자궁내막증(자궁내막 질환)

자궁내막증은 기능하는 자궁내막 조직이 자궁강 외부에 이식되는 양성 질환입니다. 자궁내막증의 증상은 자궁내막증 병변의 위치에 따라 다르며, 월경곤란증, 성교통, 불임, 배뇨곤란, 배변 시 통증 등이 있을 수 있습니다.

자궁내막증은 복강경 검사를 통해 얻은 생검을 바탕으로 진단합니다. 치료에는 항염증제, 난소 기능 억제제, 자궁내막 증식 억제제 처방이 포함됩니다. 질환이 심각하고 출산이 계획되지 않은 경우, 난소를 제거하는 자궁적출술을 시행합니다.

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역학

부인과 질환의 구조에서 자궁내막증은 생식기 염증성 질환과 자궁근종에 이어 세 번째로 흔한 질환입니다. 산부인과를 처음 찾는 여성의 2~10%, 그리고 부인과 수술이 필요한 환자의 30%에서 진단됩니다. 복강경 검사를 통해 기원 불명 불임 여성의 20~50%에서 자궁내막증 병소가 발견됩니다.

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원인 자궁내막증

현재 자궁내막양 이소성(endometrioid heterotopia)의 기원에 대한 명확한 이론은 없습니다. 자궁내막증(자궁내막양 질환)의 기원에 대한 주요 개념은 다음과 같습니다.

• 배아형(선천적 형태).
• 형이상학적.
• 자궁내막(전위).

대부분의 연구자들은 자궁내막증이 월경 중 나팔관을 통해 배출된 생존 가능한 자궁내막 세포가 복강으로 이식되면서 발생한다고 생각합니다. 자궁내막증 병소의 생착과 성장은 신체의 면역 상태가 변할 때 발생합니다.

자궁내막증(자궁내막양 질환)의 발병은 여러 가지 병인학적 요인에 의해 결정됩니다.

주요 병인학적 요인:

• 호르몬 장애.
• 면역 체계의 기능 장애와 자궁 내막 세포의 성 호르몬에 대한 비정상적인 생물학적 반응.
• 체질적-유전적(유전적) 소인.
• 신체의 항산화 체계가 부족합니다.
• 보호적 적응 반응의 장기적 스트레스와 신체의 비특이적 저항력의 감소.

추가 병인학적 요인:

• 월경 불능(월경 시작부터).
• 무배란이나 황체 기능 부족으로 이어지는 내부 생식기의 염증성 질환입니다.
• 간과 췌장의 장애.
• 월경 중 자궁경부에서 자궁저부로 역행하는 자궁수축파.
• 제왕절개와 잦은 유산을 포함한 외과적 개입, 자궁과 자궁 부속기 수술, 자궁의 진단적 소파술.
• 자궁 내 피임약의 장기간 사용.
• 스트레스가 많은 상황.
• 환경 상황의 악화.

질병이 진행되고 치료가 진행되는 동안 병인학적 요소의 중요성이 변할 수 있습니다.

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병인

가장 널리 받아들여지는 가설은 자궁내막 세포가 자궁강에서 이동되어 다른 장기에 이식된다는 것입니다. 월경 조직의 나팔관을 통한 역류는 자궁내막 세포의 복강 내 이동을 촉진할 수 있으며, 림프계와 순환계 또한 자궁내막이 먼 곳(예: 흉막강)으로 이동하는 것을 촉진할 수 있습니다.

체강 상피가 자궁내막과 비슷한 샘으로 변형되는 현상인 체강 변성이라는 가설이 있습니다.

현미경적으로 자궁내막증은 자궁내막과 동일한 분비샘과 기질로 구성됩니다. 이 조직들은 에스트로겐과 프로게스테론 수용체를 함유하고 있어 월경 주기 동안 호르몬 변화에 반응하여 성장, 분화, 출혈을 일으킵니다.

자궁내막증은 자궁내막증 환자의 일촌에서 더 흔하게 발생합니다. 유전은 이 질환의 위험 요인으로 여겨집니다. 자궁내막증은 무산증, 적은 자녀 수, 짧은 월경 주기(27일 미만), 긴 월경 주기(8일 이상), 그리고 뮐러관 기형을 가진 여성에서 발생률이 더 높습니다.

자궁내막증은 생리가 활발한 25세에서 44세 여성의 약 10~15%에서 발생합니다. 자궁내막증 환자의 평균 연령은 27세이지만, 10대 청소년에게도 발생할 수 있습니다.

불임 여성의 약 25~50%가 자궁내막증을 앓고 있습니다. 골반 유착 및 골반 구조 이상을 동반한 중증 자궁내막증 환자는 난자 포획 및 난관 이동 기전이 손상되어 불임 위험이 더 높습니다. 자궁내막증 증상이 미미하고 골반 구조가 정상인 일부 환자도 불임으로 고통받습니다. 이러한 환자들은 비정상적인 황체기, 배란되지 않은 난포의 황체형성증후군, 복막 프로스타글란딘 생성 증가 또는 복막 대식세포 활동 증가(식세포작용으로 이어짐), 또는 자궁내막 비수용성으로 인해 생식력이 저하될 수 있습니다.

잠재적인 보호 요인으로는 다태 임신, 소량 경구 피임약(연속 또는 주기적) 사용, 규칙적인 운동(특히 15세 이전에 시작하고 주당 7시간 이상 운동하는 경우) 등이 있습니다.

자궁내막증은 일반적으로 복부 장기의 복막 또는 장액성 표면, 특히 난소, 광범위 인대, 자궁직장강, 자궁천골 인대에 국한됩니다. 소장 및 대장, 요관, 방광, 질, 자궁경부, 수술 후 흉터 부위, 흉막, 심낭에 발생하는 자궁내막증은 흔하지 않습니다. 복막 자궁내막양 병소에서 발생하는 출혈은 피브린 침착 및 유착 형성을 동반한 염증 과정을 유발합니다. 이러한 모든 과정은 골반 장기와 복강의 해부학적 장애로 이어집니다.

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조짐 자궁내막증

자궁내막증(자궁내막양 질환) 환자의 증상을 정확하게 평가하고, 자세한 병력을 조사하고, 객관적인 검사 데이터를 분석함으로써 의사는 예비 진단을 내리고 감별 진단 검색을 위한 정확한 알고리즘을 개발할 수 있습니다.

자궁내막증 증상의 특징

불만 사항. 자궁내막증 환자의 수많은 불만 사항 중 주요 불만 사항은 다음과 같습니다.

통증. 통증 증후군의 심각도는 다음 요인에 따라 달라집니다.

• 과정의 현지화 및 보급
• 골반 복막, 장, 비뇨기계에 영향을 미치는 자궁내막증의 정도
• 질병의 지속 기간.

초기에는 통증이 주기적입니다. 자궁내막증이 진행됨에 따라 통증의 주기적 특성이 깨지고, 지속적이고 쇠약해지며 강도가 증가합니다. 이후 골반통이 만성화되고 무력증이 심해지며, 업무 능력이 저하되거나 상실됩니다. 이러한 경우, 환자에게 지속성 통증 증후군이 발생했을 가능성을 고려해야 합니다. 통증은 요추, 천골, 미골, 항문, 회음부로 방사될 수 있으며, 지속될 수 있습니다. 통증 증후군의 강도와 자궁내막증의 중증도 사이의 연관성은 아직 확립되지 않았습니다.

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월경 불능

월경 장애의 양상은 자궁내막증 병변의 위치, 생식기 및 골반 장기 손상 정도에 따라 크게 달라집니다. 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 진행성 알고메노루증(협부 손상을 동반한 자궁내 자궁내막증, 난소, 골반 복막, 자궁 천자궁 인대 손상을 동반한 자궁내막증, 직장 주위 조직 및 직장 벽 손상을 동반한 후경부 자궁내막증).
• 과월경(자궁 내 자궁 내막증 및 자궁선근증과 자궁 근종이 함께 나타나는 증상).
• 월경 전후 출혈, 접촉성 혈성 분비물(질, 자궁경부, 자궁경관의 자궁내막증, 난소의 자궁내막증, 자궁선근증)
• 불규칙한 월경(난소 자궁내막증과 경화낭종 질환이 함께 나타나는 경우).

골반 장기 기능 장애

자궁내막증(자궁내막양 질환)이 방광이나 직장에 영향을 주면 방광이나 직장의 기능 장애(혈뇨, 복부 팽창, 변비, 대변에 혈액이 섞임)가 발생합니다.

생식 기능 장애

불임: 원발성, 속발성, 유산. 자궁내막증 여성의 30~40%가 불임을 겪는 것으로 알려져 있습니다.

질병 병력. 질병 병력을 파악하기 위해서는 환자가 언제 처음 병원을 방문했는지, 어떤 질환과 관련이 있었는지(통증, 월경 불순, 불임, 인접 장기 기능 장애 등), 어떤 변화가 있었는지 파악해야 합니다.

기구 검사 및 치료 결과. 호르몬제 사용(약물명, 사용 기간, 내약성), 월경 기능 변화의 양상(주기, 기간, 통증)에 미치는 영향에 특히 유의해야 합니다. 면역 조절제, 물리치료(종류, 치료 기간, 효과) 및 기타 치료법의 사용도 중요합니다.

가족력 및 유전. 가까운 친척의 월경 및 생식 기능 장애, 그리고 이들 중 자궁내막증의 존재는 이러한 질환의 유전적 원인을 시사합니다.

과거 질환. 우선, 과거 부인과 질환(급성 및 만성 부속기염), 자궁강 개통술(보존적 근종절제술, 자궁 기형 재건 및 성형수술, 제왕절개술, 자궁 천공 봉합술, 자궁외 임신 등)을 받은 산부인과 수술 이력을 파악해야 합니다. 특히 자궁경부 수술(혈관외과적 처치술, 냉동수술적 처치술)에 주의를 기울여야 합니다. 병력에서 과거 난소 수술을 받은 적이 있는 경우, 수술 범위와 제거된 검체의 조직 검사 결과를 명확히 해야 합니다.

생식기 외 질환 중에서도 간 질환, 급성 및 만성 감염성 질환(잦은 악화는 면역 체계의 기능 부전을 나타냄)은 주목할 만합니다.

월경 기능. 초경 연령, 월경 주기, 월경의 지속 기간 및 통증 정도(시작 시점, 위치, 지속 기간, 조사 시간). 월경 전후 생식기 분비물의 양상을 파악하는 것이 중요합니다. 월경과다 및 자궁과다의 특징을 보이는 과다하고 장기간의 월경은 자궁선근증 또는 자궁근종의 특징입니다.

생식 기능. 임신이 있는 경우, 임신 과정과 결과, 임신 및 출산 중 합병증(진통 약화, 산후 출혈 및 산후 초기 출혈 등)을 파악해야 합니다. 환자가 불임인 경우, 불임 기간, 시행된 검사(고환절제술, 복강경 검사 등) 결과를 파악해야 합니다.

임플란트의 다양한 국소화에 따른 자궁내막증의 증상

현지화	증상
외음부	월경통 하복부와 골반 부위의 통증 불모 월경 불규칙 요추 천골 부위의 통증
위장관	월경주기와 관련된 테네스무스 및 직장 출혈 설사, 대장폐색
비뇨기계	월경주기와 관련된 혈뇨 및 통증 요관 폐쇄
수술 흉터, 배꼽	월경주기와 관련된 통증 및 출혈
폐	월경주기와 관련된 객혈

무대

질병의 병기를 구분하면 의사가 치료 계획을 세우고 치료에 대한 반응을 평가하는 데 도움이 됩니다. 미국생식의학회(American Society for Reproductive Medicine)에 따르면 자궁내막증은 1기(최소), 2기(경증), 3기(중등도), 4기(중증)로 분류할 수 있습니다. 분류는 자궁내막증의 침투 횟수, 위치, 깊이, 그리고 유착 유무를 기준으로 합니다.

또 다른 분류 체계는 골반 통증의 유무에 따라 달라집니다. 통증 역치 평가의 정도는 다양하기 때문에 기존 분류 체계는 개정이 필요합니다.

자궁내막증(자궁내막양 질환)의 증상은 주로 자궁내막양 이소성의 위치에 따라 달라집니다.

자궁내막증(자궁내막양 질환) 병기 분류 [Zemm K]

• 1기 - 골반과 자궁경부 질 부위에 5mm 미만의 자궁내막증 병소가 있습니다. 양쪽 나팔관은 이동성이 있고 통과 가능합니다.
• 2기 - 골반 내 자궁내막증 병변이 5mm 이상, 더글러스 주머니에 혈액, 방광 부위에 자궁내막증 병변, 난관 주위 및 난소 주위 유착, 심각한 유두 협착 또는 포경.
• 3기 - 자궁, 나팔관에 자궁내막증 병소, 난소에 '초콜릿' 낭종, 자궁천골인대와 광범위인대 부위에 침윤이 나타납니다.
• 4기 - 복강 및 방광(방광경 검사), 폐 및 피부의 생식기 외 자궁내막증 병변

자궁내막양 이형성의 위치에 따라 다음과 같은 특징이 구별됩니다.

• 생식기 자궁내막증(생식기 기관의 병변: 자궁, 질, 난소, 직장자궁과 방광자궁 공간의 복막, 회음부);
• 생식기 외 자궁 내막증(직장, 충수, 소장 및 대장, 탈장낭, 폐, 흉막강, 피부, 배꼽, 사지, 눈, 림프절, 중추 신경계 등의 다른 장기 및 시스템에서 병리학적 과정이 발생하는 것).

미국 생식 학회의 자궁 내막증 분류(R-AFS, 1985).

• 하위 형태: 1단계(1~5점).
• 경증 형태: 2단계(6~15점).
• 중등도: 3기(16~40점). 여러 개의 이식편, 직경 2cm 미만의 자궁내막양 낭종, 소수의 유착.
• 중증 형태: 4기(40점 이상). 직경 2cm 이상의 자궁내막양 낭종, 나팔관과 난소의 심한 유착, 나팔관 폐쇄, 장 및/또는 요로 손상.

자궁선근증은 확산적일 수도 있고 국소적일 수도 있습니다(결절성).

확산형 자궁선근증(내부 자궁내막증)의 분류(Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• 1기 - 병리학적 과정이 자궁체의 점막하 막으로 제한됩니다.
• 2단계 - 병리학적 과정이 근육층으로 옮겨갑니다.
• 3기 - 병리학적 과정이 자궁 근육벽의 전체 두께, 즉 漿膜膜까지 퍼진 상태입니다.
• 4단계 - 자궁 외에도 소골반의 벽측 복막과 그 주변 장기까지 병리적 과정에 관여함.

자궁내막양 난소낭종의 분류

• 1단계 - 낭포성 공동이 형성되지 않고 난소 표면, 직장-자궁 공간의 복막에 작고 점상인 자궁내막양이 형성됩니다.
• 2기 - 난소 중 하나에 5~6cm 이하의 자궁내막양 낭종이 발생하고, 작은 골반 복막에 작은 자궁내막양 봉입체가 존재합니다. 장은 침범하지 않고 자궁 부속기 부위에 경미한 유착이 있습니다.
• 3기 - 양쪽 난소에 자궁내막양 낭종이 있음. 자궁 장막층, 나팔관, 그리고 작은 골반의 벽측 복막에 작은 자궁내막양 이소성 소견이 있음. 자궁 부속기 부위에 유착이 심하고, 장이 부분적으로 침범됨.
• 4기 - 양쪽에 큰 자궁내막양 난소 낭종(6cm 이상)이 생기고, 병리학적 과정이 인접 장기(방광, 직장, S상 결장)로 확산됨. 광범위한 유착.

직장질중격 자궁내막증의 분류.

• 1기 - 자궁내막증 병변이 직장질 조직 내에 위치합니다.
• 2단계 - 자궁내막양 조직이 자궁경부와 질벽으로 자라면서 작은 낭종이 형성됩니다.
• 3단계 - 병리학적 과정이 자궁천골인대와 직장의 장액막까지 퍼진 상태입니다.
• 4단계 - 직장 점막이 병리적 과정에 관여하고, 과정이 직장-자궁 공간의 복막으로 확산되어 자궁 부속기 부위에 접착 과정이 형성됩니다.

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진단 자궁내막증

진단은 질병의 전형적인 증상을 바탕으로 합니다. 진단은 복강경 검사, 경우에 따라 개복술, 질 검사, S상 결장경 검사 또는 방광경 검사를 통해 시행되는 생검을 통해 확진해야 합니다. 자궁내막증을 진단할 때, 생검 조직은 자궁 내 분비샘과 기질을 확인해야 합니다. 자궁내막증은 다음과 같은 거시적 징후를 보입니다. 투명하고 붉은색, 갈색, 검은색의 착상물이 존재하며, 그 크기는 월경 주기에 따라 변합니다. 자궁내막증의 가장 전형적인 부위는 골반 복막으로, 5mm 이상의 붉은색, 파란색 또는 자갈색의 점상 돌기가 관찰됩니다.

자궁내막증 경로는 초음파, 장내 바륨 검사, 정맥 요로조영술, CT, MRI 등을 통해 확인할 수 있지만, 얻은 데이터는 특이적이지 않고 진단에 적합하지 않습니다. 현재 자궁내막증 표지자에 대한 혈청학적 검사(예: 혈청 암 항원 125 [> 35 단위/ml], 항자궁내막양 항체)가 진단에 도움이 될 수 있지만, 이러한 데이터는 추가 처리가 필요합니다. 자궁내막증이 있는 여성은 불임 검사를 받아야 합니다.

환자의 객관적 검사

환자의 상태의 주기적 변화, 월경 주기의 두 번째 단계에서 자궁 내막증(자궁 내막양 질환) 증상이 증가하는 것을 고려할 때, 이 기간 동안 환자에 대한 객관적인 검사를 실시하는 것이 좋습니다.

진찰. 키, 체중, 체형 및 체질. 피부색. 전복벽 흉터 유무 및 상태, 제대 상태. 유선의 모양과 발달 정도.

생리 주기 제2기, 예상 생리일 3~5일 전에 부인과 검진을 통해 자궁내막양 이소성을 확인하는 것이 좋습니다. 검진은 회음부(흉터, 침윤, 궤양 등) 검사로 시작합니다.

질 검사 시, 자궁궁 후부(폴립성 종양, 침윤) 부위에 주의를 기울여야 합니다. 자궁경부 검사 시, 자궁내막증이 의심되는 부위(결절성 또는 작은 낭성 종양, 월경 전날 또는 월경 중에 명확하게 보임)가 발견될 수 있습니다. 자궁을 촉진하여 자궁의 모양, 크기, 운동성, 그리고 동통을 확인합니다. 자궁협부(침윤, 자궁내막양 질환에 의한 동통)와 질의 후부(자궁내막증에 의한 침윤) 상태도 평가해야 합니다. 자궁 부속기 부위를 촉진하여 크기, 운동성, 동통, 그리고 경도를 확인합니다. 자궁천골 인대의 상태(자궁내막양 이소성 질환에 의한 동통, 비후, 긴장)도 평가합니다.

부인과 검진은 자궁내막증을 진단하는 가장 중요한 방법 중 하나입니다.

• 자궁내막증의 징후를 발견하기 위해서는 외음부, 질, 자궁경부를 면밀히 검사해야 합니다. 자궁경부의 질 부분을 검사하면 다양한 크기와 모양의 자궁내막양 병변(작은 점부터 직경 0.7~0.8cm의 낭포성 병변까지, 다양한 색깔)이 관찰됩니다.
• 자궁 협부에서는 압박, 팽창, 그리고 동통이 관찰되고, 질 후궁에서는 조직 침윤과 유착 변화가 관찰됩니다. 촉진 시 천자궁인대가 두꺼워지고, 긴장되며, 동통이 관찰됩니다.
• 결절성 자궁선근증은 자궁이 정상 크기이거나 약간 커져 있으며, 자궁저부, 자궁체부 또는 자궁 모서리에 통증을 동반하는 조밀한 결절이 나타납니다. 월경 전후에는 결절의 크기가 약간 증가하고 자궁이 부드러워지며 통증이 급격히 증가합니다. 미만성 자궁선근증은 자궁의 크기가 임신 5~8주 이상까지 지속됩니다. 자궁의 크기는 월경 주기의 단계에 따라 뚜렷하게 달라집니다.
• 난소 자궁내막증에서는 한쪽 또는 양쪽에서 통증이 있고 움직이지 않으며, 치밀하고 비대해진 난소 또는 자궁 부속기 덩어리가 촉진됩니다. 자궁 부속기 덩어리의 크기와 통증은 생리 주기의 단계에 따라 달라집니다. 자궁내막양 낭종은 난형의 통증을 동반한 종양으로, 크기가 다양하며(평균 6~8cm), 단단하고 탄력 있는 형태를 띠고, 자궁 측면과 뒤쪽에 위치하며, 운동성이 제한적입니다.
• 직장질 중격 자궁내막증은 질(또는 질-직장) 검사에서 자궁 협부 후방 표면에 0.8~1cm 이상(최대 4~5cm) 크기의 울퉁불퉁한 표면을 가진 농후하고 통증성인 결절이 관찰될 때 진단됩니다. 결절은 직장 전벽과 질 후궁까지 이어지는 농후하고 통증성인 침윤으로 둘러싸여 있습니다.

질확대경 검사. 모든 환자에게 시행합니다. 이 검사를 통해 자궁경부의 자궁외 부위를 확인할 수 있습니다.

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기능 진단 테스트

자궁내막증은 직장 온도의 단상 곡선(배란이 없는 상태) 또는 2기에서 온도가 느리게 상승하는 것을 특징으로 하며, 이는 황체 기능 부전을 나타냅니다. 또한 배란을 나타내는 이상 곡선을 보일 수도 있습니다.

방사선 연구 방법

X선 검사. 월경 주기 초기에 자궁난관조영술을 시행하는 것이 좋습니다. 윤곽 조직의 존재는 자궁선근증의 특징이지만, 이 증상이 항상 지속되는 것은 아닙니다. 배설성 요로조영술을 통해 요로(요관, 방광)가 이 과정에 관여하는지 확인할 수 있습니다.

자궁내막증이 대장 하부로 확산된 것으로 의심될 때 관장내시경을 시행합니다. 이 경우 장 내강의 협착 또는 변형 여부를 확인합니다. 충만 결손은 매끄럽고 명확한 윤곽을 보입니다.

흉부 자궁내막증(폐, 흉막, 횡격막)이 의심되는 경우 흉부 장기의 X선 검사를 시행합니다. 감별 진단 시 요추의 X선 검사를 시행합니다.

초음파 검사. 이 방법을 통해 자궁내막양 난소 낭종의 존재를 확인할 수 있습니다. 낭종 내용물의 불균일한 경도와 자궁과의 밀접한 연관성이 특징적입니다. 자궁경부 후부 자궁내막증은 월경 전날이나 월경 중에 균질하고 치밀한 침윤물 형태로 나타나는 세포 구조입니다. 자궁선근증은 자궁근층 구조가 희박한 것이 특징이지만, 이러한 징후는 일정하지 않습니다.

컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상. 이러한 방법들은 이소성의 명확한 위치뿐만 아니라 생식기 부위의 작은 병변도 확인하는 데 도움이 됩니다. MRI는 검사 대상 조직의 밀도 차이를 이용하여 자궁내막증 병소(자궁내막양 질환)의 위치를 확인하는 가장 정확한 방법 중 하나입니다.

자궁내막증(자궁내막양 질환) 진단의 침습적 방법

복강경 검사. 이 방법은 생식기 자궁내막증 진단에 가장 유용한 정보를 제공합니다. "소형" 자궁내막증은 직경 1~5mm의 복막 위로 솟아 있는 눈으로 정의되며, 밝은 붉은색과 짙은 갈색을 띱니다. 자궁내막양 이소성의 가장 흔한 국소 부위는 천자궁인대와 직장자궁낭을 덮고 있는 복막입니다. 자궁내막양 낭은 두꺼운 피막과 짙은 갈색 내용물을 가진 둥근 형태로, 광범위한 유착을 보입니다. 나팔관의 개통 여부는 자궁을 통해 조영제를 주입하여 확인합니다.

자궁경 검사. 자궁 내막증(자궁선근증)이 의심되는 경우, 주기의 첫 번째 단계에서 자궁경 검사를 시행합니다. 이 경우, 얇은 점막을 배경으로, 혈액이 흐르는 둥글고 타원형의 슬릿 모양, 짙은 붉은색 또는 푸른색을 띠는 자궁내막양 통로의 입구를 관찰할 수 있습니다.

조직형태학 연구

제거된 장기의 어느 부분이든 자궁내막증의 특징적인 병리학적 연구를 확인하고 발견하기 위해 검사를 실시합니다.

감별 진단

생식기 자궁내막증의 감별 진단은 다음을 통해 수행됩니다.

• 자궁 근종
• 만성 자궁내막염
• 자궁내막의 과형성 과정
• 난소 종양
• 정맥염
• 생식기의 악성 신생물
• 염증성 원인에 의한 난관-난소 형성.

치료 자궁내막증

자궁내막증 치료의 목적은 자궁내막증 병소를 제거하고, 임상 증상을 완화하며, 생식 기능을 회복하는 것입니다.

입원에 대한 지표

• 약물 투여로 완화될 수 없는 심각한 통증 증후군.
• 자궁내막낭종 파열.
• 자궁선근증과 관련된 자궁출혈.
• 계획된 수술적 치료.

이 질환은 널리 퍼져 있고 재발 위험이 높기 때문에, 자궁내막증 환자를 치료하는 현대적 접근법은 수술과 호르몬 치료를 병행하는 것입니다.

자궁내막증 치료 방법을 선택할 때 다음과 같은 요소를 고려해야 합니다.

• 나이;
• 생식 기능에 대한 태도
• 일반적인 신체 상태 및 과거 질병
• 성격 특성, 심신 상태(프로필)
• 국소화, 유병률 및 경과의 심각도(해부학적 및 형태학적 변화, 예: 염증, 흉터-유착 과정, 자궁내막 과형성, 난소 및 자궁의 파괴적 변화 등).

자궁내막증을 치료하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 수술적 치료.
2. 호르몬 및 보조(증후군) 치료를 포함한 보수적 치료.
3. 복합 치료(수술적 치료와 보존적 치료)

수술적 치료

자궁내막증에 대한 수술적 치료 범위는 임상적 형태와 병리학적 과정의 확산 단계에 따라 결정됩니다.

수술에 대한 지표:

• 자궁내막낭종(자궁내막종).
• 과다한 출혈과 빈혈을 동반한 내부 자궁내막증(자궁선근증)입니다.
• 호르몬 치료의 효과 없음, 호르몬 약물에 대한 불내성.
• 수술 후 흉터, 배꼽, 회음부의 자궁내막증.
• 보수적 치료로 통증이 사라지거나 감소했음에도 불구하고 장 내강이나 요관이 지속적으로 협착된 상태입니다.
• 자궁내막증과 생식기 이상의 조합(부각 자궁내막증)입니다.
• 자궁 근종이 복합적으로 나타나는 질환으로, 수술적 치료가 필요하며, 자궁 내막증이 일부 국소화되어 있습니다(자궁 협부, 자궁경부 후부 등).
• 수술, 방사선 치료 및/또는 항암 화학 요법을 받은 암 환자(난소암, 갑상선암, 위암, 대장암 등)의 자궁내막증(자궁내막양 질환)은 유방암과는 상황이 다소 다릅니다. 이러한 경우, 졸라덱스를 사용하여 자궁내막증을 치료할 수 있습니다.
• 자궁내막증과 불임이 동반되어 2년 이내에 임신이 이루어지지 않는 경우입니다. 수술은 소량으로 시행합니다.
• 장기 호르몬 치료의 가능성을 배제하는 신체적 병리(담석증, 요로결석증, 갑상선 중독증, 위기 경과를 동반한 고혈압)가 있는 경우.
• 수술적 교정이 필요한 자궁내막증과 신증이 결합된 경우, 또는 앨런-마스터스 증후군.

중등도 및 중증 자궁내막증은 생식 능력을 보존하면서 가능한 한 많은 자궁내막증 부위를 절제하거나 제거하는 것이 가장 효과적인 치료입니다. 수술적 치료의 적응증으로는 자궁내막증의 제한적인 성장, 골반 부위의 심각한 유착, 나팔관 폐쇄, 골반 내 극심한 통증, 그리고 생식 기능 보존에 대한 환자의 의지 등이 있습니다.

자궁내막증은 유착을 예방하기 위해 미세수술로도 치료할 수 있습니다. 병변 제거에는 복강경 수술이 사용되며, 복막 또는 난소의 자궁내막증성 이소성 병변은 전기소작술이나 기화술 및 레이저 절제술로 제거할 수 있습니다. 이 치료 후 생식 능력은 40~70%에서 회복되며, 이는 자궁내막증의 중증도에 반비례합니다. 절제가 불완전한 경우, 경구 피임약이나 GnRH 작용제를 사용하여 생식 능력을 향상시킬 수 있습니다. 전기소작술이나 레이저 절제를 이용한 자궁천골인대 복강경 절제술은 골반 통증을 완화할 수 있습니다. 일부 환자는 천골전신경절제술이 필요합니다.

자궁적출술은 자궁내막증과 심한 골반통을 호소하는 환자, 그리고 임신을 완료한 환자에게 시행됩니다. 자궁과 양쪽 난소를 제거한 후 수술 후 에스트로겐을 투여할 수 있으며, 자궁내막증 조직이 상당량 남아 있는 경우 에스트로겐 투여를 46개월 연기할 수 있습니다. 이 기간 동안에는 에스트로겐 억제제가 필요합니다. 순수 에스트로겐은 잔류 자궁내막 조직의 증식 및 과형성을 유발하고 자궁내막암을 유발할 수 있으므로, 장기간 프로게스틴(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트 2.5mg을 하루 한 번 경구 투여)을 에스트로겐과 함께 투여할 수 있습니다.

보수적(호르몬 및 보조적) 치료

호르몬 치료의 목표는 자궁내막양 이소성 조직의 위축성 변화를 유도하는 것입니다. 그러나 호르몬 치료는 자궁내막증의 형태학적 기질을 제거하는 것이 아니라 간접적으로 영향을 미칩니다. 이것이 치료의 증상적 및 임상적 효과를 설명합니다.

약물의 선택과 사용 방법은 환자의 나이, 자궁 내막증의 위치와 정도, 약물 내성, 동반되는 부인과적 및 신체적 병리의 존재 여부에 따라 달라집니다.

성선자극호르몬 방출호르몬 작용제:

• 부세렐린은 데포제 형태로 3.75mg을 28일마다 한 번 근육 주사하거나, 스프레이 형태로 부세렐린을 월경주기 2일차부터 하루에 3번, 각 콧구멍에 150mcg씩 주사합니다.
• 고세렐린 3.6mg을 28일마다 한 번 피하 주사합니다.
• 트립토렐린(저장형)을 28일마다 3.75mg씩 근육 내 주사한다. 자궁내막증 치료에 가장 흔히 사용되는 약물은 성선자극호르몬 방출호르몬 작용제이다. 치료 기간은 3~6개월이다.

저에스트로겐 효과(열감, 땀흘림 증가, 심계항진, 긴장, 비뇨생식기 장애 등)와 관련된 심각한 부작용이 나타나면 호르몬 대체 요법 약물로 복귀 요법을 시행해야 합니다(예: 티볼론, 1일 1정씩 3~6개월 동안 지속적으로 복용).

• 달테페린 나트륨은 경구로 처방되며, 1캡슐(100mg 또는 200mg)을 하루 3~4회(일일 복용량 400~800mg) 3~6개월 동안 복용하며, 12개월 복용하는 경우도 적습니다.
• 게스트리논은 6개월 동안 주 2회, 2.5mg씩 경구로 처방됩니다.
• COC는 월경주기의 1일부터 21일까지 또는 6~12개월 동안 지속적으로 복용합니다.

프로게스토겐:

• 메드록시프로게스테론 아세테이트를 경구로 30mg/일 또는 근육 주사로 2주에 한 번씩 6~9개월 동안 150mg의 저장 물질을 투여합니다.
• 디드로게스테론을 6~9개월 동안 하루 10~20~30mg 경구 투여합니다.

현재 자궁내막증의 호르몬 치료에 사용되는 약물 그룹은 다음과 같습니다.

• 복합 에스트로겐-게스타겐 약물(실레스트 마벨론 등)
• 프로게스틴(듀파스톤, 데포-프로베라, 17-OPK)
• 항게스타겐(게스트리온)
• 항고나도트로핀(다나졸, 다노겐);
• GnRH 작용제(졸라덱스, 부세렐린, 데카펩틸)
• 항에스트로겐(타목시펜, 지토소늄)
• 단백 동화 스테로이드 (nerabol, retabolil).

호르몬 치료의 약물과 방법을 선택할 때 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 환자의 연령. 가임기(35세 이하)에는 프로게스틴, 에스트로겐-프로게스틴 복합제, 단백동화 스테로이드를 우선적으로 사용해야 하며, 안드로겐 사용은 최소화해야 합니다. 35세 이상에서는 금기 사항이 없다면 다양한 약물을 사용할 수 있습니다.
• 관련 증상 및 증후군: 과다월경, 남성증 증후군, 과체중.
• 생식계 질환: 약물 사용에 금기사항이 될 수 있는 동반 질환(예: 유선)이 있는 경우.
• 직업. 프로게스틴의 게스타겐 특성은 음성 변화를 일으킬 수 있습니다(아나운서, 가수, 배우, 교사 등).
• 배경 호르몬 프로필: 혈청 내 생식선자극호르몬과 성 스테로이드 수치 또는 소변 내 대사산물.
• 치료 기간: 수술 전과 수술 후 기간.
• 자궁내막증의 임상적 증상 발현 활동.
• 호르몬 피임약과 게스타겐의 경우 약물을 투여하는 데 필요한 방식(연속적 또는 주기적)입니다.

보수적 치료에서 호르몬 약물 사용에 대한 금기사항의 존재 또는 부재는 다음과 같습니다.

• 다가 알레르기.
• 특정 약물에 대한 과민증.
• 혈전증, 혈전색전성 과정, 만성 혈전정맥염, 고응고증후군.
• 임신, 수유.
• 자궁 내막증과 자궁 근종이 결합된 상태입니다.
• 유선 질환**
• 포르피린증.
• 간 질환(간경변, 급성 및 만성 간염, 로터 증후군, 두빈-존슨 증후군, 담즙 정체성 황달).
• 혈액 질환(백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 고칼슘혈증).
• 생식기에서 원인을 알 수 없는 출혈이 발생합니다.

*단상 에스트로겐-프로게스토겐 제제는 예외입니다.

** 게스타겐의 경우 예외입니다.

• 헤르페스, 임신 중 황달 병력, 고막경화증, 심한 가려움증.
• 자궁경부 및 자궁경관 상피의 이형성증.
• 자궁 부속기관의 종양.
• 신장 기능이 저하된 단계의 신장 질환(요로결석 포함).
• 당뇨병.
• 고혈압(2기~B기).
• 시각 기관의 질병(녹내장).
• 중추신경계의 유기적 질환과 조울증 상태(심각한 우울증).
• 모든 국소 부위의 악성 종양.

호르몬 치료는 "가상 임신" 또는 "치료적 무월경"과 같은 효과를 내는 것을 목표로 합니다. 자궁내막증 치료 중 임신이 발생하면 호르몬제 복용을 중단하고 임신 유지를 위한 조치를 취해야 합니다. 호르몬 치료 중에는 간, 위장관, 신장 손상을 예방해야 하며, 최소 3개월에 한 번씩 정기적인 검사를 받아야 합니다.

치료의 효과에 대한 기준은 다음과 같습니다.

• 자궁내막증의 임상 증상의 역학;
• 조직학적 검사 결과.

자궁내막증 치료는 비스테로이드성 항염증제 처방으로 시작됩니다. 환자의 연령, 질환 증상, 생식 기능 유지 여부를 고려하여 개별적으로 차별화된 치료를 시행해야 합니다. 선택 약물은 난소 기능, 성장, 그리고 자궁내막증의 활동을 억제하는 약물입니다. 가능한 한 많은 자궁내막양 종양을 보존적인 수술로 절제하는 것이 효과적이며, 가벼운 수술을 시행하고 약물을 처방합니다. 심한 경우에는 지속형 경구 피임약, GnRH 작용제, 그리고 다나졸을 사용하여 난소 기능과 자궁내막 조직 성장을 억제할 수 있습니다. GnRH 작용제는 일시적으로 에스트로겐 생성을 억제하지만, 장기간 사용하면 골 손실로 이어질 수 있으므로 치료 기간은 6개월을 넘지 않아야 합니다. 치료 기간이 4~6개월 이상 지속되는 경우, 저용량 경구 피임약을 매일 복용하는 것이 이 치료법에 추가됩니다. 다나졸은 배란을 억제하는 합성 안드로겐 및 항성선자극호르몬입니다. 그러나 이 약물의 안드로겐성 부작용으로 인해 사용이 제한됩니다. 경구 피임약은 다나졸이나 GnRH 작용제 투여 후 주기적 또는 지속적으로 투여되며, 질병 진행을 늦추고 향후 임신을 원하지 않는 여성에게 피임 효과를 제공할 수 있습니다. 자궁내막증 여성의 가임율은 약물 치료 후 40~60%에서 회복됩니다. 경미하거나 경미한 자궁내막증 치료로 가임력이 개선되는지는 불분명합니다.

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보조적(증후군적) 치료

자궁내막증 질환에 대한 증후군 치료는 통증, 출혈 등을 줄이는 것을 목표로 하며, 다음을 사용합니다.

• 비스테로이드성 항염제(프로스타글란딘 억제제)
• 면역교정(레보미솔, 티모겐, 사이클로페론)
• 항산화 요법(HBO, 토코페롤 아세테이트 등)
• 감각 감소 치료(티오황산나트륨)
• 심리신체적 및 신경증적 장애 교정(라돈, 요오드-브롬 목욕)
• 동반 질환의 치료.

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복합 치료

자궁내막증 환자들이 수십 년 동안 주로 근치적 수술 치료를 받는다는 생각은 이제 이 환자군에 대한 복합 치료로 대체되었습니다. 이러한 전략은 수술적 외상을 최소화하는 원칙에 기반한 수술적 치료(표시된 바와 같이)와 호르몬 교정 및 다양한 보조 요법을 병행하는 것을 포함합니다.

생식기 자궁내막증의 복합 치료에서 주도적인 역할을 하는 것은 수술적 치료입니다. 첫 단계에서는 내시경적 수술적 중재술을 시행하며, 복강경 검사를 통해 인접 장기 손상 초기 단계에서 개복술 대상 환자를 객관적으로 선별하고, 가장 침윤된 부위를 제거하고, 제거된 침윤물과 작은 자궁내막증 병소를 냉동 파괴할 수 있습니다.

자궁내막증 수술(특히 장기 보존 수술, 비근치 수술, 광범위한 과정 및 복합형 수술) 후 6~12개월 동안 보조 호르몬 조절 요법을 시행합니다. 호르몬제 선택 및 수술 후 치료 기간은 질환의 유병률, 동반되는 신체 병리, 그리고 면역 체계 상태를 고려하여 환자별로 다르게 결정해야 합니다.

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복권

• 일반적인 강화 치료(물리 치료, 종합 비타민, 칼슘 보충제)를 실시합니다.
• 대부분의 환자는 수술 후 6~12개월의 재발 방지 요법이 필요하며, 특히 소량으로 시행하는 경우 더욱 그렇습니다. 치료에는 호르몬제와 면역 조절제가 필수적으로 포함됩니다. 면역 조절제는 광범위한 생식기 및 생식기 외 자궁내막증에 대한 광범위한 수술 후, 특히 면역 체계의 이차적 결핍이 현저하게 나타날 때 필요합니다. 생식기 외 자궁내막증의 근치적 제거가 불가능한 경우, 양측 난소 절제술 후에도 호르몬 요법이 필요합니다. 수술 직후 호르몬 요법을 시행하면 치료 결과가 크게 향상되고 재발 빈도가 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 자궁내막증 수술적 제거 직후 호르몬 요법을 시행한 경우 임상적 회복이 8배 더 높습니다.
• 질병을 악화시키는 요인(낙태, 자궁경부에 대한 고주파 수술, 염증성 질환의 악화 등)에 노출된 후에는 프로게스틴(듀파스톤, 노콜루트, 논오블론 등)을 처방하고 재발 방지 치료를 실시하는 것이 좋습니다.
• 열적 요소가 크게 작용하지 않는 물리적 요인(약물 전기영동, 초음파, 자기포어, 역동 전류 등)은 흡수 및 항염증 치료를 시행하고 "접착성 질환"을 예방하는 목적으로 처방됩니다.
• 자궁내막증 병소를 수술적으로 제거하거나 호르몬 약물로 그 활동을 억제한 후에는 정신신경학적 증상, 흉터-유착성 및 침윤성 조직 변화를 없애고 위장관 기능을 정상화하기 위해 리조트 요인(라돈 및 요오드-브롬수)을 사용하는 것이 좋습니다.
• 자궁내막증 환자의 현저한 신경학적 증상을 치료하면 말초신경계 병변을 제거할 뿐만 아니라 신경증 유사 질환의 발생을 예방할 수 있습니다. 치료는 확인된 신경학적 증후군을 고려하여 집중적으로 이루어져야 합니다. 신체적 요인 및 휴양 요인, 진정제, 진통제, 심리 치료, 침술을 병행하면 신경학적 질환을 더 빨리 없앨 수 있습니다.

예보

생식 기능 회복을 위한 수술적 개입의 성공 여부는 자궁내막증 유병률에 달려 있습니다. 자궁내막증 1기 치료 효과는 60%이며, 광범위한 자궁내막증은 30%입니다. 수술적 치료 후 5년 이내에 재발하는 환자는 19%입니다.

호르몬 요법을 시행하면 여성의 70~90%가 통증 완화와 월경과 유사한 출혈의 강도 감소를 경험합니다. 치료 1년 후 자궁내막증 재발률은 15~60%, 임신율은 약물 종류에 따라 20~70%입니다.