처럼 단단한 경계가 확인되며, 장기 피막의 늘어짐으로 인한 통증이 있을 수 있습니다.

골수에서 백혈구 생성이 중단되면 감염성 질환이 빈번하게 발생합니다. 이 경우, 아이는 사랑하는 사람에게 뚜렷한 원인 없이 심각한 세균, 진균, 바이러스 감염에 시달리게 됩니다. 서로 관련 없는 부위에 여러 감염원이 나타나는 것이 일반적입니다(예: 폐렴, 중이염, 중이염, 절양증).

종양 중독: 감염 부위가 눈에 띄지 않고 체온이 이유 없이 상승하고, 식욕 부진, 체중 감소, 중추 신경계 무력증이 나타납니다.

소아 백혈병의 신경학적 증상은 백혈병 과정이 중추신경계로 전이되었음을 나타낼 수 있습니다(신경백혈병). 임상 양상은 과정의 국소화에 따라 다르며, 병변은 종종 완전히 무증상일 수 있습니다. 가장 특징적인 임상 징후는 두통, 현기증, 체중 증가를 동반한 식욕 증가입니다. 사지 근육 통증, 경련, 구토, 후두 근육 경직, 커닝 및 브루진스키 증상, 국소 증상이 나타날 수 있습니다.

일반적으로 모든 유형의 급성 백혈병에 특징적으로 나타나는 상술한 증상 외에도, 다양한 변종도 고유한 임상적 특징을 가지고 있으나, 이는 질병의 일반적인 증상과 모순되지는 않습니다.

전신성 림프절 종대는 다양한 ALL 변이형과 AML M4 및 M5 변이형에서 더욱 전형적으로 나타납니다. T-선형 ALL에서는 종격동 림프관(흉선 및 림프절) 손상이 더 빈번하게 발생하며, 합병증으로는 호흡계 폐쇄, 상대정맥 압박 증후군(상반신 부종)이 있습니다. 성숙 B-선형 ALL은 종양 덩어리의 빠른 성장을 특징으로 하며, 과형성 증후군은 두경부 림프 조직의 증가로 더 자주 나타납니다.

APL의 M2 변이형에서는 다른 유형의 백혈병보다 녹색종이 더 자주 발생합니다. APL의 M4 및 M5 변이형에서는 잇몸 과형성이 더 자주 관찰됩니다. 급성 전골수성 백혈병(FAB에 따라 백혈병 t(15; 17) 또는 M3)에서는 중증 출혈 증후군이 발생하며, 이는 주로 응고병증과 연관되어 혈종 유형의 출혈을 동반합니다. 파종성 혈관내 응고 증후군의 증상은 APL의 M4 변이형에서도 나타날 수 있습니다. M4 변이형은 중추신경계 손상, 즉 신경백혈병이 더 자주 나타나는 것이 특징입니다. 관절통, 장막염, 용혈성 빈혈은 임상적으로 적모구성 백혈병의 특징적인 증상입니다. ONLL의 거핵모세포 변종은 골수섬유증과 골경화증을 특징으로 하며, 이로 인해 골수 천자 생검이 매우 복잡해지고 천자의 형태학적 검사를 해석하는 데 문제가 있습니다.

소아 백혈병의 증상

백혈병의 분류

1889년 초, 엡스타인은 백혈병의 다형성을 제시하고 급성과 만성으로 구분할 것을 제안했으며, 1900년에는 네겔리가 림프구와 골수구로 구분할 것을 제안했습니다. 이 질병의 본질에 대한 지식이 깊어지고, 새로운 환자 검사법이 등장하고, 이전에는 같은 형태의 백혈병의 유사한 변종으로 여겨졌던 치료 결과들이 비교됨에 따라, "백혈병"이라는 이름 아래 얼마나 크고 다양한 질병들이 숨겨져 있는지가 점점 더 명확해지고 있습니다.

1976년에 제안된 프랑스-미국-영국 분류법(FAB)은 오늘날까지도 세계적으로 널리 받아들여지고 있습니다. 이 분류법은 종양 세포의 형태학적 특징에 따라 급성 백혈병을 구분합니다. 급성 림프모구백혈병과 급성 비림프모구백혈병으로 구분됩니다.

급성 림프모구 백혈병(ALL).

• L1 - 작은 림프모세포 형태를 가진 ALL.
• L2 - 대형 다형성 림프모세포 형태를 지닌 ALL.
• L3 - ALL은 공포를 지닌 대형 다형성 림프모세포의 형태를 보입니다.

급성 비림프모구암(ANLL).

• M0 - 미분화 백혈병.
• Ml - 성숙되지 않은 골수성 백혈병.
• M2 - 성숙을 동반한 골수성 백혈병.
• M3 - 전골수성 백혈병.
• M4 - 골수구구형 백혈병 및 호산구증을 동반한 골수구구형 백혈병(M4eo).
• M5 - 단핵구 백혈병(M5a)과 단핵구 백혈병(M5b).
• MB - 적골수증.
• M7 - 거핵모세포성 백혈병.

안타깝게도 종양 세포의 형태학적 특징만으로는 종양의 종류와 예상 예후에 대한 완전한 정보를 얻을 수 없으며, 특정 환자에 대한 치료 전략을 선택하는 데 항상 도움이 되는 것은 아니라는 점이 밝혀졌습니다. 따라서 2001년 세계보건기구(WHO)는 임상의와 형태학자의 의견을 조율하기 위해 급성 백혈병에 대한 새로운 분류를 제안했습니다. 급성 비림프모구백혈병(ANLL).

특징적인 유전적 이상을 동반한 ONLL:

• 염색체 8이 염색체 21로 전좌되어 AML1/ETO 유전자가 형성되는 ONLL(t(8;21) (q22;22) AML1/ETO)
• 16번 염색체의 역위 또는 전좌를 동반한 ONLL(inv 16(p 13q22) 또는 t(16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll);
• 15번 염색체가 17번 염색체로 전좌된 ONLL(a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• 11번 염색체의 다양한 이상(11 r23)을 동반한 ONLL.
• 다계통 이형성을 동반한 ONLL:
• 전백혈병 질환(골수이형성증후군 또는 골수증식성 질환)을 배경으로 한 ONLL;
• 전백혈병성 질환이 입증되지 않았지만 세포의 50% 이상에서 이형성이 나타나고 여러 계통의 골수 분화 징후가 나타나는 ONLL입니다.
• 치료 관련 ANLL은 이차성 ANLL입니다. 이 유형은 다른 종양 질환에 대한 항암화학요법을 받은 환자에게서 발생합니다.
• 앞의 세 그룹에 포함되지 않은 ONLL은 RAV 분류의 형태학적 기준에 따라 분류되며, 8개의 아형으로 구분됩니다. 이 그룹에서는 아동기에 개별적으로(매우 드물게) 발생하는 변이들을 구분합니다.
  • 급성 호염기구성 백혈병
  • 골수섬유증을 동반한 급성 전골수증
  • 골수육종.

급성 이중 표현형 백혈병은 종양 세포가 골수 및 림프구 분화 계통의 형태학적, 세포화학적, 면역학적 징후를 보이거나, 동시에 B형과 T형의 징후를 보이는 경우 별도로 구분됩니다. 종양이 여러 개의 독립적인 모세포 클론으로 구성된 소위 이중 표현형 변이도 급성 백혈병 그룹에 포함됩니다.

급성 림프모구 백혈병(ALL)은 T 림프구 또는 B 림프구로 분화하는 다양한 단계에서 실패에 반응하는 림프모구의 면역학적 특성에 따라 변이형으로 나뉩니다.

T-선형 옵션:

• 프로-T;
• T 이전;
• 성숙한 T.

B-선형 옵션:

• 프로-B;
• pre-pre-B (또는 일반);
• B 이전;

F는 FAB에 따르면 b3 세포 형태를 갖는 성숙한 B 세포 변종입니다.

또한, 특징적인 유전적 이상을 보이는 ALL도 구별됩니다.

• 필라델피아 염색체 t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ ABL을 갖는 ALL.
• 전좌 t(4;l 1 )(q21;q23) MLL/AF4를 갖는 ALL.
• 전좌 t(12;21) TEL/AM L이 있는 ALL.

WHO 분류법은 다양한 치료군을 더욱 정확하게 식별하고 질병 예후를 결정하는 데 도움을 줍니다. t(8;21), t(15;17), inv 16을 갖는 ONLL 변이체와 FAB(M2, M3, M4eo)에 따른 형태학적 변이체들은 다세포 항암화학요법 시 비교적 양호한 예후를 보입니다. 반면, llq23 MLL을 갖는 ONLL 변이체, 이차성 ONLL, 다선형 이형성을 동반한 ONLL 변이체들은 최신 프로토콜에 따른 항암화학요법에도 불구하고 예후가 매우 불량합니다.

ALL에서 가장 예후가 나쁜 것은 필라델피아 염색체를 가진 ALL과 생후 1년 이내에 발생하는 유아형 ALL t(4;11)입니다. 동시에, 종양 세포의 염색체 수가 증가한 ALL t(12;21) 변이와 고이배체 변이는 치료에 비교적 잘 반응합니다.

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어린이의 백혈병을 어떻게 알아볼 수 있나요?

진단은 특징적인 임상 양상, 병력 자료 및 실험실 검사를 기반으로 합니다. 급성 백혈병이 의심되는 경우, 백혈구 수를 의무적으로 계산하여 전혈구 검사를 실시해야 합니다. 급성 백혈병 전혈구 검사의 주요 특징은 빈혈, 혈소판 감소증, 무과립구증(헤모글로빈, 적혈구, 혈소판, 호중구 수치 감소)과 같은 정상 조혈 기능 저하를 나타내는 징후입니다. 백혈구 수 계산 시 백혈병성 갭핑(leukemic gaping)이 특징적입니다. 즉, 말초 혈액에는 정상적으로 존재하지 않는 초기 과립구 전구체(모세포, 골수모세포, 전골수구)와 백혈병양 반응에서 나타날 수 있는 후기 전구체(띠형 호중구, 후골수구)가 없는 성숙 분절 호중구가 나타납니다. 빈혈, 혈소판 감소증, 무과립구증이 있는 경우 백혈구 검사에서 모세포가 나타나면 일반 혈액 검사에서 급성 백혈병을 명확하게 진단할 수 있지만, 진단을 확정하고 급성 백혈병의 유형을 결정하려면 골수 생검이 필요합니다.

골수 검사는 일반적으로 전방 또는 후방 상장골극의 천자 생검으로 시행됩니다. 경우에 따라 흉골 상부 1/3 부위를 천자(흉골 천자)하기도 하며, 생후 첫 몇 주 된 소아의 경우 종골 또는 경골 결절을 천자하기도 합니다. 이 검사를 통해 붉은색 액체 골수가 생성되며, 이 골수를 형태학적, 세포화학적, 면역학적, 유전학적 검사를 통해 급성 백혈병의 유형을 확인합니다. 생검을 시행할 때는 항상 참조 검사(서로 독립적인 여러 검사실에서 유사한 검사를 실시하는 것)의 원칙을 따라야 합니다.

골수의 형태학적(세포학적) 검사는 표준 염색법을 사용하여 조혈 세포(골수핵세포) 수를 측정하는 것입니다. 골수조영술은 이 측정 결과이며, 골수 세포 집단의 비율을 나타냅니다. 급성 백혈병 진단 기준은 백혈병(모세포) 세포가 30% 이상(WHO 기준 - 20% 이상)인 경우입니다. 형태학적 검사는 모세포의 구조적 특징과 세포화학적 특징을 함께 확인하며, 이는 백혈병 RAB 분류의 기초가 됩니다.

세포화학 검사는 다양한 생화학적 표지자(주로 효소)의 존재를 평가하여 모세포의 다양한 분화 계통을 검출하는 것을 기반으로 합니다. 높은 골수과산화효소(MPO) 활성은 골수성 과립구 분화 계통에 특이적입니다. 림프모세포와 거핵모세포는 항상 MP O 음성입니다. 단핵모세포는 MPO 양성 또는 음성일 수 있습니다. 수단 블랙(Sudan Black)을 이용한 지질 검사는 특이도가 낮으며, 일반적으로 MPO와 동일한 세포에서 양성 반응을 보입니다. 드물게 수단 양성 림프모세포가 관찰됩니다. 따라서 MPO 및 수단 양성 백혈병 변이에는 FAB에 따라 M1, M2, M3, M4 변이가 포함됩니다. 단핵구와 거핵구 분화 계열의 마커는 불화나트륨에 의해 억제되는 비특이적 에스테라제(알파-나프틸 에스테라제)입니다. 즉, FAB에 따른 M4, M5 및 M7 변이체는 NE-NaP 양성으로 간주될 수 있습니다. 글리코겐 염색(PAS 반응)은 ALL과 ALL의 감별 진단에 사용됩니다. 림프모세포에서 PAS 반응은 과립으로 나타나지만 골수 유래 세포에서는 세포질의 확산 염색이 기록됩니다. 다른 세포화학적 검사가 있지만 이 방법으로는 WHO 분류에 따라 구분되는 모든 유형의 급성 백혈병을 판별할 수 없습니다. 주요 적용 분야는 골수성 백혈병입니다. 각각의 특정 사례에서 다양한 유형의 급성 백혈병 진단은 모든 연구 방법(형태학적, 세포화학적, 면역학적, 유전학적)을 기반으로만 이루어질 수 있습니다.

면역학적 검사는 무엇보다도 모든 백혈병 변이를 확인하고 AML 변이와의 감별 진단에 매우 중요합니다. 이 방법은 표지된 단일클론 항체를 사용하여 다양한 분화 계통 및 성숙 단계의 백혈병 세포의 막 및 세포질 마커를 측정하는 데 기반합니다. 이 방법을 사용하여 측정된 종양 세포 마커 세트를 면역표현형이라고 합니다. 최근 유세포 분석법이 면역표현형 검사 결과를 평가하는 데 가장 널리 사용되어 표지된 세포 요소의 수를 자동으로 계산하여 골수 천자 당일에 최종 결론을 내릴 수 있게 되었습니다. 백혈구 항원의 국제 분화 클러스터(CD) 시스템을 사용하여 모세포의 면역표현형을 평가합니다. ALL 진단을 위해서는 미분화 림프모세포에 존재하는 소위 초기 마커(CD34, CD10)와 B세포(CD19, CD20, CD22) 및 T세포(CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) 분화 세포주의 항원을 확인하는 것이 중요합니다. 면역표현형을 바탕으로 현대 분류법에 따라 ALL 변이에 대한 최종 진단을 내릴 수 있습니다. ANLL의 경우, 혈액줄기세포(CD34), 골수모세포 및 단모세포(CD13, CD33), 거핵모세포(CD61), 적혈모세포(글리코포린 A) 및 성숙 단계에 따라 다양한 분화 세포주에 존재하는 기타 마커의 항원을 확인해야 합니다.

유전자 검사는 일반적으로 WHO 분류에 따른 정확한 진단을 내리는 데 필요한 가장 특징적이고 빈번하게 발생하는 유전적 이상을 찾는 것을 포함합니다. 이를 위해 중합효소 연쇄 반응(PCR) 원리에 기반한 분자유전학 검사가 사용됩니다. 특정 돌연변이(키메라 유전자)가 검색됩니다. PCR은 다양한 유형의 백혈병을 진단할 수 있을 뿐만 아니라 형태학적 검사에서 구별할 수 없는 모세포 집단이 골수에 남아 있는 상황에서 치료 결과, 소위 최소잔류질환(MRD)을 평가할 수 있습니다. 경우에 따라 표준 세포유전학 검사(핵형 검사)가 사용되어 전체 염색체 세트를 평가할 수 있습니다. 염색체 수의 변화를 진단하고 드문 이상을 찾는 데 필수적입니다. 또한, 형광 현장 교잡법(FISH)을 사용하는데, 이는 예를 들어 골수의 기성 세포학적 제제를 사용하여 DNA 프로브를 사용하여 높은 정확도로 키메라 유전자를 검출할 수 있습니다.

중추신경계 손상(신경백혈병)을 진단하기 위해서는 뇌척수액 검사도 필요합니다. 이를 위해 요추 천자를 시행합니다. 단백질과 포도당 수치를 측정하고, 침강액에 대한 세포학적 검사(세포증식)를 시행합니다. 마이크로리터당 5개 이상의 모세포가 검출되면 진단이 가능합니다. 특징적인 신경학적 증상이 있고 뇌척수액에서 진단 가능한 종양 세포 수가 없는 경우, 컴퓨터 또는 자기공명영상을 통해 두부 신경백혈병을 진단합니다.

신경백혈병 진단을 위해서는 전문의(신경과 전문의 및 안과 전문의)의 도움을 받아야 합니다. 이 경우 안저 검사가 매우 중요합니다. 특징적으로 동맥과 정맥의 색깔 차이가 사라집니다. 정맥은 확장되고 구불구불하며, 혈액이 가득 차 있으며, 그 안의 느린 혈류는 모래시계에 모래를 붓는 것과 같습니다. 주변부 정맥 벽은 모세포가 혈관주변에 축적된 것을 나타내는 희끄무레한 "소매"로 덮여 있습니다. 때때로 붉은색 테두리로 둘러싸인 희끄무레한 결절이 발견됩니다. 망막 혼탁과 시신경 유두 경계의 확장이 자주 관찰됩니다. 때때로 출혈과 그에 따른 망막 박리가 관찰될 수 있습니다.

급성 백혈병이 의심되는 모든 환자에게 복강 및 복막후 공간 초음파 검사(US)를 시행합니다. 이를 통해 실질 장기의 국소성 백혈병 병변, 림프절 비대, 그리고 내장 조직의 녹색종 형성을 확인할 수 있습니다. 남아의 고환 초음파는 병변 진단에 매우 중요한데, 이는 고환이 향후 재발의 원인이 될 수 있기 때문입니다.

흉부 엑스레이는 폐와 종격동의 림프기관 손상을 진단하는 데 사용됩니다.

소아 급성 백혈병은 신체의 모든 장기와 시스템에 어떤 방식으로든 영향을 미치는 심각한 전신 질환입니다. 따라서 이러한 병변을 진단하기 위해 모든 환자는 생화학 혈액 검사를 받아야 하며, 이 검사에는 잔류 질소(요산, 요소, 크레아티닌), 간 및 췌장 효소 활성(ALT, AST, g-GTP, 알칼리성 인산분해효소, LDH, 아밀라아제), 총 단백질 농도, 직접 및 간접 빌리루빈, 전해질, 급성기 반응 지표(C-반응성 단백질, 혈청유사체)가 포함됩니다. 가장 중요한 것은 세포 분해 지표(칼륨 농도, 요산, LDH 활성)를 측정하는 것입니다. 이는 즉각적인 치료가 필요한 급성 종양 용해 증후군과 같은 심각한 합병증의 존재를 나타낼 수 있습니다.

중증 전신 질환을 진단하기 위해 심근 상태(심전도, 심초음파), 지혈계(응고도), 그리고 비뇨기계(일반 소변 검사)를 평가합니다. 혈청 면역글로불린 수치 검사, 다양한 수혈 관련 감염(HIV, 매독, 간염, SMU) 및 기회 감염(마이코플라스마, 클라미디아, 헤르페스 바이러스, 수두, 엡스타인-바 바이러스)에 대한 혈청학적 검사도 시행합니다.

감별진단

감별 진단은 우선 소위 백혈병양 반응으로 실시되는데, 이 반응에서는 일반 혈액 검사에서 변화가 나타납니다(전구 세포, 비정형 백혈구, 빈혈이 검출됨). 또한 간비장비대, 림프절종대 등이 나타날 수 있습니다. 이러한 변화는 질병의 반응성 발현(대부분 감염 과정)입니다.

전염성 단핵구증은 엡스타인-바 바이러스에 의해 발생하는 질병입니다. 발열, 간비장비대, 전신 림프절 종대, 혈액 검사에서 비정형 단핵구증, 빈혈, 혈소판 감소증이 특징입니다.

기회성 병원균에 의한 전신성 거대세포바이러스 감염 및 기타 감염은 유사한 증상을 보일 수 있으며, 이는 특히 어린 소아에게 흔하게 나타납니다. 나이가 많은 소아의 경우 결핵과의 감별 진단이 필요한 경우가 많습니다.

심각한 패혈증 과정에서는 일반 혈액 검사에서 전구세포의 출현과 함께 빈혈, 혈소판 감소증, 백혈구 증가증이 나타날 수 있으며, 최대 폭발까지 나타날 수 있습니다.

결합 조직의 여러 전신 질환, 주로 전신성 홍반 루푸스와 피하지방염의 경우, 발열, 간비장비대, 출혈성 발진과 함께 전혈구감소증이 나타날 수 있습니다.

다른 전신 혈액 질환으로는 재생불량성 빈혈, 모세포 위기 단계의 만성 골수성 백혈병 등이 있습니다. 범혈구감소증은 중증 비타민 B12 및 엽산 결핍 거대적아구성 빈혈을 동반할 수 있습니다. 출혈성 증후군 및 혈소판감소증의 유사한 증상은 특발성 혈소판감소성 자반증에서도 나타나며, 때로는 출혈후빈혈 및 림프절병증(반응성 감염성)과 함께 나타납니다. 범혈구감소증은 재생불량성 빈혈의 경과와 함께 나타날 수 있으며, 빈혈 및 백혈구증은 다양한 용혈성 빈혈의 초기 전구체인 용혈 위기의 경과와 함께 나타날 수 있습니다.

고형 종양 전이로 인해 골수에서 모세포가 검출되는 전혈구감소증이 발생할 수 있습니다.

일반 혈액 검사에서 반응성 변화가 나타나는 특징은 급성 백혈병의 특징인 백혈병성 간극이 없고, 전구세포의 형태가 종양과 다르다는 점입니다. 자세한 병력 청취와 추가 검사, 특히 혈청학적 검사 시행은 감별 진단에 큰 도움이 될 수 있습니다. 의심스러운 모든 경우에는 골수 천자 생검을 시행하는 것이 좋습니다. 감염성 질환이 발견되었다고 해서 급성 백혈병 진단을 배제하는 것은 아니며, 오히려 급성 백혈병을 의심하게 하는 증상 중 하나일 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

소아 백혈병 진단

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소아 백혈병 치료

소아 급성 백혈병 치료는 실험실 시설, 중환자실이나 병동, 수혈 장비, 훈련되고 자격을 갖춘 인력 등 필요한 기술적 역량을 갖춘 전문 병원에서만 시행해야 합니다.

소아 급성 백혈병 치료의 기본은 다항화학요법이며, 다른 종양 질환 치료와 마찬가지로 치료 프로토콜에 따라 처방됩니다. 이 프로토콜은 특정 화학요법 약물의 투여 시기, 용량, 방법 및 조건을 반영하는 일련의 규칙으로, 일차 진단 및 치료 효과 평가, 소위 최소잔류질환 모니터링을 위한 필수 검사 목록을 정의합니다. 또한 진료소 관찰 시기와 조건도 정의합니다. 특정 종양 질환의 집단 내 발생 빈도에 따라, 혈액학 클리닉 네트워크를 통합하는 국제 및 국가 프로토콜이 존재합니다. 이러한 클리닉 중 하나는 특정 종양 질환의 병리학적 유형에 대한 연구 센터를 담당하며, 각 환자의 치료에 대한 정보 수집, 과학적 및 통계적 처리, 자문 지원, 진단 검사의 참고 문헌 수정, 경험적 경험과 최신 기본 개발 사항을 기반으로 프로토콜 업데이트 등을 담당합니다. 연구 센터의 또 다른 중요한 기능은 환자 무작위 배정입니다. 유사한 진단과 임상 상태를 가진 환자들은 치료 단계에 따라 각기 다른 치료를 받습니다. 각 치료군의 치료 결과를 비교하고, 얻어진 데이터는 프로토콜 개선에 활용됩니다.

현대적 접근법에는 소아 급성 백혈병의 다양한 변이형에 대한 특정 치료가 포함되며, 위험 요인에 따라 여러 징후를 기준으로 치료군을 구분합니다. 각 병원은 다양한 형태의 급성 백혈병 치료에 각기 다른 프로토콜을 사용합니다. 항암 화학요법 약물의 조합, 용량 및 투여 방법도 서로 다릅니다. ALL 치료의 각 단계에서 글루코코르티코이드(프레드니솔론, 덱사메타손, 메틸프레드니솔론), 알칼로이드(빈크리스틴), 안트라사이클린(다우노루비신), 효소(베타-아스파라기나제), 항대사제(메토트렉세이트, 메르캅토퓨린, 티오구아닌, 시타라빈), 알킬화제(사이클로포스파마이드, 이포스파마이드) 등이 일반적으로 사용됩니다. AML의 치료에는 주로 안트라사이클린(다우노루비신, 이다루비신, 미톡산트론), 항대사제(시타라빈, 퓨리네톨), 알칼로이드(에토포사이드) 등이 사용됩니다.

소아 급성 백혈병에 대한 다제 화학 요법의 고전적 원칙은 단계적 치료를 시행하는 것입니다. 즉, 완화 유도, 통합, 유지 요법, 합병증(예: 신경백혈병)의 예방 또는 치료입니다.

유도의 주요 목표는 임상적, 혈액학적 완화, 즉 질병의 임상적 증상이 사라지고 골수에서 모세포가 사라지는 것(척수조영술에서 5% 미만)을 달성하는 것입니다.

다음 단계는 공고화(consolidation)로, 일반적으로 질병의 최소 징후(일상적인 세포학적 검사로는 발견할 수 없고 분자유전학적 방법을 사용해야 하는 골수 내 잔류 종양 덩어리)를 퇴치하기 위해 다른 항암 화학요법 약물을 병용하는 단계입니다. 최소 잔류 질환이 사라지는 것을 분자적 관해(molecular remission)라고 합니다.

유지요법은 질병의 조기 재발을 예방하기 위해 저용량 항암 화학요법 약물을 장기간 사용하는 것을 말합니다. 현재 유지요법은 모든 유형의 급성 백혈병에 사용되지는 않습니다.

신경백혈병 치료는 어려운 과제입니다. 경구 또는 비경구로 투여되는 화학요법제는 혈액-뇌 장벽을 잘 통과하지 못하기 때문입니다. 중추신경계 손상이 없는 환자의 경우, 신경백혈병 예방을 위해 요추 천자 시 화학요법제를 정기적으로 경막내 투여하고 예방적으로 두개내 방사선 조사를 시행해야 합니다. 신경백혈병 치료에 화학요법제를 경막내 투여한 후 방사선 조사를 시행하는 방법도 있습니다. 그러나 이 경우 특수 오마야(Ommaya) 저장기를 사용하여 화학요법제를 중추신경계(뇌실)에 더 자주 투여할 수 있습니다.

최근 몇 년 동안, 항암 화학요법과 함께 치료 프로토콜에 분화제 및 단일클론 항체와 같은 대체 약물을 포함하는 데 특별한 관심이 집중되어 왔습니다. 급성 전골수성 백혈병(APML 1(15;17))의 경우, 항암 화학요법과 함께 비타민 A 유도체인 트레티노인(ATRA)이 사용됩니다. 트레티노인은 세포 증식 억제 효과는 없지만, 종양 세포를 사멸시키지는 않고, 체내의 모든 비종양 세포처럼 성숙, 분화, 그리고 세포자멸사를 유도합니다. APML 1(15;17) 치료에 트레티노인을 사용함으로써 골수성 백혈병 환자의 생존율이 85%에 달하는 전례 없는 높은 수치를 달성할 수 있었습니다.

또한, 단일클론 항-CD20 항체(리툭시맙)는 현재 성숙 세포 B-ALL 치료에 사용되어 종양 세포를 고정함으로써 항암제의 효과를 증강시킬 수 있습니다. 티로신 키나제 억제제(이마티닙 메실레이트), 히스톤 아세틸화효소 억제제(데파킨), 단일클론 항체(항-CD33 항체(젬투주맙), 항-CD52 항체(알렘투주맙), 인터루킨 등 다양한 차별화 약물들이 임상 시험 단계에서 개발되고 있습니다.

치료 프로토콜 개발의 주요 영역 중 하나는 소위 최소잔류질환(MRD)을 평가하는 방법 개발입니다. 최소잔류질환은 광학 현미경으로는 검출할 수 없는 소량의 종양 세포가 남아 있는 질환입니다. 이러한 경우, 모세포의 존재는 분자적 방법을 통해서만 확인할 수 있습니다. 모든 치료는 첫 단계인 관해 유도가 완료된 후, 바로 MRD를 퇴치하는 것을 목표로 합니다. MRD 평가 방법의 표준화를 통해 다제화학요법의 후속 단계에 있는 환자의 위험군을 새롭게 파악하고 질병 재발을 더욱 효과적으로 예방할 수 있습니다.

동종이형 조혈모세포 이식(HSCT)(골수, 말초혈액 줄기세포, 제대혈)은 다양한 급성 백혈병 변이종, 주로 재발 및 고위험군의 원발성 환자를 치료하는 데 사용됩니다. HSCT의 적응증과 특징은 각 사례별로 치료 프로토콜에 따라 결정되며, 급성 백혈병 변이종, 위험군, 관련 기증자의 가용성, 그리고 이식 조직 적합성 정도에 따라 달라집니다. HSCT의 주요 작용 원리는 골수제거(종양 세포가 포함된 수혜자의 골수를 근치적으로 제거하는 것)와 "이식편 대 백혈병(graft-versus leukemia)" 현상에 기반한 항종양 면역 활성화입니다.

어린이의 백혈병은 어떻게 치료하나요?

소아 백혈병의 예후

다른 종양 질환과 마찬가지로 소아 급성 백혈병은 특별한 치료를 받지 않으면 100%의 경우 사망에 이릅니다. 현대 치료법의 결과를 평가할 때 5년 생존율을 언급하는데, 이는 재발을 제외한 일반적인 생존율과 재발 발생을 고려한 무사건 생존율로 나눌 수 있습니다. 이러한 지표를 결정하는 주요 요인은 종양의 생물학적 특성, 주로 유전적 변이와 위에서 언급한 형태학적, 면역학적 변이입니다. 진단 당시 환자의 임상 상태도 어느 정도 영향을 미칩니다. 이 경우 말초 혈액의 백혈구 증가량, 신경백혈병의 유무, 그리고 환자의 연령이 중요합니다. 일반적인 ALL 환자의 경우 무사건 생존율은 70%이고, ONLL 환자의 경우 50%입니다.

외래 관찰 및 권고 사항은 각 사례별로 치료 프로토콜에 따라 결정되며, 급성 백혈병의 유형과 위험군에 따라 달라집니다. 외래 관찰은 전문 혈액학 센터에서 수행해야 합니다. 외래 관찰의 주요 원칙은 다음과 같습니다. 질병 관해 확인, 정기 검진, 일반 혈액 검사, 그리고 필요한 경우 최소 잔류 질환, 내부 장기 기능 및 중추 신경계 상태 모니터링.

HSCT를 받은 환자는 특별한 추적 관찰을 받습니다. 이러한 환자는 이식 상태 모니터링(키메리즘 검사 - 공여자 조혈계의 분자 표지자 존재), 소위 "이식편대숙주병" 모니터링, 그리고 감염 상태 평가(주로 다양한 바이러스 감염에 대한 정기적인 검사)가 필요합니다.