소아 급성 조혈성 골수염

혈류를 통해 뼈 조직으로 침투한 세균에 의해 유발되는 뼈의 감염성 염증을 혈액성 골수염이라고 합니다. 소아과에서는 소아의 급성 혈액성 골수염이 비교적 흔한 질환으로 간주됩니다.

역학

혈액성 골수염은 소아의 뼈 염증의 대부분을 차지하며, 역학 자료에 따르면 이 질병은 13세 미만의 어린이 5,000명 중 1명에게 발생합니다. 남아는 여아보다 영향을 받을 가능성이 두 배나 높고, 5세 미만의 어린이가 전체 사례의 50% 이상을 차지합니다. 급성 혈액성 골수염은 특히 5세 미만의 어린이에게 흔하며 성장하는 뼈에서 풍부하지만 느린 혈류로 인해 일반적으로 골간부에 영향을 미칩니다. [ 1 ], [ 2 ] 환자의 평균 연령은 7-10세이며, 최대 90%의 사례가 황색포도상구균과 관련이 있습니다.

가장 흔히 영향을 받는 부위는 하지이며, 대퇴골과 경골이 약 80%를 차지합니다.

상지는 덜 흔하게 영향을 받는데, 상완골 골수염이 환자의 12%에서 발생하고 반경골이나 척골 골수염이 환자의 5%에서 발생합니다.

원인 소아 급성 조혈성 골수염

이 질병의 원인은 세균 침입이며, 주요 병원균은 인간의 기회주의 미생물총의 일부인 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)이며, 이 균의 지속적인 무증상 보균(피부, 구강 점막 및 상기도)은 전체 인구의 30%로 추산됩니다. [ 3 ] 자세한 내용은 다음을 참조하세요. - 포도상구균 감염의 원인 및 병인

병원 밖 메티실린 내성 황색포도상구균(CA-MRSA)에 의한 급성 배아형성 골수염은 많은 국가에서 흔해졌습니다.[ 4 ], [ 5 ] 2016년 미국 대형 기관의 한 연구에 따르면 MRSA에 의한 급성 근골격 감염 발생률은 2001-2002년 11.8%에서 2009-2010년 34.8%로 증가했습니다.[ 6 ]

일부 국가(예: 스페인, 프랑스, 영국, 이스라엘, 스위스)에서는 Kingella kingae가 특히 5세 미만 어린이의 소아 뼈 및 관절 감염의 흔한 원인으로 점점 더 인식되고 있습니다.[ 7 ] 미국에서 K kingae 감염 역학에 대한 데이터는 제한적입니다. 화농성 관절염이 있는 99명의 어린이를 대상으로 한 한 미국 연구에서 K kingae 감염은 4세 이하 어린이 10명에게 진단되었습니다. 중합효소 연쇄 반응(PCR)만으로 8건의 경우 원인균을 확인했습니다.[ 8 ]

일시적 균혈증(즉, 혈액 내에 박테리아가 존재하는 것)과 패혈증은 감염이 혈액으로 퍼지고 뼈를 포함한 다양한 장기와 조직에 이차 염증 부위가 형성되기 위한 전제 조건을 만들어냅니다.

뼈 조직에 혈액을 공급하는 동맥 혈관은 골수질 물질을 관통하여 더 작은 골막 동맥과 연결되어 뼈 피질층의 관류와 이온(칼슘) 교환을 제공합니다. 뇌질의 동정맥동으로 흐르는 동맥 분지는 조혈 세포와 기질 세포로 혈액을 운반합니다. 소아에서 급성 혈행성 골수염이 발생하는 이유는 성장하는 뼈의 혈액 공급 증가로 인해 박테리아가 뼈 조직으로 침투하기 쉬워지기 때문이라고 전문가들은 설명합니다.

급성 혈액성 골수염은 병인학적으로연쇄상구균 감염, 특히 Streptococcus pyogenes(베타 용혈성 A군 연쇄상구균) 및 Streptococcus pneumoniae(폐렴구균) 와 관련이 있을 수 있습니다.

뼈 염증은 다음과 같은 원인으로 인해 발생할 수도 있습니다.

• 인플루엔자균 감염 (Haemophilus influenzae)
• 킹엘라 킹가에(Kingella kingae)는 비인두의 필수 미생물총에 속하며, 어린아이의 흉골과 발꿈치 뼈에 급성 염증을 일으키는 데 관여합니다.
• 고양이 긁힘병의 합병증으로 허약한 어린이의 축골격에 골수염을 일으킬 수 있는 바르토넬라 바실러스 (Bartonella bacillus, Bartonella henselae)
• 살모넬라 비티포이드(Salmonella non-rushnontyphoidal)는 일반적으로 소화관에 영향을 미치지만 면역 문제가 있을 경우 전신성 균혈증을 일으킬 수 있으며, 혈류를 통해 다른 장기와 조직으로 침투하여 국소 감염을 일으킬 수 있습니다.

임상 실습에서 알 수 있듯이 신생아의 급성 혈액성 골수염은 대개 Streptococcus agalactiae(질 점막을 식민지화하는 B군 연쇄상구균), Staphylococcus aureus 및 Escherichia coli(Escherichia coli)에 의한 뼈 조직 감염으로 인해 발생합니다.

위험 요소

박테리아가 혈류로 유입될 수 있는 위험 요인은 다음과 같습니다. 양치질이나 치과 시술 중 잇몸 손상, 턱의 혈행성 골수염 발생을 동반한 치아 농양, 귀 및 부비동 감염, 피부 및 피하 조직의 농포성 질환(농가진, 절양증, 포도상구균 농피증, 연쇄상구균 감염), 세균성 편도염, 인두염, 폐렴, 그리고 외부 압박-신연 구조물 설치를 통한 골절 치료. 자세히 보기 - 소아 포도상구균 감염

소아의 급성 뼈 염증에 대한 위험 요인에는 다양한 원인으로 인한 면역 체계 약화, 당뇨병, 투석 요법, 낫적혈구 빈혈, 소아 류마티스 관절염 등이 있습니다.

신생아의 혈액성 골수염을 유발하는 소인으로는 조산, 제왕절개, 침습적 시술(탯줄이나 정맥 카테터 삽입) 등이 있습니다.

병인

골수염은 관통상처로 인한 직접적인 접종으로 인해 발생할 수도 있고 인접한 감염 부위에서 퍼질 수도 있지만, 어린이의 가장 흔한 감염 메커니즘은 균혈증이 있는 동안 뼈의 혈행성 접종입니다.

혈액 공급이 많은 뼈 조직에 박테리아가 침투하면, 박테리아 오염 병소가 형성되고 뼈에서 미생물의 증식이 시작됩니다. 예를 들어, 황색포도상구균(S. Aureus) 병변에서 발생하는 혈행성 골수염은 거의 항상 골단 성장대에 인접한 장골의 골간부에서 시작되며, 이 박테리아의 독성 인자에 의해 발생합니다.

특히, 미생물이 생성하는 응고효소의 작용으로 혈액 피브리노겐이 피브린으로 전환되어 뼈의 뇌실질 부위인 동정맥동에 혈전을 형성합니다. 이렇게 보체계(보호 혈액 세포의 작용)로부터 "생존 공간"을 차단한 황색포도상구균은 증식을 시작하여 효소를 생성하고 외독소(항원)를 분비하며 부산물을 분비합니다. 이는 뼈 조직 세포막을 손상시키고 세포 사멸을 유발합니다.

골 용해는 감염 부위에 침투하여 감염성 미생물을 흡수하는 백혈구의 리소좀 효소 작용으로 인해 발생합니다. 이 과정에서 생성된 화농성 삼출물은 뼈 혈관으로 퍼져 혈류를 방해하고, 골막 아래로 침투하여 골 조직으로 이동하여 골막이 상승하고 골하 농양을 형성합니다. 결과적으로 뼈에 염증성 변화가 발생합니다. 즉, 뼈가 괴사하여 감염된 뼈가 존재하는 격리(sequestration) 현상이 나타납니다.

골수염은 급성(증상 지속 기간이 2주 미만), 아급성(증상 지속 기간이 2주에서 3개월) 및 만성(몇 개월 또는 몇 년에 걸쳐 진행되는 장기 감염)으로 분류할 수 있습니다. [ 9 ]

조짐 소아 급성 조혈성 골수염

어린이의 급성 혈액성 골수염의 첫 징후는 갑자기 나타나거나 영향을 받은 뼈의 피부가 붉어지고, 국소적으로 붓고(부종) 고열이 나는 형태로 점진적으로 나타날 수 있습니다.

2012년 체계적 고찰에서 보고된 소아 혈소판성 골수염의 가장 흔한 임상적 특징은 다음과 같습니다: 통증(81%), 국소적 징후/증상(70%), 발열(62%), 운동 범위 감소(50%), 체중 부하 감소(49%).[ 10 ] 고열, 빈맥, 통증성 파행과 같은 전신적 징후 및 증상은 메티실린 민감성 황색포도상구균 골수염(MSSA)이 있는 어린이보다 MRSA 골수염이 있는 어린이에서 더 흔하게 보고되지만 이러한 발견은 MRSA에만 특이적인 것은 아닙니다.[ 11 ] 이와 대조적으로 K kingae 뼈 및 관절 감염이 있는 4세 미만 어린이는 더 양성적인 증상과 과정을 보입니다: 입원 시 발열이 15% 미만이고 정상 C-반응성 단백질(CRP) 수치를 보이는 경우가 39%입니다.[ 12 ]

자세한 내용은 출판물에서 읽어보세요 - 어린이의 장관형 뼈의 골수염

골반 골수염이 있는 어린이는 영향을 받은 부위에서 체중을 옮기는 것이 불가능한 경우가 많으며, 옮기려고 할 때 구부정한 걸음걸이가 나타납니다.

무대

골수염의 단계는 골수내와 골수외로 나뉘며, 유형은 표재성 골수염(뼈의 피질층에 영향을 미침), 수질성(염증이 수질강(cavitas medullaris)에 국한됨), 국소성(피질층과 수질관의 특정 부위에 국한됨), 확산성(뼈의 염증이 뼈의 전체 직경으로 퍼짐)으로 정의됩니다.

합병증 및 결과

소아의 급성 골수염으로 인해 발생할 수 있는 합병증 및 결과는 다음과 같습니다.

• 뼈 변형과 세로 뼈 성장 장애로 인해 심각한 정형외과적 문제가 발생합니다.
• 뼈 누공 형성
• 병적 골절
• 화농성 관절염의 발병
• 만성 골수염의 발병
• 인접한 연조직의 감염성 염증.

진단 소아 급성 조혈성 골수염

자세한 내용은 출판물에서 읽어보세요 - 골수염 진단

감별 진단

소아의 급성 혈액성 골수염에 대한 감별 진단에는 감염(예: 화농성 관절염, 셀룰라이트), 외상, 악성 종양(예: 골유사 골종, 급성 림프모구 백혈병, 유잉 육종, 골육종), 골 경색(겸상 적혈구 빈혈이나 기타 혈색소병이 있는 소아), 대사 질환(예: 고셰병), 비타민 A 결핍증, 무혈성 괴사 또는 만성 재발성 다초점성 골수염이 포함됩니다.

치료 소아 급성 조혈성 골수염

치료는 소아과 의사, 소아 감염병 전문의, 정형외과 의사 및 방사선과 의사가 참여하는 다학제적 치료입니다.[ 14 ]

자세한 내용은 다음 기사를 참조하세요.

• 골수염 치료
• 황색포도상구균에 대한 항생제.
• 연쇄상구균 감염 치료
• Haemophilus influenzae 감염 치료

연구에 따르면 수술 없이 적절한 항생제 치료가 급성 혈액성 골수염의 90% 사례에서 충분할 수 있습니다.[ 16 ] CA-MRSA로 인한 복잡한 골수염의 일부 사례에서는 수술적 절개 및 배액(다중 시술 포함)이 필요할 수 있습니다.[ 17 ] 뼈에 축적된 화농성 농양을 배액하거나 감염된 뼈 조직을 제거하는 형태의 수술적 개입은 피하, 골내 또는 인접한 연조직 농양이 있거나 약물 치료로 호전되지 않을 때 수행됩니다.

급성 혈액성 골수염의 수술적 치료 지표는 경험적 항생제 치료에 반응하지 않는 지속적인 증상(발열, 국소 염증), 골막 또는 기타 심부 연부조직 농양(MRSA 또는 PVL과 같은 독성 유전자를 발현하는 균주에서 더 흔함), 동반되는 화농성 관절염(특히 고관절 및 어깨 관절), 뼈 괴사 및 누공 형성의 존재입니다. [ 18 ]

예방

급성 감염성 뼈 염증을 예방하려면 다음이 필요합니다.

• 포도상구균 감염 예방
• 연쇄상구균 감염 예방
• 인플루엔자균 예방접종

예보

대부분의 소아에서 급성 혈행성 골수염은 조기에 적극적으로 치료할 경우 예후가 양호합니다. 하지만 성공적인 치료 후에도 몇 년 후 감염이 재발할 가능성이 있습니다.

소아 급성 혈액성 골수염 연구와 관련된 권위 있는 서적 및 연구 목록

1. "소아 뼈: 생물학과 질병"(2003) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner 지음.
2. "뼈와 관절 감염: 미생물학에서 진단 및 치료까지"(2015) - 베르너 짐멀리, J. 랄프 로스, 파람 센디 지음.

연구 및 기사:

1. "소아 급성 혈행성 골수염: 임상 양상 및 치료"(2018) - 저자: LY Novikova 외. 본 논문은 Journal of Pediatric Orthopaedics에 게재되었습니다.
2. "소아 혈행성 골수염: 종합적 고찰"(2017) - 저자: SM Morozov 외. 본 논문은 Journal of Bone and Joint Infection에 게재되었습니다.