탈구를 동반한 발목 골절

변위된 발목 골절은 부러진 뼈 조각이 변위될 때 정의됩니다. [ 1 ]

역학

발목 골절은 흔하며 모든 뼈 부상의 최대 10%를 차지하며 최근 수십 년 동안 발생률이 증가하고 있습니다. 외국 전문가에 따르면 발목 골절의 연간 발생률은 10만 명당 약 190건입니다. 사람들, 그리고 영향을 받는 사람들의 대부분은 노년 여성과 젊은 남성(신체적으로 활동적이고 운동선수)입니다. [ 2 ] 스웨덴의 전국 인구 연구에 따르면 폐쇄성 양족 또는 삼족 발목 골절의 연간 발생률은 10만 인년당 33건이고 덴마크에서는 10만 인년당 20~40건이었습니다. [ 3 ] 흥미롭게도 삼족 골절의 최고 발생률은 60~69세 사이로 이 연령대에서 두 번째로 흔한 발목 골절 유형이 되었습니다.

외반-회전(최대 60%)과 외반-내전(15% 이상) 부상이 가장 먼저 발생하고, 그 다음으로 발이 과도하게 안쪽으로 돌면서 동시에 발이 수축하거나 바깥쪽으로 돌면서 발생하는 부상이 발생합니다.

이 경우 약 25%의 경우가 양쪽 발목(외측 및 내측)의 골절이고 5-10%는 삼중 골절입니다.[ 4 ]

원인 변위 발목 골절

경골과 비골의 원위 골단(아래쪽 두꺼워진 부분)의 관절면(그리고 거골체의 연골로 덮인 볼록한 표면)은 발목 관절을 형성합니다. 경골의 원위 골단은 내측(안쪽) 발목을 형성하고, 비골의 아랫부분은 외측(바깥쪽) 발목을 형성합니다. 또한, 경골 원위 끝의 뒤쪽 부분은 후방 발목으로 간주됩니다.

전위성 발목 골절의 주요 원인은 다양한 원인(달리기, 점프, 낙상, 강한 충격 등)으로 인한 외상입니다. 외상에 의한 골절에는 발이 바깥쪽으로 과도하게 휘는 회외 골절, 발이 안쪽으로 휘어 자연스러운 움직임 범위를 초과하는 회내 골절, 그리고 강제 굴곡 시 발의 과도한 내전 및/또는 외전으로 인한 회전 골절, 그리고 굴곡 골절 등이 있습니다.

발목 내측 골절은 대부분 외번이나 외회전으로 인해 발생하며, 그 일부의 전위를 동반합니다. 발목 외측 골절은 발목 관절 바로 위 비골 골절일 수 있습니다. 이는 발이 접히거나 뒤틀렸을 때 발생할 수 있는 가장 흔한 발목 골절 유형입니다.

발목 외측과 내측 모두 골절된 양과골 골절 또는 이중 전위성 발목 골절이 발생할 수 있습니다. 정형외과 의사들은 양쪽 발목이 전위된 골절을 가장 심각한 사례로 간주합니다. 삼중 발목 골절(삼과골 골절) 또는 탈구를 동반한 삼중 발목 골절은 발목 내측과 외측뿐만 아니라 경골 후방 발목 아랫부분까지 영향을 미칩니다. [ 5 ]

위험 요소

발목 골절의 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 골감소증, 골다공증 또는 갑상선 기능 항진증으로 인한 뼈 미네랄 밀도 감소
• 발목 관절의 신체적 스트레스 증가
• 과도한 체중
• 폐경(여성의 경우)
• 발목 관절 질환, 특히 골관절염, 변형성 골관절염 또는 발목 관절 건염;
• 발이 자주 넘어지거나 발목 부상이 생기면 하부 경골과 종아리뼈를 연결하는 인대가 약해집니다(원위 경골간 인대 결합).
• 만성 발목 불안정증은 당뇨병성 말초신경병증이 있는 경우, 후경골 힘줄의 기능 장애로 인해 발생하며(성인에게는 후천성 평발로 이어짐) 발목 관절의 근육이 약해지고 발이 변형되어 균형 감각이 자주 상실됨
• 전신 질환에서 의 발의 위치 불량 및 발 기형.

병인

골절 부위와 관계없이, 골밀도 손상의 병인은 충격(또는 기타 기계적 작용)으로 인한 표면 에너지의 변형 효과에 기인하며, 이 충격 에너지의 강도는 골 조직의 생체역학적 강도보다 높습니다. 골절 발생 기전에 대한 자세한 내용은 " 골절: 일반 정보" 라는 출판물을 참조하십시오.

조짐 변위 발목 골절

발목 골절의 임상 증상은 발목 골절의 증상 과 동일합니다. 초기 징후는 급성 통증, 혈종 유출, 발목 관절 변형, 발 위치 변화, 발의 급격한 움직임 제한, 다친 다리에 기댈 수 없는 상태 등 유사합니다.

발 전체와 하퇴 일부의 연조직을 포함하는 변위된 발목 골절 후에는 엄청난 부종도 매우 빠르게 발생합니다. [ 6 ]

뼈 구조의 무결성 위반이 연부조직 파열을 동반하지 않을 경우, 파편이 변위된 발목의 폐쇄성 골절로 진단됩니다.

전위된 골절편이 연조직과 피부를 뚫고 나와 상처 부위로 빠져나오는 경우, 골절편 전위를 동반한 발목의 개방성 골절 로 정의합니다. 이러한 골절에서는 다양한 강도의 내부 출혈과 출혈이 관찰됩니다.

그리고 연부조직 파열 없이 3개 이상의 파편으로 뼈의 무결성이 침해된 경우는 변위를 동반한 발목의 폐쇄성 파편 골절이고, 연부조직 파열이 있는 경우는 파편 개방 골절입니다.

양식

삼과골절 발목 골절은 일반적으로 종아리뼈의 원위부(측면 발목), 내측 발목 및 후방 발목에 영향을 미칩니다. Percival Pott가 개발한 최초의 발목 골절 분류 체계는 단일, 이중 및 삼중 발목 발목 골절을 구분했습니다. 재현 가능하지만 분류 체계는 안정적 골절과 불안정적 골절을 구분하지 않았습니다. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen은 부상 메커니즘을 기반으로 발목 골절에 대한 분류 체계를 개발했습니다. [ 9 ] 부상 당시 발의 위치와 변형력의 방향을 설명합니다. [ 10 ] 발목 부상의 심각도에 따라 여러 단계(I-IV)가 구분됩니다. 부상의 안정성에 대한 추가 정보를 제공함으로써 Laughe-Hansen 분류는 발목 부상에 널리 사용되는 분류 체계가 되었습니다. Laughe-Hansen 분류에 따르면 삼과골절 발목 골절은 SE IV 또는 PE IV로 분류할 수 있습니다. 그러나 Laughe-Hansen 분류 시스템은 재현성이 낮고 실험 간 및 실험 내 신뢰도가 낮기 때문에 의문이 제기되었습니다.[ 11 ]

발목 골절의 가장 흔히 사용되는 분류 중 하나는 Weber 분류로, 경골-복부 관절 결합과 관련된 비골 골절을 구별합니다.40 Weber 분류 시스템은 관찰자 간 및 관찰자 내 신뢰도가 높지만 다발성 발목 골절에는 적합하지 않습니다.[ 12 ]

생체역학 및 임상 연구를 통해 내측 및 후방 발목에 대한 분류 체계가 개발되었습니다. 내측 발목 골절은 Herscovici 등에 의해 분류될 수 있으며, 이들은 전후방 방사선 사진을 기반으로 네 가지 유형(AD)의 골절을 구분합니다.[ 13 ] 이는 내측 발목에 대한 현재 표준 체계이지만, 다발성 발목 골절에는 적합하지 않습니다.[ 14 ] 내측 발목 골절의 수술적 치료 적응증은 오히려 변위 정도와 불안정 발목 골절의 일부인지 여부에 따라 달라집니다.

후방 발목은 Haraguchi, Bartonicek 또는 Mason에 따라 분류할 수 있습니다. 전자는 CT 횡단 슬라이스를 기반으로 후방 발목 골절에 대한 컴퓨터 단층촬영(CT) 기반 분류 시스템을 개발했습니다.[ 15 ] Mason 등은 골절의 심각도와 병태 기전을 명시하여 Haraguchi의 분류를 수정했습니다.[ 16 ] Bartoníček 등은 경골-경골 관절의 안정성과 비골 절흔의 무결성도 고려하는 보다 구체적인 CT 기반 분류 시스템을 제안했습니다.[ 17 ] 이러한 후방 발목 분류 시스템은 추가적인 수술적 또는 보존적 치료를 결정할 수 있지만 삼두근 골절의 유형을 완전히 특성화할 수는 없습니다.

AO/OTA 분류는 A형(인대 신드하), B형(인대 신드하), C형(인대 신드상) 비골 골절을 구분합니다.[ 18 ] 또한, AO/OTA B2.3형 또는 B3.3형 골절은 후외측 가장자리와 발목 내측이 골절된 비골의 인대 신드하 골절입니다. 세 발목 모두에 영향을 미치는 AO/OTA C1.3형 및 C2.3형 골절도 마찬가지입니다. 인대 신드하 또는 관련 병변(예: Le For-Wagstaffe 결절)의 안정성을 명확히 하기 위해 추가적인 세부 사항이 추가될 수 있습니다. AO/OTA 분류에는 발목 내측 및 후방 골절의 형태에 대한 설명이 없습니다. 이는 후방 파편 크기와 변위가 치료를 선택할 때 고려해야 할 요소이기 때문에 주목할 만합니다.[ 19 ]

이상적으로 분류 체계는 연구자들 사이에서 그리고 연구자들 내에서 높은 신뢰도를 가져야 하며, 널리 인정받고 예측에 관련성이 있어야 하며, 연구 및 임상에 적용 가능해야 합니다. 가장 포괄적인 분류 체계는 AO/OTA 분류입니다. 이 분류 체계는 널리 인정받고 임상에서 사용하기 쉬우며, 비골을 중심으로 삼두근 골절의 유형에 대한 정보를 제공합니다. 그러나 중요한 요소인 후방 발목 골편의 형태는 AO/OTA 분류에 반영되지 않았습니다.

합병증 및 결과

이 유형의 골절에는 다음과 같은 합병증 및 결과가 발생할 수 있습니다.

• 상처 감염(열린 골절의 경우)
• Ankle contracture;
• 골절편의 부정확한 위치 조정으로 인한 발목 관절의 변형과 외상 후 관절염의 발생;
• 손상된 뼈 조직 재생으로 인해 소위 거짓 관절이 형성됨
• 외상 후 습관성 발 염좌;
• 골절의 부적절한 융합(예: 발목뼈가 바깥쪽으로 기울어짐)으로 인해 걷기가 어려움
• 발목의 정상적인 역학이 방해를 받아 탄핵 증후군이 발생합니다.

진단 변위 발목 골절

탈구를 동반한 발목 골절의 진단은 임상 검사를 통해 결정됩니다.

주요 검사는 발목 관절의 다양한 투사 영상을 포함한 기구 진단입니다. 방사선 사진이 선명하지 않은 경우 컴퓨터 단층촬영(CT)을 시행합니다. 또한, 발의 혈류를 평가하기 위해 도플러 영상을 시행하고, 인대 손상 및 관절면 상태를 평가하기 위해 발목 관절의 자기공명영상(MRI)을 시행합니다.

감별 진단

감별 진단은 발목 염좌, 발목 인대 파열, 아킬레스건 파열, 변위가 없는 발목 골절, 발목뼈 골절로 합니다.

치료 변위 발목 골절

치료 방법의 선택과 수술적 고정의 시기는 골절의 복잡성, 연조직의 완전성, 부종의 정도에 따라 달라집니다.

폐쇄성 골절의 경우 뼈 부분의 변위가 최소화되므로 부목이나 석고 붕대를 적용하여 뼈 조각을 폐쇄적으로 재배치할 수 있으며, 발목 관절을 고정하기 위해 공기 보조기 (팽창식 라이너가 있는 부츠)를 사용할 수도 있습니다.

그러나 대부분의 경우 2mm 이상의 탈구가 있는 골절의 적절한 결합을 보장하기 위해 수술적 치료가 필요하며, 이는 금속 골유합술( 스테인리스강 또는 티타늄으로 만든 특수 구조물을 사용한 골내 또는 경피적 골유합술) 을 통해 뼈 조각을 재위치시키고 고정하는 것으로 구성됩니다.[20 ] 그리고 변위가 최소일 때에도 방사선학적으로 확인된 발목 불안정성의 경우 수술적 개입 없이는 할 수 없습니다.[ 21 ], [ 22 ]

복권

발목 골절이 변위된 경우, 뼈 융합 기간은 1개월 반에서 2개월 정도이지만, 최대 3개월에서 4개월까지 걸릴 수도 있습니다.

환자는 4~6주 동안 다친 다리에 짐을 싣거나 기대는 것이 허용되지 않으므로, 발목 골절이 변위된 경우 치료 기간 전체에 걸쳐 병가가 부여됩니다.

재활 중 발목 관절에 깁스를 하는 동안, 다친 다리를 직각으로 앉은 자세로 유지하는 것이 좋습니다. 전위된 발목 골절 후 운동을 통해 치유를 촉진할 수 있습니다. 깁스를 제거하거나 골절된 구조물을 고정하기 전에는 정적인 근육 긴장(종아리, 허벅지, 둔근)과 발가락 압박-풀기(혈액 순환 개선 및 부기 감소)로 제한합니다.

뼈가 잘 치유되었다면, 환자는 발목 골절 후 다음 운동을 수행해야 합니다.

• 앉은 자세에서 무릎 관절에서 다리를 뻗고 구부려 수평으로 뻗으세요.
• 바닥에 서서 의자 등받이에 기대어 다리를 옆으로, 뒤로 움직입니다.

석고를 제거한 후, 발꿈치를 바닥에 대고 앉아 발 앞부분을 들어올립니다. 발가락에 기대어 발꿈치를 들어올리고 내립니다. 발꿈치와 발 전체를 회전하는 동작을 수행하고, 발가락에서 발꿈치와 등으로 발을 굴립니다.

예방

발목 골절을 예방할 수 있을까요? 한 가지 방법은 비타민 D, 칼슘, 마그네슘을 충분히 섭취하여 뼈 조직을 강화하고, 운동(또는 적어도 더 많이 걷기)을 통해 인대 조직이 제대로 기능하도록 유지하는 것입니다.

예보

현재까지 고립성 변위 발목 골절에 대한 장기적인 결과 연구는 없지만, 이는 골절 유형, 치료의 질, 합병증의 유무에 따라 예후가 결정되는 복잡한 관절 손상이라는 점을 명심해야 합니다.