제한성 심근 병증: 원인, 증상, 진단, 치료

제한성 심근병증은 확장기 심실 충만에 저항하는 신장 불가능한 심실벽을 특징으로 합니다. 한쪽 또는 양쪽 심실이 영향을 받는데, 가장 흔하게는 좌측 심실입니다. 제한성 심근병증의 증상으로는 피로감과 운동 시 호흡곤란이 있습니다. 진단은 심초음파로 이루어집니다. 제한성 심근병증은 치료 효과가 없는 경우가 많으며, 원인을 해결하는 것이 가장 좋습니다. 수술이 효과적인 경우도 있습니다.

제한성 심근병증(RCM)은 심근병증 중 가장 흔하지 않은 형태입니다. 비폐쇄성(병적인 물질에 의한 심근 침윤)과 폐쇄성(심내막 및 심내막하 섬유화)으로 나뉩니다. 또한, 미만성 및 국소성(변화가 한쪽 심실 또는 한쪽 심실의 일부에만 영향을 미치는 경우)도 있습니다.

ICD-10 코드

142.5. 기타 제한성 심근병증.

제한성 심근병의 원인

제한성 심근병은 유전성과 후천성 질환의 특징을 모두 지닌 혼합형 심근병 그룹에 속합니다.

심근의 제한성 변화는 다양한 국소 및 전신 질환으로 인해 발생할 수 있습니다. 제한성 심근병증은 원발성(특발성)과 이차성으로 구분하는 것이 일반적입니다.

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심근의 제한적 변화의 원인

심근:

• 비침투성.
  • 특발성 RCM.
  • 패밀리 KMP.
  • 비대성 심근병.
  • 경피증.
  • 엘라스토마(탄력성유두종).
  • 당뇨병성 심근병증.
• 침투적.
  • 아밀로이드증.
  • 사르코이드증.
  • 지방 침투.
  • 고셰병.
  • 파브리병.
• 저장병.
  • 혈색소증.
  • 글리코겐증.

심내막심근:

• 심내막심근섬유증.
• 과호산구증가증후군.
• 카르시노이드.
• 전이성 병변.
• 방사선 노출.
• 안트라사이클린의 독성 효과.
• 약물(수은제제, 비설판, 세로토닌, 메티세르지드, 에르고타민).

특발성 제한성 심근병은 "제외 진단"으로, 전형적인 형태학적(간질성 섬유증) 및 생리학적(제한) 변화가 나타나지만 발생 원인을 구체적으로 파악할 수 없는 상태입니다.

어느 연령대에서나 발생할 수 있습니다. 가족성 질환 사례가 보고된 바 있으며, 골격근 근병증과 관련이 있습니다.

현재 RCM을 유발하는 유전적 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다: 근절 단백질 돌연변이[트로포닌 I(RCM +/- HCM), 필수 미오신의 경쇄], 가족성 아밀로이드증[트랜스티레틴(RCM + 신경병증), 폴립 알레르겐(RCM + 신경병증)], 데스미노병증, 탄성세포종(탄력섬유증의 가성황색종), 혈색소증, 안드레올라-파브리병, 당원증.

2차 제한성 심근병(비가족성 또는 비유전적 형태, ESC, 2008)을 유발하는 질병 및 상태에는 다음이 포함됩니다: 아밀로이드증, 경피증, 심내막근섬유증[호산구증가증후군, 특발성 섬유증, 염색체 이상, 약물(세로토닌, 메티세르지드, 에르고타민, 수은 제제, 비설판)], 카르시노이드 심장병, 전이성 병변(방사선 치료), 안트라사이클린.

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아밀로이드증

심장 침범은 원발성 아밀로이드증에서 가장 흔하며, 불량한 예후를 예측하는 지표입니다. 아밀로이드 침착은 심근의 정상적인 수축 단위를 침윤하고 심지어 대체하기도 합니다. 심근은 경직되고 치밀하며 두꺼워지지만, 심강의 확장은 일반적으로 나타나지 않습니다. 심초음파에서 아밀로이드가 침윤된 심근은 밝고 과립상으로 보입니다. 심방과 방실영역의 아밀로이드 침착은 다양한 리듬 및 전도 장애를 유발합니다. 진단을 명확히 하기 위해 심내막심근 생검을 시행할 수 있습니다.

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경피증

제한성 심근병증은 전신성 경피증에서 발생할 수 있습니다. 경피증에서 심혈관 손상의 기전 중 하나는 진행성 심근 섬유화로, 이는 심근의 심각한 이완기 기능 장애를 유발합니다.

심내막심근섬유증 및 뢰플러 호산구성 심근병증.

두 질환 모두 뢰플러의 호산구증가증 및 호산구성 심내막염과 관련이 있으며, 일반적으로 북아프리카와 남아메리카에서 발견됩니다.

과호산구증후군의 침윤은 주로 심실 심내막과 방실판막에 영향을 미칩니다. 심내막 비후, 벽측 혈전증, 그리고 심내막 근육 섬유화는 심실강의 부분 폐쇄와 심실 충만 장애를 초래합니다. 승모판 역류와 삼첨판 역류가 특징적이며, 심방이 확장됩니다. 대부분의 환자는 발병 후 2년 이내에 사망합니다.

기타 침윤성 및 저장성 질병

침윤성 질환의 경우 심근의 제한적 변화가 발견될 수 있습니다.

고셰병은 베타-글루코세레브로시다아제 효소의 결핍으로 인해 장기에 세레브로사이드가 축적되는 질병입니다.

헐러 증후군은 심근 간질, 판막, 동맥 벽에 점액다당류가 축적되는 것이 특징입니다.

파브리병은 당지질의 세포 내 축적으로 이어지는 당스핑고지질 대사의 유전성 질환입니다.

혈색소침착증은 철분 대사에 관여하는 유전성 질환으로, 심근을 포함한 장기에 철분이 축적되는 질환입니다. 심장 손상은 대개 당뇨병과 간경변 후에 발생합니다.

전신성 사르코이드증에서는 심근의 간질성 육아종성 염증이 발생하여 이완기 기능 장애, 부정맥 및 심근 차단이 발생할 수 있습니다. 이후 심근의 섬유화 및 수축력 저하가 발생합니다. 사르코이드증으로 인한 심장 손상은 다양한 경과를 보일 수 있습니다. 무증상, 서서히 진행되는 경과, 또는 리듬 및 전도 장애로 인한 급사로 이어지는 치명적인 경과가 있습니다. 심근 침범 부위는 [ ²⁰¹ TI | 또는 [ ⁶⁷ Ga]를 이용한 신티그래피를 통해 확인할 수 있으며, 심내막 심근 생검을 시행할 수 있습니다.

기타 제한 조건

카르시노이드 심장 질환은 카르시노이드 증후군의 후기 합병증입니다. 심장 손상의 심각도는 혈중 세로토닌과 그 대사산물 수치의 증가 정도와 상관관계가 있습니다. 주요 병리학적 징후는 판막을 포함한 우심장 내막에 섬유성 플라크가 형성되는 것입니다. 이는 우심실 확장기 기능 장애, 삼첨판 역류, 그리고 전신 정맥 울혈을 유발합니다.

항종양제인 안트라사이클린계 약물, 세로토닌, 편두통 치료제인 메티세르지드, 에르고타민, 식욕억제제(펜테르민) 및 기타 일부 약물(수은계 약물, 비설판)을 사용하여 치료하는 동안 약물 유발성 제한성 심근병이 발생할 수 있습니다.

방사선 유발 심장 손상(방사선 심장 질환) 또한 RCM으로 이어질 수 있습니다. 대부분의 경우, 호지킨병 치료를 위해 종격동에 국소 방사선 치료를 시행한 후 합병증으로 발생합니다.

제한성 심근병의 병인

제한성 심근병증의 병인은 잘 알려져 있습니다. 제한성 심근병증을 유발하는 일부 질환은 다른 조직에도 영향을 미칩니다. 아밀로이드(아밀로이드증) 또는 철(혈색소침착증)에 의한 심근 침윤은 일반적으로 다른 장기에도 영향을 미치며, 때로는 관상동맥에도 영향을 미칩니다. 사르코이드증과 파브리병 또한 심장 전도계 이상을 유발할 수 있습니다. 열대 지방에서 발생하는 뢰플러 증후군(원발성 심장 침범을 동반한 고호산구증가증후군의 변형)은 호산구증가를 동반한 급성 동맥염으로 시작하여 심내막, 건삭, 방실판막에 혈전이 형성되고 섬유화로 진행됩니다. 온대 지역에서 발생하는 심내막 섬유탄력증은 좌심실에만 영향을 미칩니다.

심내막 비후 또는 심근 침윤(때로는 근세포 사멸, 유두근 침윤, 보상성 심근 비대, 섬유화)이 한쪽(보통 좌심실) 또는 양쪽 심실에서 발생할 수 있습니다. 이는 승모판 또는 삼첨판의 기능 장애를 유발하여 역류를 유발합니다. 방실판의 기능적 역류는 심근 침윤 또는 심내막 비후로 인해 발생할 수 있습니다. 결절 조직과 전도계가 영향을 받으면 동방결절의 기능이 저하되어 다양한 방실 차단이 발생하기도 합니다.

그 결과, 강직성 비순응성 심실, 이완기 충만 감소, 그리고 높은 충만압을 동반한 이완기 기능 장애가 발생하여 폐정맥 고혈압을 초래합니다. 침윤성 또는 섬유성 심실의 보상성 비대가 충분하지 않으면 수축기 기능이 저하될 수 있습니다. 심실강 내 혈전이 형성되어 전신 색전증을 유발할 수 있습니다.

제한성 심근병의 증상

제한성 심근병의 경과는 심장 손상의 특성과 심각도에 따라 달라지며 임상적으로 나타나지 않는 경우부터 갑작스러운 심장사 등 치명적인 경우까지 다양합니다.

제한성 심질환의 초기 단계는 쇠약, 급속 피로, 발작성 야간 호흡곤란이 나타나는 것이 특징입니다. 일부 형태의 아밀로이드증을 제외하고는 협심증은 나타나지 않습니다.

후기에는 심비대 징후 없이 울혈성 심부전이 발생하며, 우심실 부전이 우세합니다. 일반적으로 중심정맥압이 크게 상승하고, 간비대가 발생하며, 복수가 생기고, 경정맥이 부종됩니다. 제한성 심근병증의 증상은 교착성 심낭염의 증상과 구별하기 어려울 수 있습니다.

전도 장애는 아밀로이드증과 사르코이드증에서 가장 흔하게 나타나며, 혈전색전증 합병증인 뢰플러 심근병증에서 가장 흔하게 나타납니다.

심방세동은 특발성 제한성 심근병의 특징입니다.

증상으로는 운동성 호흡곤란, 기립성 호흡곤란, 그리고 (우심실이 영향을 받는 경우) 말초 부종이 있습니다. 피로는 심실 충만 장애로 인한 심박출량 감소로 인해 발생할 수 있습니다. 심방 및 심실 부정맥, 방실 차단이 흔하지만 협심증과 실신은 드뭅니다. 증상은 교착성 심낭염과 유사합니다.

제한성 심근병증의 진단

신체 검사 결과 심음 약화, 경동맥의 저진폭 및 가속 맥박, 폐 잡음, 그리고 경부 정맥의 급격한 부종과 감소가 관찰됩니다. 제4심음(S4 ₎ 은 거의 항상 들립니다. 제3심음(S3 ₎ 은 덜 자주 들리며, 교착성 심낭염에서 전흉부 딸깍 소리와 감별해야 합니다. 경우에 따라 심근이나 심내막 침윤 또는 섬유화로 인해 심실의 구조나 화음이 변하면서 기능성 승모판 또는 삼첨판 역류음이 나타납니다. 역설적 맥박은 관찰되지 않습니다.

진단을 위해서는 심전도(ECG), 흉부 방사선 촬영, 그리고 심초음파 검사가 필요합니다. 심전도는 일반적으로 ST 분절과 G 파의 비특이적 변화를 나타내며, 때로는 저전압을 보이기도 합니다. 이전 심근경색과 관련이 없는 병적인 Q 파가 관찰될 수 있습니다. 보상성 심근 비대에 의한 좌심실 비대가 때때로 관찰됩니다. 흉부 방사선 촬영에서 심장 크기는 종종 정상이거나 감소되어 있지만, 말기 아밀로이드증이나 혈색소침착증에서는 커져 있을 수 있습니다.

심초음파는 대개 정상적인 수축기 기능을 보여줍니다. 확장된 심방과 심근 비대가 흔합니다. RCM에서는 아밀로이드증으로 인해 심근의 에코 구조가 비정상적으로 밝습니다. 심초음파는 교착성 심낭염과 비후된 심낭을 구별하는 데 도움이 되며, 두 질환 모두에서 역설적인 중격 운동이 발생할 수 있습니다. 진단이 의심스러운 경우, 심낭 구조를 시각화하기 위해 CT가 필요하며, 심근 침윤과 관련된 질환(예: 아밀로이드 또는 철)의 경우 MRI를 통해 심근 병리를 확인할 수 있습니다.

심장 카테터 삽입술과 심근 생검은 거의 필요하지 않습니다. 시행 시, 제한성 심근병증에서 카테터 삽입술은 높은 심방 압력을 나타내며, y파가 현저히 낮아지고 조기 이완기 하강 후 심실 압력 곡선이 높은 이완기 평탄부를 보입니다. 수축성 심낭염의 변화와는 달리, 좌심실 이완기 압력은 일반적으로 우심실 이완기 압력보다 수 밀리미터 수은주 높습니다. 혈관조영술은 정상 크기의 심실강과 정상 또는 감소된 수축기 수축을 보여줍니다. 방실판 역류가 있을 수 있습니다. 생검은 심내막 섬유화 및 비후, 철분 또는 아밀로이드에 의한 심근 침윤, 그리고 만성 심근 섬유화를 보일 수 있습니다. 아밀로이드증이 심외막 관상동맥을 침범하지 않는 한 관상동맥 조영술은 정상입니다. 때로는 심장 카테터 검사가 진단에 도움이 되지 않으며, 가끔은 심낭을 검사하기 위해 흉부 절개술이 권장됩니다.

제한성 심근병의 가장 흔한 원인을 파악하기 위해서는 검사가 필요합니다(예: 아밀로이드증에 대한 직장 생검, 철 대사 검사 또는 혈색소증에 대한 간 생검).

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제한성 심근병의 감별 진단

설명할 수 없는 우심실 기능 부전의 모든 사례에서 제한성 심근병을 배제해야 합니다.

RCM은 유사한 혈역학적 변화를 보이는 교착성 심낭염과 주로 감별해야 합니다. RCM과 달리 교착성 심낭염은 수술로 성공적으로 치료할 수 있으므로, 이러한 질환들을 적시에 감별하는 것이 중요합니다.

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제한성 심근병의 치료

현재 특발성 및 가족성 제한성 심근병증을 치료하는 구체적인 방법은 없습니다. 이는 일부 이차성 변이(예: 혈색소침착증, 아밀로이드증, 이어코이드증 등)에만 가능합니다.

제한성 심근병의 치료는 증상을 완화하고 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다.

심실의 이완기 충만은 심박수를 조절함으로써 개선됩니다(베타 차단제, 베라파밀).

이뇨제는 폐와 전신의 울혈을 줄이는 데 처방됩니다.

제한성 심근 질환에서 ACE 억제제의 역할은 불분명합니다.

디곡신은 좌심실 수축 기능이 크게 감소한 경우에만 사용해야 합니다.

AV 차단이 발생하면 심실 충만에서 심방 분율이 급격히 감소하여 이중 챔버 전기식 심장 박동 조절기를 설치해야 할 수도 있습니다.

제한성 심근병이 있는 대부분의 환자는 항혈소판제나 항응고제 치료가 필요합니다.

보수적 치료가 효과가 없으면 심장 이식이나 다른 수술적 치료 방법(심내막절제술, 심장판막 교체)이 필요합니다.

이뇨제는 예압을 감소시킬 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다. 비팽창성 심실은 심박출량 유지 능력이 예압에 크게 의존합니다. 심장 배당체는 혈역학을 거의 개선하지 못하며, 종종 디기탈리스에 대한 극심한 과민증을 유발하는 아밀로이드 심근병증 환자에게 위험할 수 있습니다. 후부하 감소제(예: 질산염)는 심한 저혈압을 유발할 수 있으며, 일반적으로 효과가 없습니다.

조기에 진단하면 혈색소증, 사르코이드증, 뢰플러 증후군에 대한 특정 치료가 효과적일 수 있습니다.

제한성 심근병의 예후

예후는 확장성 심근병증과 유사하게 비관적입니다. 진단이 종종 질병의 말기에 이루어지기 때문입니다. 대부분의 환자는 어떤 치료에도 반응하지 않습니다. 대증 요법과 대체 요법만 시행될 수 있습니다.

특발성 RCM 환자의 5년 생존율은 약 64%이고, 10년 생존율은 50%이며, 생존자의 대부분은 심각한 심부전을 겪습니다.