총담관 결석(담석증): 원인, 증상, 진단, 치료

대부분의 경우, 담즙 관에서 발생한 총 담관 결석은 calcibleous cholecystitis와 합병됩니다. 이동 과정은 돌 크기와 쓸개 및 일반 담관의 클리어런스 비율에 따라 다릅니다. 총 담관에서 돌의 크기가 증가하면 후자가 폐쇄되고 담석에서 새로운 돌들이 옮겨집니다.

보조 돌 (담낭 내에 형성되지 않음)에 일반적으로 제거되지 않은 돌 담관 부분 폐색, 외상성 협착, 경화성 담관염 담도 선천성 기형와 연관된. 돌 형성의 출발점은 감염 일 수 있습니다. 돌, 갈색 색상이 하나 또는 여러 될 수있는 타원형 및 덕트 축 방향이다. 그들은 보통 간 췌장 (fater) 앰풀에서 침해받습니다.

콜레도 치석증의 변화

밸브 효과로 인해 일반적인 담즙 덕트의 마지막 부분을 가진 석회 침착은 일반적으로 부분적이고 일시적입니다. 황달이없는 경우간에 간 조직 영상은 변하지 않습니다. 황달에는 담즙 정체증의 징후가 동반됩니다. 만성 상처의 담관 결석에서 동심 담관은, 결국 차 경화성 담관염 및 담즙 성 간경변, 개발 담관염을. 담즙의 침체는 담즙이 탁한, 담갈색 (담즙 퍼티), 희귀 한 경우 - 화농성 이되는 동안 특히 장내 미생물에 의한 감염을 촉진합니다 . 일반적인 담즙 덕트가 확장되고, 벽이 두껍게되고, 점막의 궤양과 궤양이 특히 간장 - 췌장암에 나타납니다. 담관염은 간내 담관 및 연장 간 단면 고름 담즙 채워진 캐비티와 연통 경로 zholchnymi처럼 농양 형성, 리드 중증 감염으로 연장된다. 가장 일반적으로 담관염 심어 대장균의 대장균 , - 드물게 클레 브시 엘라의의 종 . , 스트렙토 코커스 종 ( Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , 클로스 트리 디아 종 ( Clostridia spp .

젖꼭지 테이퍼를 통한 침범이나 결절의 통과는 급성 또는 만성 췌장염을 일으킬 수 있습니다 .

임상 증후군

Choledocholithiasis는 무증상 일 수 있으며 만성 calculous cholecystitis와 관련하여 cholecystectomy의 시각화 방법의 도움으로 만 탐지 할 수 있습니다. 다른 경우에는 담관 결석증이 황달, 통증 및 열이있는 급성 담관염으로 복잡합니다. 노년층에서는 질병이 정신적 육체적 피로 만 나타납니다. 일반적인 담즙 덕트의 실패한 돌은 수술 후 조기 또는 후기에 임상 징후를 결정하거나 "음소거"상태를 유지합니다.

황달과 Cholangitis

고전적인 임상 사진이 기름진 음식에 대한 역사, 자만심, 소화 불량, 과민성의 상복부 지역에서 비만과 통증을 가진 노인에 황달, 복통, 오한과 발열이 특징입니다. Cholestatic 황달은 모든 환자에서 발생하지 않으며 경미하거나 강렬합니다. 전체 담관 폐쇄는 거의 대변에서 담즙 색소의 수준에서 관련 변동이 관찰되지 않는다.

약 75 %의 환자가 복부 또는 상복부 부위의 우측 상부 사분원에 통증을 호소하며, 이는 가벼운 간격으로 강한 경련성을 가지며 진통제를 사용해야합니다. 어떤 경우에는 일정하고 심한 강렬한 통증이 관찰됩니다. 통증이 구토를 동반 한 뒤 어깨와 오른 어깨 뼈에 방출됩니다. 만져진 상복부 부위는 아프다. 환자의 3 분의 1은 발열, 때로는 오한을 경험 합니다. 소변은 어둡고 색깔은 일반적인 담관의 폐쇄 정도에 달려 있습니다.

에서는 담즙 작물 혼합 장내 미생물, 바람직하게 증가되었다 에스 케리 치아 콜라이 .

담즙 정체의 특징 인 alkaline phosphatase, GGTP 및 conjugated bilirubin의 혈청 내 활성이 증가하고있다. 급성 폐쇄에서, 트랜스 아미나 아제의 활성이 단기간에 유의하게 증가 할 수있다.

주된 췌관의 돌로 수분을 채취하면 때때로 췌장염의 임상 적 증상이있을 때 아밀라아제의 활성이 급격히 증가합니다.

혈액 학적 변화. 다형 핵 백혈구의 수는 담관염의 중증도 및 중증도에 따라 증가합니다.

혈액 배양은 발열 기간 내내 반복됩니다. 검출 된 미생물의 항생제에 대한 민감도를 결정하는 것이 필요합니다. 장내 미생물 ( Escherichia coli , 혐기성 연쇄상 구균) 의 보급에도 불구하고, 다른 특이한 균주 ( Pseudomonas spp .) 를 찾아야합니다 . ERCPH를 수행 할 때 파종을 위해 담즙을 섭취해야합니다.

에 일반 필름 복부 돌 또는 담즙 방광 결석 담낭의 투사 내측과 후방 더있는 담관을 볼 수 있습니다.

초음파가 간내 담관의 확장을 나타낼 수 있지만, 종종 확대되지는 않습니다. 총 담관의 말단 부분의 돌은 종종 초음파로 탐지 할 수 있습니다.

돌의 존재는 췌장 조영술 (바람직하게 내시경 검사)에 의해 확인됩니다.

진단

황달이 간장과 열이있는 경우 진단이 쉽습니다. 그러나, 불명료 한 소화 불량을 가진 임상 적 변이는 종종 마주 치지 만 담낭의 통증, 발열, 백혈구 수식의 변화 또는 황달 (때로는 가려움)이 없지만 통증은 없습니다. 이 경우 차별 진단은 다른 형태의 담즙 정체 (종양으로 인한 담즙 정체증 포함) 및 급성 바이러스 성 간염으로 수행됩니다. 담즙 덕트의 종양 폐쇄로 담즙과 담관염의 감염은 드물며 내시경 담관 조영술이나 스텐트 시술 후 보통 발생합니다.

일반 담관 결석 실패

담즙 절제술을받은 환자 중 총 담관의 재 치환술을받은 환자의 약 5-10 %는 모든 돌을 제거 할 수 없습니다. 대부분 간내 담관의 결석은 수술 중에 발견되지 않습니다. T 형 배수 장치를 조일 때 발생하는 통증은 담관에 결석이있는 것으로 의심 할 수 있습니다. 담관은 충만 결손으로 보입니다. 수술 후 기간 동안 패혈증과 담관염이 발생할 수 있지만, 대부분의 경우 발달되지 않은 담석은 몇 년 동안 나타나지 않습니다.

치료 전략은 임상 이미지, 환자의 연령 및 일반 상태, 의료 시설 장비 및 자격있는 인력의 가용성에 따라 다릅니다. 항생제의 목적은 담즙의 살균에 비해 패혈증의 치료와 예방에 더 중점을두고 있으며, 일반 담관의 미해결 장벽으로 일시적인 효과 만 얻을 수 있습니다. 그것은 황달의 존재에서 비타민 K를 근육 내 주사로 관리하는 일반적인 담즙 덕트, 올바른 vodnoelektrolitnye 위반을 배수해야합니다.

급성 화농성 점막 담관염

이 증후군의 임상 증상은 열, 황달, 통증, 혼란 및 동맥 저혈압 (레이놀즈의 펜타 다)입니다. 나중에 신장 기능 부전이 발생하고 DIC 증후군의 결과로 혈소판 감소증이 발생합니다. 이 상태는 긴급한 의료 개입이 필요합니다.

실험실 검사 에는 혈액 배양, 백혈구 및 혈소판 수의 결정, 프로트롬빈 시간 및 신장 기능이 포함됩니다. 초음파가 돌을 포함 할 수있는 담도의 확장을 나타낼 때. 부정적 결과가 있더라도 내시경 담관 조영술 을 시행해야 증상이 담도의 병리를 나타낼 수 있습니다.

치료는 광범위 항생제, 비상 해제 및 담도 다량 주입 요법의 약속에있다. Ureidopenitsillinami (피 페라 실린 또는 azlocillin) 및 (혐기성 용) 메트로니다졸 함께 아미노 글리코 시드 (젠타 마이신 또는 netilmicin)을 조합하는 것이 유용 그람 음성 장내 세균총의 계산. 대부분의 경우는, 괄약근 돌 제거와 ERCP 생산되는 전체 담즙 덕트 돌의 존재 하에서, 상기 담도 응고 계의 구성 및 조건을 방해하지 않는 경우. 돌을 제거 할 수 없으면 비 배꼽 배액 장치를 그대로 두십시오.

외과의 사는 담즙 덕트의 감압을 가능한 모든 방법으로 보장 해야합니다 . 현재, 선택의 방법은 내시경 감압이며, 이는 치사율 (5-10 %)과 관련이 있습니다. 내시경 감압이 불가능한 경우 담도의 경피 경간 배액에 의지하십시오. "배수 개방"으로 사망률은 최소 침습성보다 유의하게 높으며 16-40 %입니다. 일반적으로 감압 후 패혈증 및 독혈증은 빠르게 사라집니다. 이런 일이 발생하지 않으면 담낭과 간농양의 농흉과 같은 패혈증의 다른 원인을 배제 할뿐만 아니라 배수의 개존 성을 검사해야합니다.

담낭염은 담낭의 농흉으로 인해 복잡해질 수 있으므로 항생제 치료는 일주일 동안 지속됩니다. 담석은 특히 중요합니다.

협착 부위의 배액이나 내 보강제가없는 담관 조영술과 같은 개입은 총 담관의 종양 협착의 배경에 대해 화농성 담관염을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증의 치료법은 항생제를 처방하고 담도를 감압하는 것으로 구성됩니다.

급성 담관염

급성 담관염의 증상 :

불쾌감과 발열은 풍성 땀샘 (번개발 Charcot) 을 동반 한 오한으로 바뀝니다 . Charcot (열, 고통, 황달)의 트라이어드의 일부 구성 요소가 없을 수 있습니다. 실험실 연구는 백혈구의 수, 신장 기능의 지표, 간 및 혈액 배양의 결정을 포함합니다. 초음파로 담도의 패배를 확인할 수 있습니다.

항생제의 선택은 환자의 상태와 의료기관의 시설에 달려 있습니다. 일반적으로 암피실린, 시프 로플록사신 또는 세 팔로 스포린 계 제제를 지정하는 것으로 충분합니다. 담관 조영술의시기는 항생제에 대한 반응과 환자의 상태에 따라 결정됩니다. 내시경 적 괄약근 절개술 후 석회 제거가 시행됩니다. 돌을 제거 할 수 없다면 쓸개 제거 여부와 상관없이 비 인두 배액관 또는 내부 보형물을 통해 담즙의 유출을 제공하십시오. 담낭 절제술과 관련된 질문은 아래에서 설명합니다.

A A 빈약 한 결과 담관염과 함께 수술 및 최소 침습 치료가 확인 된 기능을 시행 한 환자의 혼합 된 그룹에서 다변량 분석을 사용 : 급성 신부전, 관련 농양 또는 간경변, (담도의 높은 종양 협착에 대해 또는 경피적 chrespechonochnoy의 담관 조영술 후 담관염 CHCHKH), 50 세 이상 여성의 담관염.

담관염이없는 청진 결석증

담관염이없는 담도 석회 증으로 계획된 내시경 담관 조영술, 유두근 절제술, 석회 제거 및 예방 항생제가 표시됩니다. 돌은 papillosphinctecterotomy에 의지하지 않고 제거 할 수 있으며 가장 흔히 괄약근의 풍선 팽창이 있습니다. 4 ~ 10 %의 경우 췌장염이 발생합니다. 무작위 임상 시험의 결과가 예상되며, 이는 지금까지 유두근 절제술의 부적 절한 가능성을 나타냅니다.

담석 질환과 급성 췌장염

앰플의 통에 들어가서, 일반적인 담즙 덕트의 돌들은 급성 췌장염을 일으킬 수 있습니다. 그들은 드물게 큰 크기에 도달하고 일반적으로 염증이 가라 앉는 십이지장으로 통과합니다. 돌들이 유두에 침범되면 췌장염의 증상이 증가합니다. 담석과 관련된 췌장염은 간 기능 표본의 변화, 특히 트랜스 아미나 제 활성과 초음파의 증가로 진단됩니다. 석회 제거술을 이용한 초기 ERCP와 유두근 절제술은 중증 췌장염 환자에서 담즙염 및 기타 합병증의 수를 감소 시킨다는 것이 밝혀졌습니다. 이 중재의시기와 환자 선택에 관한 질문은 앞으로의 연구가 필요합니다.

황색 퍼티는 또한 급성 췌장염을 일으킬 수 있습니다.

총 담관의 큰 돌

유두근 절제술 후 직경이 15 mm를 초과하는 돌은 표준 바구니 또는 풍선 카테터로 제거하기 어렵거나 불가능할 수 있습니다. 개별 돌은 독립적으로 출발하지만 외과의 사는 자신의 기술과 선호도에 따라이 또는 대안 기술을 적용 할 수 있습니다.

기계적으로 석재 를 파괴 할 수 있지만 파편을 제거 할 수있는 가능성은 크기와 모양, 바구니의 디자인에 달려 있습니다. 새 모델의 바구니를 사용하면 기계적 쇄석술이 90 %의 경우에 성공적입니다.

특히 고위험군 환자에서 가장 간단한 방법은 내부 장기 보철물의 "개방"또는 일반적인 내시경 교정 전에 감압하기위한 영구 또는 임시의 도입입니다. 조기 합병증은 12 %에서 관찰되며 치사율은 4 %입니다. 후기 합병증에는 담즙 성 산통, 담관염 및 담낭염이 포함됩니다.

체외 충격파 쇄석술 은 총 담관의 큰 돌의 70-90 %를 파괴 할 수 있으며, 이후 대부분의 환자에서 괄약근 절개창 구멍을 통해 집중 장치가 대피됩니다. 수술 후 첫 30 일 동안의 사망률은 1 %를 초과하지 않습니다.

비석 탐침을 통한 약물의 도입이 기술적 인 어려움과 관련되어 있지만 돌은 메틸 부틸 에테르 로 용해 될 수 있습니다 .

내시경을 통한 전기 유압 및 레이저 쇄석술이 개발 중에 있습니다.

T 형 배수관을 통한 돌 제거

T 형 배수 튜브의 채널을 통해 돌은 환자의 77 ~ 96 %에서 제거 될 수 있습니다. 2 ~ 4 %의 경우에는 담관염, 췌장염, 파열로 인해 조작이 복잡합니다. 수술 후 T 형 튜브는 4 ~ 5 주 동안 방치 해 두어야 주위가 섬유 채널을 형성합니다. 돌을 제거하는이 방법은 내시경 유두근 절제술 외에도 75 %의 효율성을 증가시킵니다. 노인 환자는 T 형 배수 장치에 대한 불내성, 불충분 한 직경 또는 그의 운하 방향과 같은 내시경 기술을 선택합니다.

간경변

Intrahepatic ducts의 돌은 브라질과 극동 지역의 기생충에 의해 발생하는 경우와 같이 일부 지역에서는 특히 흔합니다. 또한, 돌은 biliodigestive 문합, 기본 경화 췌장염 또는 Caroli 질병의 협착으로 인해 담즙 기관의 만성 폐쇄로 형성되며 갈색 안료 돌로 언급됩니다. 이차 감염의 추가는 여러 간 농양의 형성으로 이어진다.

대구경 카테터의 경피적 transhepatic injection은 필요에 따라 "open"수술과 함께 사용하면 대부분의 경우 증상이 사라지는 환자의 90 %에서 돌을 제거 할 수 있습니다. 경피 경간 담관경 검사는 환자의 80 % 이상에서 간내 도관의 결석 제거를 허용합니다. 담관 협착 환자의 50 %에서 돌이 재발합니다.

미리 지 증후군

담낭의 방광 덕트 나 목에 돌이 침범하면 일반적인 간세포가 부분적으로 폐색되어 재발 성 담관염이 발생할 수 있습니다. 병상으로 인해, 일반적인 간 도관으로 메시지를 형성 할 수 있습니다.

이 상태는 내시경 또는 경피적 췌담 조영술로 진단됩니다. 초음파가 간 덕트 바깥의 돌들에 의해 결정될 때. 치료는 쓸개, 방광 덕트 및 돌 제거에 있습니다.

혈우학

정맥류 때로는 포털 고혈압 - 담관에 출혈 합병증의 동맥류 간 동맥이나 그 가지의 역외 및 간내 담도 종양, 담석 질환, 기생충의 감염 및 간 농양, 거의 같은 운영 및 간 생검 후 개발할 수 있습니다 원발성 간암 환자. 현재, 의원 성 성격의 40 % (- CHCHHG 및 담즙 배수 간 조직 검사, 경피적 담관 조영술의 chrespechonochnoy 후) 담즙 증이다.

담도의 응고, 황달, 피 묻은 구토 및 멜레나의 통과로 인한 통증이 있습니다. 소량의 출혈로 인해 숨진 혈액에 대한 대변 분석이 가능합니다.

위장 출혈과 담즙 성 복통, 황달, 아픔 또는 복부의 오른쪽 위 사분면에서의 만져진 형성의 조합은 혈우병학을 생각하게합니다.

ERCPH 또는 CHCHHG를 사용하면 담관에서 혈전을 확인할 수 있습니다. 흔히 치질이 자체적으로 멈추고, 다른 경우에는 혈관 조영술에 의한 색전이 보입니다. 출혈과 담즙 성 대장염의 발작이 멈추지 않으면 일반적인 담관의 "열린"교정과 배액이 필요할 수 있습니다.

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