패혈증

패혈증, 중증 패혈증 및 패 혈성 쇼크는 일반 세균 감염으로 진행되는 염증성 질환입니다. 심한 패혈증 및 패 혈성 쇼크로 인해 조직 관류의 치명적인 감소가 관찰됩니다. 패혈증의 주요 원인은 그람 음성균, 포도상 구균 및 수막 구균이다. 종종 질병은 오한, 발열, 저혈압 및 소변으로 시작합니다. 급성 multiorgan 부전이 발생할 수 있습니다. 패혈증을 처리하여 적극적인 주입 요법, 항생제,지지 요법 제어 혈당치의 운동, 글루코 코르티코이드 투여 및 활성화 단백질 C.

패혈증은 고대부터 "부패"(Avicenna)로 알려졌습니다.

현재 패혈증에 따라 전신 증상의 정도, 즉 염증 과정 또는 병변 지역의 유병률에 비례하는 화농성 과정의 합병증, 수술 적 개입의 염증성 합병증과 외상을 포함, 거대 생물의 반응과 감염의 초점 사이에는 직접적인 상관 관계가있다.

패혈증은 심각한 여러 장기 질환의 개발 화농성 초점, 미생물 또는 조직 중독에서 피를 입력 연속적 또는 주기적으로 미생물에 의해 특징 종종 여러 기관과 조직, 화농성 염증의 새로운 발생에 형성된다.

패혈증의 특징은 전염성이없는 병원체 밖에서 병원체와 싸우는 신체의 능력 상실입니다.

패혈증 환자의 수는 최근 몇 년 사이 4-6 배 증가했습니다.

패혈증 사망률은 여전히 높으며 20-69 %입니다.

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패혈증의 원인은 무엇입니까?

대부분의 경우, 패혈증 쇼크는 면역 체계 장애 및 만성 질환 환자에서 종종 그람 음성균 막대 또는 그람 양성 구균에 의해 유발됩니다. 드물게 원인은 칸디다 또는 다른 균류입니다. 포도상 구균 및 연쇄상 구균 독소로 인한 독특한 형태의 쇼크를 독성 쇼크라고합니다.

부갑상선 쇼크는 신생아에서, 35 세 이상인 환자와 임신 중에 더 흔합니다. Predisposing 요인은 당뇨병, 간경변, 백혈구 감소증, 특히 종양학 질환 또는 세포 독성 약물; 기관 내 튜브, 혈관 및 요도 카테터, 배액 튜브 등 침습 진단 또는 치료 절차에 사용되는 인공 재료의 존재; 이전 항생제 또는 글루코 코르티코이드 치료. 감염 원인은 폐 및 비뇨기, 담즙 및 위장관 일 수 있습니다.

병리 생리학 패혈증

패혈증의 병인은 완전히 이해되지 않았습니다. 세균이나 그 구성 요소 (예를 들어, 독소), 종양 괴사 인자 (TNF) 및 인터루킨 1 (IL-1)을 포함한 염증성 매개체의 생산 원인 조직 대 식세포 활성화. 이들 사이토 카인은 내피 세포의 활성화를 촉진 호중구 혈관벽과 혈관 외 유출의 다공성을 증가시키고 마크로파지를 동시에 활성화 및 손상된 내피 microthrombi의 표면 protivosvertyvaniya 응고 시스템 혈소판과 피브린 이루어져 형성된다. 또한, 사이토 카인 류코트리엔, 리폭 시게나 제, 히스타민, 브래디 키닌 (bradykinin), 세로토닌, 및 IL-2를 포함하여 다른 매개, 다수의 방출에 기여한다. 그들은 피드백 메커니즘의 활성화의 결과로 IL-4 및 IL-10과 같은 항염증제 매개체에 의해 반대된다.

초기 단계에서는 동맥 및 세동맥이 확장되고 말초 동맥 저항은 감소하며; 일반적으로 심 박출량이 증가합니다. 이 상태는 "따뜻한 충격"으로 설명됩니다. 나중에 심장 박동이 감소하거나 혈압이 떨어지거나 (주변 저항이 증가하거나 증가하는 경우) 충격의 특징적인 징후가 나타납니다.

증가 된 심 박출량과 함께, 혈관 활동 매개체는 모세 혈관 주위의 혈류 흐름을 방해합니다 (재분배의 효과). 혈액 순환 및 미세 혈전 형성으로 인한 미세 순환의 악화는 산소와 영양소의 전달을 감소시켜 이산화탄소 및 대사 산물 제거에 위배됩니다. 관류 감소는 기능 장애를 일으키고 때로는 신장, 폐, 간, 뇌 및 심장을 포함한 하나 이상의 장기에 손상을 일으 킵니다.

응고 인자의 소비로 혈관 응고의 결과로 응고 병증이 발생하며 급성 섬유소 분해가 발생할 수 있습니다.

패혈증 - 원인과 병인

패혈증의 증상

패혈증이 보통 열, 빈맥 및 빈 호흡수로 관찰되는 경우; 혈압은 정상으로 유지됩니다. 일반화 된 전염병의 징후가 있습니다. 심한 패혈증이나 패 혈성 쇼크가 발생하면 첫 번째 증상은 정신 상태를 침해하는 것일 수 있습니다. BP가 보통 떨어지면 피부가 역설적으로 따뜻해지고 소화가 나타납니다 (0.5 ml / kg / h 이하). 나중에, 사지는 주변 청색증과 마블링으로 시원하고 창백 해지고, 기관 손상의 징후가 나타납니다.

패혈증 - 증상

패혈증의 분류

그 과정의 심각도에 따라 패혈증의 분류가 있습니다.

패혈증 - 일반화 감염 같은 전신성 염증 반응 증후군 (SIRS)로 지칭되는 생물체의 반응을 수반. SSRM은 수많은 내인성 염증 매개체의 혈류로의 방출로 인한 전신 증상과의 급성 염증 반응입니다. SSRM은 또한 화상을 포함한 췌장염과 외상으로 발전 할 수 있습니다. SSER의 진단은 다음 기준 중 두 가지 이상의 기준에 근거합니다 :

• 온도가 38 ° C보다 높거나 <36 ° C
• 심박수> 90 회 / 분
• 호흡률> 20 회 / 분 또는 Ra-CO2 32 mm Hg. 예술.
• 백혈구 수는> 12,000 cells / μl 또는 <4000 cells / μl이거나 미숙 형태의> 10 %입니다.

미국의 패혈증

범주	케이스 수	사망률 (%)	연간 사망자 수
패혈증	400 000	15 일	60,000
심한 패혈증	300 000	20	60,000
부패성 쇼크	200 000	45	90 000

현재이 기준은 추가로 간주되지만 진단 할만큼 정확하지는 않습니다.

심한 패혈증은 패혈증이며, 적어도 하나의 장기가 패혈증의 징후를 동반합니다. 심혈관 질환은 저혈압, 호흡 부전 - 저산소 혈증, 신장 - 핍뇨 증 및 혈액 학적 질환 - 응고 병증으로 나타납니다.

부패성 쇼크는 장기 저 관류 및 저혈압을 동반 한 중증 패혈증이며, 이의 교정은 초기 부종지지에 대한 반응으로 이루어지지 않습니다.

역사적으로 다음 분류가 실제로 사용되고 있습니다.

1. 근본 원인에 따라 구별 :
   • 패혈증의 원인이 알려지지 않은 경우 (입구 게이트와 화농 집중을 찾지 못함), 패혈증 (매우 드물다)
   • 2 차 패혈증, 그것의 원인 - 모든 화농 집중의 존재; 부인과 감염, 외과, 비뇨기과, traumatological, 치성 패혈증 등을 구별 게이트 입력에 따라.; 외과 적 패혈증은 감염의 기존 국소 증상의 배경에 대해 발생하는 심각한 흔한 질병이며 외과 적 치료 및 일반 집중 치료가 필요합니다.
2. 현재의 유형에 따르면, 그들은 구별한다 :
   • 극심한 - 감염 후 1-3 일 이내에 발병합니다 (번개 패혈증과 패 혈성 쇼크를 구별하는 것이 필요합니다 - 모든 형태와 기간 동안 발생할 수있는 합병증).
   • 급성 - 감염의 도입으로부터 4 일에서 2 개월 이내에 발병한다;
   • 아 급성 - 2 ~ 6 개월;
   • 만성 패혈증.

몇몇 저자는 변화 (모든 증상이 발음된다) 악화의 기간과 죄 사함의 기간 (눈에 띄는 증상을 식별 할 수없는)을 특징으로 다른 재발 패혈증을 식별합니다.

3. 임상 영상의 특징에 따라 다음과 같은 형태의 패혈증이 구별됩니다.
   • 패혈증 (전이가없는 패혈증);
   • septicopyemia (전이가있는 패혈증).

국제 화해 회의 (1991)의 분류에 따르면 화농성 - 재 흡수 열 (패혈증)과 급성 포도상 구균 성 패혈증 성 고혈압이 구분됩니다.

우리 나라에서는 1991 년 국제 조정 회의에서 제안한 패혈증의 분류가 전문 용어 문제로 인해 적절한 인식을받지 못했습니다. 현재 다음 용어를 더 자주 사용합니다.

"처음에는 흔히 접하게되는 옵션은 외과 적 감염의 합병증 인 패혈증입니다."국부적 인 증상이 악화되면 환자의 전반적인 상태가 악화됩니다. "

이 경우, 패혈증은 본질적으로 환자의 상태의 어느 정도의 심각성을 반영합니다. 그러한 경우, 진단을 공식화 할 때 패혈증은 적절한 장소, 예를 들어 췌장 괴사, 후 복막 방샘, 패혈증을 차지해야합니다. 이 절차는 진단 및 치료 전술을 결정합니다. 우선 순위는 면역 조절 및 체외 해독의 시도가 아니라, 화농 집중의 적절한 배수입니다.

두 번째 옵션 - 희귀 질환으로서의 패혈증 - 패혈증 빈혈, 결정 기준이 전이성 빈혈의 출현 인 경우) 화농성 병변. 그런 다음 진단의 공식화에서 "패혈증"이라는 단어 다음에 감염의 주요 초점을 지정하고이어서 이차성 화농 병태의 국소화를 열거해야합니다. "

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패혈증 진단

패혈증의 진단은 일반화 된 감염 과정의 배경에 SSRS 또는 기관 기능 장애가있는 환자에게 주어집니다. 전신 염증 반응의 징후 환자는 소변 (비뇨기 카테터가 특히), 혈액 및 기타 생리 학적 유체를 포함하여 역사, 물리, 실험실 검사와 감염의 원인을 찾는 데 초점을 맞출 필요가있다. 혈중 중증의 패혈증은 procalingcin과 C- 반응성 단백질의 수준을 증가 시켰습니다.

또한, 다른 쇼크 (hypovolemia, 심근 경색)의 원인을 배제 할 필요가 있습니다. 심근 경색이없는 경우에도 저 관류는 허혈의 유형에 따라 심전도를 변화시킬 수 있습니다.

일반적인 혈액 검사 (OAK), 동맥혈 가스, 흉부 X 선 검사, 혈액 전해질 측정, 젖산염 또는 설하 PCO2, 간 기능 검사가 필요합니다. 패 혈성 쇼크가 시작되면 백혈구 수가 4000 / μl 미만으로 감소 할 수 있으며 미성숙 형태의 호중구 수가 20 %까지 증가합니다. 1 ~ 4 시간이 지나면 상황이 바뀌고 원칙적으로 15,000 / mm3 이상의 백혈구 총 수와 80 % 이상의 미성숙 한 형태의 호중구가 유의하게 증가합니다 (어린 형태가 지배적입니다). 50 000 / μl 이하의 혈소판 수가 조기에 감소합니다.

조기 호흡기 질환은 호흡 성 알칼리증 (낮은 PaCO2 및 동맥 pH 증가)과 호흡 증진의 형태로, 유산증의 부분적인 보상을 목표로합니다. 충격의 증가로 인해 대사성 산증이 증가합니다. 조기 호흡 부전으로 인해 PaO2가 70mmHg 미만인 저산소 혈증이 유발됩니다. 예술. 가슴의 방사선 사진상에 확산 성 침투성 그림자가있을 수 있습니다. 혈액 요소 질소 및 크레아티닌은 일반적으로 신부전의 결과로 증가합니다. Bilirubin과 transaminases는 간 기능 장애의 징후가없는 경우에도 증가 할 수 있습니다.

중증 패혈증 환자의 50 %까지는 부신 기능 부전 (정상 또는 약간 상승 된 코르티솔 수치, 추가 스트레스 또는 외인성 ACTH의 도입에 따라 크게 증가하지 않음)이 있습니다. 부신 기능은 오전 8시에 혈청 코티솔로 평가할 수 있습니다. 5 mg / dl 미만의 수준은 부적절한 것으로 간주됩니다. 반면 코티솔은 250μg의 합성 ACTH 주입 전과 후에 측정 할 수 있습니다. 9 μg / dl 미만의 증가는 불충분 한 것으로 간주된다. 대부분의 전문가들은 실험실 검사를하지 않고 글루코 코르티코이드 대체 요법을 처방 할 것을 권장합니다. 일반적으로 심한 패혈증 및 패 혈성 쇼크로 인해 글루코 코르티코이드 대체 요법이 사용됩니다. 수용성 히드로 코르티손 100mg은 2-4 일 동안 8 시간 후에 사용됩니다.

충격의 유형이 이해할 수 없거나 큰 주입 부피가 필요한 경우 (6-8 시간 내에 4-5 리터의 결정체 이상) 폐동맥에서 카테터를 사용하여 혈역학 적 측정이 필요할 수 있습니다. Hypovolemic과 달리, 패혈증 쇼크는 말초 혈관 저항이 감소 된 정상 또는 증가 된 심 박출량을 특징으로합니다. 중앙 정맥압 (CVP) 또는 폐 쐐기 압력 (DZLA)의 편차는 거의 없으며, 보통 저 혈량 또는 심인성 쇼크에서 관찰됩니다. 심 초음파는 심장의 기능을 평가하는 데 유용 할 수 있습니다.

패혈증 - 진단

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패혈증 치료

패 혈성 쇼크의 전반적인 사망률은 평균 40 % (10 ~ 90 %) 감소합니다. 불리한 결과는 패혈증 진단과 관련된 문제로 인해 조기 치료 (6 시간 이내)를 조기에 시작할 수있는 제한된 능력과 관련이 있습니다. 중성 유산증과 십이지장 산 대사 증후군, 특히 다발성 장기 부전과 함께 중독 성 쇼크는 돌이킬 수 없어 죽음으로 이어질 가능성이 가장 큽니다.

패 혈성 쇼크 환자의 치료는 일반적으로 집중 치료실에서 수행됩니다. 그들은 혈압, CVP, 맥박 산소 측정법, 동맥혈 가스의 정기적 검사, 혈당, 유산 혈증, 혈장 전해질, 신장 기능 및 설 폰성 PCO _2의 지속적인 모니터링이 필요합니다 . 이뇨는 신장 관류의 가장 좋은 지표이며, 그 측정은 대개 방광의 영구적 인 카테터 삽입의 도움으로 수행됩니다.

식염수의 주입은 CVP가 8mmHg로 상승 할 때까지 수행해야합니다. 예술. (10 cm H2O) 또는 DZLA 최대 12-15 mm Hg. 예술. 저혈압을 동반 한 올리구아증은 활동성 주입 요법에 대한 금기 사항이 아닙니다. 볼륨 주입 유체가 실질적으로 4-12 시간 동안 순환 혈액량 (CBV) 10 리터까지를 초과 할 수있다. Ppcw 또는 심장 초음파 인해 유체 과부하 폐부종의 발전 좌심실 기능 장애 또는 초기 단계를 식별 할 수있다.

CVP와 DZLA가 목표에 도달 한 후 저혈압이 지속되면 혈압을 60mmHg 이상으로 높이기 위해 도파민이 연결됩니다. 예술. 필요한 도파민의 용량이 20 mcg / kg / min을 초과하면 다른 vasopressor (일반적으로 norepinephrine)를 추가해야합니다. 그것은 도파민과 노르 에피네프린의 과다 복용에 의한 vazokonstrischiya 명심해야한다, 장기 혈류, 산증의 위험을 증가 시키며, 또한, 이러한 에이전트의 사용은 패 혈성 쇼크 환자의 결과를 향상 입증되지 않습니다.

산소는 마스크 또는 비강 정맥을 통해 공급됩니다. 폐의 기관 내 삽관 및 기계적 인공 호흡의 필요성은 호흡 부전의 발생으로 발생할 수 있습니다.

항생제의 비경 구 투여는 혈액, 다른 생물학적 유체 및 상처의 내용물을 채취하여 그람에서 채색하고 파종하기 위해 시작됩니다. 경험적 치료의 빠른 개시는 매우 중요하며 환자의 생명을 구할 수 있습니다. 항생제의 선택은 가능한 감염원, 임상 데이터, 부서의 미생물 특성, 순환 식물의 지역 모니터링 중에 얻은 항생제에 대한 민감성에 대한 정보를 기반으로합니다.

이러한 경험적 치료 미지 여진 하나는 겐타 마이신의 사용 또는 토 브라 마이신을 포함하는 경우 5.1 ㎎ / ㎏ 정맥 내 한번 3 세대 세 팔로 스포린 (세포 탁심 매일 2g 6-8 H 또는 트리 악손 1 2g과 함께 하루 1이면 가능한 에이전트 이는 인 - 슈도모나스 세프 정맥 8 시간마다 2g). Ceftazidime과 ciprofloxacin의 조합이 가능합니다. 최대 투여 량의 치료제 세프 (2g 정맥 8 시간마다) 또는 (1g 6시간 정맥 내) 이미페넴 단일 요법이 가능하지만 권장된다.

감염원이 포도상 구균이나 장구균에 내성을 가질 수 있다면 반코마이신을 사용해야한다. 복부에 감염되면 혐기 세균 (메트로니다졸)에 효과가있는 약이 처방됩니다. 파종과 감수성 결과를받은 후 항균 요법의 교정이 필요할 수 있습니다. 충격으로부터 제거하고 감염 과정이 사라진 후 항생제 사용은 며칠 지속됩니다.

농양은 배수해야하며 괴사 조직 (예 : 장의 경색, 결절의 담낭, 자궁 농양)을 수술 적으로 제거해야합니다. 항 박테리아 치료의 배경에 대해 환자의 상태가 악화되는 것은 비위생적 인 화농성 집중을 찾는 기회입니다.

Glycemia의 정상화와 엄격한 통제는 당뇨병으로 고통받지 않는 환자에서도 중환자의 결과를 향상시킵니다. 정맥 내 인슐린 (1-4UU / h의 단순 인슐린)을 장기 주입하면 80-110mg % (4.4-6.1mmol / l) 수준의 혈당을 제공해야합니다. 이 기술은 혈장 포도당 수준의 빈번한 결정 (즉, 1-4 시간마다)을 포함한다.

글루코 코르티코이드 치료는 긍정적 인 결과를 가져옵니다. 글루코 코르티코이드의 약리학 적 투여보다는 종종 대체 요법을 사용합니다. 프로토콜 중 하나는 하이드로 코르티손 50mg을 매 6 시간마다 정맥 내 투여하는 것이 권장되는데, 혈역학 적 불안정 기간 동안 하루에 한 번 50㎍을 추가로 투여하고 혈역학 적 안정화 후 3 일 후에 추가 투여합니다.

활성화 단백질 C (drotrecogin-A) - 재조합 중증 패혈증 및 효과적인 것으로 나타났다 패 혈성 쇼크의 치료에 초기 응용 프로그램에서 혈전 용해 및 항 염증 활성을 가진 약물,하지만 사망의 위험이 높은 환자는 심각 그 중은 규모 APASHEII> 25 점으로 평가했다. 복용량은 24 UG / kg / hr로,이 약은 척수와 뇌에, 그것은 이전 (3 개월 미만 전) 출혈성 뇌졸중을 겪은 환자에게 금기, 수술 출혈이 사용하는 주요 합병증으로. 96시간의 연속 주입으로 적용됩니다 (이하 개월 전), 중추 신경계 종양 위험과 환자의 출혈과 심한 외상. 위험 평가 비율 무거운 출혈 (예를 들면, 혈소판 감소증, 최근 전송 위장관 출혈과 헤파린, 아스피린 등의 항응고제를 수신하는 다른 장)의 위험이 필요한 환자 효과이다.

중증 패혈증에 대한 치료의 다른 영역은 고열과 신부전의 조기 치료 (예 : veno-venous bloodofiltration의 연장)와의 싸움입니다.

그람 음성 박테리아, 항 - 류코트리엔, 종양 괴사 인자 항체의 내 독소 분획의 지질 A에 대한 단일 클론 항체의 임상 연구는 그 효과를 나타내지 않았다.

패혈증 - 치료