자궁근종

자궁 근종은 자궁의 근육층에서 발생하는 양성의 호르몬 의존성 종양입니다.

이 종양은 결합 조직을 포함한 평활근 섬유로 구성되어 있습니다. 근육 조직은 종양 실질이고, 결합 조직은 기질입니다. 이러한 유형의 종양은 절대적 또는 상대적 과에스트로겐증을 동반합니다.

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역학

여성 생식기 종양 중 가장 흔한 종양 중 하나입니다. 부인과 환자의 10~27%에서 발견되며, 예방 검진 시 검진 대상자의 1~5%에서 처음 발견됩니다.

50년이 지나면 여성의 20~80%에게 자궁근종이 발생합니다.

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원인 자궁근종

자궁근종의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 그러나 호르몬 불균형, 비만, 유전적 소인이 이 질환의 발병에 영향을 미치는 것으로 여겨집니다.

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조짐 자궁근종

자궁근종은 매우 다양한 증상을 보이며, 환자의 나이, 질병 기간, 종양의 위치 및 크기, 형태발생학적 유형, 그리고 동반되는 생식기 및 생식기 외 질환에 따라 달라집니다. 42%의 경우, 종양은 장기간 무증상으로 진행됩니다.

자궁근종의 악성 전환 위험은 0.25~0.75%(폐경 후 2.6~3.7%)로 매우 낮습니다. 또한, 이러한 신생물은 자궁내막암(4~37%), 유선암(1.3~5.7%), 췌장암(최대 16.5%)과 동반되는 경우가 많습니다.

증상은 근종성 결절의 위치, 크기, 그리고 종양의 성장 속도와 밀접한 관련이 있습니다. 자궁 근종의 초기 증상은 대부분 35세에서 40세 사이에 나타나는데, 이 시기에 체내 성호르몬 생성이 감소하기 시작하기 때문입니다. 초기 단계에서는 일부 질환은 무증상일 수 있습니다.

주요 특징:

• 자궁 출혈
• 심하고 오랜 기간 동안 지속되는
• 하복부에 당기거나 누르는 통증
• 요추 및 하지 부위에 통증이 방사됨
• 잦은 배뇨
• 변비;
• 뜨거운 섬광;
• 빈혈증.
• 통증,
• 출혈,
• 인접 장기의 기능 장애,
• 종양의 성장.

종양이 방광 쪽으로 자라 방광을 압박하면 잦은 배뇨 충동이 발생합니다. 변비는 종양이 직장 쪽으로 자라면서 방광 내강을 압박하고 변 정체를 유발하는 것과 관련이 있습니다. 자궁 근종의 이차적인 증상에도 주의를 기울이는 것이 중요합니다. 이러한 증상에는 어지럼증, 두통, 전반적인 건강 악화가 포함되며, 이는 종종 헤모글로빈과 적혈구 수치 감소로 인한 빈혈과 관련이 있습니다. 심장 통증이 우려될 수 있으며, 성교 시 불편함과 통증이 발생할 수도 있습니다.

통증

일반적으로 통증은 하복부와 허리에 국한됩니다. 지속적인 통증은 복막하 근종과 함께 나타나며, 복막의 신장 및/또는 골반 신경총의 압박으로 인해 발생합니다. 종종 심각하고 오래 지속되는 통증은 종양의 빠른 성장과 관련이 있습니다. 급성 통증은 주로 종양으로의 혈액 공급이 중단될 때 발생하며, 이러한 상태가 진행되면 급성 복부의 임상적 양상이 나타날 수 있습니다. 월경 중 경련성 통증은 종양의 점막하 국소화를 동반하며, 이는 병리학적 과정의 오랜 병력을 나타냅니다. 동시에 자궁 근종 환자의 통증은 방광염, 대장염, 자궁내막증, 자궁 부속기 염증, 다양한 원인의 신경염 등 다른 장기 또는 시스템의 질병으로 인해 발생할 수 있습니다.

Bleeding

자궁 근종의 가장 흔한 증상은 출혈입니다. 과다하고 장기간의 월경(월경 과다)은 종양이 점막하 부위에 위치하는 경우 전형적입니다. 이러한 출혈의 원인은 자궁의 탄력 감소, 월경 표면적 증가, 그리고 점막하 근종성 결절에 혈액을 공급하는 혈관의 구조적 특징(이러한 혈관에서 외막이 소실되어 투과성이 증가하고, 혈관의 완전성이 손상되면 수축 활동이 감소함)입니다. 무주기 자궁 출혈(자궁 출혈)은 신생물이 근육간 및 복막하 부위에 위치하는 경우 더욱 전형적이지만, 가장 흔한 원인은 자궁내막의 병리학적 변화입니다.

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인접 장기의 기능 장애

인접 장기 기능 변화는 일반적으로 복막하, 자궁경부, 그리고 인대 사이에 림프절이 위치하거나 종양 크기가 비교적 큰 경우 관찰됩니다. 자궁 앞쪽에 위치한 림프절은 요로를 압박하여 배뇨 장애를 유발하고, 이로 인해 수요관 형성, 수신증, 신우신염이 발생합니다. 자궁경부 후부 종양은 배변 과정을 복잡하게 만듭니다. 그러나 경우에 따라 인접 장기 기능 장애의 원인이 작은 자궁 근종일 수 있습니다. 이는 여성 생식계와 비뇨계에서 공통적인 신경 분포, 혈액 및 림프 순환 기전, 그리고 이들 기관 간의 해부학적 및 배아적 관계로 설명됩니다.

Tumor growth

자궁 근종의 성장은 종종 질병의 임상적 경과를 결정합니다. 일반적으로 종양은 느리게 성장하지만, 종양 크기 또한 빠르게 증가합니다. 신생물의 빠른 성장은 1년 또는 그보다 짧은 기간 동안 임신 5주차에 해당하는 정도로 지표가 증가하는 것을 의미합니다. 신생물의 빠른 성장은 종양 조직의 급속한 증식 과정이나 악성 전환으로 인해 발생할 수 있습니다. 혈액 공급 장애로 인한 림프절 부종으로 인해 자궁 크기가 증가할 수 있습니다.

점막하 자궁근종

점막하 근종 형성의 가장 흔한 징후 중 하나는 자궁 출혈입니다. 월경 중과 월경 사이에 모두 관찰될 수 있습니다. 월경 중에는 경련성 통증이 있을 수 있으며, 매우 드문 경우에만 증상이 나타나지 않을 수 있습니다. 출혈량은 결절의 크기와 관련이 없습니다. 또한, 점막하 근종의 징후로는 환자의 빈혈 상태, 전신 쇠약, 피부 창백, 월경 중과 월경 사이에 과다 출혈이 동반되는 것이 있습니다.

양식

자궁 근종은 조직학적 구조, 형태발생 유형, 근종 림프절의 수와 위치에 따라 분류할 수 있습니다.

종양의 조직학적 구조에 따라 다음과 같이 구분됩니다. 근종 - 주로 근육 조직에서 발생하는 종양; 섬유근종 - 결합 조직에서 발생하는 종양; 섬유선근종 - 주로 선 조직에서 발생하는 종양.

형태발생학적 유형에 따르면, 근육 요소의 기능적 상태에 따라 다음과 같은 것들이 구별됩니다.

• 단순형(양성 근육 과형성, 유사 분열 없음)
• 증식성(종양 세포는 정상적인 구조를 유지하지만 단순 자궁 근종과 비교했을 때 단위 면적당 수가 훨씬 많고 유사 분열 수가 25%를 넘지 않음)
• 전육종(근원성 요소의 증식이 여러 병소에 걸쳐 나타나는 비정형 종양으로, 유사 분열의 수가 75%에 이릅니다.)

근종성 림프절의 위치에 따라 다음과 같은 유형이 구별됩니다.

• 복막하 - 병소는 주로 자궁 표면의 복막 아래에 위치합니다.
• 자궁내막 - 자궁근층의 두께에 림프절이 위치함
• 점막하 또는 점막하 - 자궁내막 아래에 국소화된 근종성 림프절이 있으며 자궁강의 모양을 파괴함;
• 색소내 - 병소가 자궁의 넓은 인대 두께에 위치하여 자궁 혈관과 요관의 지형을 변화시킵니다.
• 자궁경부 종양은 자궁경부와 자궁협부 중 낮은 위치에 신생물이 발생하는 것이 특징입니다.

근종성 림프절에는 혈관이 충분히 공급되지 않으며, 대부분의 혈관은 결합 조직 캡슐을 통과합니다.

혈관 발달 정도는 림프절의 위치에 따라 달라집니다. 근막내 림프절은 뚜렷한 혈관경을 가지고 있고, 장막하 림프절은 혈관 공급이 부족하며, 점막하 림프절은 혈관경이 없습니다. 근종성 림프절의 경우, 혈관은 직선형이고 분지가 약하며 외막이 없습니다. 이러한 모든 요인은 종양, 울혈, 정맥류, 혈전증, 출혈성 경색의 괴사 과정을 유발합니다.

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합병증 및 결과

종양 부위의 혈액 순환 장애와 관련된 합병증은 대부분 경우 급성 염증 과정의 임상적 증상을 동반하며, 급성 복부 증후군이 발생할 수도 있습니다.

1. 부종. 림프절은 부드럽고 단면은 옅은 색을 띠며, 촉촉하고 "평평하고 균질한 표면"을 가지고 있습니다. 결합 조직과 근육은 체액이 흘러나오면서 분리되고 퇴행성 변화를 겪습니다. 혈관벽에서도 동일한 과정이 발생합니다. 간질성 근종은 부종이 가장 흔합니다. 부종이 진행됨에 따라 체액으로 채워진 공동이 형성됩니다. 근섬유는 유리질 변성을 겪습니다. 림프절이 부으면 유리질화되어 다양한 영양 장애가 발생합니다. 이러한 신생물을 낭종성 신생물이라고 합니다.
2. 림프절 괴사. 6.8~16%의 사례에서 관찰됩니다. 특히 임신 중과 산후에 장막하 및 점막하 림프절에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 건성, 습성, 적색 괴사가 발생합니다. 건성(응고) 괴사는 조직 수축과 괴사 부위에 공동이 형성되는 것이 특징입니다. 이러한 변화는 주로 폐경기에 발생합니다. 습성 괴사는 괴사 조직으로 채워진 낭종과 같은 공동이 형성되는 연화 및 습성 괴사가 특징입니다. 적색 괴사(출혈성 경색)는 임신 중과 근막내 근종에서 가장 흔하게 발생합니다. 림프절은 붉거나 갈색을 띤 붉은색으로 변하고, 부드러운 질감을 보이며 썩은 생선 냄새가 납니다. 현미경적으로는 혈액 용혈을 동반한 정맥의 확장 및 혈전증이 관찰됩니다. 림프절 괴사의 임상 증상은 하복부의 심한 통증, 때때로 경련, 체온 상승, 오한입니다.
3. 림프절 감염, 화농, 농양. 이러한 변화는 상행 감염으로 인한 점막하 림프절의 괴사로 인해 흔히 발생합니다. 장막하 림프절과 벽내 림프절에서도 혈행성 경로를 통해 유사한 변화가 발생할 수 있습니다. 가장 흔한 원인은 연쇄상구균, 포도상구균, 대장균입니다. 림프절 화농의 증상은 발열, 오한, 전신 상태 변화, 하복부 통증으로 나타납니다.
4. 림프절에 염분이 축적됩니다. 이차적인 변화를 겪은 병소에서 관찰됩니다. 인산염, 탄산염, 황산염이 함침되어 있습니다. 이러한 축적은 종양 표면에서 흔히 관찰되어 돌처럼 단단한 구조를 형성합니다. 종양의 완전한 석회화도 가능합니다.
5. 점액성 변형. 점액종성 변화가 관찰됩니다. 종양은 젤리처럼 보이며, 크고 반투명한 황색 내포물이 있습니다.
6. 림프절 위축. 종양의 점진적인 수축과 감소가 관찰됩니다. 이러한 변화는 대부분 폐경기에 발생합니다. 거세 또는 안드로겐 치료 시에도 위축이 발생할 수 있습니다.
7. 다양한 유형의 자궁내막 증식증이 흔히 발생합니다. 선낭성 자궁내막 증식증은 4%, 기저 증식증은 3.6%, 비정형 및 국소 선종증은 1.8%, 그리고 자궁내막 용종은 10%에서 관찰됩니다. Ya. V. Bohman(1985)에 따르면, 비정형 증식증은 5.5%, 선암은 1.6%에서 관찰됩니다.

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진단 자궁근종

병력. 자궁 근종은 활동적인 가임기, 폐경 전, 월경 불순, 통증 증후군, 인접 장기 압박 징후에 더 자주 발생하므로 환자의 연령이 특징적입니다.

부인과적 상태. 자궁경부 검사 시 자궁경부 림프절, 자궁경부염, 자궁경부 질환의 존재를 배제하고 질확대경 검사를 시행해야 합니다.

자궁경부 근종의 경우, 외측구의 변위, 자궁경부의 크기 증가, 압박 및 변형 여부를 판정합니다.

질 검사 시에는 자궁경부의 움직임과 크기, 자궁 표면의 크기, 경도, 특징에 주의를 기울여야 합니다. 림프절의 위치를 파악하기 위해서는 인대 조직의 상태와 부속기관의 위치에 주의를 기울여야 합니다.

초음파 진단은 종양의 위치, 크기를 정확하게 파악하고, 근종성 림프절과 난소 종양 및 소골반의 다른 질환을 구분하는 데 도움이 됩니다. 자궁 근종 진단의 현대적 원칙에는 초음파 검사 시 자궁의 용적을 측정하는 것이 포함되는데, 이는 이 지표가 종양의 실제 크기를 가장 객관적으로 반영하기 때문입니다.

객관적 검사와 초음파 검사 중 자궁 크기

월경(주)	임신 기간(주)	길이(mm)	폭(mm)	전면-후면 치수(mm)	체적( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	9만 4천
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	39	62	28만 7천
12	10	122	95	66	34만 2천
13	11	135	102	70	365000

자궁 근종 및 자궁내막증 환자의 자기공명영상(MRI)은 자궁경부를 포함한 림프절의 위치를 파악하고 퇴행성 변화를 확인하는 데 도움이 됩니다. 장막하 림프절의 경우, 림프절의 "경(pedicle)"과 구심성 성장을 확인할 수 있습니다. 또한, 자궁강 및 자궁벽과의 관계를 명확하게 보여주고, 병소의 캡슐 윤곽을 파악할 수 있습니다.

진단 방법 중 주요 역할은 자궁 탐색, 자궁경 검사, 자궁강 진단용 소파술과 같은 침습적 검사 방법에 속합니다.

탐침. 자궁벽내 림프절과 점막하 림프절이 있는 경우, 자궁강이 확장되고 점막하 림프절이 있는 경우 자궁벽의 돌출이 드러납니다.

진단적 소파술. 자궁내막 상태의 변화, 즉 월경 주기의 변화, 용종증, 그리고 암을 진단하기 위해 시행됩니다. 실제로 자궁경부암을 배제하기 위해 자궁과 자궁경부 점막을 각각 진단적으로 소파술합니다.

자궁근종의 경우 자궁 탐침술, 특히 자궁 소파술은 림프절 감염 및 점막하 림프절 손상 가능성으로 인해 위험합니다. 이러한 점을 고려하여 자궁경 검사를 더 광범위하게 시행하는 것이 좋습니다.

자궁경 검사. 점막하 림프절을 진단하고 자궁내막 상태를 확인하는 데 사용됩니다.

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치료 자궁근종

환자에 대한 수동적인 의학적 관찰 전략은 배제되어야 합니다.

자궁 근종 치료는 증상, 크기, 근종 림프절의 수와 위치, 생식 기능을 보존하려는 환자의 의지, 나이, 동반되는 병리의 존재, 종양 발병 및 형태 발생의 특징, 병소의 국소화에 따라 달라집니다.

병리학적으로 입증된 치료 개념은 수술과 약물 치료의 복합 효과입니다. 따라서 새로운 수술 기술(내시경 장비, 레이저, 전기수술 및 냉동수술)의 등장에도 불구하고 호르몬 치료는 그 중요성을 잃지 않았습니다. 보존적 치료의 목표는 임상 증상의 심각성 및/또는 종양의 크기를 줄이는 것입니다. 이를 위해 현재 게스타겐, 안드로겐, 항안드로겐, 성선자극호르몬 방출호르몬 작용제(α-Gn-RH)가 널리 사용되고 있습니다.

GnRH 작용제(졸라덱스)는 다음과 같은 목적을 위해 수술 전 준비로 환자에게 처방됩니다.

• 종양의 크기를 줄이고 수술적 개입에 유리한 환경을 조성합니다.
• 예상되는 수술 중 혈액 손실을 줄입니다.

환자의 수술적 치료 적응증은 다음과 같습니다.

• 큰 종양 크기(임신 14주 이상)
• 신생물은 점막하 부위에 위치하며 장기간의 과다한 월경과 빈혈을 동반합니다.
• 빠른 종양 성장
• 얇은 바닥("자루" 위)에 있는 복막하 근종. 이 종양은 림프절 바닥의 꼬임과 그에 따른 괴사의 위험이 높습니다.
• 근종성 림프절의 괴사
• 인접 장기의 기능 장애
• 질 내에 국한된 자궁경부 근종
• 수술적 개입이 필요한 생식기 질환과 신생물이 결합된 경우
• 불임(불임의 원인이 자궁 근종이라는 것이 설득력 있게 입증된 경우).

수술적 치료는 근치적, 준근치적, 보존적 치료로 나뉩니다. 골반 장기 접근 방식에 따라 수술은 복강경 수술과 질식 수술로 나뉩니다. 수술적 개입 범위는 환자의 나이, 동반된 부인과 질환(자궁내막, 자궁경부, 난소, 나팔관 질환), 생식 기능 등에 따라 달라집니다.

급진적인 운영에는 다음이 포함됩니다.

• 자궁적출술
• 자궁의 질상 절단.

월경 기능은 유지되지만 여성의 생식 기능이 사라진 준근치적 수술에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 자궁의 자금 손실
• 자궁의 높은 절단.

보수주의자에게:

• 림프절 제거술(보존적 근종절제술)
• 점막하 림프절 제거.

보존적 근종절제술은 생식 기능 보존에 관심 있는 젊은 여성에게 시행됩니다. 장막하 종양에 대한 보존적 근종절제술은 개복술과 복강경 수술로 시행됩니다. 점막하 종양의 경우, 자궁절제술을 통해 근종절제술을 시행할 수 있습니다.

자궁 근종에 대한 방사선 치료는 주로 역사적으로 중요한 의미를 가지고 있습니다.

방사선 치료의 적응증으로는 수술적 치료나 호르몬 치료를 할 수 없다는 점이 있습니다.

방사선 치료의 효과는 난소 기능의 정지에 기인하며 종양의 크기가 감소하고 출혈이 중단되는 것으로 나타납니다.