방광의 폐쇄성 부상 및 외상

평시에 폐쇄성 손상과 방광 외상은 모든 유형의 손상 중 0.4%를 차지하며, 비뇨생식기 손상 환자의 경우 15%를 차지합니다. 골반 손상의 경우 7.5%, 폐쇄성 복부 외상의 경우 13.4%에서 발생합니다. 단독 복막외 손상은 관찰 결과의 평균 26%, 복강내 손상은 12%에서 발생합니다.

방광 손상은 대부분 골반뼈 골절(40-42%), 장 파열(4-10%), 기타 내부 장기 파열(8-10%)과 함께 발생하며, 동시에 골반뼈 손상(12-36%)도 발생합니다.

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폐쇄성 방광 손상과 외상의 원인은 무엇입니까?

방광의 자연적 파열, 기구 검사 중의 손상, 방광결석제거술, TUR 및 용량을 증가시키기 위한 수압 팽창에 대해 설명합니다.

파열 기전은 외상 충격의 종류와 강도, 그리고 방광 내 소변 충만 정도에 따라 달라집니다. 방광 내 압력의 급격한 증가는 소변을 담고 있는 방광의 모든 벽에 동일한 힘으로 전달됩니다. 이 경우, 뼈로 둘러싸인 방광의 측벽과 골반 횡격막에 인접한 방광 기저부가 증가된 방광 내 압력을 상쇄하는 반면, 복강을 향하는 방광의 가장 보호가 약하고 얇아진 부분이 파열됩니다. 이러한 기전으로 발생하는 방광벽의 복강 내 파열은 내부에서 외부로 퍼져 나갑니다. 먼저 점막층, 그다음 점막하층 및 근육층, 마지막으로 복막 순으로 파열됩니다.

여러 관찰 결과, 복막은 손상되지 않은 상태로 남아 방광 내용물이 복막하로 확산되는 것으로 나타났습니다. 골반고리의 파편이 방광벽에 직접 손상을 입히지 않고도, 골반고리 골절 시 과충전된 방광을 압박하여 유사한 유체역학적 파열이 발생할 수 있습니다.

또 다른 영향 요인은 치골과 치골 결합부 골절이 벌어질 때 발생하는 치골방광인대의 긴장입니다. 이 경우 방광의 복막외 부분이 가장 자주 파열됩니다. 마지막으로, 방광 경부 근처의 방광 손상은 치골과 좌골의 전위된 골절에 의해 발생하지만, 수술 중 방광 손상 부위에서 이러한 골절이 발견되는 경우는 드뭅니다.

이 사실은 골반 고리의 탄성을 설명하는데, 그 결과 손상 당시 방광에 손상을 입힌 뼈 조각이 나중에 상처 통로를 통해 빠져나갈 수 있습니다. 골반 고리의 연속성이 손상되었더라도 모든 골반뼈 골절이 방광 파열을 동반하는 것은 아닙니다. 방광 손상에는 충분한 양의 소변이 필요하며, 이는 벽이 골반뼈에 밀착되도록 하고 손상 당시 방광의 변위를 줄이는 데 기여합니다.

타박상, 방광벽의 불완전 파열(소변이 한계를 넘지 않는 상태), 그리고 소변이 주변 조직이나 복강으로 새어 나오는 완전 파열로 구분됩니다. 불완전 파열은 상처 부위의 염증 및 괴사 변화, 소변으로 인한 방광의 넘침, 그리고 배뇨 시 방광 내 압력 증가로 인해 완전 파열이 됩니다. 이러한 기전으로 인해 두 단계의 파열이 발생합니다.

방광 폐쇄 손상 및 외상의 증상

폐쇄성 방광 손상은 방광 자체 손상 증상, 다른 장기 및 골반 뼈 손상 징후, 그리고 손상 초기 및 후기 합병증의 징후가 복합적으로 나타나는 것이 특징입니다. 외상 병력이 있는 환자의 초기 진찰에서 혈뇨, 배뇨 장애, 하복부 또는 치골상부 통증이 나타나면 방광 손상을 의심할 수 있습니다.

고립된 손상은 치골상부 통증, 배뇨 기능 장애, 혈뇨를 유발합니다. 방광 손상과 관련된 배뇨 기능 장애는 다양합니다. 이 질환의 양상은 상처 부위를 통해 주변 조직이나 복강으로 방광이 비워지는 정도와 관련이 있습니다. 타박상이나 방광의 불완전 파열은 잦은 배뇨를 유발하고, 급성 요폐가 발생할 수 있습니다.

때로는 경미한 손상으로 배뇨가 정상적으로 유지됩니다. 완전 파열은 자발적인 배뇨가 없고 잦은 통증과 함께 배뇨 충동이 나타나는 것이 특징이지만, 요폐와 달리 고막염은 치골 위쪽에서 발생합니다. 복막외 손상의 경우, 경계가 명확하지 않은 둔탁함이 점차 심해지는 양상으로 나타납니다. 복막내 파열의 경우, 고막염과 함께 복강 내 유리액이 존재합니다. 배뇨 충동이 없는 상태에서 방광이 파열되면, 몇 방울의 혈뇨, 장기간의 무뇨, 그리고 배뇨 충동이 나타날 수 있습니다.

방광 외상의 중요한 증상 중 하나는 혈뇨 이며, 그 강도는 손상의 유형과 위치에 따라 달라집니다. 타박상, 외부 및 내부의 불완전 복강내 파열의 경우, 거대혈뇨는 단기간에 나타나거나 아예 나타나지 않는 경우도 있지만, 경부와 방광 삼각 부위의 심각한 파열의 경우 뚜렷하게 나타납니다. 그러나 방광의 단독 파열이 심각한 출혈과 쇼크를 동반하는 경우는 매우 드뭅니다.

복막내 방광 파열의 경우, 복막 증상이 천천히 나타나고, 점차 심해지며(2~3일 이상), 증상이 약하게 나타나고 일정하지 않아 요로 복막염 진단이 늦어지는 경우가 많습니다.

처음에는 치골상부(suprapubic region)에 국소적으로 나타나다가 점차 확산되어 장 마비, 복부 팽만, 변과 가스 정체, 메스꺼움, 구토를 동반합니다. 세척 관장 후 변이 나오고 가스가 배출됩니다. 복부는 호흡에 관여하고, 복벽 근육의 긴장과 복부 촉진 시 통증은 미미하거나 중등도로 나타납니다. 복막 증상은 약하게 나타나고, 장 연동 운동은 장시간 지속됩니다.

24시간 후 환자의 상태가 악화되고 중독 증상이 동반되며 백혈구 증가증과 질소혈증이 발생합니다. 감염된 소변이 복강으로 유입되면 미만성 복막염 소견이 조기에 나타나지만, 이 경우에는 장폐색의 임상적 소견이 나타나며 장의 급격한 팽창이 동반됩니다. 손상에 대한 병력이 없는 경우, 이러한 임상적 소견은 식중독으로 간주됩니다.

복막외 손상의 경우, 손상 후 몇 시간 후 혈뇨의 강도는 감소하지만 배뇨 빈도와 통증은 증가합니다. 치골상부와 서혜부에는 피부와 피하 조직이 반죽처럼 부풀어 오릅니다. 요중독 증가와 골반 가래 또는 농양 발생으로 환자의 상태는 점차 악화됩니다. 이는 고열, 좌측으로 이동한 호중구성 백혈구 증가, 저색소성 빈혈, 실험실 검사에서 혈청 내 잔류 질소, 요소, 크레아티닌 증가로 나타납니다.

복합 방광 손상 환자의 50~80%는 허탈과 쇼크 상태에 있으며, 이는 임상 증상의 양상을 크게 변화시키고 진단을 복잡하게 만듭니다. 방광주위 혈종을 동반한 고립성 골반 골절은 전복벽 촉진 시 통증, 배뇨곤란, 긴장 및 압통, 가스, 대변 및 소변 정체로 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 혈종에 의한 벽측 복막 자극 및 방광경부 압박과 관련이 있는 것으로 추정됩니다.

방광 손상이 의심되는 경우 방광 손상의 사실을 확인하고, 손상 유형을 결정하고 치료 전략을 계획할 수 있는 특수 연구가 필요합니다.

폐쇄성 손상 및 방광 외상의 합병증

방광 손상으로 인한 합병증은 대개 손상 진단이 늦거나 치료가 시기적절하지 않아 발생합니다.

방광 손상의 합병증:

• 증가하는 요로혈종:
• 골반 가래
• 국소적 농양
• 요로 복막염
• 접착성 장폐색
• 패혈증.

방광경부, 질, 직장이 손상되어 적절한 시기에 제거하지 않으면 요실금, 요루, 협착이 발생할 수 있습니다. 따라서 성형수술이 필요할 수 있습니다.

천골, 천골 신경근, 또는 골반 신경에 광범위한 외상이 발생하면 방광의 신경 차단 및 배뇨 장애가 발생합니다. 방광 기능 장애의 원인이 신경 분포 장애인 경우, 일정 기간 동안 카테터 삽입이 필요할 수 있습니다. 일부 천골 신경총의 중증 손상에서는 방광 근긴장도 감소 및 신경원성 기능 장애로 인해 배뇨 장애가 지속될 수 있습니다.

방광의 타박상이나 불완전 파열로 인한 합병증은 드물다. 혈뇨, 요로 감염, 방광 용적 감소가 나타날 수 있으며, 드물지만 방광의 가성낭 형성도 나타날 수 있다.

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방광의 폐쇄성 손상 및 외상의 진단

폐쇄성 방광 손상에 대한 진단은 손상 상황 및 메커니즘, 신체 검사 데이터, 실험실 검사 및 방사선 진단 방법에 대한 분석을 기반으로 합니다.

병원 전 단계에서 방광 손상 진단은 어렵습니다. 환자의 20~25%만이 정확한 진단을 받고 병원으로 이송되며, 복막외 파열을 발견하는 데 특별한 어려움이 없습니다. 방광 손상과 골반 골절이 함께 발생하는 빈도가 높기 때문에 의사들은 주의를 기울여야 하며, 관련 증상, 배뇨 장애, 혈뇨가 있는 경우 추가적인 초음파 및 방사선 검사가 필요합니다. 이를 통해 입원 후 몇 시간 안에 조기에 정확한 진단을 내리고 수술적 치료를 시행할 수 있습니다.

복강내 파열 진단의 경우는 상황이 완전히 다릅니다. 복강내 손상의 전형적인 양상은 환자의 약 50%에서 나타나기 때문에 환자 관찰이 늦어지는 것입니다. 손상의 임상적 징후(심각한 전신 상태, 빠른 맥박, 복부 팽만, 복강 내 유리 체액 존재, 복막 자극 증상, 배뇨 장애 및 기타 징후)는 쇼크와 실혈의 배경에서 나타나지 않거나 약하게 나타납니다.

복부 및 골반 부위의 찰과상, 멍, 기타 외상 징후, 손상 기전 규명, 환자 상태 평가 및 방광 충만 정도를 통해 손상을 의심할 수 있습니다. 직장 촉진을 통해 손상 여부, 혈종 및 골절로 인한 소변 누출, 방광직장주름의 돌출 여부를 확인할 수 있습니다.

환자 진찰 시 전복벽의 찰과상과 피하 혈종, 회음부와 허벅지 안쪽의 혈종에 주의 깊게 관찰해야 합니다. 소변의 색깔을 육안으로 확인하는 것이 중요합니다.

방광 손상의 가장 전형적인 증상은 대혈뇨(82%)와 촉진 시 복부 압통(62%)입니다. 방광 손상의 다른 증상으로는 미세혈뇨, 배뇨 불능, 치골상부 혈종, 전복벽 근육 긴장, 동맥 저혈압, 이뇨 감소 등이 있습니다.

환자가 술에 취하면 위의 증상이 즉시 나타나지 않습니다. 비뇨생식기 격막이 손상되지 않은 경우 소변 누출은 골반 부위로 제한됩니다. 비뇨생식기 격막의 상부 근막이 파열된 경우 소변이 음낭, 회음부, 복벽으로 침투합니다. 골반 격막의 하부 근막이 파열된 경우 소변이 음경 및/또는 허벅지로 침투합니다.

높은 자격이나 특수 장비가 필요하지 않은 방광 손상 진단의 가장 간단하고 접근하기 쉬운 방법은 진단용 카테터 도입술로, 요도 손상 징후가 없는 경우 부드러운 카테터를 사용하여 신중하게 시행합니다.

방광 손상을 나타내는 징후:

• 장기간 소변을 보지 않은 환자의 방광에 소변이 없거나 소량이 남아 있는 경우:
• 방광의 생리적 용량을 크게 초과하는 많은 양의 소변
• 소변에 혈액이 섞여 있음(혈뇨의 원인이 신장에 있다는 것을 배제해야 함)
• 카테터를 통해 주입된 체액과 제거된 체액의 양 사이의 불일치(양성 젤도비치 증상)
• 방출된 체액(소변과 삼출물의 혼합물)에는 최대 70~80g/L의 단백질이 포함되어 있습니다.

최근 초음파, 복강경 검사, 그리고 개복천자 (전복벽 진단용 천자)가 복강 내 혈액과 소변의 존재 여부를 확인하는 데 널리 사용되고 있습니다. 복강 내 카테터를 삽입하여 하복부 아래, 장골 부위, 골반강을 번갈아 가며 주사기로 복강 내 내용물을 제거합니다. 혈액, 담즙이 섞인 체액, 장 내용물 또는 소변이 채취되면 내부 장기 손상을 진단하고 응급 개복술을 시행합니다. 만약 카테터를 통해 체액이 복강 내로 유입되지 않으면 400~500ml의 생리식염수를 주입한 후 흡인하여 혈액, 디아스타제, 소변의 혼합 여부를 검사합니다. 개복천자 결과가 음성이면 개복술을 하지 않아도 됩니다.

개복술이나 수술 중 채취한 상처 분비물과 복강 내액에서 소량의 소변을 검출하기 위해, 소변에 선택적으로 농축되어 그 지표가 되는 물질의 존재 여부를 확인합니다. 가장 적합한 내인성 물질은 암모니아로, 소변 내 암모니아 농도는 혈액 및 기타 체액보다 수천 배 높습니다.

검사액 중 소변 측정 방법: 10% 트리클로로아세트산 용액 5ml를 검사액 5ml에 넣고(단백질 침전을 위해), 혼합한 후 종이 필터로 여과한다. 투명하고 무색의 여과액에 10% 수산화칼륨(KOH) 용액 3~5ml와 네슬러 시약 0.5ml를 넣어 알칼리화한다. 검사액에 소변이 0.5~1% 이상 포함되어 있으면 소변이 주황색으로 변하고 탁해지며 갈색 침전물이 형성되어 비뇨기관 손상으로 간주한다. 검사액에 소변이 없으면 소변은 투명하고 약간 노란색을 띤다.

응급 치료에서 방광 손상을 진단하는 데 가장 널리 사용되는 방법은 초음파, 방광 카테터 검사, 복부 천자입니다.

이와 동일한 방법은 X선 장비를 포함하지 않는 자격을 갖춘 수술 치료를 제공하는 단계에서 사용되는 주요 진단 기술입니다.

방광 파열 시 방광경 검사의 진단적 가치는 환자를 비뇨기과 의자에 앉히기 어려운 상황(쇼크, 골반 골절), 파열 시 방광을 채울 수 없는 상황, 심한 혈뇨로 인해 시야가 좋지 않아 검사를 할 수 없는 상황 등으로 인해 제한됩니다. 따라서 방광 손상이 의심되는 경우 방광경 검사를 시도할 필요는 없습니다. 임상 및 방사선학적 소견으로 손상 가능성을 충분히 배제할 수는 없지만, 최종 단계에서 방광경 검사를 시행할 수 있으며, 환자 상태가 방광경 검사를 허용할 수 있는 경우 사용할 수 있습니다.

실혈의 심각도(헤모글로빈, 헤마토크릿, 적혈구 수치)와 소변 검사를 위해 혈액 검사가 필수적입니다. 혈청 내 전해질, 크레아티닌, 요소 수치가 높으면 복강 내 방광 파열(소변이 복강으로 유입되어 복수가 발생하고 복막으로 흡수됨)이 의심됩니다.

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거대혈뇨증

거대혈뇨는 모든 유형의 방광 손상에 수반되는 지속적이고 가장 중요하지만 명확한 증상은 아닙니다. 수많은 연구에 따르면 고관절 골절 시 거대혈뇨는 방광 파열과 밀접한 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 방광 파열 시 거대혈뇨는 97~100%, 고관절 골절은 85~93%에서 발생합니다. 이 두 가지 질환이 동시에 나타나는 경우 방광조영술의 엄격한 적응증이 됩니다.

하부 요로 손상에 대한 정보가 없는 단독 혈뇨는 방광 조영술의 적응증이 아닙니다. 방광 손상을 의심할 수 있는 추가 요인으로는 동맥 저혈압, 적혈구 용적률 감소, 환자의 전반적인 중증 상태, 그리고 골반강 내 체액 축적 등이 있습니다. 골반 뼈 손상과 함께 거대 혈뇨가 동반되지 않으면 심각한 방광 손상의 가능성은 감소합니다.

요도 출혈의 경우, 방광조영술을 시행하기 전에 역행성 요도조영술을 시행하여 요도의 손상 가능성을 파악해야 합니다.

미세혈뇨증

골반 고리 골절과 미세혈뇨가 함께 나타나는 것은 요로 손상을 시사하지만, 일반 소변 검사에서 고배율 시야에서 적혈구가 25개 미만으로 나타나면 방광 파열 가능성은 낮습니다. 모든 방광 파열 환자는 고배율 시야에서 적혈구가 50개 이상인 적혈구를 동반합니다.

고배율 소변 분석에서 적혈구 수가 시야에 35~50개, 심지어 200개를 넘을 경우 방광조영술을 시행하는 것이 좋습니다.

어린 시절에 부상을 입었을 때는 주의해야 합니다. 연구에 따르면 고배율 시야에서 적혈구 20개가 발견되면 방광 파열의 최대 25%를 방광 조영술 없이 놓칠 수 있다고 합니다.

일반 방사선 촬영을 통해 뼈 골절, 복강 내 자유 체액 및 가스를 발견할 수 있습니다.

대부분의 방광 손상, 특히 쇼크로 인해 악화된 방광 손상에서 하행 방광조영술을 동반한 배설성 요로조영술은 조영제의 농도가 소변 누출을 감지하기에 충분하지 않기 때문에 유용한 정보를 제공하지 못합니다. 방광 및 요도 손상에서 배설성 요로조영술을 시행하면 64~84%의 경우 위음성 결과를 나타내므로 진단에 사용하기에 적합하지 않습니다. 표준 배설성 요로조영술 중 일반적인 방광조영술 단계는 방광 손상을 배제할 수 없습니다.

방광조영술

역행성 방광조영술은 방광 손상 진단의 "골드 스탠다드"로, 방광의 완전성 손상 여부를 감지하고 복강 내 및 복강 외 파열을 감별 진단하며 누출의 존재 및 위치를 확인할 수 있습니다. 이 방법은 매우 유익할 뿐만 아니라 안전하고 환자의 상태를 악화시키지 않으며, 조영제가 복강이나 방광 주변 조직으로 침투하여 합병증을 유발하지 않습니다. 파열이 발견되면 방광조영술 후 복강 배액술 또는 누출 배액을 포함한 외과적 시술을 시행합니다. 역행성 방광조영술은 Ya.B. Zeldovich 검사와 병행해야 합니다.

연구의 높은 정보 함량을 보장하기 위해, 10-15% 수용성 조영제 용액과 1-2% 노보카인 용액, 그리고 광범위 항생제를 최소 300ml씩 카테터를 통해 방광에 천천히 주입합니다. 방광의 전면(전후) 및 시상(사선) 투사 영상을 촬영합니다. 방광을 비운 후 방광 주변 및 복막 후 조직 누출의 위치와 분포를 명확히 하기 위해 영상을 촬영해야 하며, 이를 통해 연구의 효과가 13% 향상됩니다.

방광 손상의 주요 방사선학적 징후는 조영제가 한계를 넘어 누출되는 것이며, 간접적인 징후는 조영제가 변형되어 위 또는 옆으로 이동하는 것입니다. 간접적인 징후는 복막외 파열이나 방광주위 혈종에서 더 자주 관찰됩니다.

복강내 파열의 특징적인 직접 방사선학적 징후는 선명한 측면 경계, 유출된 조영제에 의해 방광 음영이 겹쳐져 오목하고 불균일한 방광 상부 윤곽입니다. 복강내 파열에서는 장 루프, 즉 직장방광(직장자궁) 함몰 부위가 조영됩니다. 복강 내로 유출된 조영제의 음영은 팽창된 장의 루프 사이에 위치하여 윤곽이 잘 보입니다.

복막외 파열의 징후: 방광의 윤곽이 불분명하고 흐릿함: 방사선 불투과성 물질이 방광 주변 조직으로 분리된 줄무늬(불꽃 모양, 발산하는 광선) 형태로 누출되고 작은 구름 같은 그림자가 생김 - 중간; 윤곽이 명확하지 않고 계속 어두워짐 - 큰 파열.

모든 누출은 일반적으로 윗부분 가장자리/뼈 아세타불럼 아래에 발생합니다.

위의 규칙을 따르지 않으면 잘못된 결과를 얻을 가능성이 있습니다. 유럽 비뇨기과학회(2006)의 프로토콜에 따른 방광 손상 분류는 방광 조영술 데이터를 기반으로 합니다.

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초음파 검사

방광 손상 진단을 위해 초음파를 사용하는 것은 방광 손상 식별에 있어서 그 역할이 작기 때문에 일상적인 검사 방법으로 권장되지 않습니다.

초음파는 복강 내 유리액, 골반 조직 내 체액 형성(요로혈종), 방광 내 혈전, 또는 카테터를 통해 방광을 채웠을 때 방광이 보이지 않는 것을 감지할 수 있습니다. 다발성 손상 환자에게는 더 많은 정보를 제공하는 진단 방법인 CT 검사가 더 자주 시행되기 때문에 현재 초음파 검사의 사용은 제한적입니다.

컴퓨터 단층촬영

CT는 둔상 및 관통상 복부 및 대퇴부 손상을 조사하는 데 가장 널리 사용되는 방법이지만, 방광이 가득 찬 경우에도 소변과 삼출액을 구분할 수 없기 때문에 일상적으로 사용하는 것은 부적절합니다. 이러한 이유로 CT는 방광의 역행성 조영제(CT 방광조영술)와 함께 사용되어 방광 손상을 진단합니다.

CT 방광조영술은 최대 95%의 정확도와 100%의 특이도로 방광 손상을 진단할 수 있습니다. 82%의 사례에서 CT 데이터는 수술 중 얻은 데이터와 완전히 일치합니다. 복강내 방광 손상을 진단할 때 CT 방광조영술의 민감도는 78%, 특이도는 99%입니다. CT 방광조영술을 시행할 때 방광을 비운 후 추가 검사를 수행하더라도 민감도는 증가하지 않습니다.

따라서 방광 조영제를 사용한 CT와 역행성 방광 조영술은 방광 손상을 진단하는 측면에서 동일한 정보 내용을 갖지만, CT를 사용하면 복부 장기의 결합된 손상을 진단할 수 있는 기회를 제공하며, 이는 의심할 여지 없이 이 연구 방법의 진단 가치를 높입니다.

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혈관조영술

혈관조영술 에서는 숨겨진 출혈 원인을 찾아내고 동시에 검사 중에 손상된 혈관에 색전술을 시행합니다.

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자기공명영상

방광 손상 진단에 있어서 MRI는 주로 요도의 복합적인 손상을 진단하는 목적으로 사용됩니다.

복부 장기 손상의 임상적 징후가 있는 경우, 수술 중 방광 재수술을 통해 방광 손상 유형에 대한 최종 진단이 내려지는 경우가 많습니다. 모든 복부 장기 재수술 후 방광의 건전성을 확인합니다. 방광 절개 부위의 크기가 충분하다면, 복막외 파열을 배제하기 위해 모든 벽을 재수술합니다.

방광의 폐쇄성 손상 및 외상의 치료

방광 손상이 의심되는 경우 환자는 응급 입원을 해야 합니다.

치료 방법은 방광 손상의 종류와 관련 장기 손상 여부에 따라 달라집니다. 쇼크가 발생한 경우 수술 전 쇼크 방지 조치를 취합니다. 타박상이나 방광 불완전 파열의 경우 보존적 치료를 시행합니다. 침상 안정, 지혈제, 진통제, 항균제, 항염제 등이 처방됩니다.

2단계 파열을 방지하기 위해 영구 요도 카테터를 방광에 삽입합니다. 방광 배액 기간은 개인마다 다르며 손상의 심각도, 환자 상태, 손상의 종류, 혈뇨 기간, 골반 혈종 흡수 기간(평균 7-10일)에 따라 달라집니다. 요도 카테터를 제거하기 전에 방광 조영술을 시행하여 조영제 누출이 없는지 확인해야 합니다.

완전 폐쇄성 손상은 항상 수술적으로 치료합니다. 수술적 처치 초기 단계에서 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 방광 손상에 대한 수술적 처치 전, 가장 중요한 것은 환자의 전반적인 상태를 안정시키는 것입니다.

폐쇄성 복막외 방광 파열이 있는 많은 환자의 경우, 소변이 복막 너머로 유출되거나 외부 생식기 부위로 유출되더라도 방광 카테터술이 효과적입니다.

Corriere와 Sandler의 연구에 따르면, 방광 파열 환자 39명이 배액술만으로 치료되었으며 모든 사례에서 양호한 결과를 보였습니다. Cass는 복막외 방광 파열 환자 18명을 배액술만으로 치료했지만, 합병증은 4건에서만 관찰되었습니다.

일부 저자들에 따르면, 경요도를 통한 방광 배액술이 합병증 발생률을 낮추는 데 더 효과적이라고 합니다. 10일에서 3주 동안 방치한 요도 카테터는 방광조영술 후 제거합니다.

내시경 수술 중 발생한 작은 복막외 방광 손상의 경우, 10일간 방광 배액을 유지하며 보존적 치료가 가능합니다. 이 기간 동안 85%의 경우 방광 손상은 저절로 치유됩니다.

복막외 둔기 외상의 수술적 치료 지표:

• 방광 경부의 손상
• 방광 두께에 뼈 조각이 있고 뼈 조각 사이에 방광 벽이 침범됨.
• 요도 카테터로 방광을 적절히 비울 수 없음(혈전 형성, 지속적인 출혈)
• 질이나 직장에 관련된 부상.

경험에 따르면 방광의 복막 내 또는 복막 외 손상의 경우 수술적 개입을 일찍 시행할수록 결과가 더 좋습니다.

수술의 목적은 방광을 재수술하고, 흡수성 봉합사를 사용하여 단일열 봉합사로 결손부를 봉합하고, 상방방광루술을 시행하여 소변을 돌리고, 골반 조직의 방광 주변 소변 누출과 요혈종을 배출하는 것입니다.

복강 내 손상이 있는 경우 정중 개복술을 시행합니다. 복강을 완전히 건조시킵니다. 방광 상처는 장선(catgut)이나 합성 흡수성 실로 만든 단일 또는 이중 봉합사로 봉합합니다. 방광벽 결손부를 봉합한 후 봉합사의 조임을 확인합니다. 복강 내에 얇은 폴리염화비닐 배액관을 남겨둡니다.

항생제를 투여하기 위해 복강을 설치된 배액관 부위에 봉합합니다. 수술 중 방광벽 결손을 발견하기 어렵고 방광 수술 종료 시 봉합사의 조임 상태를 확인하기 어려운 경우, 1% 메틸렌 블루 용액 또는 0.4% 인디고 카민 용액을 카테터를 통해 방광에 주입하여 염료가 복강으로 유입되는 부위를 모니터링합니다. 방광 상처 봉합이 어려운 경우 복막외 봉합술을 시행합니다.

복막외로 쉽게 접근 가능한 방광 파열은 흡수성 재료로 2열 또는 1열 봉합사를 사용하여 봉합합니다. 방광 하부와 경부 부위의 손상 부위를 국소화할 경우, 접근이 어려운 경우 방광 내 측면에서 침윤 봉합을 시행할 수 있습니다. 배액관은 외부에서 상처 부위로 가져오며, 상처 부위에 따라 치골상부 접근법을 통해 배출됩니다. 그러나 쿠프리야노프(Kupriyanov)에 따르면 회음부 접근법, 부얄스키-맥워거(Buyalsky-McWarger)에 따르면 폐쇄구 접근법이 더 바람직합니다. 그런 다음 카테터를 허벅지에 24시간 동안 고정하고 7일 후에 제거합니다.

방광경부가 요도에서 분리된 경우, 이 부위를 봉합하는 기술적인 어려움과 수술 시점까지 발생한 요로 침윤으로 인해 분리된 부분을 봉합하는 것은 사실상 불가능합니다. 요로혈종 제거 후 요도의 개통성을 회복하고 긴 협착이 발생하는 것을 방지하기 위해, 요도를 통해 방광에 카테터를 삽입합니다.

그런 다음, 방광경부 상처 가장자리에서 0.5~1.5cm 정도 물러나 좌우에 캣거트 결찰 1~2개를 시행하고, 방광 배뇨근과 전립선 피막을 요도 입구 근처에서 봉합합니다. 결찰은 단계적으로 묶고, 방광을 모아 방광경부와 요도 근위부 사이의 이격을 제거합니다. 방광을 해부학적 위치에 고정합니다. 방광과 방광주위 공간은 실리콘(염화비닐) 튜브를 사용하여 배액합니다.

요도 카테터는 4~6일 동안 유지합니다. 수렴 고정 결찰이 불가능한 경우, 폴리 카테터를 사용합니다. 폴리 카테터의 풍선에는 액체가 채워져 있으며, 카테터를 조여 방광경부를 전립선에 가깝게 접근시킵니다. 카테터 사이에 쉽게 접근할 수 있는 곳에 봉합사를 삽입하고 카테터를 허벅지에 조여 고정합니다. 환자의 상태가 심각하고 수술이 장기화되는 경우, 방광경부와 요도의 연결은 추후로 연기하고, 방광루술과 방광주위 공간 배액술로 수술을 완료합니다.

방광이 파열된 경우에는 주로 상방방광루술을 통해 방광을 배액하고, 배액관은 가능한 한 방광 상단에 가깝게 설치하는 것이 좋습니다.

관은 장선(catgut)으로 방광벽에 고정하고, 관 아래 방광 상처를 봉합한 후 실질 부위를 직근 건막에 봉합합니다. 배액관이 높은 위치에 있으면 치골 골수염 발생을 예방할 수 있습니다. 여성의 경우 방광에 경미한 손상이 있고, 복막염이나 소변 누출이 없으며, 방광 상처 봉합이 잘 된 경우에만 7~10일 동안 영구 카테터를 이용한 배액이 허용됩니다.

수술 후에는 사이펀 배액관, UDR-500 배액 장치, 진동흡인기, 고정식 진공 흡입 장치를 사용하여 소변을 적극적으로 제거하는 것이 좋습니다. 필요한 경우, 이중 루멘 배액관 또는 치골 상부 접근법을 통해 설치된 추가 모세관을 통해 항균 용액을 주입하여 방광을 관류 세척합니다. 폐쇄성 방광 손상의 예후는 조기 진단과 시기적절한 수술적 개입을 통해 결정됩니다. 여러 기관에서 사망률이 3~14%로 감소했습니다. 환자의 사망 원인은
다발성 중증 외상, 쇼크, 실혈, 미만성 복막염, 요로패혈증입니다.

매우 심각한 경우에는 방광루술을 시행하고 방광 주위 조직을 배액합니다. 환자의 상태가 안정된 후 재건 수술을 시행합니다.

골반 골절 환자의 경우, 골절편을 골수내 고정하기 전에 방광 재건 수술을 시행해야 합니다.

수술 후에는 광범위 항생제, 지혈제, 진통제가 처방됩니다. 이러한 방법을 사용하면 대부분의 경우 3주 이내에 완전히 치유됩니다.

복강 내 방광 파열은 응급 수술의 절대적인 적응증입니다. 유일한 금기 사항은 환자의 극심한 고통 상태입니다. 복부 장기의 복합적인 손상이 의심되는 경우, 수술팀에 복부 외과 전문의를 포함시키는 것이 좋습니다.

수술적 접근은 하부 정중선 개복술입니다. 복강을 절개한 후, 장기의 복합적인 손상을 배제하기 위해 장기를 철저히 재수술합니다. 이러한 손상이 있는 경우, 복부 수술 단계를 먼저 시행합니다.

방광 파열은 일반적으로 복막 이행주름 부위에서 관찰됩니다. 방광 파열 부위를 찾기 어려운 경우, 소변을 파란색으로 염색하여 방광 손상을 쉽게 발견할 수 있는 0.4% 인디고 카민 또는 1% 메틸렌 블루를 정맥 투여하는 것이 좋습니다.

방광벽 손상이 확인되면 상방방광루술을 시행하고, 파열 부위를 흡수성 물질을 사용한 2열 봉합사로 봉합합니다. 경우에 따라 요도 카테터를 이용하여 방광을 추가로 배액하고, 1~2일 동안 소독액을 이용한 방광 세척을 지속합니다.

복부 장기의 복합적인 손상이 없는 경우, 수술은 위생 및 배액으로 완료됩니다. 배액관은 골반강 내로, 그리고 복강의 좌우 측면 관을 따라 반대쪽 절개를 통해 설치됩니다. 미만성 복막염의 경우, 비위장관 삽관을 통해 장을 삽관합니다.

수술 후에는 항균, 지혈, 항염, 수액요법, 장자극 및 체내 항상성 장애 교정을 실시합니다.

복강 및 방광 배액 기간은 수술 후 기간의 특성에 따라 개별적으로 결정됩니다. 이 경우, 중독 지표, 혈뇨 기간, 감염 및 염증 합병증의 존재 여부에 따라 결정됩니다.