심장 도관 삽입

심장강의 카테터 시술은 천자를 통해 카테터를 혈관에 경피적으로 삽입하는 방식으로 수행됩니다. 즉, 오른쪽 심장 방의 경우 말초정맥(주걱정맥, 쇄골하정맥, 경정맥, 대퇴정맥)에, 왼쪽 심장 방의 경우 동맥(상완동맥, 대퇴동맥, 겨드랑동맥, 요골동맥)에 삽입합니다.

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심장 카테터 도입을 위한 방법론

대동맥 판막 이나 인공 보철물이 심하게 협착되어 좌심실로 카테터를 역행성으로 삽입할 수 없는 경우, 우심방에서 좌심실로, 그리고 좌심실로 심방 중격을 경심방 천자하는 방법이 사용됩니다. 가장 흔히 사용되는 혈관 접근 방법은 셀딩거 방법(1953)입니다. 0.5-1% 노보카인 용액이나 2% 리도카인 용액으로 피부와 피하 조직을 국소 마취하고 피부에 작은 홈을 만든 후, 바늘로 정맥이나 동맥을 천자합니다. 바늘의 근위부 끝(파빌리온)에서 혈액이 나오면(혈관의 전벽만 천자해야 함), 바늘을 통해 가이드와이어를 삽입하고 바늘을 제거한 후 가이드와이어를 따라 카테터를 혈관으로 삽입합니다. 가이드와이어는 당연히 카테터보다 길어야 합니다. 카테터는 X선 촬영을 통해 필요한 위치까지 삽입됩니다. 끝에 풍선이 달린 스완-간스(Swan-Gans) 유형의 부유 카테터를 사용하는 경우, 카테터 끝의 위치는 압력 곡선에 따라 결정됩니다. 혈관 내로 세척하기 위한 지혈 밸브와 측부 분지가 있는 얇은 벽의 유도관을 설치하는 것이 바람직하며, 이를 통해 카테터를 쉽게 삽입하고 필요한 경우 다른 카테터로 교체할 수 있습니다. 카테터와 유도관은 혈전 형성을 방지하기 위해 헤파린이 첨가된 등장성 염화나트륨 용액으로 세척합니다. 다양한 유형의 카테터를 사용하여 심장과 혈관의 다양한 부위에 도달하고, 그 안의 압력을 측정하고, 산소포화도 측정 및 기타 검사를 위해 혈액 샘플을 채취하고, 우심실(RVC)을 유도하여 해부학적 매개변수, 수축, 혈액 분비물 등을 확인할 수 있습니다.

카테터 위치에 대한 투시(X선) 제어가 불가능한 경우, 끝에 팽창식 부유 풍선이 있는 카테터를 사용합니다. 이 풍선은 혈류와 함께 우심방, 우심실, 폐동맥으로 이동하여 압력을 기록할 수 있습니다. 폐동맥 쐐기 압력을 통해 좌심실 기능 상태, 즉 확장말압(EDP)을 간접적으로 판단할 수 있습니다. 좌심실 EDP는 좌심방의 평균 압력 또는 폐 모세혈관의 압력이기 때문입니다. 이는 저혈압, 심부전, 예를 들어 급성 심근경색증의 경우 치료 모니터링에 중요합니다. 카테터에 추가 장치가 있는 경우, 염료 희석 또는 열희석을 사용하여 심박출량을 측정하고, 강내 전기도를 기록하고, 심내막 자극을 시행할 수 있습니다. 심장강 내 압력 곡선은 Statham 액체 압력 센서와 제트 레코더 또는 컴퓨터의 ECG를 사용하여 기록하며, 종이에 인쇄할 수도 있습니다. 곡선의 변화는 특정 심장 병리를 판단하는 데 사용될 수 있습니다.

심박출량 측정

심박출량을 측정하는 데 절대적으로 정확한 방법은 없다는 점에 유의해야 합니다. 심장 카테터 시술 시 심박출량을 측정하는 세 가지 방법이 가장 많이 사용됩니다. 픽법, 열희석법, 그리고 혈관조영술법입니다.

픽의 방법

이 방법은 1870년 아돌프 픽(Adolph Fick)이 제안했습니다. 이 방법은 안정 시 폐로 공급되는 산소량이 조직에서 사용되는 산소량과 같고, 좌심실에서 배출되는 혈액량이 폐를 흐르는 혈액량과 같다는 가정에 기반합니다. 하대정맥과 관상동맥동의 혈액 내 산소 농도가 크게 다르므로 혼합 정맥 혈액을 채취해야 합니다. 혈액은 우심실이나 폐동맥에서 채취하는 것이 바람직합니다. 동정맥 산소량은 동맥(Ca)과 정맥(Cv) 혈액의 산소 농도로부터 구할 수 있습니다. 1분 동안 흡수된 산소량을 계산하면 같은 시간 동안 폐를 흐르는 혈액량, 즉 심박출량(CO)을 계산할 수 있습니다.

MO = Q / Ca - St (l/분),

여기서 Q는 신체의 산소 흡수량(ml/min)입니다.

심박수(CV)를 알면 심박수(CI)를 계산할 수 있습니다. 이를 위해 환자의 키와 몸무게를 기반으로 계산된 겔 표면적으로 심박수(CV)를 나누면 됩니다. 성인의 심박수는 일반적으로 분당 5~6리터(L)이고, CI는 분당 2.8~3.5리터(L ⁾ 입니다.

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열희석법

이 방법은 냉각된 등장성 염화나트륨 용액(5~10ml)을 사용하며, 이 용액은 다중 루멘 카테터를 통해 우심방으로 주입됩니다. 서미스터가 장착된 카테터 끝은 폐동맥에 위치합니다. 곡선 교정은 일정 저항을 잠시 켜서 수행하는데, 이는 주어진 서미스터의 특정 온도 변화에 해당하는 기록 장치의 편차를 제공합니다. 대부분의 열희석 장치에는 아날로그 컴퓨팅 장치가 장착되어 있습니다. 최신 장비는 1분 이내에 최대 3회의 혈액 MO 측정과 여러 번의 반복 검사를 가능하게 합니다. 심박출량(MO)은 다음 공식으로 계산됩니다. MO = V(T1 - T2) x 60 x 1.08 / S(l/min)

여기서 V는 도입된 지시약의 부피이고, T1은 혈액 온도이며, T2는 지시약 온도이고, S는 희석 곡선 아래의 면적이며, 1.08은 혈액과 등장성 염화나트륨 용액의 비중과 열용량에 따라 달라지는 계수입니다.

열희석의 장점과 정맥층에만 카테터를 삽입하면 되는 점 때문에 이 방법은 현재 임상에서 심박출량을 측정하는 데 가장 적합한 방법으로 인정받고 있습니다.

카테터 검사실의 몇 가지 기술적 측면

카테터 삽입 혈관조영술실의 직원은 과장, 의사, 수술 간호사, 그리고 영화 및 대형 X선 촬영을 사용하는 경우 X선 기술자(X선 기술자)로 구성됩니다. 비디오 필름과 컴퓨터 영상 녹화만 사용하는 검사실에서는 X선 기술자가 필요하지 않습니다. 모든 검사실 직원은 심폐소생술에 능숙해야 하며, 이를 위해 X선 수술실에는 적절한 약물, 제세동기, 전극 카테터를 이용한 심장 전기 자극 장치, 중앙 산소 공급 장치, 그리고 (바람직하게는) 인공 폐환기 장치가 구비되어 있어야 합니다.

복잡하고 위험한 진단 절차 및 PCI(혈관성형술, 스텐트 삽입, 죽상동맥경화절제술 등)는 심장 수술팀이 있는 병원에서 수행하는 것이 바람직합니다.미국 심장학회/미국 심장 협회의 권고에 따르면 합병증 위험이 높은 환자의 혈관성형술 및 검사는 추가적인 위험 없이 환자를 더 적합한 장소로 이송할 수 없는 경우 병원에 심장 수술 지원이 없는 상태에서 경험이 풍부하고 자격을 갖춘 전문가가 수행할 수 있습니다.유럽과 일부 다른 국가(러시아 포함)에서는 응급 심장 수술의 필요성이 현재 매우 낮기 때문에 심장 외과 의사의 입회 없이 혈관 내 중재술이 점점 더 많이 시행되고 있습니다.수술 주변 및 수술 후 합병증 발생 시 환자를 응급 이송하기 위해서는 인근 심혈관 수술 병원과 계약을 맺는 것으로 충분합니다.

작업자의 체력, 자격 및 기술을 유지하기 위해 검사실은 매년 최소 300건의 시술을 수행해야 하며, 각 의사는 매년 최소 150건의 진단 시술을 수행해야 합니다. 카테터 삽입 및 혈관조영술의 경우, 고해상도 X선 혈관조영 장치, 심전도 및 혈관내 압력 모니터링 시스템, 혈관조영 영상 저장 및 처리 시스템, 멸균 기구 및 다양한 유형의 카테터가 필요합니다(관상동맥조영술용 카테터의 종류는 아래에 설명되어 있습니다). 혈관조영 장치에는 영상 또는 디지털 컴퓨터 영상 획득 및 저장을 위한 부착 장치가 있어야 하며, 혈관조영술의 정량적 컴퓨터 분석을 통해 즉시 온라인으로 영상을 획득할 수 있어야 합니다.

체강 내 압력 곡선의 변화

강내 압력 곡선은 다양한 병리학적 상태에서 변할 수 있습니다. 이러한 변화는 다양한 심장 질환을 가진 환자를 검사할 때 진단에 도움이 됩니다.

심장강 내 압력 변화의 원인을 이해하려면 심장 주기 동안 발생하는 기계적 과정과 전기적 과정 사이의 시간적 관계를 파악해야 합니다. 우심방의 a파 진폭은 y파 진폭보다 큽니다. 우심방의 압력 곡선에서 y파가 a파보다 큰 것은 심실 수축 시 심방 충만 장애를 나타내며, 이는 삼첨판 부전이나 판막 결함으로 인해 발생합니다.

삼첨판 협착증에서 우심방 압력 곡선은 승모판 협착증이나 교착성 심낭염에서 좌심방 압력 곡선과 유사하며, 이완기 중반 및 후반에 감소와 정체기를 보이는데, 이는 초기 수축기 동안의 압력 상승의 전형적인 특징입니다. 평균 좌심방 압력은 폐동맥 쐐기 압력 및 폐동맥간 이완기 압력과 상당히 일치합니다. 협착이 없는 승모판 부전증에서는 수축기 시작 시 압력이 빠르게 감소(y파 감소)한 후, 이완기 후반에 점진적으로 증가합니다(이완). 이는 심실 충만 후기에 심방과 심실 압력이 평형을 이루었음을 나타냅니다. 반면, 승모판 협착증 환자에서는 Y파가 서서히 감소하는 반면, 좌심방의 압력은 이완기 내내 지속적으로 감소하며, 방실압 기울기가 유지되므로 좌심방의 맥압 이완 징후는 나타나지 않습니다. 승모판 협착증이 정상 동율동을 동반하는 경우, 좌심방의 α파는 유지되고 심방의 수축으로 인해 큰 압력 기울기가 발생합니다. 단독 승모판 역류증 환자에서는 V파가 뚜렷하게 나타나며, Y선의 하행곡선이 가파릅니다.

좌심실 압력 곡선에서 EDP 지점은 등척성 수축이 시작되기 직전에 나타나며, 좌심방 압력의 c파 전 a파 바로 뒤에 위치합니다. 좌심실 EDP는 다음과 같은 경우 증가할 수 있습니다. 심부전(대동맥 또는 승모판 부전과 같은 과도한 혈류로 인해 심실에 큰 부하가 발생하는 경우), 좌심실 비대(팽창성, 탄력성 및 탄성 감소를 동반), 제한성 심근병증, 교착성 심낭염, 심낭 삼출액으로 인한 심장 압전.

대동맥판막 협착증은 좌심실에서 혈액이 유출되는 것을 방해하고 대동맥의 수축기 압력에 비해 좌심실의 압력이 증가하는 현상, 즉 압력 기울기가 나타나는 현상을 동반하는데, 좌심실 압력 곡선은 등척성 수축 시의 압력 곡선과 유사합니다. 곡선의 윤곽은 더 대칭적이며, 최대 압력은 건강한 사람보다 늦게 나타납니다. 폐동맥 협착증 환자의 우심실 압력을 측정할 때도 유사한 양상이 관찰됩니다. 혈압 곡선은 대동맥판막 협착증의 유형에 따라 환자마다 다를 수 있습니다. 따라서 판막 협착증에서는 동맥 맥파의 느리고 지연된 증가가 관찰되고, 비대성 심근병증에서는 초기의 급격한 압력 증가가 급격한 감소로 바뀐 후 수축 시 폐쇄를 반영하는 2차 양파가 나타납니다.

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심실내압의 유도지수

등용성 수축기 동안 심실내 압력 곡선의 변화/증가율을 1차 미분값(dр/dt)이라고 합니다. 이전에는 심실 심근의 수축성을 평가하는 데 사용되었습니다. dр/dt 값과 2차 미분값(dр/dt/р)은 전자 및 컴퓨터 기술을 사용하여 심실내 압력 곡선에서 계산됩니다. 이러한 지표의 최대값은 심실 수축률의 지표를 나타내며 심장의 수축성과 수축성 상태를 평가하는 데 도움이 됩니다. 안타깝게도 환자 범주에 따라 이러한 지표의 범위가 매우 넓어 평균적인 기준을 정할 수는 없지만, 초기 데이터가 있는 한 환자에게는 적용 가능하며 심근의 수축 기능을 개선하는 약물을 사용하는 경우에도 유용합니다.

현재 우리는 다양한 변형을 거친 심장초음파, 컴퓨터(CT), 전자빔, 자기공명영상(MRI) 등의 환자 검사 방법을 보유하고 있지만, 이러한 지표가 심장병리를 진단하는 데 미치는 영향은 예전만큼 중요하지 않습니다.

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심장 카테터 도입의 합병증

심장 카테터술은 비교적 안전하지만 다른 침습적 기술과 마찬가지로 중재 자체와 환자의 전반적인 상태 모두와 관련된 일정 비율의 합병증이 있습니다.더욱 진보되고 얇은 무외상성 카테터, 저삼투압 및/또는 비이온성 RVS, 실시간 컴퓨터 영상 처리 기능을 갖춘 침습적 중재를 위한 현대식 혈관조영술 장치를 사용함으로써 가능한 합병증의 발생률이 크게 감소했습니다.따라서 대규모 혈관조영술 실험실에서 심장 카테터술 중 사망률은 0.1%를 넘지 않습니다.S. Pepine 등은 전체 사망률이 최대 0.14%이며 1세 미만 환자의 경우 1.75%, 60세 이상의 경우 0.25%, 단일 혈관 관상 동맥 질환의 경우 0.03%, 3혈관 질환의 경우 0.16%, 좌측 관상 동맥 질환의 경우 0.86%라고 보고했습니다. 심부전의 경우, NUHA 분류에 따라 사망률도 증가합니다: I-II FC - 0.02%, III 및 IV FC - 각각 0.12 및 0.67%. 일부 환자에서는 심각한 합병증의 위험이 증가합니다. 이는 불안정 및 진행성 협심증, 최근(7일 이내) 심근경색, 심근 허혈 로 인한 폐부종 징후, III-IV FC의 순환 부전, 심각한 우심실 부전, 판막 심장 결손(심각한 대동맥 협착 및 맥압이 80mmHg 이상인 대동맥 역류), 폐동맥 고혈압 및 우심실 부전을 동반한 선천적 심장 결손입니다.

58,332명의 환자를 대상으로 한 다변량 분석에서 심각한 합병증의 예측 인자는 중증 울혈성 심부전, 고혈압, 관상동맥질환(CHD), 대동맥판막 및 승모판막 질환, 신부전, 불안정 협심증, 첫 24시간 내 급성 심근경색, 그리고 심근병증이었습니다. 80세 환자의 경우 침습적 진단 시술 중 사망률 또한 0.8%로 증가했으며, 천자 부위의 혈관 합병증 발생률은 5%에 달했습니다.

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