출혈성 뇌졸중

출혈성 뇌졸중은 뇌내 동맥이 파열되어 뇌 조직으로 출혈을 일으킬 때 발생하는 뇌졸중의 한 유형입니다. 그러나 "출혈성 뇌졸중"이라는 용어는 일반적으로 임상에서 고혈압, 죽상동맥경화증, 아밀로이드 혈관병증과 같은 가장 흔한 뇌혈관 질환으로 인한 뇌내 출혈을 지칭하는 데 사용됩니다.

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역학

출혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 8~15%를 차지합니다.

출혈성 뇌졸중의 다병인은 어린 시절을 포함한 어느 연령대에서나 발생할 가능성을 결정합니다. 그러나 가장 흔한 병인 요인을 고려하면 뇌출혈은 50~70세에 가장 많이 발생합니다.

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원인 출혈성 뇌졸중

출혈성 뇌졸중의 원인은 혈액이 혈관계를 넘어 뇌실, 뇌실 또는 뇌막 아래로 누출되는 것입니다. 출혈성 뇌졸중은 전체 뇌혈관 사고의 최대 15%를 차지합니다.

원인은 다양한 질병 및 병리학적 상태일 수 있습니다. 다양한 원인으로 인한 동맥 고혈압, 아밀로이드 혈관병증, 중추신경계의 동맥류 및 혈관 기형, 혈액 질환(적혈구증, 혈전증), 혈관염, 결합 조직의 전신 질환 등이 있습니다. 항응고제 및 섬유소 용해제 치료 중, 그리고 다른 약물(예: 암페타민, 코카인) 남용 시에도 출혈이 발생할 수 있습니다.

가장 흔한 원인은 고혈압과 아밀로이드 혈관병증입니다.

출혈성 뇌졸중의 원인은 다음과 같습니다.

• 환자의 60~70%는 동맥 고혈압이 원인입니다.
• 20%의 경우 동맥류나 동정맥 기형이 발생합니다.
• 약 8~10%는 죽상경화증으로 인한 다양한 혈관병변입니다.
• 70-80%의 경우에서 蛛膜下底로의 자발적인 출혈은 동맥류(AA) 파열로 인해 발생하고, 5-10%는 동정맥 기형(AVM)으로 인해 발생합니다.
• 혈액 응고 체계 장애와 항응고제 사용은 蛛膜下出血(SAH)의 매우 드문 원인입니다.
• 15%의 경우에는 출혈의 원인이 알려지지 않습니다.

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병인

출혈성 뇌졸중의 발병 기전은 뇌 내부 동맥의 파열과 뇌 조직으로의 출혈과 관련이 있습니다. 이는 다음과 같은 몇 가지 주요 기전으로 인해 발생할 수 있습니다.

1. 동맥류: 동맥류는 뇌 내부 동맥이 매듭 모양으로 확장되는 질환입니다. 동맥류가 커짐에 따라 동맥벽은 얇아지고 불안정해집니다. 동맥류가 파열되면 뇌 조직으로 혈액이 누출됩니다.
2. 동정맥 기형(AVM): 동정맥 기형은 뇌의 동맥과 정맥이 비정상적으로 연결된 상태를 말합니다. 동정맥 기형은 정상적인 동맥과 정맥보다 약할 수 있는 특이한 구조를 가지고 있습니다. 동정맥 기형이 파열되면 뇌출혈이 발생합니다.
3. 고혈압: 고혈압은 뇌동맥의 벽을 약화시켜 파열되기 쉽게 만듭니다.
4. 외상: 두부 외상은 뇌의 동맥이나 정맥을 손상시켜 출혈을 일으킬 수 있습니다.

조짐 출혈성 뇌졸중

뇌내출혈의 임상 양상은 매우 전형적입니다. 출혈성 뇌졸중은 급성으로 발생하며, 종종 고혈압을 배경으로 합니다. 특징적인 증상으로는 심한 두통, 현기증, 메스꺼움, 구토, 국소 증상의 급속한 발생, 그리고 중등도의 혼미 상태에서 혼수 상태로의 점진적인 각성 감소가 있습니다. 의식 저하에 앞서 짧은 기간의 정신운동성 초조가 나타날 수 있습니다. 피질하 출혈은 간질성 발작으로 시작될 수 있습니다.

출혈성 뇌졸중의 국소 신경학적 증상은 혈종의 위치에 따라 달라집니다. 뇌내 혈종의 가장 흔한 국소화를 고려했을 때, 전형적인 국소 증상으로는 편마비, 언어 및 감각 장애, 기억 장애, 비판, 행동 장애 등의 전두엽 증상이 있습니다.

출혈 직후와 그 후 며칠 동안 환자 상태의 심각도는 주로 일반적인 뇌 및 탈구 증상의 심각도에 따라 달라지며, 이는 뇌내 혈종의 양과 위치에 따라 결정됩니다. 광범위한 출혈이나 심부 출혈의 경우, 뇌 탈구로 인한 이차적인 뇌간 증상이 임상적으로 빠르게 나타납니다. 뇌간 출혈과 광범위한 소뇌 혈종은 의식과 생명 기능의 급격한 저하를 특징으로 합니다. 심실계로의 돌파를 동반한 출혈이 가장 심각합니다. 이러한 출혈은 호르메틱 발작, 고열, 수막 증상, 의식의 급격한 저하, 그리고 뇌간 증상의 발생을 특징으로 합니다.

실질성 출혈에서 국소 증상의 심각성은 주로 혈종의 위치에 따라 달라집니다. 내피막 부위의 작은 혈종은 뇌의 기능적으로 덜 중요한 부위에 위치한 큰 혈종보다 훨씬 더 심각한 국소 증후군을 유발할 수 있습니다.

출혈성 뇌졸중의 경과

가장 심각한 출혈 기간은 특히 광범위한 혈종이 있는 경우 질병의 첫 2~3주입니다. 이 단계에서 환자 상태의 심각성은 혈종 자체와 질병의 첫 며칠 동안 증가하는 뇌 부종 모두에 기인하며, 이는 일반적인 뇌 및 탈구 증상의 발생 및 진행으로 나타납니다. 뇌의 부종과 탈구는 질병의 급성기에 환자의 주요 사망 원인이 됩니다. 기존에 존재했던 신체 합병증(폐렴, 간 및 신장 기능 장애, 당뇨병 등)의 추가 또는 비대상도 이 기간에 일반적입니다. 환자가 움직이지 못하기 때문에 이 질병 단계에서 폐색전증이 큰 위험입니다. 질병의 2~3주가 끝날 무렵 생존한 환자의 일반적인 뇌 증상이 퇴행하기 시작하고 국소 뇌 손상의 결과가 나타나 환자의 장애 정도를 결정합니다.

양식

두개내 출혈은 출혈 위치에 따라 뇌내(실질성), 지주막하 출혈, 뇌실 출혈, 그리고 혼합형(실질-심실 출혈, 지주막하-실질 출혈, 지주막하-실질-심실 출혈 등)으로 나뉩니다. 출혈의 유형은 주로 원인 요인에 따라 달라집니다.

뇌내 혈종

ICD-10 코드

I61.0-I61.9. 뇌내출혈.

뇌내 혈종은 병인 외에도 위치와 크기에 따라 세분됩니다. 대부분의 경우(최대 90%), 혈종은 뇌의 천막상부에 국한됩니다. 대엽형, 외측형, 내측형, 그리고 혼합형 뇌내 혈종으로 구분됩니다.

• 뇌엽 출혈은 혈액이 뇌의 해당 엽 또는 엽들의 피질과 백질을 넘어 흐르지 않는 출혈입니다.
• 피질하핵(내피 밖)으로의 출혈은 일반적으로 측방 뇌졸중이라고 하며, 시상으로의 출혈은 내측 뇌졸중(내피 안)이라고 합니다.
• 실제로 혼합형 뇌내 혈종은 혈액이 여러 해부학적 구조 내부로 퍼질 때 가장 흔하게 발생합니다.

후두개와 혈종은 전체 뇌내 혈종의 약 10%를 차지합니다. 대부분 소뇌에 위치하며, 뇌간에서는 드물게 발견되는데, 뇌교가 가장 잘 발견되는 부위입니다.

대뇌 반구의 중앙 부분에 발생하는 출혈과 후두개저의 혈종은 약 30%의 경우 뇌실계로의 혈액 침입을 동반합니다.

출혈성 뇌졸중에서 뇌내 혈종의 용적은 수 밀리리터에서 100ml 이상까지 매우 다양합니다. 혈종의 용적을 측정하는 방법은 다양합니다. 가장 간단한 방법은 CT 데이터를 기반으로 다음 공식을 사용하여 용적을 계산하는 것입니다. 최대 높이 x 최대 길이 x 최대 너비: 2. 혈종의 용적 분포는 매우 임의적입니다. 일반적으로 혈종은 소(20ml 이하), 중(20-50ml), 대(50ml 이상)로 구분합니다. 소, 중, 대 혈종의 발생 빈도는 거의 동일합니다.

출혈성 뇌졸중은 다음을 포함하여 여러 가지 형태로 나타날 수 있습니다.

1. 뇌내출혈(ICH): 가장 흔한 형태의 출혈성 뇌졸중입니다. ICH는 뇌 내부 동맥이 파열되어 주변 뇌 조직으로 혈액이 누출될 때 발생합니다. 이로 인해 출혈 부위의 뇌 조직이 손상될 수 있습니다.
2. 지주막하출혈(SAH): SAH는 뇌 표면과 뇌 내벽인 지주막 사이의 공간으로 혈액이 누출될 때 발생합니다. 동맥류 파열로 인해 발생하는 경우가 가장 흔하지만, 다른 원인으로 인해 발생할 수도 있습니다. SAH는 대개 심한 두통을 동반하며 발작을 유발할 수 있습니다.
3. 경막하 출혈: 이 형태의 출혈성 뇌졸중은 뇌와 두개골 안쪽을 연결하는 막인 경막 아래 출혈을 특징으로 합니다. 두부 외상과 동반되는 경우가 많으며, 증상이 느리게 나타날 수 있습니다.
4. 경막외 출혈: 경막외 출혈은 두개골과 경막 사이에 혈액이 고일 때 발생합니다. 또한 외상과 관련이 있으며, 뇌 구조물을 압박하여 응급 수술이 필요할 수 있습니다.

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합병증 및 결과

출혈성 뇌졸중은 심각한 합병증과 후유증을 초래할 수 있습니다. 이러한 합병증에는 다음이 포함됩니다.

1. 뇌 기능 장애: 출혈성 뇌졸중은 출혈 부위의 뇌 조직에 손상을 입힙니다. 이로 인해 운동 기능, 감각 기능, 협응력, 언어 능력 등이 손상될 수 있습니다.
2. 발작: 어떤 경우에는 출혈성 뇌졸중이 발작(간질성 발작)을 일으킬 수 있으며, 이는 환자의 상태를 더욱 악화시킵니다.
3. 마비: 뇌출혈은 뇌의 어느 부분이 손상되었는지에 따라 신체의 절반이 마비(반신마비)되거나 신체의 한쪽이 마비(반신불수)될 수 있습니다.
4. 의식 상실: 출혈성 뇌졸중은 의식 상실과 혼수 상태를 초래할 수 있으며, 이로 인해 인공호흡기 지원과 집중 치료가 필요할 수 있습니다.
5. 감염: 뇌졸중 후, 특히 환자가 병원에 입원 중이거나 장기간 재활 치료를 받는 경우 폐렴이나 요로 감염과 같은 감염이 발생할 수 있습니다.
6. 심장 합병증: 출혈성 뇌졸중은 심장에 영향을 미쳐 심장 부정맥, 저혈압 및 기타 심장 합병증을 유발할 수 있습니다.
7. 장기적으로 장애를 초래하는 결과: 출혈성 뇌졸중에서 살아남은 많은 환자들은 자기 자신을 돌볼 수 있는 능력을 상실하고, 장애를 겪고, 삶의 질이 저하되는 등 장기적으로 부정적인 결과를 겪습니다.
8. 재발: 출혈성 뇌졸중을 앓은 사람은 고혈압이나 죽상경화증과 같은 위험 요소를 조절하기 위한 조치를 취하지 않을 경우, 특히 뇌졸중을 다시 겪을 위험이 있습니다.

진단 출혈성 뇌졸중

출혈성 뇌졸중 진단에는 뇌졸중의 존재 여부, 유형, 그리고 손상 정도를 평가하기 위한 여러 가지 방법과 절차가 포함됩니다. 출혈성 뇌졸중의 신속하고 정확한 진단은 적절한 치료법을 선택하는 데 매우 중요합니다. 출혈성 뇌졸중을 진단하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 임상 검사: 의사는 환자를 진찰하고 증상을 평가하는 것으로 시작합니다. 출혈성 뇌졸중의 특징적인 징후로는 심한 두통, 구토, 발작, 의식 수준 저하, 고혈압 및 심장 질환 관련 증상 등이 있습니다.
2. 교육 연구: 다음 교육 연구는 뇌를 시각화하고 출혈을 감지하기 위해 수행될 수 있습니다.

• 두부의 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사: 출혈 여부를 감지하고 위치를 파악하는 데 도움이 됩니다.
• 두부의 자기공명영상(MRI): 뇌와 출혈에 대한 더욱 자세한 이미지를 제공합니다.

급성 뇌혈관 질환의 주요 진단 방법은 CT 또는 MRI입니다. 이러한 방법을 통해 뇌졸중의 유형을 감별하고, 뇌내 혈종의 위치와 부피, 동반되는 뇌 부종 및 탈구의 정도, 뇌실 출혈의 존재 여부와 유병률을 확인할 수 있습니다. CT 검사 결과는 환자 관리 및 치료 전략을 크게 좌우하므로 가능한 한 빨리 시행해야 합니다. 혈종의 진행 상황과 뇌 조직의 역학적 상태를 추적하기 위해 반복적인 CT 검사도 필요합니다. 특히 약물 치료의 시기적절한 교정에 중요합니다. 일반적으로 CT 데이터 평가는 질병 발병 후 경과 시간과 관계없이 어렵지 않습니다. MRI 데이터 해석은 혈종의 진행 상황에 따라 뇌파 신호가 변하기 때문에 더욱 복잡해 보입니다. 가장 흔한 오진은 "출혈을 동반한 뇌내 종양"입니다.

• 디지털 혈관조영술: 방사선 불투과성 물질을 사용하여 뇌의 혈관을 시각화하고 출혈의 원인을 파악하는 검사입니다.

3. 혈액 검사: 출혈성 뇌졸중과 관련이 있는 혈소판 수치, 응고 상태 및 기타 매개변수를 측정하기 위해 시행됩니다.
4. 요추 천자(척추 천자): 어떤 경우에는 증상의 다른 가능한 원인을 배제하기 위해 필요할 수 있습니다.
5. 심전도(ECG): 심장 기능을 평가하고 부정맥을 감지하기 위한 심장 활동 검사입니다.
6. 추가 검사: 기타 추가 검사로는 심장초음파 검사(심장의 초음파)가 있으며, 이는 출혈성 뇌졸중을 유발하는 색전(혈전)의 근원을 식별하는 데 유용할 수 있습니다.

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감별 진단

출혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 최대 80~85%를 차지하는 허혈성 뇌졸중과 주로 감별해야 합니다. 적절한 치료를 가능한 한 빨리 시작하기 위해서는 정확한 진단을 내리는 것이 필수적입니다. 임상 데이터를 기반으로 한 감별 진단이 항상 가능한 것은 아니므로, 뇌졸중 진단을 받은 환자는 CT 또는 MRI 장비를 갖춘 병원에 입원시키는 것이 바람직합니다.

허혈성 뇌졸중은 일반적인 뇌 증상의 악화가 느리고, 뇌막 증상이 없으며, 경우에 따라 일과성 뇌혈관 사고 형태의 전구 증상이 나타나고, 심장 부정맥 병력이 있는 것이 특징입니다. 허혈성 뇌졸중의 경우 요추 천자 시 채취한 뇌척수액은 정상적인 구성을 가지지만, 출혈성 뇌졸중의 경우 혈액이 포함될 수 있습니다. 환자의 상태가 전반적으로 심각한 경우, 뇌척수액 제거로 인해 뇌탈구가 발생할 수 있으므로 요추 천자를 시행하지 않거나 매우 신중하게 시행하는 것이 좋습니다.

고혈압성 뇌내 혈종은 다른 원인에 의한 혈종뿐 아니라 허혈 병소나 종양으로의 출혈과도 감별해야 합니다. 질환의 병력, 환자의 나이, 그리고 뇌질 내 혈종의 위치가 매우 중요합니다.

동맥류로 인한 출혈의 경우, 혈종은 전형적인 국소화를 보입니다. 전대뇌/전교통동맥 동맥류의 경우 전두엽의 내측 기저부, 내경동맥 또는 중대뇌동맥 동맥류의 경우 실비안열에 인접한 전두엽 및 측두엽의 기저부입니다. MRI는 동맥류 자체 또는 동정맥 기형의 병적인 혈관을 보여줄 수도 있습니다.

파열된 동맥류나 동정맥 기형이 의심되는 경우(주로 환자의 젊은 연령으로 인해 나타날 수 있음) 혈관조영술 검사가 필요합니다.

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치료 출혈성 뇌졸중

뇌내혈종 환자의 치료는 보수적 치료와 수술적 치료가 있습니다.

치료 전략에 대한 질문은 환자에 대한 포괄적인 임상적, 기기적 평가 결과와 신경외과 의사와의 의무적인 상담을 토대로 결정되어야 합니다.

출혈성 뇌졸중의 약물 치료

뇌내 혈종 환자의 보존적 치료 원칙은 모든 유형의 뇌졸중 환자의 일반적인 치료 원칙과 일치합니다. 뇌내 혈종이 의심되는 환자에 대한 치료 조치는 병원 전 단계에서 시작해야 하며, 이때 외부 호흡과 심혈관 활동의 적절성을 먼저 평가해야 합니다. 호흡 부전 징후가 있는 경우 인공호흡기를 연결한 기관 내 삽관이 필요합니다. 심혈관계 상태를 개선하는 데 있어 동맥압 정상화는 가장 중요합니다. 일반적으로 출혈성 뇌졸중 환자에서는 동맥압이 급격히 상승합니다.

병원에서는 적절한 외부 호흡과 혈액 산소 공급을 유지하고, 심혈관계 기능을 정상화하며, 수분-전해질 균형을 유지하기 위한 조치를 지속해야 합니다. 가장 중요한 조치는 뇌부종을 줄이기 위한 치료입니다. 지혈제와 혈관벽 투과성을 감소시키는 약물의 사용이 권장됩니다. 혈전색전증 예방이 필수적이며, 환자를 세심하게 돌보는 것이 매우 중요합니다.

동맥압을 교정할 때, 특히 두개내 고혈압인 경우 관류압 감소로 이어질 수 있으므로 동맥압이 급격하고 유의미하게 감소하는 것을 피해야 합니다. 평균 동맥압은 130mmHg로 유지하는 것이 좋습니다. 두개내압을 낮추기 위해 삼투이뇨제와 염분 이뇨제를 병용하여 사용하되, 하루 최소 2회 혈중 전해질을 모니터링하고, 바르비투르산염과 콜로이드 용액을 정맥 투여합니다. 글루코코르티코이드 사용은 효과가 없습니다. 약물 치료는 뇌혈관계 상태와 생체 기능을 특징짓는 주요 지표를 모니터링하는 조건 하에 시행해야 합니다. 모니터링 범위는 환자의 중증도에 따라 달라집니다.

뇌내 혈종 환자를 치료할 때, 고혈압은 뇌의 혈관계뿐만 아니라 다른 장기와 시스템에도 손상을 입힌다는 점을 고려해야 합니다. 고혈압 환자는 종종 다양한 동반 질환(당뇨병, 죽상동맥경화증, 비만)을 가지고 있기 때문에, 뇌내 혈종 환자는 다양한 신체적 합병증이 빠르게 증가하는 특징이 있습니다.

출혈성 뇌졸중의 수술적 치료

뇌내 혈종 수술 적응증 결정은 여러 요인에 따라 달라지는데, 그중 가장 중요한 요인은 유출된 혈액의 양, 국소화, 그리고 환자의 상태입니다. 뇌내 혈종의 수술적 치료 타당성에 대한 수많은 연구에도 불구하고, 이에 대한 합의는 아직 이루어지지 않았습니다. 무작위 연구는 특정 방법의 장점을 입증하지 못했습니다. 비무작위 연구는 특정 조건 및 환자군에서 수술의 효과를 보여줍니다.

수술의 타당성을 판단할 때, 환자의 생명을 구하는 것이 주된 목표이므로 대부분의 중재 시술은 출혈 직후에 시행됩니다. 경우에 따라 국소 신경계 질환을 더욱 효과적으로 제거하기 위해 혈종을 제거할 수 있습니다. 이러한 수술은 연기될 수 있습니다.

보존적 치료와 수술적 치료의 결과를 비교 분석한 결과, 30ml 이하의 천막상부 혈종의 경우 혈종의 위치에 관계없이 수술적 치료가 부적절한 것으로 나타났습니다. 작은 혈종은 생명에 지장을 초래하는 경우가 드물기 때문입니다. 60ml 이상의 혈종의 경우 보존적 치료로 예후가 일반적으로 더 나쁩니다. 중간 용량의 혈종(30-60ml) 환자의 경우 수술 적응증을 결정하고 수술적 개입 방법을 선택하는 것이 가장 어렵습니다. 이러한 경우 의식 장애 정도, 탈구 증상의 심각도, 혈종의 국소화, 초점 주위 뇌부종의 심각도 및 수반되는 심실 출혈의 존재 여부가 예후적으로 중요합니다. 특히 줄기 기능의 현저한 손상이 동반된 혼수 상태는 이러한 환자를 수술하려고 할 때 사망률이 100%에 달하기 때문에 수술의 금기 사항으로 간주됩니다. 깊은 구조에 혈종이 국한되는 것은 바람직하지 않습니다.

소뇌 혈종의 경우 수술 적응증이 더 넓은데, 이 부위의 혈종은 중요한 기능을 빠르게 손상시킬 수 있기 때문입니다.

따라서 뇌내 혈종을 제거하기 위한 수술적 개입은 주로 50ml 이상의 부피를 가진 엽상 또는 측방 혈종 환자와 소뇌 혈종 환자에게 적용됩니다.

수술 방법의 선택은 주로 혈종의 위치와 크기에 따라 달라집니다. 대엽형 및 측방형 혈종은 직접 제거하는 것이 가장 좋습니다. 최근에는 국소 섬유소 용해를 동반한 천자-흡인술도 널리 사용되고 있습니다. 내측 및 혼합형 뇌졸중에서는 정위적 혈종 제거가 더 부드러운 것으로 간주됩니다. 그러나 정위적 제거는 수술 중 신중한 지혈이 불가능하기 때문에 출혈 재발이 더 자주 발생합니다.

출혈성 뇌졸중에서는 혈종 제거 외에도 뇌실 배액술이 필요할 수 있습니다. 외부 뇌실 배액술은 대량 뇌실 출혈, 소뇌 혈종 환자의 폐쇄성 수종, 그리고 두개내압 조절에 사용됩니다.

예방

출혈성 뇌졸중의 부정적인 결과는 질병 예방의 중요성을 다시 한번 강조합니다. 이를 위한 주요 대책은 고혈압 환자를 가능한 한 조기에 발견하고 체계적으로 적절한 약물 치료를 시행하는 것입니다. 이를 통해 뇌졸중 위험을 40~50%까지 줄일 수 있으며, 고혈압 및 뇌졸중 위험 요인(흡연, 과음, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증)을 제거하는 것도 가능합니다.

예보

출혈성 뇌졸중의 예후는 일반적으로 좋지 않습니다. 전체 사망률은 60~70%에 달하며, 뇌내 혈종을 제거한 후에는 약 50%가 사망합니다. 수술 환자와 비수술 환자 모두에서 주요 사망 원인은 뇌부종과 뇌탈구(30~40%)입니다. 두 번째로 흔한 사망 원인은 재발성 출혈(10~20%)입니다. 뇌졸중을 경험한 환자의 약 2/3는 장애를 남깁니다. 이 질환의 예후를 결정하는 주요 요인은 혈종의 용적, 뇌실로의 혈류 누출 여부, 뇌간 내 혈종의 위치, 이전 항응고제 사용 여부, 과거 심장 질환 병력, 고령 등입니다.

유용할 수 있는 잘 알려진 신경학 교과서 목록:

1. 모튼 S. 다이트, 마틴 새뮤얼, 앨런 H. 로퍼의 "애덤스와 빅터의 신경학 원리"
2. 로버트 B. 다로프, 조셉 J. 펜쇼, 조셉 B. 장, 리처드 B. 로젠블럼의 "임상 실무에서의 브래들리와 다로프의 신경학".
3. 데니스 L. 캐스퍼, 앤서니 S. 파우치, 조셉 로스칼조 등이 쓴 "해리슨의 내과학 원리"(신경학 부분을 포함한 광범위한 내과학 교과서)
4. "신경학: 독립 연구를 위한 국가 의학 시리즈" 모튼 D. 다이트 지음.
5. 월터 R. 빌링스의 "신경학자가 아닌 사람을 위한 신경학"
6. 레이먼드 D. 애덤스, 모리스 V. 빅터의 "신경학의 원리"
7. 가렛 피츠제럴드, 마이클 P. 블리스데일, 롭 필립스 등이 쓴 "신경학: 퀸 스퀘어 교과서".

참고문헌

구세프, EI 신경학: 국가 리더십: 2권 / 편. EI 구세바, AN 코노발로바, VI 스크보르초바. - 2판, 개정 및 추가 - 모스크바: GEOTAR-Media, 2021