성인의 반응성 관절염

관절의 반응성 관절염은 근골격계의 비화농성 "무균" 염증성 질환으로, 주로 비뇨생식기 또는 장관을 포함한 관절 외 국소 감염으로 유발됩니다. 반응성 관절염은 강직성 척추염 및 건선성 관절 손상과 함께 혈청 음성 척추관절염 그룹에 속하며, 천장관절 및 척추 손상과 관련이 있습니다.

ICD-10 코드

M02 반응성 관절병증.

역학

반응성 관절염에 대한 역학 연구는 통일된 진단 기준의 부재, 환자군 검사의 어려움, 그리고 반응성 관절염과 관련된 준임상 감염 가능성으로 인해 제한적입니다. 반응성 관절염의 발생률은 인구 10만 명당 4.6~5.0명입니다. 반응성 관절염의 발병률은 30대에 가장 높습니다. 남녀 비율은 25:1에서 6:1입니다. 비뇨생식기형은 남성에서 훨씬 더 흔하지만, 장결장염 후형은 남녀 모두에서 동일하게 흔합니다.

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반응성 관절염의 원인은 무엇입니까?

원인균으로는 클라미디아 트라코마티스, 예르시니아 엔테로콜리티카, 살모넬라 엔테리티디스, 캄필로박터 제주니, 시겔라 플렉스네리가 고려됩니다. 클라미디아 뉴모니아와 클라미디아 프시타시 일부 균주의 관절염 유발 특성에 대해 논의합니다. 반응성 관절염 발생에서 클로스트리디움 디피실리, 유레아플라스마 우레알리티쿰, 마이코플라스마 호미니스, 임균의 병인학적 역할은 아직 입증되지 않았습니다.

클라미디아 트라코마티스는 이 질환의 비뇨생식기 변이형의 원인균으로 여겨집니다. 이 미생물은 반응성 관절염 환자의 35~69%에서 발견됩니다. 클라미디아 감염은 가장 흔한 감염 중 하나입니다. 유럽에서는 성생활을 하는 사람의 약 30%에서 클라미디아 감염이 발견됩니다. 클라미디아 발병률은 임질 발병률보다 세 배 높습니다. 이 미생물 감염 수준과 25세 미만, 파트너 변경 시 위험한 성행위, 경구 피임약 사용 등의 징후 사이에는 명확한 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.

클라미디아는 반응성 관절염뿐만 아니라 트라코마, 성병 림프육아종, 오르니토시스, 그리고 간질성 폐렴의 원인균입니다. 비뇨생식기 변이형 질환의 발병에 기여하는 클라미디아 트라코마티스는 5가지 혈청형(D, E, F, G, H, I, K)을 가지고 있으며, 성 접촉을 통해 전파되는 절대 세포 내 미생물로 간주됩니다. 클라미디아 감염은 종종 임상 증상이 나타나지 않고, 임질보다 2~6배 더 흔하게 발생하며, 다른 비뇨생식기 또는 장 감염의 영향으로 활성화되는 경우가 많습니다.

남성의 경우, 요도에서 소량의 점액 분비물, 가려움증, 배뇨곤란을 동반한 급속한 일과성 전방 요도염 또는 전 요도염으로 나타납니다. 부고환염과 고환염은 흔하지 않으며, 전립선염은 매우 드뭅니다. 여성의 경우 자궁경부염, 질염, 자궁내막염, 난관염, 난관난소염이 관찰됩니다. 여성의 클라미디아 감염은 외음부 불편함, 하복부 통증, 자궁경관에서 점액농양성 분비물, 점막 접촉 출혈 증가를 특징으로 합니다. 여성의 만성 클라미디아 감염 합병증으로는 불임이나 자궁외 임신이 있습니다. 클라미디아에 감염된 산모에게서 태어난 신생아는 클라미디아 결막염, 인두염, 폐렴 또는 패혈증이 발생할 수 있습니다. 또한, 상기 클라미디아 트라코마티스 혈청형은 여포성 결막염, 항문직장 병변, 그리고 간주위염을 유발할 수 있습니다. 비뇨생식기 증상은 비뇨생식기 변이형과 장대장염 후 변이형 모두에서 동일하게 흔하며, 유발 요인의 특성과는 무관합니다.

반응성 관절염은 어떻게 발생하나요?

반응성 관절염은 대식세포와 수지상세포에 의한 미생물 식세포작용을 통해 원발 감염 부위에서 관절이나 신체의 다른 장기 및 조직으로 병원체가 이동하는 것을 동반합니다. 분열이 가능한 생균은 활막과 뇌척수액에서 발견됩니다. 관절 조직에 유발 미생물과 그 항원이 잔류하면 만성 염증 과정이 발생합니다. 감염이 이 질환의 발병에 관여한다는 것은 클라미디아 및 장 감염에 대한 항체 검출, 관절 증후군의 발병 또는 악화와 장 및 비뇨생식기 감염 질환의 연관성, 그리고 반응성 관절염 치료에 있어 항생제의 긍정적(항상 명확한 것은 아님) 효과를 통해 확인됩니다.

반응성 관절염 발병의 주요 소인 중 하나는 HLA-B27 유전자의 보인으로 여겨지며, 이는 환자의 50~80%에서 검출됩니다. HLA-B27 유전자의 존재는 요로성 변이 질환의 발생 가능성을 50배 증가시킵니다. 이 유전자에 의해 생성되는 단백질은 세포 면역 반응에 관여하고, 세균 수용체 역할을 하여 체내 감염 지속에 기여하며, 미생물 펩타이드 및 신체 조직과 공통 항원 결정인자를 가지고 있어, 결과적으로 면역 반응이 감염원뿐만 아니라 신체 조직에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 다른 소인으로는 감염에 대한 CD4 T 세포의 유전적으로 결정되는 반응 부족, 사이토카인 생성 특징, 관절강에서 미생물과 그 항원의 불충분한 제거(효과 없는 면역 반응), 미생물 항원에 대한 이전 노출, 관절의 미세외상 등이 있습니다.

반응성 관절염: 증상

반응성 관절염의 일반적인 증상으로는 급성 발병, 주로 하지에 소수의 관절에 염증이 생기는 것, 관절과 축 골격 병변의 비대칭성, 힘줄-인대 구조의 침범, 관절 외 증상(아프타성 구내염, 각질증, 순환성 포진염, 결절성 홍반, 염증성 안구 병변)의 존재, 러시아 연방에 따른 혈청 음성 반응, 염증이 완전히 퇴행하는 비교적 양성 과정, 질병이 재발할 가능성, 그리고 어떤 경우에는 주변 관절과 척추에 국한된 만성 염증 과정이 있습니다.

반응성 관절염 증상은 장 또는 비뇨생식기 감염 후 나타나며, 발병 후 첫 증상이 나타날 때까지 3일에서 1.5~2개월이 걸립니다. 남녀의 약 25%는 이 질환의 초기 증상에 집중하지 않습니다.

관절 병변은 급성 경과와 제한된 수의 영향을 받는 관절을 특징으로 합니다. 환자의 85%에서 단발성 및 소수성 관절염이 관찰됩니다. 관절 병변의 비대칭적 양상이 전형적인 것으로 간주됩니다. 고관절을 제외한 모든 경우에서 하지 관절의 병변이 관찰됩니다. 질병 초기에는 무릎, 발목, 중족지절관절의 염증이 발생합니다. 나중에 상지 관절과 척추 관절의 병변이 발생할 수 있습니다. 병리학적 과정의 가장 흔한 국소 부위는 엄지발가락의 중족지절관절이며, 절반의 경우에서 관찰됩니다. 드물게는 발가락, 족근관절, 발목, 무릎 관절의 다른 중족지절관절과 지절간관절의 병변도 발견됩니다. 이 질환이 생기면 발가락 하나 또는 여러 개에 지염이 생기는 경우가 많은데, 가장 흔한 것은 첫 번째로 소시지 모양의 변형이 생기는 것입니다. 이는 관절 주위 구조와 골막 뼈에 염증이 생겨 생긴 결과입니다.

족근관절의 침범과 발 인대 조직의 염증 과정은 현저한 편평족("임질성 발")으로 빠르게 이어집니다. 훨씬 드물게는 상지 관절의 염증 과정의 국소화와 지간관절, 중수지관절, 손목 관절의 침범이 관찰됩니다. 그러나 이러한 국소화의 지속적인 진행, 특히 관절면의 손상은 관찰되지 않습니다.

반응성 관절염의 특징적인 증상 중 하나는 골부착부병증(enthesopathies)으로, 네 번째 또는 다섯 번째 환자마다 관찰됩니다. 이 증상은 척추관절염 환자군 전체에서 나타나지만, 이 질환에서 가장 뚜렷하게 나타납니다. 임상적 골부착부병증은 국소 부종을 동반하거나 동반하지 않고, 환부 골부착부 부위의 활동적인 움직임 시 통증을 동반합니다.

가장 전형적인 변형으로는 발바닥 건막증(발바닥 건막이 종골 아랫면에 부착되는 부위의 통증), 아킬레스건 점액낭염, 발가락의 소시지 모양 변형, 대퇴골 대전자염(고관절 외전 시 대퇴골 대전자 부위의 통증) 등이 있습니다. 골부착부병증(enthesopathy)은 흉늑관절 침범으로 인한 결합염, 대전자염, 전방흉부증후군의 임상 양상을 보입니다.

제시된 관절 손상의 임상 양상은 반응성 관절염의 급성 경과를 특징으로 하며, 질병 발생 후 첫 6개월 동안 관찰됩니다. 12개월 이상 지속되는 만성 경과의 특징은 하지 관절 손상의 국소화와 그 수의 감소 경향, 천장관절염의 중증도 증가, 그리고 치료에 반응하지 않는 골부착부병증(enthesopathies)의 지속성입니다.

질병 발병 시, 환자의 50%에서 나타나는 반응성 관절염 및 축골격 손상 증상은 천장관절 돌출부 및/또는 척추 하부의 통증과 운동 제한으로 나타납니다. 척추 통증은 아침 강직 및 척추주변 근육의 경련을 동반합니다. 그러나 축골격의 방사선학적 변화는 비정형적이며, 20%의 환자에서만 발견됩니다.

일측성 및 양측성 천장골염은 환자의 35~45%에서 발견되며, 발견 빈도는 질병의 지속 기간과 직접적인 상관관계가 있습니다. 천장골관절의 양측 손상이 전형적이지만, 특히 질병 초기 단계에서 일측성 손상도 흔히 관찰됩니다. 10~15%의 환자에서는 척추염이 관찰되며, 이는 비대칭적인 신데스모피트(syndesmophyte)와 척추주위 골화(paraspinal ossifications)의 "점핑" 형태의 방사선학적 징후를 특징으로 합니다.

폐출혈성 각피증은 반응성 관절염의 가장 특징적인 피부 증상으로, 무통성 구진편평상피성 발진이 특징이며, 주로 손바닥과 발바닥에 나타나지만 몸통, 사지 근위부, 두피에도 국소적으로 나타날 수 있습니다. 조직학적으로 이 유형의 피부 병변은 농포성 건선과 구별하기 어렵습니다. 조갑이영양증은 만성 경과를 특징으로 하며, 조갑하 과각화증, 조갑판 변색, 조갑박리증, 조갑구만증(onychogryphosis)을 포함합니다.

반응성 관절염의 다른 전신 증상도 관찰됩니다. 발열은 이 질환의 특징적인 증상 중 하나입니다. 때로는 패혈증과 유사한 격렬한 양상을 보입니다. 식욕 부진, 체중 감소, 피로 증가가 나타날 수 있습니다. 심장 손상은 환자의 약 6~10%에서 발생하며, 임상 증상은 미미하고 일반적으로 기구 검사로 진단됩니다. 심전도 검사에서 ST 분절 편위의 완전 방실 차단까지 방실 전도 장애가 관찰됩니다. 대동맥염, 심장염, 대동맥판막 부전을 동반한 판막염이 발생할 수 있습니다. 드물게는 정점 폐섬유증, 유착성 흉막염, 단백뇨와 미세혈뇨를 동반한 사구체신염, 신장 아밀로이드증, 하지 혈전정맥염, 말초 신경염이 발생하며, 이러한 변화는 만성 질환이 있는 환자에서 더 자주 발견됩니다.

대부분의 환자에서 눈 손상이 발견됩니다. 결막염은 환자의 70~75%에서 나타납니다. 결막염은 반응성 관절염의 초기 징후 중 하나로, 요도염, 관절 증후군과 함께 반응성 관절염의 전형적인 3대 증상으로 간주됩니다. 결막염은 편측 또는 양측으로 나타날 수 있으며, 눈의 통증과 작열감, 공막 혈관 충혈을 동반할 수 있습니다. 요도염과 마찬가지로 결막염은 임상 증상이 소실된 상태로 진행될 수 있으며, 1~2일 이상 지속되지 않습니다.

하지만 종종 장기간 지속되며 며칠에서 몇 주까지 지속됩니다. 급성 전방 포도막염은 척추관절병증의 전형적인 증상이며, 반응성 관절염에서도 나타나며, 베크테레프병보다 더 흔하게 나타납니다. 일반적으로 급성 전방 포도막염은 편측성이며, HLA-B27 유전자 보인과 관련이 있고, 질환의 재발성 또는 만성 경과를 반영하는 것으로 간주되어 시력이 크게 저하됩니다. 각막염, 각막 궤양, 후방 포도막염이 발생할 수 있습니다.

분류

반응성 관절염에는 비뇨생식기형과 장결장염 후 반응성 관절염의 두 가지 주요 유형이 있습니다. 비뇨생식기형은 산발적으로 발생하는 것이 특징입니다. 반면, 장결장염 후 반응성 관절염은 폐쇄된 집단이나 청소년 캠프에서 여러 사람에게 동시에 발생하며, 열악한 위생 환경과 관련이 있습니다. 두 유형의 임상 증상에는 유의미한 차이가 없습니다.

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반응성 관절염을 어떻게 인식하나요?

이 질병의 진단에는 제4회 국제 반응성 관절염 진단 실무 회의에서 채택된 분류 기준이 사용됩니다. 두 가지 주요 기준이 있습니다.

1. 관절 손상의 비대칭성, 1~4개 관절의 침범 및 하지 관절의 병리학적 과정의 국소화(이러한 세 가지 징후 중 두 가지가 존재해야 함)
2. 장 및 비뇨생식기 감염(질병이 발병하기 1~3일~6주 전에 장염이나 요도염이 나타남)이 임상적으로 나타납니다.

사소한 기준은 다음과 같습니다.

1. 비뇨생식기 또는 장 감염의 실험실 확인(요도와 자궁경부에서 긁어낸 검체에서 클라미디아 트라코마티스가 검출되거나 대변에서 장내세균이 검출됨)
2. 중합효소 연쇄 반응을 이용하여 활막이나 뇌척수액에서 감염원을 검출하는 방법.

"확실한" 반응성 관절염은 두 가지 주요 기준과 이에 상응하는 부수적 기준이 있는 경우 진단되고, "가능성 있는" 반응성 관절염은 두 가지 주요 기준은 있지만 이에 상응하는 부수적 기준이 없거나 주요 기준 하나와 부수적 기준 하나 모두 있는 경우 진단됩니다.

반응성 관절염의 실험실 진단

클라미디아 감염을 검출하기 위해 직접 면역형광 반응을 사용하는데, 이는 선별 검사법으로 간주됩니다. 이 방법의 민감도는 의사의 경험과 검사 대상 검체의 기본균 수에 따라 50~90%입니다. 또한, 중합효소 연쇄 반응, 세 가지 면역글로불린 계열의 종 특이적 항혈청을 이용한 혈청학적 검사, 그리고 가장 특이적인 것으로 여겨지는 배양 검사가 사용됩니다. 배양 검사가 양성인 경우, 해당 균의 감염을 시사하는 다른 검사는 사용하지 않습니다. 배양 검사가 없는 경우, 두 가지 반응 모두 양성이어야 합니다.

다른 실험실 검사들은 염증 과정의 활성도를 특징짓기는 하지만 진단적 가치는 거의 없습니다. CRP는 적혈구침강속도(ESR)보다 염증 과정의 활성도를 더 잘 반영합니다. 백혈구증가증과 혈소판증가증, 그리고 중등도의 빈혈이 발생할 수 있습니다. HLA-B27 유전자의 보균은 진단 및 예후에 중요한 가치를 지닙니다. 이 유전자는 축골격 내 염증 과정의 국소화를 유발할 뿐만 아니라 반응성 관절염의 여러 전신적 증상과도 관련이 있습니다. HLA-B27 검사는 질병 초기 및 불완전 라이터 증후군 환자에서 진단에 권장됩니다.

진단 공식화의 예

각각의 특정 사례에서 반응성 관절염에 대한 진단을 내릴 때, 관절염의 형태(비뇨생식기, 장염 후), 과정의 특성(원발성, 재발성), 경과의 변형(급성, 장기성, 만성), 비뇨생식기 기관 병변의 임상적 및 형태학적 특징(요도염, 부고환염, 전립선염, 포경포대염, 자궁경부염, 자궁내막염, 난관염), 시각 기관(결막염, 급성 전방 포도막염), 근골격계(단일관절, 소수관절, 다발관절염, 천장관절염, 척추염, 골부착증)을 강조하는 것이 필요합니다. 방사선학적 특성(슈타인브로커에 따름), 천장관절염(켈그렌 또는 데일에 따름), 척추염(척추 주위 골화증, 척추 사이 관절의 강직), 운동 기관의 활동 정도 및 기능적 용량.

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반응성 관절염 치료

반응성 관절염 치료에는 비뇨생식기 또는 장의 감염원을 소독하고, 관절 및 기타 장기의 염증 과정을 억제하며, 재활 조치를 취하는 것이 포함됩니다. 합리적인 항균 요법에는 최적 용량의 약물 사용과 장기간(약 4주) 사용이 포함되는데, 이는 유발 미생물의 세포 내 잔류성과 내성 균주의 존재로 설명됩니다. 요로성 관절염에 대한 항생제 적시 처방은 관절 발작 기간을 단축하고 요도염 악화 시 질병 재발을 예방할 수 있습니다. 항생제는 만성 요로성 관절염의 진행에 미치는 영향이 적습니다. 반응성 관절염 환자의 비임균성 요도염 치료는 관절염 재발을 예방한다는 점을 명심해야 합니다. 장염 후 변이형의 경우, 항생제는 질병의 기간과 예후에 전반적으로 영향을 미치지 않는데, 이는 병원균이 빠르게 제거되기 때문일 가능성이 높습니다. 일부 항생제, 특히 독시사이클린의 긍정적 효과는 기질 금속단백분해효소의 발현에 미치는 효과와 콜라겐 분해 특성과 관련이 있습니다.

클라미디아 반응성 관절염의 치료에는 마크로라이드, 테트라사이클린, 그리고 덜한 정도로 플루오로퀴놀론을 사용하는 것이 포함되는데, 이는 클라미디아 트라코마티스에 대한 활성이 비교적 낮습니다.

최적의 일일 복용량

• 마크로라이드: 아지트로마이신 0.5-1.0g, 록시트로마이신 0.1g, 클라리스로마이신 0.5g,
• 테트라사이클린: 독시사이클린 0.3g.
• 포르퀴놀론계: 시프로플록사신 1.5g, 오플록사신 0.6g, 로메플록사신 0.8g, 페플록사신 0.8g.

비뇨생식기(클라미디아) 반응성 관절염 환자의 성 파트너는 클라미디아 검사 결과가 음성이더라도 2주간의 항균 요법을 받아야 합니다. 반응성 관절염 치료는 미생물학적 관리 하에 이루어져야 합니다. 첫 번째 치료가 효과가 없는 경우, 다른 계열의 항균제로 두 번째 치료를 시행해야 합니다.

관절, 엔테시스, 척추의 염증 과정을 억제하기 위해 1차 약물로 간주되는 NSAID가 처방됩니다. 질병이 지속되고 NSAID가 효과가 없는 경우 글루코코르티코스테로이드(프레드니솔론 경구 투여, 하루 10mg 이하)를 처방하십시오. GC를 관절 내 및 관절 주위에 투여하면 더욱 뚜렷한 치료 효과가 관찰됩니다. CT 조절 하에 GC를 천장관절에 투여할 수 있습니다. 질병이 장기간 만성화되는 경우 DMARD를 처방하는 것이 좋으며, 특히 설파살라진 2.0g/일을 처방하는 것이 좋습니다. 설파살라진은 6개월 동안 치료한 경우 62%의 사례에서 긍정적인 결과를 보입니다. 설파살라진이 효과가 없는 경우 메토트렉세이트를 사용하는 것이 좋으며, 치료는 주 7.5mg으로 시작하여 용량을 주 15-20mg으로 점차 증량합니다.

최근, 치료 저항성 반응성 관절염 변이에 TNF-α 억제제인 인플릭시맙이 사용되고 있습니다. 생물학적 제제는 말초 관절의 반응성 관절염과 척추염뿐만 아니라 골부착부염, 지염, 급성 전방 포도막염의 치료에도 기여합니다.

반응성 관절염의 예후는 무엇입니까?

반응성 관절염은 대다수 환자에서 양호한 것으로 간주됩니다. 35%의 경우, 관절염 지속 기간이 6개월을 넘지 않으며 향후 재발은 관찰되지 않습니다. 또 다른 35%의 환자는 재발 과정을 거치며, 재발은 관절 증후군, 골부착부염, 또는 훨씬 드물게 전신 증상으로만 나타날 수 있습니다. 반응성 관절염 환자의 약 25%는 주로 만성 질환을 앓으며 진행이 느립니다.

다른 경우에는 관절 파괴 과정이나 강직성 척추염이 수년에 걸쳐 심각하게 진행되어 특발성 강직성 척추염(AS)과 구별하기 어렵습니다. NSAID의 낮은 효능, 고관절 염증, 척추 운동 제한, 발가락 장 손상, 소수관절염, 16세 이전 발병, 3개월 이상 높은 검사실 검사 결과, 남성, 관절 외 증상, HLA-B27 유전자 보유, 비뇨생식기 질환 등은 예후가 좋지 않고 만성화될 수 있는 위험 요인으로 여겨집니다. 원인 미생물의 개별적인 특성이 질병 진행에 결정적인 역할을 하는 것으로 보입니다. 가장 드물게 재발하는 질환은 예르시니아증(최대 5%), 더 흔하게(최대 25%) 살모넬라증, 그리고 훨씬 더 흔하게(최대 68%) 클라미디아 감염으로 인한 반응성 관절염입니다.