소포러스와 혼수 상태

혼미(stupor)와 혼수(coma)는 뇌의 양쪽 반구 또는 상행 망상체 활성화계의 기능 장애로 인한 의식 장애입니다. 혼미는 환자가 집중적인 반복 자극에 의해서만 잠깐 동안 깨어날 수 있는 무반응 상태입니다. 혼수란 환자가 자극에 의해 깨어날 수 없는 무반응 상태입니다. 원인은 국소적인 기질적 또는 기능적, 전신적인 뇌(종종 대사성)일 수 있습니다. 진단은 임상적 자료를 기반으로 하며, 원인을 파악하기 위해 검사실 검사와 신경영상 촬영이 필요합니다. 치료는 상태를 신속하게 안정화하고 원인에 대한 집중적인 조치를 취하는 것입니다. 장기간 혼미 또는 혼수 상태가 지속되는 경우, 모든 관절의 수동적 관절 운동 범위 운동, 경장 영양 공급, 욕창 예방 등의 지지 요법이 사용됩니다. 예후는 원인에 따라 달라집니다.

각성 상태에는 대뇌 반구가 완전히 기능해야 하며, 상행망상활성화계(ARAS)의 메커니즘이 필요합니다. ARAS는 다리의 상부, 중뇌, 시상하부 뇌의 후부에 있는 광범위한 핵 연결 네트워크입니다.

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무기력증은 무엇 때문에 생기며, 누구에게 나타나는가?

혼미는 중추신경계의 다양한 기질적 및 기능적 장애로 인해 발생합니다. 의식 저하(consistency)는 VARS 또는 뇌반구 양쪽의 기능 장애로 인해 발생합니다. 뇌반구 한쪽이 손상되면 심각한 신경학적 결손이 발생하지만, 혼수 상태는 아닙니다. 손상이 악화됨에 따라 혼미는 혼수 상태로, 혼수 상태는 뇌사로 진행됩니다. 의식 장애의 다른 형태로는 섬망(보통 억제보다는 초조함을 특징으로 함), 실신, 발작이 있으며, 후자의 두 경우 모두 의식 상실은 단기간에 끝납니다.

유기적 병변은 VARS의 직접적인 기계적 파괴 또는 질량 효과(압박, 변위) 및/또는 부종을 통해 간접적으로 혼미 또는 혼수 상태로 이어집니다. 한쪽 반구의 편측성 광범위 국소 병변(예: 좌측 중대뇌 동맥 분지의 뇌경색)은 반대쪽 반구가 이미 손상되었거나 부종되어 있지 않는 한 의식을 손상시키지 않습니다. 뇌간 상부의 뇌경색은 병변의 정도에 따라 다양한 정도의 혼미 또는 혼수를 유발합니다.

혼수상태와 무기력증의 일반적인 원인

이유	예시
구조적 장애	동맥류 파열 및 거미막하출혈 뇌농양 뇌종양 외상성 뇌 손상(타박상, 파열, 뇌조직 파열, 경막외 또는 경막하 혈종) 수두증 (급성) 뇌간 상부의 경색 또는 출혈
확산성 질환	중추신경계 침범을 동반한 혈관염 약물 및 독소(예: 바르비투르산염, 일산화탄소, 에틸 및 메틸 알코올, 오피오이드) 저체온증 감염(수막염, 뇌염, 패혈증) 대사 장애(예: 당뇨병 케톤산증, 간성 혼수, 저혈당증, 저나트륨혈증, 저산소증, 요독증)

졸음증과 혼수의 병인에는 저산소증과 뇌허혈이 포함되는 경우가 많습니다. 정신 질환(예: 함구증)은 의식 장애와 유사한 증상을 보일 수 있지만, 일반적으로 신체 검사 및 신경학적 검사를 통해 진정한 졸음증이나 혼수와 감별됩니다.

탈출 증후군: 유아기 이후에는 두개골이 단단해져서 두개내 공간을 차지하는 병변이나 뇌부종으로 인해 두개내 압력이 증가하고, 그로 인해 두개골이나 경막의 자연적인 개구부를 통해 뇌 조직이 돌출될 수 있습니다.

경천막 탈출증(해마곁이랑의 구상돌기(uncus)를 침범)에서는 측두엽이 소뇌천막(tentorium cerebelli, 측두엽이 정상적으로 위치하는 천막 모양 구조물)의 가장자리를 넘어 돌출됩니다. 돌출된 엽의 내측 가장자리인 구상돌기는 간뇌와 뇌간의 상부를 압박하여 해마를 구성하는 조직의 허혈과 경색을 유발합니다. 양쪽 측두엽의 탈출증(중추 탈출증)은 대개 양측의 공간 점유 병변 또는 미만성 부종을 동반하며, 중뇌와 뇌간의 대칭적인 압박을 유발합니다.

소뇌 편도선 탈출증은 천막하 또는 천막상(덜 흔함) 공간 점유 병변과 관련이 있습니다. 소뇌 편도가 대공(foramen magnum)으로 탈출하면 뇌간을 압박하고 뇌척수액의 흐름을 막아 급성 수두증을 유발합니다. 천막하와 대공 모두로의 탈출은 환자의 생명을 위협합니다.

측면 탈구의 경우, 대상회가 대뇌겸 아래에 끼어 있습니다.

혼수상태와 무기력증의 증상

반복적인 통증 자극은 혼수상태 환자를 깨울 수 없으며, 혼미상태 환자는 짧은 시간 동안만 의식을 회복합니다. 혼수상태에서 자극은 원시적인 반사 운동(예: 제대뇌 및 피질자세)만을 유발합니다.

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혼수상태 및 무기력증 진단

진단과 상태 안정화는 동시에 이루어져야 합니다. 우선 기도 개통을 확보하고 호흡 기능과 혈액 순환을 정상화해야 합니다. 호흡 운동이 드물거나 산소 포화도가 낮은 경우 ₍ 맥박 산소 측정법 또는 동맥혈 가스 조성 기준에 따라) 기관내 삽관이 필요합니다. 저혈압 교정이 필요합니다. 말초혈액 내 포도당 함량을 측정합니다. 포도당 수치가 낮으면 베르니케 뇌병증 발생을 예방하기 위해 티아민 100mg과 50% 포도당 용액 50ml를 근육 내 투여합니다. 아편계 약물 과다 복용이 의심되는 경우, 날록손 2mg을 정맥 내 투여합니다. 손상 징후가 있는 경우, 방사선 촬영을 통해 골절이 배제될 때까지 경부 고정용 고정대를 사용하여 경부를 고정합니다.

측두엽의 내측 부분이 소뇌 천막을 통해 끼어 있습니다. 일반적인 원인은 동측 공간 점유 병변입니다. 세 번째 쌍의 동측 신경(동공의 편측 확장 및 고정, 동안근 마비), 후대뇌동맥(동의성 반맹), 그리고 대측 뇌각(동측 반마비)이 주로 압박됩니다. 그 후, 중뇌와 뇌간의 압박 증상이 나타나며, 의식 장애, 비정상적인 호흡, 동공의 정중앙 위치 고정, 안구두반사와 안전반사 소실(머리를 돌릴 때와 열량 검사 시 눈이 움직이지 않음), 제뇌성 경직 또는 이완성 마비를 동반한 대칭성 마비가 발생하고, 쿠싱 반사(동맥 고혈압, 특히 수축기 및 서맥)가 나타납니다. 양쪽 측두엽의 변위(중앙 탈출)는 일반적으로 양측 공간 점유 병변과 관련이 있으며, 중뇌와 뇌간의 대칭적 압박으로 이어지고 이미 설명한 증상이 나타납니다.

소뇌 편도 탈출증은 천막하 또는 천막상(덜 흔함) 공간 점유 병변의 결과입니다. 소뇌 편도가 대공(foramen magnum)에 끼어 뇌간을 압박하고 뇌척수액의 흐름을 차단하여 급성 수두증을 유발합니다. 증상으로는 무기력, 졸음, 두통, 구토, 수막염, 안구 운동 부조화, 급성 호흡 및 심정지 등이 있습니다.

병력. 의료용 식별 팔찌, 지갑이나 핸드백 내용물에는 유용한 정보(예: 문서, 약물)가 담겨 있을 수 있습니다. 친척, 응급 의료진, 경찰에게 사건 정황(예: 발작, 두통, 구토, 두부 외상, 약물 또는 약물 사용)과 환자가 발견된 환경에 대해 질문해야 합니다. 음식, 알코올, 약물, 독극물 용기는 화학 분석 및 증거 자료로 보관하기 위해 검사하고 보존해야 합니다. 친척에게는 환자의 최근 감염, 정신 건강 문제, 병력에 대해 질문해야 합니다. 의료 기록을 검토하는 것이 좋습니다.

신체 검사. 신체 검사는 집중적이고 효과적이어야 합니다. 외상성 뇌 손상의 징후로는 안와주위 혈종(너구리 눈, "안경 징후"라고도 함), 귀 뒤의 반상출혈(배틀 징후), 고실혈, 상악골 가동성, 비루 및/또는 이루 등이 있습니다. 두부의 연조직 타박상과 작은 총알 구멍은 종종 거의 눈에 띄지 않습니다. 시신경 유두 부종, 출혈, 삼출액이 있는지 안저를 검사해야 합니다. (손상이 입증되지 않은 경우!) 목을 수동적으로 굴곡하면 지주막하 출혈이나 뇌막염을 시사하는 경직이 나타날 수 있습니다. 병력, 신체 검사, X-레이 검사를 통해 골절이 배제될 때까지 경추를 고정해야 합니다.

발열이나 점상 발진은 중추신경계 감염을 시사합니다. 주사 자국은 약물 과다 복용(예: 오피오이드 또는 인슐린)을 의심하게 합니다. 혀를 깨물면 발작을 나타냅니다. 특정 냄새는 알코올 중독을 나타낼 수 있습니다.

신경학적 검사. 신경학적 검사는 뇌간 손상 여부와 중추신경계의 어느 부위에 병변이 있는지 확인합니다. 의식 상태, 동공, 안구 운동, 호흡, 운동 활동은 중추신경계 기능 장애의 정도를 판단하는 데 도움이 됩니다.

환자를 깨우기 위해 먼저 구두 명령, 그다음 가벼운 자극, 마지막으로 통증 자극(예: 눈썹, 손톱 밑, 또는 흉골 누르기)을 시도합니다. 글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale)에 따르면, 자극에 대한 반응은 여러 점수로 평가됩니다. 통증 자극에 반응하여 눈을 뜨거나, 얼굴을 찡그리거나, 의도적으로 팔다리를 뒤로 빼는 것은 비교적 경미한 의식 장애를 나타냅니다. 통증 자극에 대한 비대칭적인 운동 활동은 대뇌 반구의 국소 손상을 나타냅니다.

혼미 상태가 혼수 상태로 진행되면 통증 자극은 정형화된 반사 자세만 형성합니다. 피질자세(팔의 굴곡 및 내전, 다리의 신전)는 뇌간은 손상되지 않은 상태에서 피질척수로를 포함한 대뇌반구 손상을 나타냅니다. 제대뇌경직(목, 등, 사지 뻗음, 턱 악물기)은 뇌간 상부 손상을 시사합니다. 움직임이 없는 이완성 마비는 신경 축 전체에 걸쳐 심각한 손상을 나타내는 것으로, 가장 심각한 유형의 운동 장애입니다. 자세불균형증(떨림)과 다초점성 근간대경련은 요독증, 간부전, 저산소증, 약물 중독과 같은 대사 장애를 동반합니다. 함묵증에서는 운동 반응은 없지만 근긴장과 반사는 유지됩니다.

천막 탈출증의 경우, 측두엽의 변위는 주로 세 번째 쌍의 동측 신경(편측 동공 확장 및 고정, 동안근 마비)과 후대뇌동맥(동의성 반맹) 및 반대쪽 대뇌각(동측 반마비)을 압박합니다. 이후 중뇌와 뇌간 압박 증상이 나타나며, 의식 장애, 병적인 호흡, 동공의 정중앙 고정, 안구두반사 및 안전반사 소실(머리를 돌리거나 열량 검사를 할 때 눈이 움직이지 않음), 양측 마비와 함께 제뇌 경직 또는 이완성 마비가 발생하고, 쿠싱 반사(특히 수축기 고혈압 및 서맥)가 나타납니다. 중추 탈출증과 함께 중뇌 압박 증상도 나타납니다.

소뇌 편도선이 끼이면 무기력함, 두통, 구토, 뇌막염, 눈의 움직임이 분리되고, 갑작스러운 호흡 및 심장 마비가 발생합니다.

안과 검사는 뇌간의 기능에 대한 정보를 제공합니다. 검사에는 동공 반사, 안구 운동 분석, 검안경 검사(시신경 유두 부종 및 출혈), 그리고 기타 신경-안과학적 징후 평가가 포함됩니다. 동공 부동은 기질적 손상의 초기 징후이며, 대사성 혼수 상태에서는 동공 반사가 오랫동안 유지됩니다.

안구 운동이 없는 경우, 안구두반사(oculocephalic reflex)는 "인형의 눈(doll's eye)" 기법을 사용하여 검사합니다. 이 기법은 환자의 머리를 수동적으로 좌우로 돌릴 때 안구 운동을 관찰하는 것입니다. 일반적으로 의식이 있는 사람은 안구 운동이 머리 운동에 따라 일어납니다. 외상 환자의 경우, 경추 골절이 배제될 때까지 이 기법을 시행해서는 안 됩니다. 의식이 저하되어 있고 뇌간이 손상되지 않은 경우, 머리를 돌렸을 때 시선이 천장을 응시하는 것처럼 보입니다. 뇌간이 손상된 경우, 눈은 마치 안와에 고정된 것처럼 머리와 함께 움직입니다.

안구두반사가 없는 경우, 안구전정반사(oculocephalic reflex)를 검사합니다(저온 열량 검사). 고막의 완전성을 확인한 후, 주사기와 연성 카테터를 사용하여 10~40ml의 얼음물을 외이도를 통해 30초 동안 세척합니다. 이때 환자는 의식이 있고(예: 심인성 혼수 상태), 안구는 물이 주입된 귀 쪽으로 편향되며, 안진은 반대 방향으로 움직입니다. 뇌간의 기능이 보존된 혼수 상태에서는 양쪽 눈도 자극이 있는 쪽으로 편향되지만, 안진은 나타나지 않습니다. 뇌간의 기질적 손상이나 심부 대사성 혼수 상태의 경우, 반응이 없거나 일관성이 없습니다.

호흡 패턴. 양측 반구 또는 간뇌의 기능 장애는 주기적인 순환 호흡(체인-스토크스 호흡 또는 비오 호흡)으로 나타납니다. 중뇌 또는 상뇌교의 기능 장애는 1분당 40회 이상의 호흡률을 동반하는 중추 신경인성 과호흡을 동반합니다. 뇌교 또는 연수의 손상은 대개 장시간의 심호흡(무호흡)을 유발하며, 이는 종종 호흡 정지로 이어집니다.

검사. 맥박 산소 측정, 말초혈당 분석, 그리고 심장 모니터링으로 시작합니다. 백혈구 수와 혈소판 수, 생화학, 전해질, 응고, 그리고 요소질소를 측정하는 임상 혈액 검사를 실시합니다. 동맥혈의 기체 조성을 측정하고, 진단이 불분명한 경우 일산화탄소헤모글로빈, 황헤모글로빈, 그리고 메트헤모글로빈 수치를 측정합니다.

혈액 및 소변 도말 검사는 그람 염색, 배양, 표준 독성 검사, 그리고 알코올 농도 측정을 거쳐야 합니다. 한 번에 여러 약물을 복용하는 경우가 많으므로 약물 중독이 의심되는 경우, 보통 여러 약물(예: 살리실산염, 파라세타몰, 삼환계 항우울제)을 동시에 검사합니다. 12유도 심전도(ECG)를 시행해야 합니다.

원인이 불분명한 경우, 공간 점유 병변, 출혈, 부종, 수두증을 배제하기 위해 조영제 없이 뇌 CT 검사를 긴급히 시행합니다. 의문점이 남아 있는 경우 조영제를 추가하고, 이후 CT 또는 MRI 검사를 통해 등축성 시기의 경막하 혈종, 다발성 전이, 시상정맥동 혈전증, 헤르페스 뇌염, 그리고 기존 CT 검사에서 발견되지 않는 기타 가능한 원인을 확인할 수 있습니다. 흉부 X선 촬영 또한 필요합니다.

감염성 질환이 의심되는 경우, 뇌척수액 압력을 평가하기 위해 요추 천자를 시행합니다. 뇌척수액은 세포 유형 및 양, 단백질, 포도당, 배양, 그람 염색 등을 분석하며, 필요에 따라 특수 검사(예: 크립토코쿠스 항원, 매독 VDRL, 단순 헤르페스 바이러스 검출을 위한 PCR)를 시행합니다. 의식이 없는 환자의 경우, 체적 두개내 형성 또는 폐쇄성 수두증을 배제하기 위해 요추 천자 시행 전 CT 촬영이 필수적입니다. 이러한 경우, 요추 천자 중 뇌척수액 압력이 급격히 감소하면 쐐기처럼 눌려 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문입니다.

진단이 여전히 불분명한 경우, 뇌파(EEG)가 도움이 될 수 있습니다. 드물게 예파(sharp wave) 또는 정점-서파(peak-slow wave) 복합체가 환자가 경련중첩증 상태임을 나타내지만, 명백한 발작은 나타나지 않습니다. 그러나 대부분의 경우 혼수상태에서 뇌파는 대사성 뇌병증에서 흔히 나타나는 비특이적이고 느린 저진폭의 파동을 보입니다.

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혼수상태와 무기력증의 예후 및 치료

혼미 또는 혼수 상태의 예후는 의식 저하의 원인, 지속 기간, 그리고 정도에 따라 달라집니다. 외상 후 글래스고 혼수 척도(Glasgow Coma Scale) 점수가 3~5점인 경우, 특히 동공이 고정되어 있거나 안전정 반사가 없는 경우 치명적인 뇌 손상을 시사합니다. 심장마비 후 3일 이내에 통증 자극에 대한 동공 반응이나 운동 반응이 없다면, 환자의 신경학적 예후는 거의 양호하지 않습니다. 바르비투르산염 과다 복용이나 가역적 대사 장애와 관련된 혼수 상태인 경우, 모든 뇌간 반사가 소실되고 운동 반응이 없는 경우에도 완치 가능성은 여전히 존재합니다.

진단 과정과 병행하여, 상태를 신속하게 안정시키고 생명 유지 기능을 지원하는 것이 필요합니다. 대부분의 혼미 및 혼수 상태의 경우, 인공호흡을 제공하고 신경학적 상태를 모니터링하기 위해 중환자실 입원이 필요합니다. 구체적인 치료는 질환의 원인에 따라 달라집니다.

탈출증의 경우, 만니톨 25~100g을 정맥 투여하고, 기관내 삽관하며, 동맥 내 이산화탄소 _{분압(PCO2)을} 25~30mmHg로 유지하는 기계적 환기가 필요합니다. 뇌종양과 관련된 탈출증의 경우, 글루코코르티코이드가 필요합니다(예: 덱사메타손 16mg을 정맥 주사한 후, 6시간마다 4mg을 경구 또는 정맥 주사). 공간 점유 병변의 수술적 감압은 가능한 한 빨리 시행해야 합니다.

혼미 상태 또는 혼수 상태의 환자는 신중하고 장기적인 치료가 필요합니다. 각성제와 아편제 사용은 피해야 합니다. 영양 공급은 흡인 가능성을 예방하는 조치(예: 침대 머리받이 높이기)로 시작하며, 필요한 경우 공장루(jejunostomy)를 시행합니다. 욕창 예방을 위해 피부 압력이 증가한 부위의 피부 상태에 처음부터 주의를 기울여야 합니다. 결막 건조를 방지하기 위해 국소 약물을 사용합니다. 사지 구축을 예방하기 위해 관절의 기능 범위 내에서 수동적인 운동을 시행합니다.