신장의 외상 및 부상

신장은 해부학적 위치 때문에 외부 영향으로부터 어느 정도 보호됩니다. 그러나 복부, 요추, 복막 손상으로 인해 손상되는 경우가 많으며, 손상의 최대 70~80%는 다른 장기 및 시스템의 손상과 동반됩니다. 비뇨의학과에서는 주로 신장의 단독 손상과 손상이 발생합니다.

복합적인 부상을 입은 환자는 일반 외과 진료과로 의뢰되는 경우가 더 많습니다.

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신장 손상의 역학

신장 총상(상처)은 전시에 주로 발생합니다. 대조국전쟁 경험에 따르면, 신장 총상은 비뇨생식기 부상의 12.1%를 차지했습니다. 이후 군사 분쟁에서 신장 부상 건수가 2~3배 증가했는데, 이는 총기의 특성 변화 때문인 것으로 보입니다. 현대 총상 부상의 주요 특징은 상처 부위를 따라 총탄 직경을 크게 초과하는 공동이 형성되어 광범위한 파괴 및 괴사 영역을 형성한다는 것입니다. 이러한 복합 부상의 빈도는 90%를 넘습니다.

평시 비뇨기과 병원 환자 중 폐쇄성 신장 손상 환자의 비율은 0.2~0.3%이다.

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신장 손상의 원인은 무엇입니까?

폐쇄성 신장 손상

신장 손상 기전은 다양할 수 있습니다. 타격의 강도와 방향, 타격 부위, 신장의 해부학적 위치 및 11번과 12번 갈비뼈와의 지형학적 관계, 척추, 신장의 물리적 특성, 근육 발달, 피하 지방층 및 신주위 조직의 발달, 장내 충만 정도, 복강내 및 복막후압의 크기 등이 중요합니다. 신장 파열은 직접적인 외상(요추 타박상, 단단한 물체에 낙상, 신체 압박) 또는 간접적인 충격(높은 곳에서의 낙상, 전신 타박상, 점프)으로 인해 발생합니다. 이러한 요인들의 상호작용으로 갈비뼈와 요추의 횡돌기 사이에서 신장이 압박될 수 있으며, 신장 내 체액 압력(혈액, 소변) 증가로 인한 유체 역학적 충격도 발생할 수 있습니다.

부상에 앞서 신장에 병리학적 변화(수종 및 신우신증, 신장 발달 이상)가 있는 경우, 가벼운 타격에도 장기가 손상됩니다. 이를 자연적 신장 파열이라고 하며, 대부분 복부나 요추 부위의 외상으로 인해 발생합니다.

폐쇄성 신장 손상의 특수한 유형에는 상부 요로의 기구 검사 중 우발적인 손상이 포함됩니다. 요관 카테터, 루프 및 기타 기구가 신장 실질, 신주위 조직으로 침투하여 신우, 꽃받침이 천공되는 경우, 역행성 신우요도조영술 중 고압으로 신우에 과도한 양의 체액이 유입되어 신궁 부위의 꽃받침 점막이 파열되는 경우입니다.

임상 비뇨기과 진료에서 새로운 기술이 개발되고 도입되면서 충격파 EBRT를 포함하는 특수한 유형의 폐쇄성 신장 손상이 생겨났습니다.

손상 기전은 신장이 높은 양압(1000기압 이상)과 낮은 음압(-50기압)에 단기간 노출되어 발생합니다. 신장의 초기 상태(급성 신우신염, 신장 위축, 신기능 저하 등)에 따라 낮은 충격파 에너지에서도 장기 손상이 발생할 수 있습니다. 고에너지를 사용할 경우, 손상의 심각도는 신장에 가해지는 충격파 자극 횟수에 정비례합니다. 최적의 DLT 매개변수를 사용할 경우, 신장 피막 및 세포 구조 손상 없이 신장 타박상 손상의 심각도와 동일시할 수 있습니다. 동시에, 특정 조건(한 초점에서 전극의 초점 이탈, 신장 위축, 급성 신우신염 등)에서는 신내, 피막하 및 신주위 혈종이 발생할 수 있으며, 이는 심각한 외상성 손상을 시사합니다. 병리학적 해부학

손상된 신장의 해부학적 변화는 실질의 경미한 출혈부터 신장의 완전한 파괴까지 다양합니다. 섬유성 피막이 파열되면 혈액이 신주위 조직으로 흘러들어와 신주위 조직을 흡수하여 혈종을 형성합니다. 신실질의 파열과 균열이 배와 신우까지 도달하면 요로혈종이 형성됩니다. 또한, 실질과 섬유성 피막이 손상되었지만 신배나 신우에는 손상이 없는 경우에도 요로혈종이 발생합니다.

신장 손상을 위에 나열한 그룹으로 구분하는 것은 가능한 모든 변형을 배제하는 것은 아닙니다.

실제로는 비교적 경미한 손상이 가장 흔하게 관찰됩니다. 신장의 완전한 압착은 드물며, 폐쇄성 손상에서 신장의 혈관경 손상은 매우 드문 임상적 관찰입니다. NG Zaitsev(1966)에 따르면, 고립된 신장 손상은 환자의 77.6%에서 발생했습니다. 나머지는 신장 손상과 함께 갈비뼈, 척추의 횡돌기, 복부 장기, 흉부 등 다른 장기의 손상이 복합적으로 나타났습니다.

신장의 외상성 손상은 신장의 완전한 기능에 대한 명백한 손상 없이도 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 조직학적 검사에서 순환 장애의 형태학적 징후와 실질의 이영양증적 변화가 관찰됩니다. 이러한 신장 손상과 함께 나타나는 기능 장애는 명백한 파열보다 훨씬 더 심하게 나타날 수 있습니다.

개방성 신장 손상

개방성 신장 손상의 원인과 상태는 다양합니다. 특히 현대식 총기에 의한 신장 손상은 심각한 신장 손상으로 이어집니다. 이는 상처 통로의 복잡한 구조, 상처 통로 근처 조직 손상 영역의 광대함, 인접한 여러 부위의 빈번한 복합 손상, 그리고 종종 다발성 손상(최대 90%) 때문입니다. 이러한 손상은 외상성 쇼크(약 60%)와 대량의 출혈로 인해 악화되는 경우가 많습니다. 특히 지뢰 폭발 무기에서 발사된 상처 부위의 운동 에너지 증가로 인해 인근 장기가 손상될 때 간접적인 신장 손상의 빈도가 증가했습니다.

현대식 화기를 사용하여 군사적 갈등에서 신장 손상을 연구할 때, 다양한 유형의 상처 빈도가 결정되었습니다: 관통상 - 31.8%, 신장 압박 - 27%, 타박상 - 23%, 혈관 자루 상처 - 9.5%, 접선 상처 - 16.8%, 실명 상처 - 0.8%.

병리학적 해부학. 현대 무기로 인한 신장 총상은 상처 부위 주변에 출혈, 작은 균열, 그리고 광범위한 괴사 영역이 형성되며, 그 폭은 발사체의 직경을 크게 초과합니다. 상처 부위의 공동은 상처 잔해, 혈전, 그리고 이물질로 가득 차 있습니다. 대부분의 신장 총상은 중증으로 분류될 수 있습니다. 매우 흔하게(27%), 장기의 완전한 압궤 또는 신장의 심각한 타박상(23%)이 발생합니다. 산탄총에 의한 상처는 특히 심각합니다. 배아-골반계가 손상되면 혈액과 소변이 상처 부위를 통해 주변 조직, 복강, 그리고 (덜 흔하게는) 흉강, 그리고 외부로 흘러 들어갑니다. 혈관경에서 신장이 분리된다고 해서 항상 치명적인 출혈로 이어지는 것은 아닙니다. 동맥 내벽이 혈관 내강으로 휘어지기 때문입니다.

칼에 의한 상처는 종종 선형 절개 형태를 띠며, 신장 혈관을 기준으로 방사상 또는 횡상으로 위치할 수 있습니다. 횡상은 수술적 처치의 범위와 종류를 선택하는 데 중요한 의미를 갖습니다. 상처가 신장 경부에 가까울수록 큰 혈관 손상 위험이 커지고, 경색 부위가 넓어져 화농 및 용해가 발생할 위험이 커집니다. 골반, 요관, 요관 손상 시 수술적 처치를 시행하지 않으면 요로 침윤이 발생하여 복막 후조직에 가래가 생기고, 복강을 관통하는 상처의 경우 복막염이 발생합니다. 특히 적절한 시기에 수술을 시행한 후 4~5일 이내에 호전되면 괴사 부위의 경계가 뚜렷하게 나타나고, 중간엽 세포의 증식이 시작되며, 젊은 결합 조직이 발달합니다. 이러한 결합 조직의 성숙은 섬유성 반흔을 형성합니다. 어떤 경우에는 요로 누공이 형성되고, 이는 소변이 자연스럽게 흘러나오는 것을 방해하는 요소가 없다면 시간이 지나면서 스스로 닫힐 수 있습니다.

신장 손상의 증상

폐쇄성 신장 손상 - 증상

요로 기관의 손상은 피해자의 심각한 상태, 과다 출혈, 극심한 통증, 주변 조직으로 소변이 자주 배출되는 것, 요로 장애 및 내부 장기의 기능 장애를 특징으로 하며, 이는 종종 초기 및 후기 합병증의 발병에 기여합니다.

신장 손상의 임상 증상은 손상의 유형과 심각도에 따라 다양합니다. 신장 손상은 요추 부위 통증, 부종, 혈뇨의 세 가지 임상 증상을 특징으로 합니다.

요추 부위 통증은 단독 외상 환자의 95%와 복합 외상 환자의 모든 환자에서 나타납니다. 통증은 신장 주변 조직 및 장기 손상, 신장 섬유질 피막의 늘어짐, 신장 실질의 허혈, 혈종 증가에 따른 벽측 복막 압박, 혈전에 의한 요관 폐색으로 인해 발생합니다. 통증은 둔탁하고 날카로우며, 산통이 있고 사타구니 부위까지 방사될 수 있습니다. 메스꺼움, 구토, 복부 팽만, 복막 자극 증상, 체온 상승은 종종 진단 오류를 유발합니다.

요추 또는 늑골하 부위의 부종은 신장 주위 또는 복막후 조직에 혈액(혈종) 또는 소변에 섞인 혈액(요혈종)이 축적되어 발생합니다. 일반적으로 환자의 10% 이하에서만 관찰됩니다. 그러나 일부 임상의는 관찰 환자의 43.3%에서 요추 부위의 부종을 발견합니다. 큰 혈종 또는 요혈종은 복막후 조직을 따라 횡격막에서 골반으로 확산될 수 있으며, 2~3주 후에는 음낭과 허벅지에서도 발견될 수 있습니다.

신장 손상의 가장 중요하고 특징적이며 빈번한 징후는 혈뇨 입니다.

중대한 혈뇨는 위대한 애국 전쟁 중 폐쇄성 신장 손상 사례의 50-80%에서 기록되었지만, 현대 군사 분쟁에서는 74%의 사례에서 혈뇨가 발생했습니다. 미세 혈뇨는 거의 모든 환자에서 발견됩니다. 경미한 손상에서는 나타나지 않을 수 있으며, 반대로 매우 심각한 손상, 특히 신장이 혈관과 요관에서 찢어진 경우에는 나타나지 않을 수 있습니다. 혈뇨의 지속 기간과 강도는 다를 수 있습니다. 일반적으로 4-5일 지속되며, 경우에 따라 2-3주 이상 지속될 수 있습니다. 2-3%의 환자에서 관찰되고 손상 후 1-2주 이상 후에 나타나는 이차성 혈뇨는 화농성 혈전 용해 및 신장 경색의 거부로 인해 발생합니다.

나열된 증상 외에도 신장이 손상되면 진단에 중요한 비정형적 징후가 관찰될 수 있습니다. 혈전에 의한 방광 압박으로 인한 배뇨곤란(완전한 소변 잔류), 하복부 통증, 복막 자극 증상, 위장 기능 장애, 내부 출혈 징후, 외상 후 신우염으로 인한 발열, 요로혈종의 화농.

폐쇄성 신장 손상의 임상 증상의 강도에 따라 심각도를 3단계로 구분할 수 있으며, 이는 올바른 검사와 치료 계획을 세우는 데 중요합니다.

폐쇄성 손상 및 총상 후 신장 실질의 형태 기능 장애의 심각도는 손상 당시의 외부 조건(군사 행동의 특성, 자연 조건), 상처를 입힌 투사체의 유형 및 에너지, 의료 처치의 시기 및 범위에 따라 결정됩니다. 손상된 신장의 기능 장애 정도는 외상 후 기간 동안의 형태학적 변화의 심각도에 해당합니다. 신장의 형태 기능 변화는 외상 후 기간 4~6개월 후에 완료됩니다. 경미한 손상의 경우, 기능하는 실질의 1~15%가 손실되어 손상된 신장 구조가 회복됩니다. 중등도 신장 손상은 기능적으로 활성인 실질의 최대 30%가 손실되는 것을 수반합니다. 중증 신장 손상은 실질의 최대 65%에 돌이킬 수 없는 퇴행성-영양성 변화를 동반합니다.

경미한 신장 손상은 환자의 전반적인 상태가 약간 악화되고, 허리에 중등도의 통증이 있으며, 단기간의 경미한 거대혈뇨 또는 미세혈뇨가 있고, 신주위 혈종이 없으며, 복막 자극 징후가 없는 경우를 말합니다. 이러한 유형의 손상을 신장 좌상이라고 합니다.

중등도 신장 손상은 임상적으로 구별하기가 더 어렵습니다. 중등도 환자의 경우, 전반적인 상태가 비교적 빠르게 만족에서 중등도로 변합니다.

동시에 맥박이 빨라지고, 동맥압이 감소하며, 혈뇨가 심해지고 계속 증가합니다. 방광에 혈전이 쌓이면 배뇨가 어려워지고, 심한 경우 소변 정체까지 발생할 수 있습니다.

일부 환자의 경우, 찰과상 부위 피부 아래에 혈종이 뚜렷하게 보입니다. 손상 부위의 통증은 경미하며, 대부분의 경우 하복부, 사타구니 부위, 생식기로 방사됩니다. 혈전에 의한 요관 폐색은 손상 부위에 신산통을 유발할 수 있습니다. 복부 및 신장 손상, 신주위 혈종(요로혈종)은 전복벽 근육의 보호 장력, 복막 자극 징후, 장내 고창, 그리고 다음과 같은 징후를 유발합니다.

다음 1~3일 동안 질병 진행 양상이 호전, 악화 또는 비교적 안정적인 경과를 보이는 명확한 양상을 보입니다. 호전은 전신 상태가 중등도에서 만족스러운 수준으로 변화하는 것을 특징으로 합니다. 안정적인 맥박과 혈압이 회복되고, 혈뇨가 점진적으로 감소하며, 신주위 혈종의 크기가 증가하지 않고, 장 팽창과 복막 자극 징후가 사라집니다. 임상 경과가 악화됨에 따라 심각한 신장 손상의 특징적인 증상이 나타납니다.

심각한 부상의 경우, 붕괴와 쇼크가 전면에 나타나고, 허리 아랫부분에 심한 통증과 심각하고 장기간 지속되는 다량혈뇨가 관찰됩니다. 요추 부위의 요로혈종과 내부 출혈 증상이 증가하는 경향이 있으며, 신장 손상과 복부 및 흉부 장기의 손상, 골격 손상(갈비뼈, 척추, 골반 골절)이 흔합니다.

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개방성 신장 손상 - 증상

개방성 신장 손상(상처)은 임상 증상, 진단 및 치료 원칙 면에서 폐쇄성 신장 손상과 여러 면에서 유사합니다. 신장 손상의 주요 증상은 상처 부위 통증, 혈뇨, 요혈종, 상처 부위의 위치 및 상처 경로의 방향, 그리고 상처에서 소변 누출입니다. 요혈종은 가장 신뢰할 수 있지만 손상 후 초기 단계에서는 드물게 나타납니다(2.2%의 경우). 신장 손상이 의심되는 경우, 네슬러 시약 기법을 사용하여 상처에서 나오는 혈뇨에서 소변을 확인할 수 있습니다. 요혈종은 신장 손상에서 덜 자주 관찰되는데, 이는 복합 손상 시 혈액과 소변이 복강과 흉막강으로 유입되기 때문입니다.

요추 부위의 통증은 강도가 다양하며, 부상자의 상태와 신장뿐 아니라 다른 장기의 손상 정도에 따라 달라집니다. 통증은 복부 근육의 보호적 긴장을 유발하며, 통증이 일찍 나타나고 심할수록 복부 장기의 동시 손상을 의심할 근거가 더 많습니다.

폐쇄성 손상과 마찬가지로 혈뇨는 신장 손상의 주요하고 가장 흔한 증상입니다. 여러 저자에 따르면 78.6~94.0%의 사례에서 관찰됩니다. 손상 후 소변에 혈액이 섞여 나오는 것은 매우 빠른 시간 내에 나타납니다. 첫 배뇨 시 또는 방광 카테터 삽입 시 이미 소변에 많은 혈전이 포함되어 있어 방광 압박 및 요폐를 유발할 수 있습니다. 혈뇨의 정도만으로는 손상된 신장의 손상 유형과 정도를 판단할 수 없습니다. 반대로, 신장 문부 부위의 가장 심각한 손상은 신경 혈관 파열로 인해 소변에 혈액이 전혀 나타나지 않을 수 있으며, 신실질의 작은 열상이 때때로 과도한 혈뇨를 유발합니다.

장기가 광범위하게 파괴되고 혈액 손실이 많으면 부상자는 심각한(31%) 상태와 매우 심각한(38%) 상태로 이어지고 쇼크(81.4%)가 발생합니다.

폐쇄성 신장 손상의 경우와 달리 부상의 심각도에 따른 부상자 분포는 다릅니다. 심각하고 중간 정도의 신장 손상이 약 90%를 차지합니다.

다양한 신장 손상의 합병증

임상 증상은 부상의 심각도와 동반되는 합병증의 성격에 따라 달라지는데, 이 그룹의 환자 중 절반에게서 이러한 합병증이 관찰됩니다.

신장 손상으로 인한 모든 합병증은 조기와 후기로 나뉘며, 그 간격은 1개월입니다.

초기 합병증으로는 쇼크, 2차 출혈을 포함한 내부 출혈, 복막후 혈종, 소변 누출, 신주위 농양 및 기타 감염 과정, 복막염(원발성 또는 조기), 폐렴, 패혈증, 요로 누공, 동맥 고혈압, 요로종이 있습니다.

폐쇄성 신장 손상 시, 복막후 공간이 요로와 연결될 때 소변 누출이 발생합니다. 상부 요로의 기능이 손상된 곳에서는 소변이 혈액과 함께 신주위 또는 요관주위 지방 조직으로 침투하여 축적되어 다양한 크기의 공동을 형성합니다. 배뇨관-신우계와 신장 조직이 손상되면 신주위 요로혈종이 비교적 빠르게 형성되어 상당한 크기에 이를 수 있습니다. 경미한 혈관 손상은 신주위 지방 조직의 과도한 혈액 포화와 혈종 형성으로 이어집니다. 소변과 혈액에 젖어 있는 복막후 지방 조직은 종종 화농성을 띠게 되며, 이로 인해 고립된 화농성 병소(드물게)가 발생하거나, 지방 조직의 심각한 괴사 및 용해와 함께 요로 가래, 복막염 (이차성), 요로패혈증(더 흔하게 발생)이 발생합니다.

후기 합병증으로는 감염, 이차 출혈, 동정맥루 형성, 수신증, 동맥 고혈압, 외상성 신우염 및 부신염, 요로 신루, 요로 결석, 요관 압박, 외상성 신낭종 및 신농증 등이 주목할 만합니다.

신부전은 신장 손상의 심각한 합병증으로, 손상 후 초기 및 후기에 모두 발생할 수 있습니다. 양쪽 신장뿐만 아니라 한쪽 신장(유일한 신장 포함)의 손상, 요관의 막힘 또는 외부 압박, 급성 양측 신우신염, 그리고 균혈증성 쇼크, 후복막 조직의 깊고 광범위한 화농성 염증 과정으로 인해 발생할 수 있습니다.

신장 손상의 심각도에 따라 비뇨기 합병증이 발생할 확률은 다음과 같습니다. 경증 - 0~15%, 중등도 - 38~43%, 중증 - 100%.

신장 손상 후 동맥 고혈압 발생률은 5~12%입니다. 초기에는 신장 주위 혈종이 신장 실질을 압박하여 고혈압이 발생합니다. 동맥 고혈압은 보통 손상 후 2~3일 후에 발생하여 7~50일(평균 29일) 이내에 저절로 사라집니다. 고혈압이 몇 달 후에도 사라지지 않는다면, 실질 부위에 지속적인 허혈이 있는 것이 원인일 가능성이 높습니다.

후기 단계에서는 동정맥루로 인해 고혈압이 발생할 수 있습니다. 이차 신장 출혈은 일반적으로 손상 후 21일 이내에 관찰됩니다.

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신장 손상의 분류

요로 손상 치료의 결과는 주로 조기 진단의 효과와 올바르게 선택된 치료 방법에 의해 결정됩니다. 신장 손상 환자에게 도움을 제공할 때는 발생한 병리학적 과정의 본질에 대한 통합된 이해, 치료 방법 선택 및 실행에 대한 통합된 전략을 갖는 것이 중요합니다. 여러 측면에서 신장 손상 분류는 이러한 통합성을 구현하는 데 도움이 됩니다.

신장의 기계적 손상은 유형에 따라 폐쇄성(둔상 또는 피하)과 개방성(관통 또는 상처) 두 가지로 나뉩니다. 개방성 손상에는 총상, 파편, 자상, 절단 등이 있습니다. 손상의 특성에 따라 단독 손상 또는 복합 손상으로 구분되며, 손상 횟수에 따라 단일 손상 또는 다중 손상으로 구분됩니다. 신장은 쌍을 이루는 장기이므로 손상이 발생한 경우 손상 부위(좌측, 우측, 양측)를 명확히 표시해야 합니다. 또한 신장 손상 부위(상부 또는 하부 신장, 신장체, 혈관경)를 명시해야 합니다. 손상은 중증도에 따라 경증, 중등도, 중증으로 구분되며, 합병증 유무에 따라 달라집니다.

신장 손상의 유형에 따라 폐쇄성 손상은 섬유성 피막이 파괴되지 않은 타박상, 신배와 신우에 도달하지 않는 신 실질 파열, 신배와 신우를 관통하는 신 실질 파열, 신장 압착, 혈관 자루 손상 또는 혈관과 요관에서 신장이 분리되는 것으로 나뉩니다.

의사들 사이에서 가장 흔한 분류는 NA Lopatkin(1986)의 분류입니다. 그는 폐쇄성 신장 손상을 신장과 주변 신주위 조직의 외상성 변화의 양상과 존재 여부에 따라 7가지 그룹으로 구분합니다.

첫 번째 그룹에는 꽤 자주 발생하는 특수한 유형의 부상이 포함됩니다. 즉, 신장 타박상은 거시적 파열이나 피막하 혈종이 없는 상태에서 신장 실질에서 다발성 출혈이 관찰되는 경우입니다.

두 번째 그룹은 신장을 둘러싼 지방 조직의 손상과 섬유성 피막의 파열을 특징으로 하며, 이는 신피질의 작은 파열을 동반할 수 있습니다. 신주위 조직에서는 컵에 혈액이 스며들어 혈종이 발견됩니다.

세 번째 손상 그룹에는 신우와 신배를 관통하지 않는 피막하 실질 파열이 포함됩니다. 이 경우 대개 큰 피막하 혈종이 동반됩니다. 파열 부위 근처 실질에서 다발성 출혈과 미세경색이 관찰됩니다.

네 번째 그룹은 더 심각한 손상으로, 섬유성 피막과 신실질의 파열이 골반이나 배뇨관으로 퍼지는 것이 특징입니다. 이러한 심각한 손상은 출혈과 신주위 조직으로의 소변 누출을 초래하여 요혈종을 형성합니다. 임상적으로 이러한 손상은 과도한 혈뇨를 특징으로 합니다.

다섯 번째 그룹의 신장 손상은 장기가 압착되는 매우 심각한 손상으로, 다른 장기, 특히 복부 장기가 손상되는 경우가 많습니다.

여섯 번째 그룹에는 신장이 신자루에서 분리되는 경우와 신장 자체의 무결성은 유지하면서 신혈관에 고립된 손상이 발생하는 경우가 포함되며, 이는 심한 출혈을 동반하고 피해자의 사망으로 이어질 수 있습니다.

일곱 번째 그룹은 DLT 및 기타 유형의 부상 중에 발생하는 신장 타박상으로 구성됩니다.

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열린 상처의 분류

• 발사체 유형별:
  • 총상(총알, 파편, 지뢰 폭발 외상으로 인한 신장 손상)
  • 비총기류.
• 상처 통로를 따라:
  • 눈이 먼:
  • 을 통해;
  • 접선.
• 손상의 특성에 따라:
  • 부상;
  • 상처;
  • 신장이 망가짐
  • 혈관자루 손상.

1993년, 미국 외상 수술 협회의 장기 손상 분류 위원회는 신장 손상에 대한 분류를 제안했는데, 이에 따라 손상을 5도로 구분했습니다.

이 분류는 CT 데이터 또는 수술 중 장기 직접 검사를 기반으로 합니다. 최근 몇 년간의 해외 연구 및 출판물에서 이 분류를 기반으로 합니다. 이 분류의 장점은 수술적 개입(신절제술 또는 재건술)의 필요성을 더욱 정확하게 판단할 수 있다는 것입니다.

미국 외상외과학회 신장 손상 분류

도	손상 유형	병리학적 변화에 대한 설명
나	떨림	현미경적 또는 육안적 혈뇨, 비뇨기 검사 소견은 정상
	혈종	피막하, 비증식성, 실질 파열 없음
2세	혈종	후복막 공간에 국한됨
	붕괴	소변이 유출되지 않은 1cm 미만의 피질 실질층 파열
3세	붕괴	신장 수집 시스템과의 통신 없이 파열되거나 소변이 새어나가지 않고 1cm 이상 파열되는 경우
4차	붕괴	피질수질 실질 파열, 수집 시스템과의 통신
	혈관	제한된 혈종을 동반한 분절 동맥 또는 정맥 파열, 신장 파열, 혈관 혈전증
다섯	붕괴	완전히 부서진 신장
	혈관	신장자루 절단 또는 신장 혈관 제거

신장 손상이 더 쉽게 발생하고 심각한 질환(수신증, 신결석증, 신장 낭종 및 종양 질환)의 존재 여부를 판단해야 합니다. 잘 알려진 실험 중 하나는 사체의 신장을 1.5m 높이에서 잡아당겨 던졌을 때 아무런 변화가 없었던 경우입니다. 신우에 액체가 차 있고 요관이 묶인 상태에서 신장을 같은 높이에서 던졌을 때, 여러 개의 실질 파열이 관찰되었습니다. 이 실험은 수신증이 있는 신장이 손상에 더 취약하다는 것을 명확하게 보여줍니다.

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신장 손상 진단

검사실 검사에는 적혈구용적률 검사와 요검사가 포함되어야 합니다. 혈뇨의 중증도는 신장 손상의 중증도와 상관관계가 없기 때문에, 조영제 증강 CT는 신장 손상의 정도를 확인하고, 복강 내 외상 및 합병증(복막후 혈종, 요 누출 등)을 동반하는 경우를 파악하는 데 자주 사용됩니다. 미세적 혈뇨 환자는 둔상과 함께 신장 타박상이나 경미한 열상을 보일 수 있지만, 이러한 경우 영상 검사 및 수술적 치료가 필요한 경우는 거의 없습니다. CT는 다음과 같은 상황에서 필수적입니다.

• 높은 곳에서 떨어지다;
• 교통사고;
• 거대혈뇨증
• 동맥 저혈압을 동반한 미세혈뇨
• 측면 복부의 혈종.

관통상 외상의 경우, 혈뇨가 있는 모든 환자에게 중증도에 관계없이 CT 검사가 시행됩니다. 일부 사례에서는 지속적이거나 장기간 지속되는 출혈을 평가하기 위해 혈관조영술이 시행되며, 필요한 경우 선택적 동맥색전술을 시행합니다.

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폐쇄성 신장 손상 - 진단

환자의 호소, 병력 및 임상 징후를 바탕으로 신장 손상의 진위 여부가 일반적으로 확인됩니다. 하지만 손상의 유형과 양상을 파악하는 데는 어려움이 따르며, 이는 비뇨기과적 정밀 검사를 통해서만 가능합니다. 각 경우, 의료기관의 적응증과 역량에 따라 다양한 검사 방법이 사용됩니다.

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개방성 신장 손상 - 진단

신장 손상이 의심되는 환자를 검사하는 일반 원칙은 해당 장기의 폐쇄성 손상의 경우와 동일합니다.

부상자의 상태가 심각하여 정맥 요로조영술(모든 종류의), 색소방광경 검사(chromocystoscopy) 등 여러 진단 방법을 사용할 수 없다는 점만 명심하면 됩니다. 방사성 동위원소 검사는 쇼크 상태의 부상자에게는 거의 도움이 되지 않습니다. 이러한 상태의 부상자에게는 일반적으로 경요도 진단이 금기입니다.

신장 손상의 임상 진단

다른 모든 외상성 손상과 마찬가지로, 우선 혈역학적 지표를 파악하는 것이 중요합니다. 혈역학적 지표가 불안정한 경우 수술적 처치가 필요합니다. 혈역학적 지표가 안정되면 환자에 대한 완전한 검사가 가능합니다.

신장 손상은 혈뇨(거시적 또는 미세적), 허리 아랫부분, 복부 측면, 가슴 아랫부분의 통증, 부기(전형적 3증후), 출혈, 복부 근육 긴장, 갈비뼈 골절, 복부 장기의 복합 부상, 가슴 아랫부분, 복부 윗부분 또는 허리 아랫부분에 총상이나 칼에 찔린 상처, 척추의 가시돌기 골절 등을 통해 나타날 수 있습니다.

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신장 손상의 실험실 진단

중등도 신장 손상의 경우 98%에서 적혈구가 검출됩니다. 그러나 중증 신장 손상의 경우에도 4%에서는 적혈구가 검출되지 않을 수 있으며, 25%에서는 현미경적 적혈구가 검출될 수 있습니다. 따라서 육안적 적혈구가 검출되지 않는 경우, 미세적혈뇨(고배율에서 시야 내에 적혈구가 5개 이상 존재하는 상태)를 검출하기 위해 현미경 또는 속효성 소변 검사를 시행해야 합니다.

부상 후 첫 몇 시간 동안 혈청 크레아티닌 수치를 측정해도 손상의 존재 여부에 대한 정보는 얻을 수 없지만, 수치가 높으면 발병 전 신장 질환이 있음을 나타낼 수 있습니다.

헤마토크릿 수치를 동적으로 모니터링하면 숨겨진 출혈을 감지할 수 있습니다. 헤마토크릿 수치가 감소하면, 특히 복합 외상이 의심되는 경우 다른 출혈 원인을 배제해야 합니다.

DLT 후, 충격파가 골격근과 간에 외상성 영향을 미칠 가능성이 있는 경우, 시술 후 첫 24시간 동안 빌리루빈, 젖산 탈수소효소, 혈청 글루타밀 트랜스아미나제, 크레아티닌 포스포키나제 수치가 증가할 수 있습니다. 이러한 수치는 3~7일 후에 감소하고, 3개월 후에는 완전히 정상화됩니다. 기기 분석법

폐쇄성 복부, 요추 또는 흉부 손상으로 거대혈뇨 또는 저혈압을 동반한 미세혈뇨가 있는 모든 환자는 영상 검사를 받는 것이 권장됩니다. 저혈압을 동반하지 않은 미세혈뇨 성인 환자의 경우 중등도에서 중증의 신장 손상 가능성은 매우 낮으므로(0.2%) 영상 검사는 적절하지 않습니다.

이 내용은 소아 환자, 관통상 또는 의심되는 복합 외상에는 적용되지 않습니다. 이러한 경우에는 방사선 검사가 필요합니다. 고소 작업으로 인한 손상의 경우, 대혈뇨 또는 쇼크의 존재만을 방사선 검사의 지표로 고려할 경우, 중등도 및 중증 신장 손상의 최대 29%를 놓칠 수 있습니다. 따라서 이러한 경우 미세혈뇨 및/또는 요추 부위 출혈의 존재는 이러한 검사를 시행하는 추가적인 근거가 됩니다.

배설성 요로조영술

특수 검사는 일반적으로 신장 부위의 일반 방사선 촬영과 필요에 따라 고용량 및 주입 조절을 위한 배설성 요로조영술로 시작합니다. 일반적인 방사선 촬영 외에도 조영제 정맥 주입 후 7분, 15분, 25분 후에 촬영하는 것이 유용하며, 손상된 신장 기능이 소실된 경우 지연 촬영(1시간, 3시간, 6시간 또는 그 이상 후)하는 것이 유용합니다.

현재 신장 손상 진단을 위한 배설성 요로조영술 사용에 대한 연구자들의 의견은 매우 엇갈리고 있습니다. 신장 손상 진단은 미국 외상외과학회(AATS) 분류에 따라 손상의 심각도를 정확하게 판단하는 것을 포함하며, 이는 조영제를 사용한 CT 촬영을 통해 가장 잘 드러나며, 안정적인 혈역학을 가진 환자에서 가능합니다. 배설성 요로조영술은 손상 정도와 그 조합에 대한 정보를 제공하지 못하는 경우가 많습니다. 신혈관 손상이 없더라도 배설성 요로조영술은 신장 기능 부재("침묵 신장")에 대한 잘못된 정보를 제공할 수 있습니다. 배설성 요로조영술에는 많은 시간이 필요합니다. 중증 손상 진단에 배설성 요로조영술이 더 많은 정보를 제공한다는 의견도 있습니다. 그러나 관통상 환자의 경우 이 연구가 20%의 사례에서 위양성 정보를 제공할 수 있으며, 80%의 사례에서는 정확한 진단을 내릴 기회를 제공하지 못한다는 데이터도 있습니다. 이러한 이유로 배설성 요로조영술은 본격적인 진단 방법으로 간주될 수 없으며, 수술적 개입의 필요성을 결정할 때 큰 중요성을 갖지 않습니다.

2ml/kg의 조영제를 볼루스 주사하는 배설성 요로조영술은 완전히 다른 정보를 제공합니다. 불안정한 혈역학 환자나 다른 손상 수술 시 사용됩니다. 단일 영상(단일 샷 IVP)을 촬영합니다. 대부분의 환자에서 이를 통해 "큰" 신장 손상, 특히 신장 돌출부 손상 및/또는 거대혈뇨를 확인할 수 있습니다. 심각한 신장 손상의 경우, 배설성 요로조영술은 90%의 경우에서 변화를 감지할 수 있습니다.

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신장 손상의 초음파 진단

현재 대부분의 임상의는 신장 손상이 의심되는 환자를 초음파 로 검사하고 얻은 결과를 높이 평가하지만, 많은 저자들은 정상적인 초음파 데이터가 손상의 존재를 배제하지 않기 때문에 초음파를 신장 손상을 평가하는 본격적인 진단 방법으로 간주하지 않습니다. 이러한 이유로 초음파는 다른 연구 방법으로 보완되어야 합니다. 일반적으로 초음파는 다발성 손상 환자의 일차 검사에 사용되며, 이를 통해 복강이나 복막후 공간의 체액, 신장의 피막하 혈종을 감지할 수 있습니다. 초음파는 중등도 및 중증 손상 진단에 더 효과적이며, 60%의 경우에서 변화가 감지됩니다. 초음파는 또한 동적 관찰 목적으로 회복 중인 환자에게 사용됩니다. DLT 세션 후 초음파로 발견된 혈종은 0.6%의 경우에서 관찰됩니다.

어떤 경우, 특히 외상성 동맥류와 주요 혈관의 불완전한 손상을 진단하는 경우, 컬러 매핑을 이용한 도플러 검사가 유용합니다.

언급된 사실에도 불구하고, 문헌에 따르면 초음파는 80%의 경우, 배설성 요로조영술은 72%의 경우 정확한 진단을 내릴 수 있으며, 이 두 가지 검사를 함께 사용할 경우 민감도 98%, 특이도 99%로 정확한 진단이 가능합니다. 따라서 신장 손상이 의심되는 경우 초음파 검사가 주요 선별 검사이며, 혈뇨의 경우 배설성 요로조영술로 보완됩니다.

이러한 검사들이 진단에 도움이 되지 않으면 색소방광경 검사를 시행합니다. 필요에 따라 방사성동위원소 신장조영술이나 동적 신신조영술, CT, MRI를 시행하며, 필요한 경우 신장 혈관조영술이 가장 유용한 검사입니다.

컴퓨터 단층촬영

현재 CT는 안정적인 혈역학적 지표를 가진 환자의 신장 손상 진단에 있어 "골드 스탠다드"로 인정받고 있습니다. CT는 신장 조영술 및 요로 조영술 단계 모두에서 조영제 증강과 함께 시행해야 합니다. 소변 누출을 감지하기 위해 조영제 100ml를 약 2ml/min의 속도로 정맥 투여합니다. 조영제 투여 후 60초 후에 스캔을 실시합니다. CT는 95.6~100%의 사례에서 손상의 심각도를 판단할 수 있습니다.

CT 혈관조영술은 최대 93%의 빈도로 혈관 손상을 감지할 수 있습니다. 자기공명영상(MRI)은 CT의 대안입니다. CT에 비해 신장 파열, 생존 불가능한 신장 파편, 그리고 다양한 부위의 혈종을 감지하는 데 더 민감하지만, 소변 유출을 감지하는 데는 적합하지 않습니다.

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신장 손상의 MRI 진단

CT 촬영이 불가능하거나 조영제에 과민증이 있는 경우 MRI가 예비 검사로 사용됩니다. DLT 촬영 직후 신장과 주변 조직에 출혈과 부종이 발생할 수 있습니다. 1세대 쇄석기를 사용했을 때 MRI 및 방사성 핵종 스캔 검사에서 63~85%의 사례에서 다양한 형태의 신장 손상이 발견되었습니다.

혈관조영술

다른 검사에서 분절 혈관이나 주요 혈관 손상이 의심되는 경우, 혈관조영술을 통해 진단할 수 있습니다. 혈관조영술은 이러한 손상이 발견되면 출혈 혈관의 손상된 동맥 분지에 대한 일시적인 선택적 또는 초선택적 색전술을 동시에 시행하여 출혈을 멈추고, 주요 혈관의 불완전 파열 시 혈관내 스텐트 시술을 시행할 수 있도록 합니다. 조영제를 사용한 CT 검사에서 신장에 조영제가 검출되지 않는 경우, 혈관 손상의 존재를 명확히 하기 위해 혈관조영술이 필요합니다. 특히 "급제동" 기전으로 손상이 발생했거나 신문에 혈종이 있는 경우 혈관조영술이 중요합니다. 도플러 초음파에서 박동성 혈종이 발견되는 경우에도 혈관조영술이 필요합니다.

역행성 신우요관조영술을 이용한 요관 카테터 삽입술은 진단적 가치를 유지합니다. 이 방법은 진단의 마지막 단계와 수술 직전의 심각한 손상 사례에서 가장 많이 사용됩니다.

따라서 초음파 및 배설성 요로조영술 시행 후에도 신장 손상의 양상이 불분명한 경우, CT, MRI, 방사성동위원소 검사법을 우선적으로 시행해야 하며, 경우에 따라 혈관조영술을 시행할 수 있습니다. 수술 후 장기간 치유되지 않는 신루의 경우, 신루조영술이 시행됩니다.

신장 손상의 가장 전형적인 방사선학적 징후는 다음과 같습니다. 일반 방사선 사진 및 단층촬영 - 흐릿한 경계를 가진 균질한 음영, 손상 부위로 추정되는 쪽 요추 근육의 윤곽 부재, 보호 근 수축으로 인한 척추 만곡; 정맥 요로조영술 - 신우와 요관의 조영제 충진이 약하고 지연됨, 피막하 및 신외 조영제 누출, 중증 손상 시 - 손상된 신장의 기능 소실. 이러한 징후는 고용량 요로조영술 또는 주입 요로조영술, 그리고 역행성 신우요관조영술에서 더욱 명확하게 드러납니다.

의인성 신장 손상이 의심되는 경우, 요관 카테터, 스텐트 또는 루프 카테터를 통해 조영제를 주입하는 기구 조작을 실시하면 손상 위치와 누출 확산을 알 수 있어 해당 손상을 시기적절하게 진단하고 적절한 치료를 올바르게 제공하는 데 도움이 됩니다.

모든 기기 연구는 항생제 치료를 전제로 수행됩니다. 항생제는 비경구 투여 및 조영제와 함께 투여할 수 있습니다.

손상의 상황과 메커니즘을 명확히 하고, 환자 상태를 평가하고, 신체 검사, 실험실 검사, 기기 검사, 방사선 검사 및 기타 유형의 검사 결과를 통해 손상 부위, 신장이나 요관 손상의 성격과 국소화, 신장의 기능적 용량, 요로 누공의 성격과 이를 뒷받침하는 원인을 확실하게 파악하고, 환자에 대한 치료 계획을 세울 수 있습니다.

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열린 부상

부상자의 전반적인 상태 심각도와 긴급한 수술적 처치의 필요성은 정확한 진단을 위해 필요한 검사 횟수를 최소화합니다. 그러나 수술 전에는 출혈량을 평가한 후, 가능하다면 신장의 일반 방사선 촬영과 배설성 요로조영술(가능하면 여러 개의 투사면으로 촬영)을 시행하여 뼈 손상과 이물질 검출 및 국소화를 동시에 확인해야 합니다. 신장 손상의 유형은 수술대에서 이미 확인됩니다.

환자의 상태가 허락한다면 초음파 검사와 방사성동위원소 검사를 시행해야 하며, 경우에 따라 신동맥조영술을 시행해야 합니다. 신선택적 혈관조영술은 쇼크 환자에서 다른 검사법으로는 충분한 정보를 얻을 수 없는 경우에도 신장 손상 진단에 가장 효과적인 방법으로 간주됩니다. 혈관조영술 후 손상된 동맥을 색전술하면 출혈을 멈추고, 쇼크 치료를 더욱 성공적으로 시행하며, 환자를 더욱 자세히 검사하고, 최적의 조건에서 수술을 시작할 수 있습니다.

신장 손상 치료

환자는 가장 가까운 의료기관의 수술실에 입원합니다. 절대적으로 필요한 경우가 아니면, 환자의 안정을 보장하고 장기 이송의 위험을 없애기 위해 비뇨기과 병원으로 이송해서는 안 됩니다. 수술에 대한 상담이나 참여를 위해 비뇨기과 전문의를 초대하는 것이 좋습니다.

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신장 손상의 보수적 치료

폐쇄성 신장 손상

대부분의 비뇨기과 의사는 폐쇄성 신장 손상을 치료하는 보수적인 방법을 고수하는데, 이는 일반적으로 87%의 사례에서 수행될 수 있습니다.

경미하거나 중간 정도의 심각도를 가진 고립된 폐쇄성 신장 손상의 경우, 혈역학적 매개변수가 안정적이고 수술적 치료에 대한 다른 지표가 없다면 역동적인 관찰이나 보수적 치료로 충분할 수 있으며, 경미한 신장 손상의 경우 치료를 환자 모니터링으로 제한할 수 있는 경우가 많습니다.

특히, 고립성 신장 손상에 대한 보존적 치료는 환자의 전반적인 상태가 만족스럽고, 과도한 혈뇨, 내출혈 증상, 혈종 증가 징후 및 요로 침윤이 없을 때 시행됩니다. 10~15일 동안 엄격한 침상 안정을 취하고, 혈역학적 지표와 헤마토크릿을 모니터링하며, 항생제와 요로소독제를 예방적으로 비경구 투여합니다. 진통제, 지혈제, 거친 흉터 및 유착 발생을 예방하는 약물(히알루로니다제(리다제), 글루코코르티코이드)을 사용합니다. 이러한 치료는 혈뇨가 소실될 때까지 시행되며, 환자의 98%에서 성공적입니다.

지속적인 의료 감독을 통해 치료 과정을 모니터링하고 필요한 경우 즉시 개복 수술을 시행할 수 있습니다. "2단계" 신장 파열의 가능성을 염두에 두어야 합니다.

동시에, 지난 10년 동안 장기 보존 수술의 적응증 확대와 함께 수술적 활동이 증가하는 추세를 보였습니다. 복합 신장 손상의 경우, 모든 비뇨기과 전문의들은 원칙적으로 수술적 치료가 필요하다는 데 동의합니다.

기구 조작으로 인한 폐쇄성 신장 손상의 경우, 처음에는 보존적 치료를 시행합니다. 골반벽 및/또는 배아관 천공의 경우, 환자에 대한 추가 검사를 중단하고 카테터를 통해 항생제 용액을 투여한 후 카테터를 제거합니다. 환자는 침상 안정, 지혈제, 항생제 투여, 요추 또는 요관을 따라 복부에 냉찜질을 하고, 그 후 며칠 동안은 열찜질을 합니다. 손상 부위의 요추 또는 복부에 혈종(요로혈종)이 급격히 커지고 심한 대혈뇨를 동반하며 환자의 전반적인 상태가 악화되는 경우, 손상된 신장을 재수술하는 요추절개술 또는 복막 후 공간을 노출시키기 위한 기타 수술이 필요합니다.

연구에 따르면, 중등도의 고립성 신장 손상의 경우, 초기 보존적 치료가 수술적 치료보다 장기 손실 및 수혈 필요성을 낮추는 것으로 나타났습니다. 두 경우 모두 외상 후 고혈압 발생 가능성은 동일합니다.

체외충격파 쇄석술과 관련된 신주위액(혈액) 축적은 CT로 확인되며, 며칠에서 몇 주 내에 자연적으로 소실될 수 있으며, 피막하혈종은 6주에서 6개월 내에 소실될 수 있습니다. 쇄석술 후 30%의 환자에서 일시적인 신기능 저하가 관찰되는데, 이는 니페디핀과 알로푸리놀을 사용하여 예방할 수 있습니다.

개방성 신장 손상

보수적 치료는 개별적인 경우에만 허용됩니다. 즉, 심각한 조직 파괴 없이, 중등도 및 단기간의 혈뇨가 있고, 부상 상태가 양호한 고립된 냉병기 손상의 경우입니다. 이러한 환자에 대한 치료는 폐쇄성 신장 손상과 동일한 계획에 따라 시행됩니다.

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신장 손상의 수술적 치료

최소 침습적 개입

부신혈종이나 요로혈종의 경피적 배액술은 엄격한 지침에 따라 시행되며 초음파나 CT로 제어하여 시행합니다.

이 조작의 목적은 혈종을 제거하고, 치료 시간을 단축하고, 초기 및 후기 합병증의 위험을 줄이는 것입니다.

중등도 손상 시 내부 스텐트를 이용한 신장 내시경 배액술을 시행합니다. 이 시술의 목적은 소변 유출을 줄이고/또는 소변 유출 장애를 제거하는 것입니다. 스텐트는 일반적으로 4주 후에 제거합니다. 혈역학적 상태가 안정적이고, 분절 동맥 손상이 있거나, 지속적인 심한 혈뇨가 있는 환자의 경우, 혈관조영술을 통해 출혈 혈관의 색전술을 시행할 수 있습니다. 이 기법은 냉병기에 의한 관통상 환자(82%)에서 가장 좋은 결과를 보였습니다. 신동맥 부분 손상에 대한 혈관내 스텐트 시술 사례가 보고되었습니다.

폐쇄성 및 개방성 신장 손상에 대한 수술적 치료를 위한 절대적 지표:

• 불안정한 혈역학적 매개변수
• 성장하거나 맥동하는 혈종.

상대적 지표:

• 부상의 정도가 잘 정의되지 않음
• 대량의 소변이 혈관 밖으로 유출됨
• 생존할 수 없는 신장 조직이 넓은 범위에 존재하는 경우
• 심각한 부상(5등급)
• 수술적 치료가 필요한 복합 부상
• 손상된 신장의 발병 전 질환 또는 우발적 질환
• 보수적 치료나 최소 침습적 개입으로 인한 만족스럽지 못한 효과.

폐쇄성 신장 손상

합병증 예방 및/또는 제거를 위해 수술적 치료가 시행됩니다. 신장 손상에 대한 수술적 치료는 약 7.7%의 사례에서 시행됩니다. 다양한 중증도의 신장 손상에 대한 수술적 치료 빈도는 다음과 같습니다. 경증 - 0-15%, 중등도 - 76-78%, 중증 -93%. 폐쇄성 손상의 경우 이 수치는 2.4%입니다. 칼날 무기에 의한 관통상은 45%, 총상은 76%입니다.

임상 경험에 따르면 폐쇄성 신장 손상의 경우 응급 처치로 수술적 치료가 필수적입니다. 주요 증상으로는 내출혈 증상 악화, 신주위 요로혈종의 급속한 비대, 환자의 전반적인 상태 악화를 동반한 강렬하고 지속적인 혈뇨, 그리고 신장 및 기타 내부 장기 손상의 복합적인 징후가 있습니다.

수술 전 심한 빈혈의 경우, 적혈구 수혈이나 혈액 대체 용액 주입이 필요합니다. 이는 수술 중 및 수술 후에도 지속됩니다. 신장, 내장, 골반뼈가 복합적으로 손상되어 복강, 복막후 공간, 골반 조직으로 흐르는 상당한 양의 혈액을 잃게 되는 경우, 대량 수혈은 매우 중요합니다. 환자는 적극적인 항충격 요법을 중단하지 않고 수술을 받습니다. 전신 마취가 바람직합니다.

외상성 신장 손상 수술에는 다양한 접근법이 가능합니다. 대부분의 비뇨기과 전문의는 신장 손상과 동시에 복부 장기 손상이 의심되는 경우 개복술(보통 정중절개)을 시행합니다. 즉, 경복부 접근을 선호합니다. 이는 복부 장기 손상이 신장 손상과 동반될 가능성이 높기 때문에 복부 장기의 동시 재수술을 가능하게 합니다. 이 경우, 장간막의 약간 내측에 있는 대동맥 방향으로 벽측 복막을 먼저 절제합니다. 혈종을 제거한 후, 필요한 경우 신장 혈관을 분리하고 고무 지혈대를 사용하여 고정할 수 있습니다. 혈관을 제어한 후, 결장 측방으로 복막과 게로타 근막을 추가로 절개하여 신장을 노출시킵니다. 이 방법을 통해 신절제율은 56%에서 18%로 감소합니다. 제시된 데이터에도 불구하고, 모든 저자가 예비적인 혈관 제어가 필수적인 조치라고 생각하는 것은 아닙니다. 이런 전략은 수술 시간을 늘리고 혈액이나 혈액 성분을 수혈해야 할 가능성만 높일 뿐이라는 의견도 있습니다.

단독 신장 파열의 경우, 요추 복막외 절개술이 더 자주 사용되며, 바람직하게는 12번째 갈비뼈를 절제하고, 필요한 경우 11번째 갈비뼈를 절제하거나 11번째 또는 10번째 늑간을 절제합니다. 이 접근법은 흉요추절개술(thoracolumbolaparotomy)이 필요할 때 수술 범위를 확장할 수 있습니다. 비뇨기과 전문의는 손상된 신장을 검사한 후, 수술 범위와 종류를 결정합니다.

수술적 개입 시 심각한 손상이 있더라도 신장의 온전성을 회복할 가능성은 88.7%입니다.
신장 회복에는 신장 이동, 비생존 조직 제거, 지혈, 수집계의 밀폐 봉합, 그리고 상처 가장자리를 모아 실질 결손 부위를 제거하는 과정이 포함됩니다. 파열된 신장을 회복하는 것이 불가능한 경우, 절제술을 시행합니다. 실질 결손 부위는 대망(omentum)을 피복하여 피판(pedicle)에 덮거나 지혈 스펀지를 포함한 특수 제제를 사용하여 덮을 수 있습니다.

신장 기능을 수술적으로 회복한 후에도 이러한 합병증은 경미하다는 점에 유의해야 합니다. 수술 후 원격 신티그래피 검사에서 이러한 합병증은 평균 36%입니다. 신장 손상 수술 치료 시 전체 합병증 발생률은 약 9.9%이지만, 장기 손실은 동반되지 않습니다.

부상 후 신장 조직 부위에 양성 변성증이 발생합니다.

신장 혈관 손상의 외과적 치료에는 신절제술 또는 혈관 복원술이 포함됩니다. 손상된 신정맥을 수술적으로 복원하면 25%의 경우 신장을 보존할 수 있습니다. 그러나 신동맥 복원 시 조기 또는 후기 합병증이 매우 자주 발생합니다. 폐쇄성 중증 신장 손상 또한 예후가 매우 나쁩니다. 진단이 늦어지거나(손상 후 4시간 이상 경과) 허혈 조직의 크기가 큰 경우 예후가 더욱 악화됩니다. 문헌에서는 다양한 방법을 이용한 신장 혈관 손상 치료 빈도에 대한 다음과 같은 데이터를 제시합니다. 신절제술은 32%, 재관류술은 11%, 보존적 치료는 57%이며, 보존적 치료 후 고혈압 발생률은 6%였습니다. 재관류술 후 신혈관 분지 파열을 동반한 중등도 손상의 경우, 신티그래피 검사에서 신장 기능이 평균 20% 저하되는 것으로 나타났습니다. 이러한 신장 손상의 흔한 합병증 중 하나는 고혈압이 없는 "침묵성 신장"입니다. 위의 사실을 고려할 때, 일부 저자들은 신동맥이 심각하게 손상된 경우 대측 신장이 완전히 기능하는 경우 신장을 보존하는 것은 부적절하다고 생각합니다.

조기 신절제술의 적응증: 회복 불가능한 신장의 여러 심각한 파열; 대부분의 실질의 생존 불가능성, 신장의 압착; 혈관 자루의 손상; 환자의 전반적인 중증 상태 및 환자의 생명에 즉각적인 위협을 가하는 중대한 복합 손상의 존재. 경미한 손상의 경우 신절제술은 일반적으로 수행되지 않습니다. 중등도 손상의 경우 3-16.6%의 사례에서 수행되고, 중증 손상의 경우 86-90.8%의 사례에서 수행됩니다. 77%의 사례에서 회복 불가능한 실질 또는 혈관 손상으로 인해 신절제술이 수행되고 23%에서는 신장 회복 가능성이 있지만 생명 지표에 따라 수행됩니다. 총상으로 인한 신절제술 비율은 높으며, 특히 군사적 상황에서 그렇습니다. 신장 손상의 수술적 치료에서 신절제술의 전반적인 비율은 11.3-35.0%입니다.

장기보존 수술의 적응증: 신장 한쪽 끝의 파열이나 찢어짐; 신장 본체와 섬유질 피막의 단일 균열 및 파열; 한쪽 신장의 손상; 한쪽 신장이 손상되고 다른 쪽 신장이 병리적으로 변형된 경우; 두 신장이 동시에 손상된 경우.

비뇨기과 의사들이 장기 보존 수술에 대해 보수적인 태도를 보이는 것은 반복적인 출혈과 손상된 신장 및 주변 조직에 화농성 과정이 생길 수 있다는 두려움을 설명하기 때문입니다.

가장 자주 사용되는 장기 보존 수술은 신장 상처의 탐폰 삽입 및 봉합, 신우루술 또는 신루술을 이용한 상부 또는 하부 절제술입니다. 이러한 신장 수술을 시행할 때 지혈 문제는 특히 중요합니다. 최근 비뇨기과 전문의들은 자가 조직(근육, 지방 조직, 대망)이나 혈액 제제(지혈 스펀지, 피브린 필름)를 이용하여 신장 상처를 탐폰으로 봉합하는 경우가 늘고 있습니다. 봉합은 특정 규칙을 준수하여 신장 상처에 시행합니다. 신주위 조직, 근막 또는 건막을 봉합 결찰사 아래에 놓고, 캣거트(catgut) 또는 합성 흡수성 실을 사용하여 충분히 깊게(피질 또는 수질을 포괄하도록) 촉각적으로 봉합합니다. 실을 너무 세게 조이지 않으면 실질의 강한 압박을 피할 수 있으며, 이로 인해 실질 부분의 괴사와 이차 출혈이 발생할 수 있습니다. 얕은 신장 상처의 경우. 신우와 신배를 관통하지 않는 경우 상처를 봉합한 후에는 신우루술과 신루술을 시행하지 않아도 됩니다.

수술 중 발견된 신우 파열은 단속 캣거트 봉합사 또는 합성 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 신장 수술은 신루술 또는 신우루술을 시행하여 완료됩니다.

신장 수술이 끝나면 수술적 처치의 종류와 관계없이 요추 부위의 상처는 조심스럽게 배액하고 봉합합니다. 손상된 신장에 대한 수술적 처치가 복강을 통해 시행된 경우, 요추 부위에 충분히 넓은 반대쪽 개구부를 만들고, 수술된 신장 위의 복막 후엽을 봉합하고, 복강을 단단히 봉합합니다. 수술 후에는 합병증 예방을 위한 일련의 보존적 조치가 계속됩니다.

개방성 신장 손상

초음파, 기기 검사, X선 검사 결과 없이 손상된 신장의 "운명"을 결정해야 하는 경우, 드물게(0.1%) 한쪽 신장이나 말굽신장이 손상될 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 따라서 한쪽 신장을 제거하기 전에 다른 쪽 신장이 존재하고 기능적으로 적절한지 확인해야 합니다.

군사 현장에서 신장 손상에 대한 응급 처치에는 주사기 튜브를 사용하여 트리메페릴린(프로메돌)이나 그 유사체를 이용한 통증 완화, 광범위 항생제의 경구 투여, 척추나 골반 뼈 골절이 의심되는 경우 고정, 상처가 있는 경우 무균 붕대 적용 등이 있습니다.

응급처치에는 진통제를 반복적으로 사용하고, 운송 시 고정이 필요한 부분을 제거하고, 부상 시에는 붕대로 드레싱을 고정하고, 필요한 경우 외부 출혈을 멈추고(클램프를 사용하거나, 상처 부위의 혈관을 결찰), 파상풍 독소를 투여하는 것이 포함됩니다.

중요한 징후로, 관통성 공동 상처가 있는 환자와 지속적인 내부 출혈 징후가 있는 환자는 수술을 받습니다.

1급 응급 수술에는 방사성 및 독성 물질에 오염되었거나 토양으로 심하게 오염된 상처의 외과적 치료가 포함됩니다. 이 수술에는 출혈이 멈춘 신장 손상 및 상처도 포함됩니다.

신장 손상 및 수술적 처치에는 상처 경로의 방향과 관계없이 일반적인 접근법을 사용하는 것이 좋습니다. 단독 상처의 경우 요추 절개술 중 하나를 사용하고, 복합 상처의 경우 복부, 흉부, 골반 장기 손상의 특성에 따라 접근법을 결정하지만, 다양한 조합으로 일반적인 흉부, 요추, 개복술을 사용하려고 합니다. 대부분의 비뇨기과 전문의는 신장과 복부 장기의 복합 상처에 정중선 개복술을 선호합니다. 손상된 장기에 수술을 할 때는 다음과 같은 순서를 따르는 것이 좋습니다. 먼저, 실질 장기와 장간막 혈관에서 발생하는 심각한 출혈을 막기 위한 모든 조치를 취합니다. 그런 다음 중공 장기(위, 소장, 대장)에 수술을 시행하고, 마지막으로 요로(요관, 방광)의 상처를 치료합니다.

출혈의 원인이 신장인 경우, 접근 경로와 관계없이 먼저 신장의 혈관경 부위를 수정하고 부드러운 혈관 클램프를 적용합니다.신혈관을 최대 20분 동안 클램핑하는 것이 신장에 큰 손상을 주지 않는다고 믿어지며, 다른 연구자들에 따르면 최대 40분까지 클램핑하는 것은 신장에 큰 손상을 주지 않습니다.흘러내린 혈액으로 신주위 공간을 건조시킨 후, 장기의 해부학적 파괴 정도를 확인한 다음 폐쇄성 신장 손상과 동일한 방식으로 진행합니다.신장절제술은 개방성 신장 상처에 대한 가장 흔한(62.8%) 유형의 개입입니다.다른 기능하는 신장이 있는 경우 조기 신절제술의 적응증: 신실질의 대량 압착;장기의 문에 도달하는 신장 본체의 다발적이고 깊은 파열 및 상처;신장의 주요 혈관 손상. 다른 경우에는 장기 보존 수술이 권장되며, 주요 수술로는 신장 상처 봉합 및 자가 조직 탐폰 삽입, 신우루술 또는 신우루술을 이용한 신장 상부 또는 하부 절제, 신우 봉합, 요관피부문합술 또는 요관낭돌문합술 등이 있습니다. 충분히 깊은 신장 상처가 발견되면 신우루술 또는 신우루술이 필요하며, 신장 상처를 통해 관을 빼내는 것이 아니라, 중간 또는 하부 배아 중 하나에 얇은 실질층을 씌워 신장 상처 바로 옆에서 관을 빼내는 것이 바람직합니다. 그 후에야 신장 상처 봉합 및 탐폰 삽입을 시행합니다.

열린 상처(특히 총상)에 대한 외과적 치료의 필수적인 요소는 상처에 대한 외과적 치료입니다. 여기에는 출혈을 멈추는 것 외에도 생존할 수 없는 조직을 절제하고, 상처 통로를 절개하고, 이물질을 제거하고, 상처에 묻은 먼지를 청소하고, 상처 안팎에 항생제 용액을 주입하는 것이 포함됩니다.

손상된 신장에 대한 개입과 상처에 대한 수술적 치료 후, 반대쪽 개구부를 적용하는 것을 포함하여 신주위 또는 요관주위 공간의 안정적인 배액이 보장됩니다.

특수 비뇨기과 치료를 제공할 경우, 비뇨기과에서 일반적으로 수용되는 원칙에 따라 추가적인 상처 치료를 실시하고, 반복적인 수술적 치료를 시행하며, 필요한 경우 신장 절제술이나 재건 수술의 요소를 포함한 신장 개입을 실시합니다.

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복합 신장 손상

폐쇄성 신장 손상의 경우 복합 손상이 10.3%, 관통상은 61~94%의 빈도로 발생합니다. 중등도 손상의 경우 복합 손상 발생률은 약 80%입니다.

복부 장기 손상 및 생존 불가능한 신장 조직 파편과 함께 신장 손상에 대한 기대적 치료는 이러한 환자들의 사망률을 1차 수술적 치료에 비해 유의미하게 증가시킵니다(각각 85% 및 23%). 복합 손상 및 불안정한 혈역학적 지표에 대한 수술적 개입 시에는 환자에게 가장 생명을 위협하는 손상에 우선순위를 둡니다.

실질성 복부 장기의 복합 손상은 사망 위험을 증가시키지 않고 동시에 치료할 수 있습니다. 결장과 췌장의 복합 손상은 신장 복구를 거부할 사유가 될 수 없습니다.

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기존 질환 또는 우발적 질환

손상된 신장의 기존 질환은 드물게 발생합니다(3.5~19%). 신장 손상과 선천적 기형이 함께 나타나는 경우는 3.5%, 요로 결석이 8.4%, 큰 신장 낭종이 0.35%, 종양이 0.15%, 요관 접합부 기형이 5.5%입니다. 이러한 복합적인 손상은 합병증 발생 위험이 더 높다는 특징이 있습니다. 이 경우, 일반적인 경우보다 덜 심한 충격으로 장기 손상이 발생합니다.

병적 질환이 있는 경우 신장 손상이 경미한 경우에만 보수적 치료를 시행할 수 있으며, 수술적 치료는 신장을 보존하는 것을 목표로 해야 합니다.

안정적인 혈역학적 매개변수를 보이는 심각한 신장 손상 사례에서 일부 저자는 보수적 치료가 양호한 결과를 보였다고 기술하지만, 이런 손상을 치료하는 데 가장 선호되는 방법은 수술입니다.

생존 불가능한 큰 신장 부분의 존재

연구 결과에 따르면, 신장 손상 시 생존 불가능한 조직의 존재는 합병증을 유발하고, 특히 혈관 손상이 동반된 경우 지연된 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. 수술적 개입의 목표는 생존 불가능한 조직을 제거하고 손상된 신장을 회복하는 것입니다.

신장 손상 합병증 치료

외상 후 합병증 치료에는 보존적 및/또는 최소 침습적 방법이 선호됩니다. 이차 출혈, 동정맥루, 가성 동맥류는 혈관내 색전술로 성공적으로 제거할 수 있습니다. 소변 유출 및 요종 제거는 종종 내부 스텐트 설치 및 신주위 공간의 경피적 배액술을 통해 수행되며, 이는 신주위 농양 치료에도 사용될 수 있습니다. 보존적 및 최소 침습적 방법이 효과가 없는 경우 수술적 치료가 필요합니다. 수술의 주요 목표는 신장을 보존하는 것입니다. 신장 손상 후 지속적인 동맥 고혈압이 발생할 확률은 2.3~3.8%로 낮지만, 발생할 경우 심각한 수술적 치료(혈관 재건, 신절제술)가 필요합니다.

환자의 재활에 있어서 매우 중요한 요소 중 하나는 수술 후 치료와 일정 기간의 관찰입니다.

추가 관리

심각한 신장 손상을 입은 모든 입원 환자는 손상 후 2~4일 후에 재검사를 시행해야 합니다. 발열, 요통, 또는 헤마토크릿 수치 감소 시에도 재검사를 권장합니다.

퇴원 전(부상 후 10~12일)에 신장 기능을 평가하기 위해 방사성핵종 검사를 실시하는 것이 좋습니다.

심각한 신장 손상 후에는 다음 사항을 모니터링합니다.

• 신체 검사;
• 소변 분석
• 개인화된 방사선 검사
• 혈압 조절;
• 혈액 내 크레아티닌 수치 조절.

장기 모니터링은 개별화되어 있으며, 최소한 혈압 모니터링이 필요합니다.

신장 손상의 예후

합병증이 없는 경증에서 중등도의 폐쇄성 신장 손상은 예후가 좋습니다. 중증 손상이나 심각한 합병증은 신절제술을 필요로 할 수 있으며, 이로 인해 장애가 발생할 수 있습니다.

개방성 신장 손상의 예후는 손상의 심각도, 해당 장기의 손상 유형과 성격, 합병증의 존재, 복합 손상으로 인한 다른 장기의 손상, 그리고 제공된 치료의 시기적절함과 범위에 따라 달라집니다.

신장 손상을 입은 환자는 치료 방법(보존적 또는 수술적)과 관계없이 후기 합병증 발생 위험이 높습니다. 손상된 신장을 제거하더라도 환자의 절반은 일정 기간이 지나면 반대쪽 신장에 다양한 질환(만성 신우신염, 결석, 결핵)이 발생합니다. 이러한 모든 요인으로 인해 신장 손상 환자에 대한 장기적인 진료 관찰이 필요합니다.

위의 내용을 요약하면 다음과 같습니다.

• 현재 세계적으로 신장 손상에 대한 통일된 분류법은 없습니다. 유럽 국가에서는 미국 외상외과학회(AATS)의 분류가 일반적으로 인정되고 가장 널리 사용되며, 비뇨기과 전문의들은 HA 로파킨 분류를 사용합니다.
• 외상성 신장 손상 진단은 CT 데이터를 기반으로 하고, 경우에 따라 혈관 손상의 경우 혈관조영술을 병행하는 것이 적절하다고 여겨집니다. 응급 상황이거나 혈역학적 지표가 불안정한 환자의 경우, 단일 주사 방식(원샷 LVP)의 주입 배설 요로조영술을 시행해야 합니다.
• 부상의 심각도를 판단하는 것은 치료 방법을 선택하는 데 매우 중요합니다. 정확한 진단을 통해 대부분의 경우, 심각한 부상일지라도 보존적 치료를 성공적으로 시행할 수 있습니다.
• 신장 손상에는 최소 침습적 치료를 더 자주 사용해야 합니다.
• 고속 화기로 인한 관통상, 혈관계 손상이 복합적으로 발생한 경우, 광범위하게 생존 불가능한 신장 부분이 있는 경우, 병발 질환이 있는 경우, 심각도가 불확실한 경우를 치료할 때는 각별한 주의가 필요합니다.
• 위에서 언급한 상황과 그로 인한 외상 후 합병증은 그 자체로 신절제술의 지표가 될 수 없으며, 비뇨기과 의사는 항상 신장을 보존하고자 해야 한다는 점을 명심해야 합니다.