지주막하 출혈

지주막하 출혈은 지주막하 공간으로 갑작스럽게 출혈이 발생하는 질환입니다. 자연 출혈의 가장 흔한 원인은 동맥류 파열입니다. 지주막하 출혈은 대개 의식 소실 또는 장애를 동반한 갑작스러운 급성 두통을 특징으로 합니다. 이차성 혈관 경련(국소성 뇌허혈 유발), 뇌막염, 그리고 수두증(지속적인 두통과 무기력증 유발)이 흔히 관찰됩니다. 진단은 CT와 뇌척수액 검사를 기반으로 합니다. 신경외과 및 증상 치료와 같은 의료 서비스는 전문 센터에서 제공됩니다.

지주막하 출혈은 파열된 동맥류에서 혈액이 지주막과 연질막 사이의 공간으로 누출될 때 발생합니다. 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인은 두개뇌 외상이지만, 외상성 지주막하 출혈은 독립적인 질병 분류로 간주됩니다. 자발성(원발성) 지주막하 출혈의 약 85%는 두개내 동맥류, 특히 선천성 주머니 모양 또는 포도 모양 동맥류의 파열로 인해 발생합니다. 출혈은 자연적으로 멈출 수 있습니다. 동맥류 파열은 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 40세에서 65세 사이에 가장 흔하게 발생합니다. 덜 흔한 원인으로는 진균성 동맥류, 동정맥 기형, 출혈성 증후군을 동반한 질환 등이 있습니다.

지주막하강으로 혈액이 유입되면 수막 자극, 무균성 수막염, 그리고 수일 또는 수주에 걸쳐 두개내압 상승이 발생합니다. 이차성 혈관 연축은 국소성 뇌허혈로 이어질 수 있으며, 환자의 약 25%에서 일과성 허혈 발작(TIA) 또는 허혈성 뇌졸중 증상이 나타납니다. 최대 수준의 뇌부종과 혈관 연축 및 그에 따른 경색 부위(뇌 부종) 형성 위험은 출혈 후 72시간에서 10일 사이에 관찰됩니다. 이차성 급성 수두증이 종종 발생합니다. 때때로 동맥류가 다시 파열되어 출혈이 재발하는데, 이는 대부분 질병 발생 첫 주에 발생합니다.

ICD-10 코드:

I60.0-I60.9. 거미막하출혈.

여러 국가의 뇌졸중 등록 자료에 따르면, 지주막하출혈 발생률은 연간 인구 10만 명당 14~20명입니다. 다른 유형의 뇌졸중에서 지주막하출혈이 차지하는 비율은 5%를 넘지 않습니다. 지주막하출혈은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 40~60세에 가장 많이 발생합니다.

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거미막하출혈의 원인은 무엇입니까?

지주막하출혈의 원인은 다양하지만, 대부분 뇌동맥류 파열로 인해 발생하며, 전체 지주막하출혈의 70~80%를 차지합니다. 지주막하출혈을 유발할 수 있는 질환은 다음과 같습니다.

• 중추신경계의 주요 혈관질환:
  • 뇌혈관의 동맥류
  • 중추신경계의 혈관 기형(동정맥 기형, 해면체종, 동정맥 누공)
  • 뇌혈관계 이상(니시모토병, 뇌혈관 박리성 동맥류).
• 중추신경계의 2차 혈관병리학:
  • 동맥 고혈압
  • 혈관염
  • 혈액 질환
  • 항응고제, 항혈소판제, 피임약 및 기타 약물을 복용할 경우 혈액 응고 시스템이 손상될 수 있습니다.

지주막하 출혈의 원인을 규명할 수 없는 경우, "원인 불명의 지주막하 출혈"이라는 용어가 사용됩니다. 이러한 출혈은 전체의 약 15%를 차지합니다.

거미막하출혈의 증상

급성적이고 강렬한 두통은 몇 초 안에 최고조에 달합니다. 동맥류 파열 시 또는 파열 직후에 단기적인 의식 상실이 나타나는 경우가 많으며, 때로는 몇 시간 후에 발생하기도 합니다. 환자는 매우 불안해하며 경련이 발생할 수 있습니다. 때로는 병변 부위에 국소적인 신경학적 증상이 동반될 수 있으며, 이는 몇 분 또는 몇 시간 내에 회복 불가능해질 수 있습니다. 발병 초기 몇 시간 동안은 심한 부종이나 소뇌 편도 탈출 증후군이 나타나지 않으며, 목 근육 경직은 나타나지 않습니다. 그러나 발병 후 첫 24시간 동안 화학적 뇌수막염이 발생하고 뇌수막 자극이 증가하면서 중등도 또는 심한 뇌수막증 증상, 구토, 양측 병적인 발바닥 반사, 맥박 및 호흡 변화 등이 나타납니다. 고열, 장기간 지속되는 두통, 혼돈은 5~10일 동안 지속될 수 있습니다. 이차성 수두증은 두통, 혼돈, 운동 장애를 유발하며, 이러한 증상은 몇 주 동안 지속될 수 있습니다. 재발성 출혈은 기존 증상을 악화시키고 새로운 증상을 유발할 수 있습니다.

지주막하 출혈은 전조 증상 없이 급성으로 발생하며, 갑작스럽게 발생하는 "타격" 형태의 강렬한 확산성 두통, "머리에 뜨거운 액체가 퍼지는 듯한" 느낌, 메스꺼움, 구토가 특징입니다. 국소성 신경 질환이 없는 상태에서 단기간의 의식 상실과 수막 증후군의 급속한 발생이 전형적입니다. 장기 의식 상실은 심각한 출혈을 나타내며, 대개 심실계로의 혈액 누출을 동반하며, 국소적인 증상이 빠르게 추가되는 것은 지주막하 실질 출혈을 시사합니다.

수막 증상과 수막 증후군은 지주막하 출혈의 주요 감별 진단 징후입니다. 지주막하 출혈의 크기에 따라 다양한 정도로 나타날 수 있으며, 며칠에서 3-4주까지 지속될 수 있습니다.

신경학적 증상이 나타나는 것과 함께, 거미막하출혈에는 다양한 장기 자율신경 장애가 동반될 수 있습니다.

출혈 시 동맥압 상승이 가장 흔하게 관찰됩니다. 동맥압 상승은 스트레스 상황에 대한 반응이며, 동시에 보상적 성격을 지닙니다. 지주막하 출혈 시 발생하는 두개내 고혈압 상태에서 뇌관류압을 유지하기 때문입니다. 특히 동맥성 고혈압 환자의 경우, 출혈 시 높은 동맥압은 급성 질환을 고혈압성 위기로 잘못 해석하게 할 수 있습니다.

심각한 蛛膜下出血의 경우, 심장 및 호흡기 문제가 발생할 수 있습니다.

지주막하출혈의 급성기에는 체온이 열이 날 정도로 상승하고 백혈구가 증가하는 증상이 흔히 나타납니다. 이러한 증상은 감염성 질환의 징후로 오해될 수 있습니다.

지주막하출혈 발생 시 환자 상태의 심각도와 이후 질병 경과는 주로 출혈의 정도와 원인에 따라 달라집니다. 지주막하출혈은 뇌혈관 동맥류가 파열될 때 가장 심각해집니다.

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거미막하출혈의 분류

지주막하 출혈은 원인 요인과 유병률에 따라 분류됩니다. 유병률은 CT 또는 MRI 자료를 통해서만 가능합니다. 이 경우 출혈의 중증도와 뇌실질 및 뇌실질 출혈의 다른 구성 요소와의 조합을 모두 고려합니다. 이러한 요인에 따라 단독 지주막하 출혈, 지주막하-실질성 출혈, 지주막하-심실 출혈, 지주막하-실질-심실 출혈로 구분합니다. 세계적으로 M. Fisher(1980)가 제안한 지주막하 출혈 분류가 널리 사용되고 있습니다. 이 분류는 CT 결과를 기반으로 지주막하 출혈의 유병률을 설명합니다.

M. Fisher(1980)에 따른 출혈 분류

점층법	CT에 혈액이 검출됨
1	혈액 흔적 없음
2	두께가 1mm 미만인 확산성 또는 수직성 혈전
3	1mm 이상의 두께를 가진 국소 혈전 또는 수직층
4	확산성 蛛膜下出血을 동반하거나 동반하지 않는 뇌내 또는 뇌실내 혈전

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거미막하출혈 진단

지주막하출혈의 임상적 진단은 기기 검사를 통해 확진해야 합니다. 현재까지 지주막하출혈 진단에 가장 신뢰성 있고 접근 가능한 방법은 요추 천자입니다. 지주막하출혈 시 뇌척수액은 혈액으로 매우 진한 색을 띱니다. 뇌척수액 내 혈액의 혼합은 점차 감소하며, 발병 후 1~2주 동안 지속됩니다. 이후 뇌척수액은 황변색을 띱니다.

의식이 없는 환자의 경우 뇌탈구의 위험 때문에 요추 천자술은 매우 신중하게 시행해야 합니다.

진단은 특징적인 증상을 바탕으로 하며, 손상이 회복 불가능해지기 전에 가능한 한 빨리 시행된 컴퓨터 단층촬영(CT)으로 확진합니다. 조영제 없이 시행한 CT의 지주막하 출혈 진단 민감도는 90%를 넘습니다. 소량의 혈액이 유출된 경우에만 위음성 결과가 나올 수 있습니다. 임상적으로 지주막하 출혈로 진단된 환자에서 CT 검사 결과가 음성이거나 CT 시행이 불가능한 경우, 요추 천자를 시행합니다. 그러나 두개내압 상승이 의심되는 경우, 뇌척수액 압력의 급격한 감소는 파열된 동맥류에 대한 혈전의 압전 효과를 무력화시켜 출혈을 유발할 수 있으므로 요추 천자는 금기입니다.

지주막하 출혈의 경우, 뇌척수액(CSF)이 압력 증가로 누출되거나, 적혈구가 많거나, 황색을 띱니다. 외상성 요추 천자 후에도 적혈구가 뇌척수액으로 유입될 수 있으며, 이는 단일 요추 천자에서 채취한 뇌척수액의 각 튜브에서 색상 강도가 점차 감소하는 것으로 입증됩니다. 출혈 후 6시간 이상이 지나면 적혈구가 파괴되어 뇌척수액이 황색을 띠고, 뇌척수액 원심분리액의 현미경 검사에서 들쭉날쭉한 적혈구가 발견됩니다. 결과가 모호한 경우, 출혈이 발생했다고 가정하고 8~12시간 후에 요추 천자를 반복해야 합니다. 지주막하 출혈이 확진되면 다발성 동맥류가 발생할 수 있으므로 뇌의 4대 주요 동맥을 모두 평가하기 위해 즉시 뇌혈관조영술을 시행해야 합니다.

지주막하 출혈은 심근경색과 유사한 심전도 변화(ST 분절의 상승 또는 하강)를 유발할 수 있으며, 이는 환자의 실신으로 인해 촉진됩니다. 신경인성 심전도 변화의 다른 형태로는 QRS 또는 QT 간격 연장, 정점 T파 또는 심부 T파의 대칭적 역전 등이 있습니다.

경두개 도플러촬영술은 지주막하출혈의 합병증 중 하나인 혈관연축을 진단하는 데 사용됩니다. 이 검사를 통해 뇌저부 혈관의 혈관연축을 확인하고, 유병률과 중증도를 파악할 수 있습니다.

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거미막하출혈의 치료

지주막하 출혈은 가능하면 전문 센터에서 치료해야 합니다. 환자에게는 엄격한 침상 안정과 불안 및 두통에 대한 대증 치료가 처방됩니다. 평균 혈압이 130mmHg를 초과하는 경우 고혈압을 조절하고, 정상혈량(euvolemia)을 유지하기 위해 충분한 수액을 경구 또는 정맥 투여합니다. 니카르디핀은 허혈성 뇌졸중과 마찬가지로 적정합니다. 신체적 노력과 부담을 피하기 위해 변비를 예방해야 합니다. 항응고제 및 항혈소판제 사용은 금기입니다.

혈관 경련과 허혈성 손상을 예방하기 위해 니모디핀은 60mg씩 하루 6회, 21일 동안 경구로 처방되며, 혈압은 원하는 수준으로 유지됩니다. 급성 수두증의 임상적 징후는 뇌실 배액술의 적응증입니다.

동맥류를 폐쇄하면 재발 출혈 위험이 감소하므로 동맥류에 접근할 수 있는 경우 수술적 개입이 권장됩니다. 가장 선호되는 방법은 동맥류 클립핑이지만, 급성 수두증이나 비울 수 있는 혈종이 있는 환자에게 우회 혈류를 제공하는 것과 같은 다른 방법도 사용됩니다. 환자가 의식이 있는 경우, 대부분의 신경외과 의사는 재출혈, 수술 후 혈관경련, 뇌경색 및 기타 이차 합병증의 위험을 최소화하기 위해 첫날 수술을 선호합니다. 첫날 수술을 놓친 경우, 수술은 10일 또는 그 이후에 시행되는데, 이는 수술적 위험은 감소하지만 재출혈 위험이 증가하고, 재출혈이 더 자주 발생하여 궁극적으로 전체 사망률을 증가시킵니다. 코일을 이용한 동맥류의 혈관조영술적 혈관내 색전술은 특히 동맥류가 전대뇌동맥 분지 또는 후대뇌동맥 분지에 국한된 경우 대안적인 개입으로 사용됩니다.

지주막하 출혈 임상 소견을 보이는 환자의 1차 입원은 신경과 병원에서 긴급하게 이루어집니다. 증상을 잘못 해석하거나 지주막하 출혈 임상 소견이 명확하지 않거나 비정형적인 경우, 환자는 치료과, 감염과, 신경외과, 독성학과, 정신과 등에서 실수로 입원하는 경우가 있습니다.

병원에서는 지주막하 출혈을 확인하고 출혈의 해부학적 형태를 확인하기 위해 뇌 CT(MRI) 검사를 시행해야 하며, 가능하다면 뇌혈관계에 대한 비침습적 검사(CT, MRI 혈관조영술)를 일회 시행해야 합니다. CT(MRI)에서 출혈 징후가 없거나 이러한 검사가 불가능한 경우 요추 천자를 시행해야 합니다.

뇌하수체 출혈 진단을 기구를 통해 확인한 후, 다음과 같은 문제를 해결하기 위해 신경외과 의사와의 긴급 상담이 필요합니다.

• 출혈의 원인을 파악하기 위한 혈관조영술 검사가 필요함
• 신경외과 병원으로 이송해야 할 징후.

거미막하출혈 치료 전략

蛛膜下出血 환자의 치료 전략은 혈관조영술 검사 결과에 따라 달라진다.

뇌동맥류(蛛膜下出血의 가장 흔하고 위험한 원인)나 신경외과적 개입이 필요한 다른 혈관 병리가 발견되면 수술 시기와 방법은 병리의 종류, 환자의 전반적인 상태, 나이, 기존 신경학적 결손의 심각도, 출혈의 유병률, 출혈에 수반되는 혈관경련의 심각도, 병원 전문가의 장비와 경험에 따라 개별적으로 결정됩니다.

수술적 적응증이 없는 경우 약물 치료를 시행합니다. 약물 치료의 주요 목표는 환자 상태를 안정시키고, 항상성을 유지하며, 지주막하 출혈의 재발을 예방하고, 혈관 경련과 뇌 허혈을 예방 및 치료하며, 출혈을 유발한 질환에 대한 특정 치료법을 제공하는 것입니다.

치료의 양은 환자 상태의 심각도에 따라 달라집니다.

추천사항

• 보호 체제.
• 침대의 머리 부분을 30° 높이세요.
• 각성과 모든 조작 시 진통 및 진정을 제공합니다.
• 정상 체온을 유지합니다.
• 흡인 위험으로 인해 혼수상태나 무기력증에 빠진 환자에게 위관을 삽입하는 것.
• 혼수상태나 무기력증에 빠진 환자에게 요도 카테터를 삽입하는 것.
• 출혈 시 간질성 발작의 경우 항경련제 처방.

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호흡 및 가스 교환 정상화

의식 장애가 없는 환자의 경우, 청색증, 분당 40회 이상의 빈호흡, paO2 _{70mmHg 미만 과 같은 호흡 부전의 임상적 징후가 있는 경우 기관 내 삽관 및 보조적 기계 환기를 시행합니다.} 의식 장애(혼미, 혼수) 환자는 저산소증 및 흡인 위험 때문에 기관 내 삽관을 시행하고 기계 환기로 전환해야 합니다. 권장 수축기 혈압은 120~150mmHg입니다. 동맥성 고혈압의 경우 경구 및 정맥 항고혈압제를 사용합니다. 동맥성 저혈압이 발생하는 경우, 정상혈량 또는 중등도 고혈량 상태(중심 정맥압 6~12cmH2O)를 유지해야 하며, 이는 콜로이드 및 결정질 용액을 주입하여 달성됩니다.

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뇌부종의 치료

임상적 및 CT 소견상 뇌부종 증가로 인해 탈구 증후군이 발생할 위험이 있는 경우, 상기 조치와 함께 삼투성 이뇨제(15% 만니톨)와 염분 이뇨제(푸로세미드)를 병용하는 것이 권장됩니다. 치료는 혈중 전해질 농도를 조절하여(하루 최소 2회) 시행해야 합니다. 특히 중증 환자의 경우, 뇌부종 치료는 심실 또는 경막하 센서를 이용하여 두개내압을 조절하는 것이 바람직합니다.

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뇌혈관경련 및 뇌허혈의 예방 및 치료

현재 혈관경련을 치료하는 입증된 방법은 없습니다. 예방을 위해 칼슘 채널 차단제(니모디핀) 정제를 4시간마다 60mg씩 경구 투여하는 것이 권장됩니다. 혈관경련이 이미 발생한 경우 약물은 효과가 없으므로, 혈관경련의 도구적 또는 임상적 징후가 나타나기 전에 치료를 시작해야 합니다. 혈관경련과 그 후유증을 치료할 때 뇌 조직의 충분한 관류를 유지하는 것은 매우 중요합니다. 이는 ZN 요법(동맥 고혈압, 과혈량증, 혈액희석) 또는 그 요소를 통해 달성할 수 있습니다. 분절성 증상성 경련이 발생하는 경우, 풍선 혈관성형술과 파파베린의 동맥 내 투여를 병행하면 긍정적인 효과를 얻을 수 있습니다.

蛛膜下出血의 허혈성 합병증을 예방하고 치료하기 위해 항산화제와 신경 보호제를 사용하는 것에 대한 적응증은 서로 모순되는데, 이는 이들 군에서 약물의 임상적 효과가 입증되지 않았기 때문이다.

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예측

지주막하출혈 환자의 예후는 여러 요인에 따라 달라집니다. 첫 번째 동맥류 출혈의 사망률은 약 35%이며, 환자의 15%는 그 후 몇 주 안에 두 번째 파열로 사망합니다. 6개월 후에는 두 번째 파열 확률이 연간 약 3%입니다. 일반적으로 뇌동맥류의 예후는 매우 심각하며, 동정맥기형(AVM)의 경우 다소 양호하며, 사혈관조영술에서 병변이 발견되지 않는 경우 가장 양호합니다. 이는 출혈 부위가 작고 저절로 폐쇄될 수 있었기 때문일 가능성이 높습니다. 생존한 환자는 급성기에 최적의 치료를 받았더라도 신경학적 결함이 남아 있는 경우가 많습니다.

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