다낭성 난소 증후군

다낭성 난소 증후군은 월경주기, 만성 무산소 증, 고 만성 호흡 곤란, 낭성 난소 변화 및 불임의 불규칙성을 특징으로하는 다 요인 성 이종 병리학입니다. 다낭성 난소 증후군은 중등도 비만, 불규칙 월간 또는 무월경 및 과다한 안드로겐 (다모증, 여드름)의 증상이 특징입니다. 보통 난소에는 많은 낭종이 있습니다. 진단은 임신 테스트, 호르몬 수준 및 악성 종양을 제외시키기위한 검사를 기반으로합니다. 치료는 증상이 있습니다.

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역학

출산 여성의 다낭성 난소 증후군의 빈도는 내분비 불임 여성 50-60 %에서 불임 20-22 %의 원인 중 8-15 %입니다.

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원인 다낭성 난소 증후군

다낭성 난소 증후군은 생식계의 공통 내분비 병리로서 환자의 5-10 %에서 발생합니다. 무증상의 병인 및 과도한 안드로겐의 병인이 특징이다. 난소는 정상적인 크기이거나 커질 수 있으며 부드럽고 두꺼운 캡슐이 있습니다. 일반적으로, 난소에는 많은 작은 26mm 두께의 모낭 브러시가 포함되어 있습니다. 때로는 atretic 세포를 포함하는 큰 낭종이 있습니다. 에스트로겐 수준의 증가는 자궁 내막 증식과 자궁 내막 암 위험을 증가시킵니다. 종종 안드로겐 수치가 증가하여 대사 증후군과 다모증의 위험이 증가합니다.

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병인

다낭성 난소 증후군 (PCOS) 여성은 안드로겐과 에스트로겐의 신진 대사에 이상이 있으며 안드로겐의 합성이 파괴됩니다. 이 질병은 테스토스테론, 안드로 스테 네온, 데 하이드로 에피 안드로 스 테론 설페이트 및 (DHEA-S)와 같은 안드로겐 호르몬 혈청에서 높은 농도를 수반합니다. 그러나 안드로겐의 정상 수치가 결정될 수 있습니다.

PCOS는 또한 인슐린 저항성, 고 인슐린 혈증 및 비만과 연관되어 있습니다. 고 인슐린 혈증은 또한 SHBG의 합성을 억제 할 수 있으며, 이는 SHBG의 안드로겐 성 증후를 향상시킬 수 있습니다.

또한 다낭성 난소 증후군에서의 인슐린 저항성은 지방 세포에서 분비되는 호르몬 인 아디포넥틴과 관련되어 지질 대사 및 혈당 수준을 조절합니다.

상승 된 안드로겐 수치는 뇌하수체 전엽에 의해 분비되는 황체 형성 호르몬 (LH)의 자극 효과 증가로 이어지며 이로 인해 난소 세포의 흐름이 증가합니다. 이 세포들은 안드로겐 (테스토스테론, 안드로 스테 네온)의 합성을 증가시킨다. 때문에 LH 관련 난포 자극 호르몬 (FSH)의 감소 수준, 난소 과립 세포가 에스트로겐 이후 무배란의 감소에 이르게하는 에스트로겐으로 안드로겐 aromatize 없다. 

일부 증거는 환자가 안드로겐의 생합성을 억제하는 시토크롬 P450c17, 17- 하이드 록실 라제의 기능 장애를 가지고 있음을 시사한다.

다낭성 난소 증후군은 유 전적으로 이질적인 증후군입니다. PCOS를 가진 가족 구성원의 연구는 상 염색체 우성 유전을 증명합니다. PCOS와 비만 사이의 유전 적 연관성이 최근 확인되었다. 변형 FTO 유전자 (일반 비만 걸리기 rs9939609는) 상당히 개발 SPKYa.Byli 궤적 2p16 식별 다형성에 대한 감수성과 연관된다 (2p16.3, 2p21 및 9q33.3), 다낭성 난소 증후군,뿐만 아니라 인코딩하는 유전자와 연관되어있는 황체 형성 호르몬 (LH) 및 융모 성 성선 자극 호르몬 (HG)의 수용체.

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조짐 다낭성 난소 증후군

사춘기 동안 다낭성 난소 증후군의 증상이 나타나며, 증상은 시간이 지남에 따라 감소합니다. 초경 이후 일정한 생리가 존재하면 다낭성 난소 증후군의 진단은 제외됩니다. 검사를받는 동안, 보통 자궁 경부 점액이 풍부합니다 (이것은 높은 에스트로겐 수치를 반영합니다). 여성이 적어도 두 가지 전형적인 증상 (중등도 비만, 다모증, 불규칙 월경 또는 무월경)을 앓고 있다면 다낭성 난소 증후군 진단이 의심 될 수 있습니다.

다음과 같은 임상 증상의 가장 일반적인 조합 :

• 월경주기의 위반 (oligomenorrhea, 기능 장애 자궁 출혈, 이차 무월경);
• 무배란;
• 불임;
• girsutizm;
• 지방 대사 (비만과 대사 증후군)의 위반;
• 당뇨;
• 폐쇄성 수면 무호흡 증후군.

양식

전통적으로 다낭성 난소 증후군의 다음과 같은 형태를 구별 할 수 있습니다.

• 중심 창세기;
• 부신 기원;
• 난소 창세.

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진단 다낭성 난소 증후군

진단은 임신 배제 (임신 검사)뿐 아니라 혈청 내 estradiol, FSH, TSH 및 prolactin에 대한 연구를 기반으로합니다. 진단은 난소에 10 개 이상의 모낭을 나타내는 초음파 검사로 확인됩니다. Follicles는 일반적으로 주변에 발생하고 진주의 문자열을 닮은. 난소와 다모증에 여포가있는 경우 테스토스테론과 DHEAS의 수준을 결정할 필요가 있습니다. 병리학 수준은 무월경에서와 마찬가지로 평가됩니다.

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부인과 및 신체 검사

조기 진단을 위해 다낭성 난소 증후군 발병 유전 인자가 밝혀졌습니다. 검사에서 체질량 지수와 허리 둘레 대 엉덩이 둘레의 비율 (표준 ≤0.8)은 초과 체중 및 비만 진단을 위해 계산됩니다.

다낭성 난소 증후군은 임상 및 실험실 증상의 다형성을 특징으로합니다.

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다낭성 난소 증후군의 진단을위한 특별한 방법

DHEAS, 17 oksiprogesterona - 결정 LH, FSH, 프로락틴, 테스토스테론, 부신 안드로겐의 수준을 혈액 내 호르몬 3-5일의 menstrualnopodobnoe 반응에 대한 연구를 수행해야합니다. 다낭성 난소 증후군은 LH / FSH가 2.5-3 (높은 수준의 LH로 인한) 및 고 안드로겐 발생의 높은 지수를 특징으로합니다.

ACTH 자극 시험 부신에서 효소 21 수산화 (진단 소거 및 잠상 형성 부신 성기 증후군)를 코딩하는 유전자의 돌연변이에 의한 안드로겐과 감별 진단을 위해 수행되는 안드로겐의 원인을 규명하기 위하여. 기술의 다음 cubital 정맥 오전 9시 생산 혈액 샘플에서 근육 후 9 시간 후 sinakten 약물 저장소 1mg을 주사 - 반복 채혈한다. 두 부분으로 혈액 코르티솔 및 17의 농도가 더 특별 식 계산 된 계수 값 0.069을 초과하지 않아야한다 oksiprogesterona. 이 경우, 샘플은 기본 유전자 돌연변이 (21) - 수산화없는 부정과 여성 (또는 남성)입니다.

Diphenin 샘플은 다낭성 난소의 중심 형태와 신경 전달 물질의 약물 치료 가능성을 탐지하는 데 사용됩니다. 샘플 기술 : LH와 테스토스테론의 초기 농도를 혈액에서 결정한 다음 다이 페 닌을 1 일 3 회 1 정을 3 일간 복용 한 후 동일한 호르몬의 농도를 반복적으로 측정합니다. LH와 테스토스테론 수치가 감소하면 양성으로 간주됩니다.

• 생식기의 초음파로 10 cm ³ 이상의 난소 확장 , 직경 9 mm 이하의 난포 수, 난소 기질 강화 및 캡슐 비후가 결정됩니다.

• 또한, 인슐린 저항성이 의심되는 경우, 부하 전후의 인슐린 및 포도당 수준을 결정하기 위해 포도당 내성 검사가 수행됩니다.
• 다낭성 난소 증후군의 부신 기원이 의심되는 경우 유전 상담 및 HLA 유전자 타이핑을 권장합니다.
• Hysterosalpingography.
• 복강경 검사.
• 배우자의 정자의 다산의 평가.

년 11 월 2015 년, 임상 내분비의 미국 협회 (AASE), 안드로겐 과잉의 연구에 대한 내분비학 (ACE)와 사회의 미국 대학, 다낭성 난소 증후군 (AES)는 PCOS의 진단을위한 새로운 권고안을 발표했다. 권장 사항은 다음과 같습니다.

1. PCOS의 진단 기준은 만성 무산소 증, 임상 고 안드로겐 혈증 및 다낭성 난소 다낭 증의 세 가지 기준 중 하나를 포함해야합니다.
2. 임상 소견 이외에도 혈청 내 17-hydroxyprogesterone과 antimuler 호르몬의 수준은 PCOS의 진단을 위해 결정되어야한다.
3. 유리 테스토스테론 수준의 분석은 총 테스토스테론 수준보다 과도한 안드로겐을 결정하는 데 더 민감합니다.

감별 진단

부신 성기 증후군, 부신 및 난소 종양, 쿠싱 증후군 : 차동 진단은 생리 장애, 불임 및 안드로겐을 관찰하는 다른 질병을 포함한다.

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치료 다낭성 난소 증후군

무배란 월경주기 (또는 과거없는 불규칙 월경 프로게스테론 생성의 흔적) 다모증 및 임신을 꺼리는의 부재를 관찰 한 여성, 간헐 프로게스틴 투여 (예를 들어 프로게스테론 5-10 mg의 경구 한번에 10 일 각 12 개월 동안 월) 또는 경구 피임약의 14 일 자궁 내막 증식증과 암의 위험을 최소화하고, 안드로겐 순환의 수준을 줄일 수 있습니다.

다모증이나 계획 임신의 존재와, 다낭성 난소 증후군 무배란주기를 가지고 여성, 치료 다모증을 감소하기위한 테스토스테론과 DHEAS 혈청의 수준을 조절한다. 임신을 원하는 여성은 불임 치료를받습니다.

다낭성 난소 증후군에서의 불임 치료는 2 단계로 수행됩니다.

• 1 단계 - 준비;
• 두 번째 단계는 배란 자극입니다.

준비 단계의 치료는 다낭성 난소 증후군의 임상 및 병리학 적 형태에 달려 있습니다.

• 다낭성 난소 및 비만 증후군에서 인슐린 저항성 감소에 기여하는 약물의 선정이 나와 있습니다. 메트포르민은 3 개월에서 6 개월 동안 하루에 3 번 경구 투여됩니다.
• 다낭성 난소 증후군 및 시상 하부 - 뇌하수체 시스템의 감도를 감소 약물을 사용하여 높은 수준의 LH 난소 형태 난소 기능의 억제를 완료 할 때 (혈청 에스트라 디올의 수준
• 월경주기의 21 일 또는 2 일째 하루에 세 번씩 비공개 스프레이 150 mcg를 투여하는 과정은 1-3 개월입니다.
• 월경주기의 21 일 또는 2 일째부터 28 일마다 한 번 / 3.75 mg의 부레 스린 저장소
• leuprorelin n / c 3.75 mg은 월경주기의 21 일 또는 2 일째부터 28 일마다 1 회, 1-3 개월 또는
• 트립토레린 n / k 3.75 mg 1 일 28 일 또는 0.1 mg 1 일 1 회 월경주기 21 일 또는 2 일부터 1-3 개월.

GnRH 작용제를 투여하는 생리주기의 21 일 또는 2 일째 날은 아무런 근본적인 중요성이 없지만,이 경우에는 난소 낭종이 형성되지 않으므로 21 일째부터의 임명이 바람직합니다. 사이클의 2 일째부터 투여 될 때, GnRH 작용제의 작용 메카니즘에서 억제 단계에 선행하는 활성화 단계는주기의 난포기 단계와 일치하고 난소 낭종의 형성을 유발할 수있다.

대안 준비 :

• ethinyl estradiol / dienogest 복강 내 생리주기의 5 일에서 25 일까지 1 일 1 회 30 μg / 2 mg, 3-6 개월 코스
• 에 티닐 에스트라 디올 / 시프로 테론 아세테이트를 35 μg / 2 mg의 생리주기 5 일에서 25 일 사이에 1 일 1 회, 3-6 개월 코스.
• 다낭성 난소 증후군의 부신 형태로 글루코 코르티코이드 약물의 임명이 표시됩니다 :
  • 1 일 1 회 0.25 ~ 1 mg, 3 ~ 6 개월 과정에서 덱사메타손
  • 1 일 2 회, 2 ~ 8mg, 3-6 개월 코스 또는 3-6 개월 내에 메틸 프레드니솔론
  • 프레드니솔론 2.5-10 mg 1 일 1 회 3-6 개월.
• 다낭성 난소 증후군의 중심 형태로 항 경련제가 사용됩니다 :
  • diphenin 1 정 1 일 1-2 회;
  • carbamazepine 구강 복용량은 1 일 2 회 100mg, 3-6 개월 코스.

두 번째 단계에서 배란이 자극됩니다.

그들의 투여를위한 준비 및 처방의 선택은 임상 및 실험실 자료를 고려하여 결정됩니다. 배란 유도 동안, 자극 된 순환의 철저한 초음파 및 호르몬 모니터링이 수행됩니다.

초음파 모니터링을하지 않고도 어떤 약물로도 배란 유도를 수행하는 것은 용납 될 수 없습니다. 직경이 15 mm를 초과하는 난소와 자궁 내막의 두께가 5 mm를 초과하는 난소에서 낭포 형성으로 배란 유도를 시작하는 것은 부적절합니다.

Clomiphene 배란 유도는 충분한 양의 에스트로겐 (혈청 에스트라다올 <150 pmol / L)과 낮은 수준의 LH (> 15 IU / L)를 가진 젊은 여성에서 오랜 병력으로 나타납니다.

클로미펜은 같은 시간에 월경주기의 5 일에서 9 일까지 하루에 한 번씩 경구로 100 mg 투여됩니다.

제어 초음파를주기의 10 일 째에 수행하고, 우세한 난포의 직경과 자궁 내막의 두께를 평가합니다. 시험은 매일 매일의 기간에 실시됩니다. 주기의 날은 중요하지 않지만 주요 난포의 크기는 직경이 16mm 이상인 경우 20mm 크기까지 매일 초음파 스캔을 수행해야합니다.

양자 택일 처리식이 요법 (발음 된 antiestrogenic 효력에) :

반응식 1 :

• 하루 중 동일한 시간에 월경주기의 5 일에서 9 일까지 하루에 한 번씩 100 mg의 클로미펜을 +
• 생리주기의 10 일에서 15 일 사이에 하루 2 회 에티 닐 에스트라 디올 (EE) 50 μg을 경구 투여하거나
• Estradiol은 생리주기의 10 일에서 15 일 사이에 하루 2 회 2 mg을 투여합니다.

반응식 2 :

• 하루 중 동일한 시간에 월경주기의 3 일에서 7 일까지 하루에 한 번씩 100 mg의 클로미펜을 +
• menotropins in / m 75-150 IU / 월경주기의 7 일에서 8 일까지 하루에 한 번 또는
• follitropin alfa IM 75-150 IU는 월경주기의 7 일부터 8 일까지 하루에 한 번씩 투여합니다.

구연산염에 의한 clomiphene 배란 유도는 다음과 같은 상황에서는 나타나지 않습니다 :

• hypoestrogenia (혈청 estradiol 수준 <150 pmol / l);
• GnRH 작용제 (hypothalamic-pituitary-ovarian system sensitivity 감소의 결과로 hypoestrogenia가 발생 함)에 의한 예비 투여;
• 고령의 생식 연령을 가진 여성의 경우, 혈청에서의 오랜 병력과 높은 수준의 LH (> 15 IU / L)를 보입니다. 부정적인 주변 항 증후 성 효과가 심해지면서 clomiphene의 투여 량을 반복적 인 자극으로 150mg / day로 증가시키는 것은 바람직하지 않습니다.

Clomiphene에 3 가지 이상의 자극 과정을 권장하지 마십시오. 치료가 효과가 없다면 성선 자극 호르몬을 사용해야합니다.

성선 자극 호르몬에 의한 배란 자극은 climiphene 자극 후 적절한 모낭 생성이없는 상태에서 나타 났으며, 말초 혈관 내 anti-estrogenic 효과, 불충분 한 에스트로겐 포화 상태에서 나타납니다. 그것은 젊은 환자뿐만 아니라 생식기 후기에 수행 될 수 있습니다.

선택 약물 :

• menotropins in / m 150-225 IU 동시에 월경주기의 3-5 일에서 하루에 한번, 과정은 7-15 일 또는
• urofollitropin in / m 150-225 IU 동시에 하루에 생리주기 3-5 일에서 하루에 한 번 코스는 7-15 일입니다.

대체 약물 (난소과 자극 증후군의 위험이 높음) :

• follitropin 알파 / m 동시에에서 3-5 일 월경주기 하루 100-150 IU 1 시간,는 GnRH 유사체를 이용하여 주사제로 7-15 sut.Induktsiya 배란의 비율이 높은과 다낭성 난소 증후군의 존재에 도시 혈청 내 LH 농도 (> 15 IU / l).

선택 약물 :

• 월경주기의 21 일째부터 하루에 세 번씩 각 콧 구멍에 150mcg의 스프레이 형태로 부 레스 린을 투여하거나
• 월경주기 21 일째에 부 레렐 린 저장소 / m 3.75 mg;
• leuprorelin n / k 월경주기의 21 일에 3.75 mg 1 회;
• 트립토 레린 n / k 생리주기의 21 일째에 3.75 mg 또는 생리주기의 21 일째에 하루에 0.1 mg +
• Menotropinum m / m 225-300 IU는 다음 월경주기의 2-3 일째부터 하루에 한 번.

대체 약물 (난소과 자극 증후군의 위험이 높음) :

• menotropins in / m 150-225 IU 하루에 한번 생리주기의 2 일에서 3 일까지 또는
• follitropin alfa v / m 150-225 IU 생리주기의 2 일에서 3 일까지 하루에 한번 +
• ganirelix n / k 성선 자극 호르몬 (gonadotropins)의 5-7 일부터 시작하여 하루에 한 번 0.25mg (13-14mm의 우세한 난포 크기에 도달);
• cetrorelix n / k 0.25 mg 1 일 1 회, 성선 자극 호르몬 (gonadotropin) 사용의 5-7 일부터 시작하여 (13-14 mm의 우세한 여포에 도달했을 때).

후기 생식기 환자의 배란 유도 (생식선 자극 호르몬에 대한 난소 반응이 약함).

선택 약물 :

• menotropins in / m 225 IU / 월경주기의 3-5 일부터 하루에 한번 +
• 트립토 레린 n / k 0.1 mg을 1 일 1 회 월경주기의 2 일째부터 투여.

대안 준비 :

• 트립 토어 린 (n / k) 0.1 mg 1 일 1 회 생리주기 2 일째부터 +
• follitropin alfa v / m 200-225 IU는 생리주기의 3-5 일부터 하루에 한 번.

성선 자극 호르몬을 사용하는 모든 계획에서, 후자의 용량의 적절성은 난포 성장의 동력학에 의해 (2mm / 일의 속도로) 추정된다. 난포의 성장이 느리면 투여 량이 75IU만큼 증가하고 너무 빠른 성장은 75IU만큼 감소합니다.

모든 계획에서 18-20 mm 크기의 성숙한 난포가 있으면 자궁 내막의 두께는 8mm 이상이며 치료는 중단되고 성선 자극 호르몬 융모막 IM은 10,000 회 1 회 투여됩니다.

배란이 완료되면주기의 황체기가 지원됩니다.

선택 약물 :

• 1 일 1 ~ 3 회, 10-12 일 또는 10 일
• 프로게스테론을 하루에 2-3 회 또는 질 100mg 2-3 회 또는 하루 250mg 1 일 1 회 10 ~ 12 일 복용하십시오. 대체 약물 (난소과 자극의 증상이없는 경우) :
• gonadotropin chorionic in / m 1500-2500 단위 황체기 3.5 및 7 일 동안 1 일 1 회.

PCOS의 치료에 사용되는 다른 약물 :

• 항 안드로겐 (예 : spironolactone, leuprolide, finasteride).
• 설탕 줄이기 약 (예 : 메트포르민, 인슐린).
• 에스트로겐 수용체의 선택적 조절제 (예 : climiphene citrate).
• 벤조일 퍼 옥사이드, 트레티노인 크림 (0.02-0.1 %) / 젤 (0.01-0.1 %) / 용액 (0.05 %), 아다 팔린 크림 (0.1 % ) / 젤 (0.1 %, 0.3 %) / 용액 (0.1 %), 에리스로 마이신 2 %, 클린다마이신 1 %, 술파 메타 민 나트륨 10 %).

치료의 부작용

클로미펜의 응용 프로그램에서 대부분의 환자는 난포의 성장에서 자궁 내막의 성장 뒤쳐 및 자궁 경부 점액의 수를 감소되는, 주변 항 에스트로겐 효과를 개발할 수 있습니다. 성선 자극 호르몬의 사용에서, 특히 인간 폐경 성선 자극 호르몬 (menotropiny)은 난소 과자 극 증후군 이하의 위험을 재조합 FSH (follitropin 알파)의 사용과 난소 과자 극 증후군 (OHSS)를 개발할 수 있습니다. 의 GnRH 작용제 (트립 토 렐린, 부세 렐린, 류 프로 레린)을 포함하는 체계를 사용하는 경우, 난소 과자 극 증후군의 위험이 증가하고는 GnRH 작용제의 사용은 에스트로겐 결핍 증상을 일으킬 수 있습니다 - 안면 홍조, 건조 피부와 점막을.

예보

다낭성 난소 증후군에서 불임 치료의 효과는 질병 진행 과정의 임상 및 호르몬 특성, 여성의 나이, 준비 요법의 적절성, 배란 유도 계획의 선택의 정확성에 달려 있습니다.

질병의 병력이 짧은 젊은 여성의 30 %에서 배란 유도없이 전처리 후 임신을 할 수 있습니다.

Clomiphene 배란 자극의 효과는 여성 당 30 %를 초과하지 않으며, 다낭성 난소 증후군 환자의 40 %는 clomiphene 저항성입니다.

Menotropin과 urofollitropine을 사용하면 여성의 45-50 %에서 임신을 할 수 있지만, 이러한 약물은 난소과 자극 증후군의 위험을 증가시킵니다.

가장 효과적인 계획은 GnRH 작용제를 사용하는 것인데, 이는 기생충 인 LH 피크 (1 명의 여성 당 임신의 60 %까지)를 피할 수있게합니다. 그러나 이러한 약물을 사용할 때 심각한 합병증 위험이 있습니다 - 심각한 형태의 난소과 자극 증후군, 다발 임신. GnRH 길항제의 사용은 그다지 효과적이지는 않지만 난소과 자극 증후군의 높은 위험과 관련이 없습니다.

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