굿패스터 증후군과 신장 손상

사구체 모세혈관 및/또는 폐포의 기저막에 대한 특정 항체의 존재로 인해 발생하는 굿파스처 증후군은 폐출혈과 빠르게 진행되는 사구체신염으로 나타납니다.

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역학

굿파스처 증후군은 1919년 E.W. 굿파스처가 처음으로 기술한 것으로, 심각한 폐출혈과 급성 신부전을 앓았던 18세 소년이 독감 유행 중에 사망한 사례입니다.

유럽에서 굿파스처 증후군의 발병률은 인구 200만 명당 1건을 넘지 않습니다. 모든 유형의 사구체신염에서 굿파스처 증후군의 비율은 1~5%이며, 초승달 모양 모세혈관외 사구체신염의 원인 구조에서는 10~20%입니다. 이 질환은 널리 퍼져 있지만, 백인종에서 가장 흔하게 발생합니다. 굿파스처 증후군은 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 이 질환의 첫 번째 정점은 20~30세에 나타나며, 주로 신장과 폐 손상 징후가 있는 남성에게 나타납니다. 두 번째 발병은 50~60세 이상에 나타나며, 남녀 모두 비슷한 빈도로 발병합니다.

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원인 굿패스터 증후군

굿파스처 증후군의 원인은 알려져 있지 않습니다.

• 굿파스처 증후군의 발병은 바이러스 감염, 특히 인플루엔자 A2 바이러스 감염과 관련이 있습니다.
• 환경적 요인이 이 질병의 발병에 중요한 역할을 하는 것으로 보입니다. 휘발유, 유기 용제 접촉, 그리고 특정 약물(페니실라민) 사용 후 굿파스처 증후군이 발생했다는 보고가 있습니다. 자가면역 질환 발병에 환경적 요인이 미치는 영향과는 관계없이, 폐 손상 발생에는 환경적 요인이 중요한 역할을 합니다. 폐출혈은 주로 흡연자에게서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
• 지난 10년 동안 충격파 파쇄술과 요관 폐쇄 이후 굿파스처 증후군이 발생하는 사례가 보고되었습니다.
• 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체 생성 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 유전적 소인이 관여할 가능성이 있습니다. 굿파스처 증후군의 발병과 HLA 계열 DR 항원(HLA-DR15 및 HLA-DR4) 간의 연관성이 밝혀졌습니다.

굿파스처 증후군은 항체 기전을 통해 발생하는 자가면역 질환의 전형적인 예입니다. 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체는 이 질환의 발병 기전에 중요한 역할을 합니다.

• 이들 항체의 표적은 사구체 기저막의 IV형 콜라겐 3번째 사슬의 비콜라겐성 도메인(Goodpasture 항원, NCI 3IV)입니다.
  • IV형 콜라겐은 기저막에서만 발견됩니다. α1~α6의 6가지 사슬로 구성되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 기관 기저막에는 α1과 α2 사슬이 우세한 반면, 사구체 기저막에는 α3 _, α4 _, α5 사슬이 존재 _합니다. IV형 콜라겐의 각 사슬은 중앙 콜라겐 도메인, N 말단 콜라겐 영역(7S 도메인), 그리고 비콜라겐성 C 말단 도메인(NCI 도메인)으로 구성됩니다. IV형 콜라겐의 α 사슬 세 개는 단량체 구조를 형성하며, 이황화 결합을 통해 NC1 도메인과 결합합니다.
  • 굿파스처 증후군에서 사구체 모세혈관 기저막에 대한 AT는 IV형 콜라겐 _α3 사슬의 NC1 도메인(NCI 3IV-AT)을 표적으로 합니다. 이 항원은 신장과 폐 기저막 외에도 망막 모세혈관, 달팽이관, 뇌의 맥락막총과 같은 다른 기저막에서도 발견됩니다.
• 사구체 모세혈관 기저막에 있는 항체가 사구체와 폐포막의 표적에 결합하면 보체가 활성화되고 심각한 조직 손상이 발생합니다.
• 최근, 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체와 관련된 신염의 발병 기전에서도 세포 면역 기전의 활성화가 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌습니다.

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병인

굿파스처 증후군에서의 신장 손상은 국소성 분절성 괴사성 사구체신염의 형태로 형태학적으로 표현됩니다.

• 질병의 초기 단계에서 이미 사구체에서 혈관 고리의 분절 괴사, 대량 백혈구 침윤, 사구체 기저막 파열이 감지됩니다.
• 이어서 피막 상피 세포와 대식세포로 구성된 초승달 모양이 집중적으로 형성됩니다. 굿파스처 증후군에서 사구체 모세혈관 기저막 항체와 관련된 신염의 중요한 특징은 모든 초승달 모양이 동시에 동일한 진화 단계(상피)에 있다는 것입니다. 이는 생검에서 상피 초승달 모양이 섬유성 초승달 모양과 함께 나타나는 다른 급속 진행성 사구체신염 변종과는 다릅니다.
• 질병이 진행됨에 따라 모든 사구체가 병리학적 과정(확산성 사구체신염)에 연루되어 모세혈관 고리가 완전히 괴사되고, 이는 빠르게 광범위한 신경화증과 말기 신부전으로 이어진다.

간질성 변화는 일반적으로 사구체 변화와 동반되며, 세뇨관 기저막에 대한 항체의 손상 효과로 인해 발생할 수 있는 간질의 염증성 침윤으로 나타납니다. 이후 간질 섬유증이 발생합니다. 면역형광현미경 검사 결과, 환자의 60~70%에서 사구체 기저막에서 선형 IgG 발광이 보체 성분 C3의 선형 발광과 함께 관찰됩니다. 굿파스처 증후군에서 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체와 관련된 신염은 R. Glassock(1997)의 분류에 따라 I형 급속 진행성 사구체신염으로 분류됩니다.

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조짐 굿패스터 증후군

굿파스처 증후군은 전신 쇠약, 권태감, 발열, 관절통, 체중 감소와 같은 비특이적 증상으로 시작될 수 있으며, 이는 전신 혈관염의 유사 증상에 비해 덜 두드러집니다. 질병이 시작될 때부터 객혈이 없더라도 빈혈 징후가 나타날 수 있습니다. 그러나 굿파스처 증후군의 주요 증상은 빠르게 진행되는 사구체신염으로 인한 진행성 신부전과 폐출혈입니다.

폐 손상

객혈은 굿파스처 증후군 환자의 약 70%에서 나타나는 첫 증상으로, 일반적으로 신장 손상 징후가 나타나기 몇 달 전에 나타납니다. 현재 폐출혈 발생률은 약간 감소하고 있는데, 이는 흡연율 감소의 영향으로 추정됩니다. 환자들은 객혈과 함께 호흡곤란과 기침을 호소합니다.

굿파스처 증후군에서 객혈의 중증도는 폐출혈의 강도와 상관관계가 없습니다. 폐출혈은 갑자기 발생하여 몇 시간 내에 환자의 사망에 이를 수 있습니다. 폐출혈의 경우, 호흡곤란과 청색증이 증가하는 호흡부전이 빠르게 진행됩니다. 폐 청진 시 기저부에서 끽끽거리는 소리가 들리고, 때로는 기관지 호흡음이 들립니다. 지속적인 객혈과 폐출혈은 모두 출혈 후 철결핍성 빈혈을 유발합니다. 경미한 객혈에도 혈중 헤모글로빈 함량이 빠르게 감소하면 폐출혈을 진단할 수 있습니다. X선 검사에서 양쪽 폐의 기저부와 중심부에 국소적 또는 미만성 침윤이 관찰되며, 일반적으로 대칭적으로 위치합니다. 침윤은 대개 48시간 이내에 사라지지만, 폐 손상은 종종 폐부종이나 이차 감염으로 인해 악화되며, 이는 방사선 사진에 반영됩니다. 급성 발작이 멈춘 후에는 간질성 폐섬유증은 일반적으로 발생하지 않습니다.

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신장 손상

굿파스처 증후군에서 신장 손상은 단독으로 나타날 수 있지만, 더 흔하게는 폐출혈과 동반됩니다. 후자의 경우, 사구체신염 증상은 폐에 질환이 발생한 지 몇 주 후에 나타납니다. 사구체신염은 하루 2~3g을 초과하지 않는 중등도의 단백뇨를 동반한 미세혈뇨 또는 급성 신염 증후군으로 나타납니다. 굿파스처 증후군에서 신증후군과 동맥 고혈압은 거의 발생하지 않습니다. 대부분의 경우, 사구체신염의 첫 증상이 나타난 후 몇 주 이내에 핍뇨성 신부전으로 빠르게 진행되는 경과를 보입니다. 굿파스처 증후군에서 핍뇨는 예후가 좋지 않습니다. 이러한 환자에서 신부전의 진행은 저산소증, 빈혈, 과수분 공급, 그리고 이차 감염을 동반한 폐출혈에 의해서도 발생합니다.

진단 굿패스터 증후군

Goodpasture 증후군의 실험실 진단

굿파스처 증후군의 가장 특징적인 검사실 증상은 철분 결핍성 빈혈과 객담 내 시데로파지(siderophages)의 존재입니다. 검사실 검사에서 백혈구 증가와 적혈구침강속도(ESR) 증가도 관찰됩니다.

굿파스처 증후군의 진단 징후는 효소 면역 측정법을 사용하여 혈액에서 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체를 검출하는 것입니다.

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감별 진단

굿파스처 증후군은 주로 임상적으로 의심해야 합니다. 전신 질환 징후가 없는 젊은 환자에서 폐와 신장의 병변이 함께 나타나는 경우, 이 진단은 매우 가능성이 높습니다. 신장 병변이 폐 병변보다 먼저 나타나는 경우 "굿파스처 증후군" 진단을 내리는 데 어려움이 있을 수 있습니다. 그러나 폐출혈 증상이 없더라도 전신 질환 징후 없이 빠르게 진행되는 사구체신염이 있는 경우, 굿파스처 증후군을 시사할 가능성이 높습니다. 이 진단은 혈액 내 사구체 모세혈관 기저막 항체와 IgG의 선형 형광 검사(종종 신장 생검에서 사구체 기저막의 보체 C3 성분과 함께)를 통해 확진됩니다.

굿파스처 증후군의 감별 진단은 주로 전신성 혈관염과 함께 시행되며, 이 경우 폐-신 증후군이 임상 양상의 중심을 차지합니다. 특히 빠르게 진행되는 사구체신염이 있는 경우 폐출혈의 중증도는 굿파스처 증후군과 미세 다발혈관염의 임상 양상을 더욱 명확하게 보여줍니다. 이러한 상황에서 감별 진단의 어려움은 ANCA 관련 혈관염 환자의 약 10%가 대부분 베타-ANCA(골수과산화효소에 대한 항체)를 가지고 있으며, 혈청에서 사구체 모세혈관 기저막에 대한 순환 항체도 가지고 있다는 사실 때문에 더욱 심해집니다. 이러한 환자의 경우, 질병 경과는 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체 존재와 관련된 질환보다 혈관염과 더 유사하며 치료에 더 잘 반응합니다.

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치료 굿패스터 증후군

굿파스처 증후군을 치료하려면 플라스마 교환술과 함께 글루코코르티코이드와 세포독성 약물을 사용해야 합니다.

• 혈중 크레아티닌 농도가 600μmol/L 미만인 경우, 프레드니솔론은 체중 1kg당 1mg의 용량으로 하루 경구 투여하고, 사이클로포스파미드는 체중 1kg당 2~3mg의 용량으로 하루 경구 투여합니다. 안정적인 임상 효과가 나타나면, 프레드니솔론 용량을 다음 12주 동안 점진적으로 감량하고, 사이클로포스파미드는 10주 치료 후 완전히 중단합니다. 면역억제제 치료는 매일 시행되는 집중 혈장교환술과 병행합니다. 폐출혈 위험이 있는 경우, 제거된 혈장의 일부를 신선 동결 혈장으로 대체합니다. 10~14회의 혈장교환술 후 안정적인 효과가 나타납니다. 굿파스처 증후군에 대한 이 치료 요법은 환자의 약 80%에서 신기능 개선을 보이며, 혈장교환술 시작 후 며칠 이내에 질소혈증이 감소하기 시작합니다.
• 혈중 크레아티닌 농도가 600μmol/L를 초과하는 경우, 적극적인 치료는 효과가 없으며, 최근 질환 병력이 있고, 진행 속도가 빠르며(1~2주 이내), 신장 생검에서 가역적인 변화가 있는 소수의 환자에게만 신장 기능 개선이 가능합니다. 이러한 경우, 주요 치료는 혈액투석과 병행하여 시행됩니다.

굿파스처 증후군이 악화되는 경우, 질병이 처음 발생했을 때와 동일한 치료 요법이 사용됩니다.

굿파스처 증후군 환자의 신장 이식에 대한 자료는 거의 없습니다. 이식 후 사구체 기저막 항체 생성이 증가할 수 있다는 점을 고려할 때, 굿파스처 증후군 환자의 경우 혈액 내 항체 소실 후 6개월 이내에 이식을 시행하는 것이 권장됩니다. 신장 이식을 받은 모든 환자는 혈뇨 및 크레아티닌 농도 모니터링 외에도 신역동학 검사에서 사구체 기저막 항체 역가를 측정하는 등 면밀한 모니터링을 받아야 합니다. 이식 후 사구체 기저막 항체와 관련된 신염의 재발은 1~12%의 사례에서 관찰됩니다.

예보

굿파스처 증후군이 적시에 진단되지 않아 치료가 지연될 경우, 굿파스처 증후군 환자의 예후는 좋지 않습니다. 이러한 경우, 환자는 급성 폐출혈이나 급성 요독증으로 사망합니다.

굿파스처 증후군의 조기 치료는 혈액에서 사구체 모세혈관 기저막에 대한 항체를 제거하고 그 생성을 억제하는 것(혈장교환술과 글루코코르티코이드 및 세포증식억제제를 병용하여 시행)을 목표로 하며, 급성 질환의 호전으로 이어질 수 있습니다. 그러나 진단 시점에 혈중 크레아티닌 농도가 600μmol/L를 초과하는 경우, 폐출혈이 없더라도 신장 예후에 불리한 요인이 됩니다. 이러한 환자는 일반적으로 적극적인 면역억제 치료에도 불구하고 비가역적인 만성 신부전으로 진행됩니다.

굿파스처 증후군에서는 신폐증후군의 조기 재발이 가능하며, 이는 질병의 주요 임상 증상이 글루코코르티코이드와 면역억제제로 이미 억제되었고 혈액 내 사구체 모세혈관 기저막 항체 역가가 아직 정상화되지 않은 경우에 발생합니다. 이러한 환자에서 혈장교환술을 중단하거나, 더 흔하게는 병발 감염이 추가되면 사구체 모세혈관 기저막 항체 역가가 새롭게 증가하고 임상 증상이 발생할 수 있습니다. 첫 번째 발병 후 적절한 치료를 받은 후 굿파스처 증후군이 악화되는 경우가 보고되었지만, 매우 드물게 발생하며 질병이 자연적으로 또는 감염 후 수년 후에 발생합니다. 이러한 경우 "굿파스처 증후군" 진단이 어렵지 않으므로 치료를 조기에 시작하고 첫 번째 발병보다 예후가 더 좋습니다.

현재 공격적인 면역억제 요법을 사용하고 있음에도 불구하고, 굿파스처 증후군의 급성기 사망률은 10~40%에 이릅니다.

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