고혈압 및 눈의 변화

어떤 원인에서든 고혈압이 발생하면 저부 혈관의 변화가 관찰됩니다. 이러한 변화의 발현 정도는 동맥압의 높이와 고혈압의 지속 기간에 따라 달라집니다. 고혈압의 경우, 저부 영역의 변화는 세 단계로 구분되며, 각 단계는 순차적으로 진행됩니다.

1. 기능적 변화의 단계 - 망막의 고혈압성 혈관병증
2. 유기적 변화의 단계 - 망막의 고혈압성 혈관경화증;
3. 망막과 시신경의 유기적 변화 단계 - 고혈압성 망막병증과 신경망막병증.

처음에는 동맥이 좁아지고 정맥이 확장되며, 혈관의 벽, 주로 소동맥과 모세혈관이 점차 두꺼워집니다.

검안경 검사는 죽상동맥경화증의 중증도를 결정합니다. 일반적으로 검사 시 망막 혈관벽은 보이지 않고, 혈액 기둥만 보이며, 그 중앙에는 밝은 빛줄기가 있습니다. 죽상동맥경화증이 있으면 혈관벽이 더 두꺼워지고 혈관에 반사되는 빛이 덜 밝아지고 넓어집니다. 동맥은 이미 붉은색이 아니라 갈색입니다. 이러한 혈관의 존재를 "구리선" 증상이라고 합니다. 섬유성 변화가 혈액 기둥을 완전히 덮으면 혈관이 희끄무레한 관처럼 보입니다. 이것이 "은선" 증상입니다.

죽상경화증의 중증도는 망막의 동맥과 정맥 교차 지점의 변화에 따라 결정됩니다. 건강한 조직에서는 동맥과 정맥의 교차 지점에서 혈류 기둥이 명확하게 보입니다. 동맥은 정맥 앞을 지나 예각으로 교차합니다. 죽상경화증이 진행됨에 따라 동맥은 점차 길어지고, 박동할 때 정맥을 압박하고 펼치기 시작합니다. 1도 변화에서는 동맥 양쪽의 정맥이 원뿔 모양으로 좁아집니다. 2도 변화에서는 정맥이 S자 모양으로 휘어져 동맥에 도달한 후 방향이 바뀌고 동맥 뒤쪽으로 정상 방향으로 돌아갑니다. 3도 변화에서는 교차 지점 중앙의 정맥이 보이지 않게 됩니다. 위의 모든 변화에도 시력은 높게 유지됩니다. 질병의 다음 단계에서는 망막에 출혈이 나타나는데, 이는 모세혈관 벽에서 발생하는 미세 출혈과 세동맥 벽에서 발생하는 줄무늬 출혈로 나눌 수 있습니다. 대량 출혈이 발생하면 망막에서 유리체로 혈액이 흘러들어옵니다. 이러한 합병증을 안구혈종이라고 합니다. 안구혈종이 완전히 발생하면 유리체에서 혈액이 흡수되지 않아 실명으로 이어지는 경우가 많습니다. 망막의 작은 출혈은 서서히 흡수될 수 있습니다. 망막 허혈의 징후 중 하나는 망막 테두리에 솜털 같은 흰색 반점이 나타나는 "연성 삼출물"입니다. 이는 신경 섬유층의 미세경색으로, 모세혈관 내강 폐쇄와 관련된 허혈성 부종 영역입니다.

악성 고혈압은 고혈압으로 인해 망막 혈관과 시신경에 섬유소성 괴사가 발생하는 질환입니다. 이 경우 시신경 유두와 망막에 심한 부종이 나타납니다. 이러한 환자들은 시력이 저하되고 시야에 결함이 발생합니다.

고혈압에서는 맥락막 혈관도 영향을 받습니다. 맥락막 혈관 부전은 임신 중독증에서 이차성 삼출성 망막 박리의 원인이 됩니다. 자간증(혈압이 급격히 상승하는 증상)의 경우, 전신성 동맥 경련이 발생합니다. 망막이 "습윤"되고 심한 망막 부종이 나타납니다.

혈역학이 정상화되면 안저는 빠르게 정상으로 돌아갑니다. 소아와 청소년의 경우 망막 혈관 변화는 대개 혈관경련 단계에 국한됩니다.

현재 "동맥성 고혈압"은 병력에서 수축기 동맥압(140mmHg 이상) 및/또는 이완기 동맥압(90mmHg 이상)(정상 130/85mmHg)이 안정적으로 상승하는 경우 진단됩니다. 동맥압이 약간 상승하더라도 치료되지 않은 동맥성 고혈압은 심장, 뇌, 신장, 망막, 말초 혈관 등 표적 장기의 손상을 초래합니다. 동맥성 고혈압의 경우, 미세순환 장애, 혈관벽 근육층의 비대, 동맥의 국소적 경련, 정맥의 울혈, 모세혈관의 혈류량 감소가 관찰됩니다.

검안경 검사에서 나타나는 변화는 경우에 따라 고혈압의 초기 증상일 수 있으며, 진단을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다. 기저 질환의 여러 시기에 나타나는 망막 혈관의 변화는 질환의 역학을 반영하고, 질환의 진행 단계를 판단하며, 예후를 예측하는 데 도움이 됩니다.

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동맥 고혈압에서 망막 혈관의 변화 단계

동맥 고혈압으로 인한 안저 변화를 평가하기 위해 ML Krasnov가 제안한 분류법을 사용하는데, 이 분류법에 따라 망막 혈관의 변화를 세 단계로 구분합니다.

첫 번째 단계인 고혈압성 혈관병증은 기능적 혈관 질환 단계인 1기 고혈압의 특징입니다. 이 단계에서는 동맥이 좁아지고 망막 정맥이 확장되며, 혈관 직경의 비율이 2:3에서 1:4로 감소합니다. 혈관 직경의 불균일성과 혈관의 굴곡 증가가 관찰되며, 1도 동정맥 교차 증상(Salus-Gunn 증상)이 관찰될 수 있습니다. 때때로(약 15%의 경우) 망막 중심부에 작은 정맥들이 나선형으로 굴곡된 형태(Guist 증상)를 보입니다. 이러한 모든 변화는 가역적이며, 동맥압이 정상화되면 회복됩니다.

두 번째 단계는 망막의 고혈압성 혈관경화증으로, 유기적 변화가 나타나는 단계입니다. 동맥의 직경과 내강의 불균일성이 관찰되고 굴곡이 심해집니다. 동맥벽의 유리질화로 인해 혈관을 따라 반사되는 중앙의 밝은 띠가 좁아지고 황색을 띠며, 혈관이 연한 구리선처럼 보입니다. 나중에는 더욱 좁아져 혈관이 은색 선처럼 보입니다. 일부 혈관은 완전히 가려져 가느다란 흰색 선처럼 보입니다. 정맥은 약간 확장되고 구불구불합니다. 이 단계의 동맥 고혈압은 동정맥 교차 증상(Salus-Gunn 증상)이 특징입니다. 경화된 탄력동맥이 정맥을 가로지르면서 정맥을 누르게 되고, 이로 인해 정맥이 약간 휘어집니다(Salus-Gunn I). 2도 동정맥 교차에서는 정맥의 휘어짐이 뚜렷하게 보이고 호 모양으로 나타나며, 중앙이 가늘어 보입니다(Salus-Gunn II). 나중에 동맥과 교차하는 부분의 정맥궁이 보이지 않게 되고, 정맥이 사라진 것처럼 보입니다(Salus Gunn III). 정맥의 굴곡은 혈전증과 출혈을 유발할 수 있습니다. 시신경 원반 부위에서 새로 형성된 혈관과 미세동맥류가 관찰될 수 있습니다. 일부 환자에서는 원반이 창백하고 균일한 색깔에 왁스 같은 색조를 띠기도 합니다.

고혈압성 망막혈관경화증의 단계는 고혈압 2A기 및 2IB기에서 수축기 혈압과 이완기 혈압이 안정적으로 증가하는 단계에 해당합니다.

세 번째 단계는 고혈압성 혈관망막병증과 신경망막병증입니다. 혈관 변화 외에도 망막 출혈, 부종, 솜뭉치와 유사한 백색 병소, 그리고 때때로 황색을 띠는 작고 백색의 삼출물 병소, 그리고 안저에 허혈 부위가 나타납니다. 신경망막 혈류역학 장애로 인해 시신경 원반의 상태 변화, 부종, 그리고 경계가 흐릿해지는 것이 관찰됩니다. 드물게 중증 악성 고혈압의 경우 시신경 원반의 울혈 소견이 관찰되며, 이와 관련하여 뇌종양과의 감별 진단이 필요합니다.

황반 주변의 작은 병소들이 모여 별 모양을 이룹니다. 이는 시력뿐만 아니라 삶의 질에도 좋지 않은 예후를 나타냅니다.

망막 혈관의 상태는 동맥압, 말초혈류 저항의 정도에 따라 달라지며, 어느 정도는 심장의 수축력 상태를 나타냅니다. 동맥성 고혈압의 경우, 중심망막동맥의 이완기 혈압이 98~135mmHg(정상 31~48mmHg)로 증가합니다. 많은 환자에서 시야가 변하고, 시력과 어둠 적응이 감소하며, 광감각이 저하됩니다.

어린이와 청소년의 경우 망막 혈관의 변화는 일반적으로 혈관경련 단계에 국한됩니다.

안과 의사가 확인한 망막 혈관의 변화는 고혈압에 대한 적극적인 치료가 필요함을 나타냅니다.

동맥 고혈압을 포함한 심혈관 질환은 망막 혈관의 급성 순환 장애를 일으킬 수 있습니다.

중앙망막동맥의 급성폐쇄

중심망막동맥(CRA)과 그 분지의 급성 폐색은 혈관의 경련, 색전증 또는 혈전증으로 인해 발생할 수 있습니다. 중심망막동맥과 그 분지의 폐색으로 인해 허혈이 발생하여 망막과 시신경에 퇴행성 변화가 발생합니다.

젊은 환자의 경우 중심망막동맥과 그 분지의 경련은 식물성 혈관 질환의 징후일 수 있지만, 노인의 경우 동맥 고혈압, 죽상동맥경화증 등으로 인해 혈관벽의 유기적 손상이 발생하는 경우가 많습니다. 경련이 발생하기 며칠 또는 몇 주 전에 환자는 일시적인 시야 흐림, 불꽃 발생, 현기증, 두통, 손가락과 발가락의 무감각을 호소할 수 있습니다. 이러한 증상은 내막염, 일부 중독, 자간증, 감염성 질환, 비중격 점막 마취제 주입, 발치 또는 치수술 시에도 나타날 수 있습니다. 검안경 검사에서 중심망막동맥의 모든 분지 또는 개별 분지가 좁아지고 주변에 허혈이 관찰됩니다. 중심망막동맥 줄기의 폐색은 갑자기 발생하며, 아침에 더 자주 발생하고 시력이 크게 감소하여 완전히 실명할 수 있습니다. 중앙망막동맥 분지 중 하나가 영향을 받더라도 시력은 보존될 수 있습니다. 시야에서 이상이 발견됩니다.

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중심망막동맥색전증

중심망막동맥과 그 분지의 색전증은 내분비 및 패혈증 질환, 급성 감염, 류머티즘, 외상이 있는 젊은 환자에서 더 자주 관찰됩니다. 안저 검안경 검사에서 중심와 부위에 특징적인 변화인 체리반(cherry spot)이 관찰되는데, 이는 "체리피트(cherry pit)" 증상입니다. 이 반점의 존재는 이 부위의 망막이 매우 얇고 밝은 붉은색 혈관막이 망막을 통과하여 빛나기 때문에 설명됩니다. 시신경 유두는 점차 창백해지고 위축됩니다. 중심망막동맥과 섬모체동맥 사이의 문합부인 섬모체망막동맥이 있는 경우, 황반 부위에 추가적인 혈류가 공급되어 "체리피트" 증상은 나타나지 않습니다. 일반적인 망막 허혈의 배경 하에서 안저의 유두황반부(papilomacular area)는 정상적인 색상을 보일 수 있습니다. 이 경우 중심시력은 유지됩니다.

중심망막동맥 색전증은 시력 회복을 방해합니다. 젊은 환자의 경우 단기 연축은 시력이 완전히 회복될 수 있지만, 장기 연축은 좋지 않은 결과를 초래할 수 있습니다. 노인과 중년 환자의 예후는 젊은 환자보다 더 나쁩니다. 중심망막동맥의 분지 중 하나가 막히면, 해당 혈관을 따라 망막에 허혈성 부종이 발생하여 시력이 부분적으로만 감소하고, 시야의 해당 부분도 소실됩니다.

중심망막동맥 및 그 분지의 급성 폐색 치료는 전신 및 국소 혈관확장제의 즉각적인 투여로 구성됩니다.설하 - 니트로글리세린 정제, 피하 - 10% 카페인 용액 1.0ml, 아밀 아질산염 흡입(면봉에 2-3방울), 후구 - 0.1% 아트로핀 황산염 용액 또는 프리스콜 용액 0.5ml(주사당 10mg, 며칠 동안 매일), 콤플라민 15% 용액 0.3-0.5ml.정맥 - 유필린 2.4% 용액 10ml, 근육 - 섬유소 용해 활성제인 니코틴산 1% 용액 1ml, 디바졸 1% 용액 1ml, 파파베린 염산염 2% 용액 2ml, 15% 콤플라민 2ml.

1% 니코틴산 용액(1ml), 40% 포도당 용액(10ml)을 2.4% 유필린 용액(10ml)과 교대로 정맥 투여합니다. 환자에게 일반 질환(뇌혈관 사고, 심근경색)이 있는 경우 항응고제 치료가 필요합니다. 내막염으로 인한 중심망막동맥 혈전증의 경우, 혈액 응고 및 프로트롬빈 지수 조절 하에 헤파린 5,000~10,000U 용량을 하루 4~6회 근육 주사하는 동안 피브리놀리신과 헤파린을 안구 후방에 주사합니다. 이후 간접 항응고제를 경구 투여합니다. 피니리눔 0.03ml를 첫날 3~4회, 그 후 하루 1회 복용합니다.

유필린 0.1g, 파파베린 0.02g, 디바졸 0.02g, 노샤파 0.04g, 니젝신 0.25g을 하루 2~3회, 트렌탈 0.1g을 하루 3회 경구 복용합니다.

25% 황산마그네슘 용액을 5~10ml씩 근육 내 주사하는 것이 좋습니다. 항경화제(요오드 제제, 메티오닌 0.05g, 미스코레논 0.25g을 하루 3회 복용), 비타민 A, B6 _, B2 _, C는 정상 용량으로 처방됩니다.

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중심망막정맥혈전증

중심망막정맥혈전증(CRVT)은 주로 고혈압, 죽상동맥경화증, 당뇨병 환자에서 발생하며, 노인에게서 더 흔하게 나타납니다. 젊은 환자의 경우, 중심망막정맥혈전증은 전신 감염(독감, 패혈증, 폐렴 등) 또는 국소 감염(주로 부비동 및 치아 질환)으로 인해 발생할 수 있습니다. 중심망막동맥의 급성 폐쇄와 달리, 중심망막정맥혈전증은 점진적으로 진행됩니다.

혈전증 전 단계에서는 안저에 정맥 울혈이 나타납니다. 정맥은 어둡고 확장되며 구불구불하고 동정맥 교차가 명확하게 보입니다. 혈관조영술 검사 시 혈류 감소가 기록됩니다. 혈전증이 시작되면 망막 정맥은 어둡고 넓으며 팽팽해지고, 정맥을 따라 조직의 삼출성 부종이 나타나고, 안저 주변부 말단 정맥을 따라 점상 출혈이 관찰됩니다. 혈전증 활동기에서는 시력이 급격히 악화되고 완전히 상실됩니다. 검안경 검사 시 시신경 유두는 부종되어 경계가 씻겨 나가고, 정맥은 확장되고 구불구불하며 간헐적으로 나타나며, 종종 부종된 망막에 잠겨 있습니다. 동맥은 좁아지고, 다양한 크기와 모양의 출혈이 관찰됩니다.

완전 혈전증의 경우 출혈은 망막 전체에 걸쳐 발생하고, 분지 혈전증의 경우 출혈은 영향을 받은 혈관의 분지 내에만 국한됩니다. 개별 분지의 혈전증은 대부분 동정맥 교차 부위에서 발생합니다. 시간이 지나면 단백질 축적, 변성 등 백색 병변이 형성됩니다. 치료의 영향으로 출혈은 부분적으로 해소될 수 있으며, 그 결과 중심 시력과 주변 시력이 향상됩니다.

완전 혈전증 후 안저 중심부에 신생 혈관이 종종 나타나는데, 이는 혈관조영술 검사 시 형광물질이 자유롭게 방출되는 것을 통해 투과성이 증가한 것을 확인할 수 있습니다. 망막 중심정맥 혈전증 후기 합병증으로는 재발성 망막전출혈 및 망막출혈, 신생 혈관과 관련된 안구혈종이 있습니다.

중심망막정맥 혈전증 후에는 이차성 출혈성 녹내장, 망막 변성, 황반병증, 망막 증식성 변화, 시신경 위축이 흔히 발생합니다. 중심망막정맥의 개별 분지 혈전증은 이차성 출혈성 녹내장에 의해 합병증이 발생하는 경우는 드뭅니다. 망막 중심부의 이영양증 변화는 훨씬 더 자주 발생하며, 특히 측두 분지가 영향을 받을 경우 망막 황반부에서 혈액을 배출하기 때문에 더욱 흔하게 나타납니다.

고혈압 환자의 망막정맥폐쇄의 경우, 혈압을 낮추고 안구 혈관의 관류압을 높여야 합니다. 혈압을 낮추려면 클로니딘 정제를 투여해야 하며, 안구 혈관의 관류압을 높이고 정맥 울혈 부위의 부종을 줄이며 안구 내 혈관의 혈관외 압력을 낮추기 위해 에타크린산 0.05g과 디아카르브 0.25g을 하루 2회, 5일 동안 복용하고 2% 필로카르핀 용액을 점적하는 것이 좋습니다. 혈장 이노겐은 유익한 효과가 있습니다. 헤파린과 코르티코스테로이드는 안와주위, 레오폴리글루신과 트렌탈은 정맥, 헤파린은 근육 주사하며, 용량은 혈액 응고 시간에 따라 조절해야 합니다. 정상 용량의 2배로 증량해야 합니다. 그 후 간접 항응고제(페닐린, 네오데쿠마린)를 사용합니다. 권장되는 증상 치료제로는 혈관보호제(프로덱틴, 디시논), 미세순환 개선제(콤플라민, 테오니콜, 트렌탈, 캐빈톤), 진경제(파파베린, 노-샤파), 코르티코스테로이드(덱사존, 안구후 및 결막하), 비타민, 항경화제가 있습니다. 후기(2~3개월 후)에는 형광 혈관조영술 결과를 이용하여 영향을 받은 혈관에 레이저 응고술을 시행합니다.

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