혼합 된 저온 글로블린 혈증 및 신장 손상

혼합 된 한랭 글로불린 혈증 - 혈관 벽 한랭 글로불린의 침착을 특징으로 작은 혈관의 전신 혈관염의 특별한 유형, 그리고 가장 자주 자반증 피부 병변과 신장의 사구체로 나타난다.

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원인 혼합 된 저온 글로블린 혈증

현재 "필수적인 저온 글로블린 혈증"이라는 용어는 혼합 된 저온 글로블린 혈증의 원인이 분명하게 확립되어 있기 때문에 조건적인 것으로 간주되어야합니다. 이는 바이러스 성 감염입니다. 대다수의 경우, 저온 글로블린 혈증은 HCV와 관련이 있으며 다른 바이러스 (Epstein-Barr, A 형 간염 및 B 형 간염)의 역할은 덜 중요합니다. HCV에 감염된 환자의 경우, 저온 글로블린 혈증의 발생률은 34에서 54 %까지 다양합니다. 혼합 된 저온 글로블린 혈증은 혈액에서 HCV 감염의 마커가 63-76 %의 경우에서 검출되고, 빙결 침전물에서는 75-99 %의 경우에서 검출됩니다.

HCV는 폴리 클로 날 (IgM의) 또는 모노클로 날 (IgMic) 류마티스 인자를 생산하는 B 림프구의 특정 클론의 증식을 촉진하는 것으로 생각된다. 결합 또는 IgG에 시튜 혈액 후자 (HCV 감염의 IgG는 HCV 항체의 특성을 나타낸다) 한랭 글로불린의 형성에 보체 성분의 소비를 수반 사구체 모세 혈관을 포함한 작은 혈관의 벽에 손상 혈관 유도 II 형 증착 리드 벽 및 염증의 발달.

그것은 단일 클론 류마티스 인자 IgMic 혼합 된 한랭 글로불린이 높은 nefritogennost이 II 유형을 한랭 글로불린 설명 피브로넥틴 사구체 메산 지움 매트릭스에 결합 할 수있는 능력을 가지고 있음을 발견했다. 신장 손상은 혼합형 저온 글로블린 혈증의 두 가지 유형 모두에서 나타 났으 나 유형 II에서는 3 회 더 자주 발생합니다.

Cryoglobulinaemic - II 모노클 IgMic가 개발 종류에 비특이적의 신장 발현은 독립적 인 구현 신염으로 고려할 수있는 특정 형태의 특성과 특징 대조 사구체 신염, 유형 III에서는.

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병인

형태 학적 cryoglobulinaemic 실시 mesangiocapillary 사구체 타입 II 혼합 한랭 글로불린 혈증 및 특발성 mesangiocapillary 사구체 유형 I 및 확산 증식 루푸스 신염에 모두 구별 기능을 갖는 거의 독점적 관련된 사구체 신염이다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 백혈구, 주로 단핵 세포 / 대 식세포에 의한 사구체의 다량 침윤으로 말단 내 모유의 증식을 유발합니다.
• 사구체 모세 혈관에서 소위 "관내"혈전의 존재 - 비정질 호산 PAS 양성 모세관 벽의 내면에 인접하여 다양한 크기의 예금과 모세관 종종 완전히 폐색 루멘. Immunofluorescence 방법은 이러한 모세 혈관 내 침착 물의 조성에서 순환하는 것과 동일한 저온 글로블린의 존재를 밝혀냈다. 전자 현미경 검사는 동일한 환자에서 in vitro로 얻은 저온 침전물과 동일한 이러한 침착 물의 섬유소 또는 미세 소관 구조를 나타낸다.
• 사구체 기저막과 내피 세포 또는 새로 형성된 막과 같은 물질 사이의 단핵 세포 / 대 식세포 삽입에 의한 사구체 기저막의 두 윤곽. 이 메산 지움 세포의 개재의 결과로 나타납니다 mesangiocapillary 사구체 신염,보다 더 뚜렷 cryoglobulinemic 사구체 신염에서 Dvukonturnost 사구체 기저막. 저온 글로블린 성 사구체 신염을 가진 환자의 약 30 %는 섬유소 종 괴사와 단구 혈관벽 침윤을 특징으로하는 중소형 동맥 혈관염의 징후가 있습니다. 신 혈관염은 사구체 병변이없는 경우 가능하며 종종 장간막 동맥의 자반병이나 혈관염의 중증도와 관련이 있습니다.

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조짐 혼합 된 저온 글로블린 혈증

혼합 된 저온 글로블린 혈증의 증상은 HCV 감염 15 년 후 평균 50-67 %의 환자에서 발생하는 저온 성 글로블린 혈관염의 발생으로 구성됩니다. Cryoglobulinemic vasculitis는  종종 여성에서 발생합니다. 대부분의 경우 40-50 세입니다. Cryoglobulinemic vasculitis의 증상은 다형성이 크게 다릅니다. 가장 흔하게 나타나는 만져 볼 수있는 자반병으로하지의 피부, 때로는 궤양, 관절통, 레이노 증후군, 말초 다발성 신경 병증이 있습니다. 복부 통증 증후군 (경우에 따라 외과 적 개입으로 이어진다)에 의해 특징 지어지며, 간세 혈관 비대증 (hepatosplenomegaly). 덜 일반적으로 관찰되는 Sjogren 증후군, 림프절 증.

혼합 된 저온 글로블린 혈증의 신장 손상

사구체 신염  은 혼합 된 저온 글로블린 혈증 환자의 35-50 %에서 나타나는 가장 흔한 내장염입니다. 혼합 된 한랭 글로불린 혈증 및 신장 손상의 증상은 일반적으로 질병의 첫 번째 징후 (자반증, 관절통) 후 몇 달 또는 몇 년 후에 나타납니다,하지만 일부 환자에서 오프닝 kriglobulinemii에 extrarenal 증상과 함께 사구체 신염. 사구체 신염의 개발에 앞서 혼합 된 한랭 글로불린 혈증 (신염 마스크)의 다른 표현의 드문 경우. 20 %, 50 % 이상 단백뇨와 적혈구에 의해 나타난 중간 요도 증후군을 가지고 - 신장 과정은 ostronefriticheskim의 약 증후군 환자의 1/4 신 명단. 급속 사구체 신염의 초기 환자의 5 % 미만은 무대 또는 핍뇨 급성 신부전 동안 획득한다. 앞서 언급 한 cryoglobulinaemic 사구체 신염 환자에서 대부분의 경우 심한 동맥 고혈압, 합병증이있는 (급성 심근 경색, 뇌졸중) 환자의 사망을 일으킬 수 있습니다.

혼합 된 저온 글로블린 혈증에서 사구체 신염의 경과는 다양합니다. 거의 3 분의 1 환자, 특히 급성 증후군이있는 경우, 며칠에서 수주의 기간 동안 신장 과정이 완화됩니다. 대부분의 경우, 최소한의 요로 증후군 및 정상적인 신장 기능으로 안정된 신 병증이 나타납니다. 20 %의 환자에서 사구체 신염은 급성 감기 증후군의 빈번한 재발로 물결 모양의 경과를 보이는데, 이는 일반적으로 혈관염의 악화 및 외인성 증상의 재발과 일치합니다. 규칙적으로 고지혈증이 계속 증가하거나 증가하는 환자에서 말기 신부전의 발병과 함께 저온 글로블린 성 사구체 신염의 진행은 드물다 (10 %의 경우). Cryoglobulinemic vasculitis에서의 신장 손상의 심각성은 보통 NA 연구에서 그러나 저온 글로블린 혈증의 수준과 상관 관계가 없다고 믿어진다. Mukhina, L.V. 코즐 로프 스카 야 (Kozlovskaya)는 급성 진행성 사구체 신염과 신 증후군의 발생 빈도가 높았고, 유형 Cryoglobulin II (1mg / ml 이상)가 높았다.

양식

Cryoglobulin은 가역적 냉 침강 특성을 지닌 혈청 면역 글로불린입니다. 조성에 따라, 3 가지 유형의 크리오 글로불린이 분리됩니다.

• 1 등급 크론 글로불린은 주로 IgM 클래스의 단일 클론 면역 글로불린을 포함한다; 다발성 골수종 또는 월 데스 스트롬 (Waldenstrom) 병으로 진단 된이 유형의 크론 글로불린은 드물게 신장 손상을 일으 킵니다.
• 한랭 글로불린 II 및 III 유형들은 2 개 이상의 항체, 항원으로서 하나의 (폴리 클로 날 IgG의) 임시 구성으로, 혼합 및 다른 항체이다있다 - 면역 글로불린 (항 IgG의) 연관된 일반적 클래스 IgM은 류마티스 인자 활성을 가지고 있습니다. 상기 타입 III - 클론은 (K 및 X의 경쇄를 포함) - 한랭 글로불린과 II 형의 조성은 (K 주로 경쇄의 일종을 포함하는) 단일 클론 IgM의를 포함한다.

혼합 된 저온 글로블린 혈증 II 형과 III 형은 다양한 전염성 및자가 면역 질환으로 진행될 수 있으며,이 경우 2 차 혼합 저온 글로블린 혈증이라고합니다. 최근까지, 약 30 %의 환자가 다른 병리학과 함께 저온 글로블린 혈증 관계를 확립하는 데 실패하여 "필수 저온 글로블린 혈증"이라는 용어의 출현으로 이어진다. 에센셜 한랭 글로불린 혈증은 한랭 글로불린 혈증 타입 II와 함께 일반 약점 자반병, 관절통 (멜쩌 트라이어드) 증후군 포함 1966 M. D. 멜쩌에 기재 하였다.

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진단 혼합 된 저온 글로블린 혈증

혼합 된 저온 글로블린 혈증의 검사실 진단

진단 혼합 한랭 글로불린 혈증은 혈청 한랭 글로불린 (cryocrit 레벨보다 1 %)에서 검출된다. IgM 류마티스 인자는 종종 높은 역가로 검출됩니다. Nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary 사구체 전형적인 정상적인 C3 감소와 총 용혈성 보체 활성 CH50, C4 및 C1q에 컴포넌트 감소 특징 cryoglobulinemic 혈관염 들어.

큰 진단 적 가치는 HCV 항체와 HCV-RNA의 C 형 간염 마커의 혈청에서의 검출입니다.

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치료 혼합 된 저온 글로블린 혈증

활성 cryoglobulinemic 사구체 신염 (ostronefritichesky 및 / 또는 신부전 신 sindroms 급속한 발전)을 치료하기위한 면역 요법 (스테로이드 및 세포 독성 약물의 조합), 혈장 (krioaferez)에 주어져야한다.

• 혼합 한랭 글로불린 혈증 글루코 코르티코이드 치료는 투여 서서히 유지로 감소시킨 후 4주, 1 mg의 하루 / kg 체중으로 경구 프레드니솔론 수신에 전사 한 다음 3 일간 초고 용량 (1g의 메틸 프레드니솔론)의 정맥 내 투여 시작 몇 달 동안 보존됩니다. 시클로은 ostronefriticheskogo 또는 신 증후군을 넣는 전에 최소 4 개월 또는 3-4 주 간격으로 정맥 800-1000 mg의 펄스 요법의 형태로 하루에 체중의 2 밀리그램 / kg의 용량으로 투여된다. 시클로 투여 량은 신장 기능의 상태에 따라 달라 때 50 %까지 감소 이상 450 마이크로 몰 / l의 혈중 크레아티닌 함량.
• 혈장 인해 증가 cryocrit에 절차의 종료 후 가능 "회복"의 증후군의 개발을 방지 활성 면역 억제 요법과 결합해서 만 2 ~ 3 주 동안 일주일에 krioaferez 3 회를 수행 하였다.

현재, 사구체 신염을 포함하는 저온 글로블린 혈증의 치료법이 변경되었으며, 이는 저온 글로블린 혈증과 HCV 감염 사이의 연관성을 확인함으로써 촉진되었다. 바이러스의 박멸을 목표로하는 혼합 된 저온 성 글로블린 혈증의 동태성 치료는 저온 글로블린 혈증의 소실과 이로 인한 혈관염의 임상 증상으로 이어질 것이라고 믿어진다. 이를 위해 단독 요법 또는 리바비린과 병행하여 a- 인터페론 제제를 투여하는 것이 좋습니다. 바람직하게는 리바비린 (1000-1200 mg / day)과 함께 하루에 500 만 IU의 용량으로 a- 인터페론 제제를 장기간 (12 개월 이내에) 투여하십시오.

HCV와 관련된 cryoglobulinemic 혈관염과 항 바이러스 약물의 효능에 대한 여러 연구, 그것은 그들이, HCV 마커의 제거로 이어질 cryocrit의 수준을 감소 및 SN-50을 개선, 피부 프로세스의 흐름을 개선하지만, 사구체 신염 활동에 영향을 미치지 않았고 방해하지 않는 것으로 나타났다 그것의 진행.

또한 긍정적 인 효과는 오래 가지 못했습니다. 재발 및 바이러스 혈증을 치료 리드의 중단은 다음 3-6개월의 악화의 고주파 cryoglobulinemic 혈관염을 동반했다. 이 항 바이러스 치료와 관련하여 바람직하게 수행하지 않고 환자 또는 신부전증의 초기 징후 중증 신장 부전 cryoglobulinemic 신염 비뇨기 증후군 HCV 관련된다. HCV cryoglobulinaemic 신염 발현 ostronefriticheskim 또는 신 증후군 및 급증 신부전과 관련된 활성을 가진 환자는 혈장과 조합 글루코 코르티코이드 및 세포 독성 약물을 나타낸다.

예보

C 형 간염 바이러스와 관련된 저온 글로블린 성 사구체 신염에 대한 예후 기준은 임상 적 및 형태 학적으로 두 군으로 분류됩니다.

• 좋지 않은 예후 혼합 된 한랭 글로불린 혈증 50 년 세 이상, 남성의 성별을 포함하는 임상 적 요인, HBV와 HCV 감염의 조합, 복제가 질병의 발병에 바이러스 성 간경변, 재발 성 피부 자반, 고혈압, 130 pmol의 / L 이상 혈중 크레아티닌 농도를 갖추고, hypocompletenemia, 10 % 이상 cryocrit의 수준.
• 관내 응혈 불량한 예후 혼합 한랭 글로불린 혈증 관련된 형태 적 특징 등 신염, 사구체 맥관 급성 신장 내 혈관의 단핵 세포 침윤의 정도.

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