임신 2기 및 3기의 출혈

임신 2기 및 3기 출혈은 모든 임신의 6%에서 발생하며 1기 출혈과 원인이 다릅니다. [ 1 ] 대부분의 경우 산전 출혈은 질 출혈이며 명확합니다. [ 2 ] 그러나 드물게 자궁강, 복강 내 또는 복막 후 공간에서 발생할 수 있습니다.

가장 흔한 출혈 원인은 전치태반 과 정상 위치에 있는 태반의 조기 박리 입니다. 심각한 분만 전 출혈의 경우, 조기 진통, 제왕절개, 수혈, 응고병증, [ 3 ] 혈역학적 불안정, 다발성 장기 부전, 난관 절제술/난소 절제술, 산후 자궁 적출술, 그리고 경우에 따라 주산기 또는 산모 사망이 발생할 수 있습니다.

전치태반은 태반이 자궁에 비정상적으로 부착된 것으로, 자궁의 아랫부분, 내구 위에 위치하여 일부 또는 전부가 겹쳐지고, 태아의 선진부 아래쪽, 즉 태아가 태어나는 경로에 태반이 위치하는 것을 말합니다.

역학

전치태반의 발생률은 전체 임신 횟수 대비 0.2~0.6%입니다. 약 80%의 경우, 이 병리는 다산부(기왕력상 2회 이상 출산)에서 관찰됩니다. 산모 이환율은 23%이며, 조산은 20%의 경우에서 발생합니다. 전치태반으로 인한 산모 사망률은 0~0.9%입니다. 주요 사망 원인은 쇼크와 출혈입니다. 주산기 사망률은 높으며 17~26%입니다. [ 4 ], [ 5 ]

원인 임신 2기 및 3기의 출혈

전치태반

전치태반은 태반이 자궁 내경구를 일부 또는 완전히 덮을 때 발생합니다. 이는 태반이 자궁 내경구에서 2cm 이내에 있지만 그 너머로 뻗어 있지 않은 저위치 태반과 대조됩니다. 전치태반의 원인은 알려져 있지 않습니다. 위험 요인에는 흡연, 고령 산모, 다태 임신, 시험관 수정, 다태 임신, 아시아 인종, 이전 자궁 내막 손상, 이전 유산 또는 자연 유산, 이전 제왕 절개 및 이전 전치태반이 포함됩니다.[ 6 ],[ 7 ] 이러한 위험 요인은 병인이 자궁 내막 손상 또는 자궁의 다른 부위의 최적이 아닌 자궁 내막 관류 때문일 수 있음을 시사합니다. 만기 시 전치태반의 발생률은 약 200건의 임신 중 1건입니다. 임신 초기에는 발생률이 높지만, 많은 전치태반은 자궁의 아랫부분이 성숙하고 태반이 자궁의 혈관이 많은 부위를 향해 우선적으로 확장되면서 해소됩니다.

태반의 비정상적인 위치

비정상적으로 부착된 태반은 태반이 자궁의 기저 탈락막에 정상적으로 착상되는 것이 아니라 자궁 근층에 비정상적으로 착상될 때 발생합니다.[ 8 ] 침습적 태반은 기저 탈락막이 없고 니타부흐 층이 불완전하게 발달하거나 손상되어 발생합니다. 비정상적으로 부착된 태반의 발생률은 임신 300건 중 1건에서 500건 중 1건입니다. 가장 중요한 위험 요인은 1회 이상의 이전 제왕절개 또는 기타 자궁 수술과 관련된 전치 태반입니다. 이전에 1회 제왕절개와 전치 태반이 있는 경우 위험은 11%이고, 3회 이상의 이전 제왕절개와 전치 태반이 있는 경우 위험은 60%를 초과합니다. [ 9 ] 기타 일반적인 위험 요인으로는 고령 산모, 높은 출산력, 제왕절개 흉터 임신, 시험관 수정 등이 있습니다.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

태반 조기 박리

태반 조기 박리는 태반이 착상 부위에서 조기에 분리될 때 발생합니다. 전통적으로 신체적 복부 외상으로 인해 발생하는 "급성" 사건으로 간주되었지만, 현재 증거는 태반 조기 박리가 종종 만성적임을 시사합니다.[ 13 ],[ 14 ] 그러나 급성 태반 조기 박리는 여전히 발생합니다. 조기 박리는 질 출혈이 초기 증상으로 나타나는 명백한 경우와 자궁에 혈액이 남아 있는 잠재적인 경우로 나눌 수 있습니다. 조기 박리에 관련된 병태생리학적 메커니즘에는 자궁태반 기능 부전, 허혈, 태반 경색 및 만성 저산소증이 포함됩니다.[ 15 ],[ 16 ] 매우 드물게 태아 조기 박리는 임신 2기 진단 및 치료적 자궁 내 시술(양수천자, 심혈관 수술, 태아 수술) 후에 발생할 수 있습니다. 조기 박리는 임신의 약 1%에 영향을 미치지만, 이전에 조기 박리가 한 번 발생한 경우 약 10~15%, 두 번 발생한 경우 20~30%, 세 번 이상 발생한 경우 ≥30%의 재발 위험과 관련이 있습니다.[ 17 ],[ 18 ] 다른 위험 요인으로는 임신 초기 출혈, 고혈압, 혈전증, 불법 약물 사용(특히 코카인), 흡연, 외상, 시험관 수정, 조기 태반 파열 등이 있습니다.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] 조기 박리로 진단된 임신은 다른 임신보다 3~4주 일찍 종료되며, 절반 이상이 조산합니다. 이는 조기 박리가 발생하지 않은 임신의 조산율 12%와 대조됩니다.[ 22 ],[ 23 ]

전치부 정맥

전치관(Vasa previa)은 태아 혈관이 양막을 통과할 때 발생합니다. 1형 전치관(Vasa previa)은 탯줄이 양막에 연결되어 태아 혈관이 탯줄과 태반 사이의 양막을 자유롭게 통과할 때 발생합니다. 2형 전치관(Vasa previa)은 태반의 자엽(succenturiate lobe)과 태반의 주엽(main lobe)이 태아 혈관에 의해 연결되어 양막을 자유롭게 통과할 때 발생합니다. 전치관(Vasa previa)은 드물게 발생하며, 2,500명의 출산 중 1명꼴로 발생합니다. 위험 요인으로는 절제된 태반, 전치태반, 그리고 다태 임신 등이 있습니다.

제왕절개 흉터로 인한 임신

제왕절개 흉터 임신은 자궁근층과 결합 조직으로 둘러싸인 이전 제왕절개 (자궁절개술) 흉터 에 이식된 자궁외 임신 입니다. 이는 제왕절개 흉터의 작은 결함으로 인해 발생하며, 그로 인해 자궁 하부 부분의 치유가 잘 되지 않고 혈관 형성이 원활하지 않아 섬유화가 발생합니다.[24 ] 제왕절개 흉터 임신의 병태생리는 비정상적으로 이식된 태반이 있는 자궁 내 임신과 유사합니다.[ 25 ] 제왕절개 흉터 임신은 약 2,000건의 임신 중 1건에서 발생하며 이전에 제왕절개 수술을 받은 여성의 자궁외 임신의 6%를 차지합니다. 제왕절개 흉터 임신은 최근에야 인식되었기 때문에 위험 요인이 아직 명확하지 않습니다. 그러나 유착 태반과 마찬가지로 발생률은 이전 제왕절개 횟수와 상관관계가 있는 것으로 보입니다.

복강 내 임신

복강 내 임신은 태아가 복강이나 복부 장기에 착상하는 드문 형태의 자궁외 임신입니다. 이는 대부분 난관 탈출 또는 파열과 이차 착상을 동반한 자궁외 임신으로 인해 발생하며, 복강 내 일차 착상도 가능합니다. 임신은 무증상이거나 생명을 위협하는 복강 내 출혈을 동반할 수 있습니다. 발생률은 증례 보고에 기반한 자료이기 때문에 파악하기 어렵지만, 10,000명당 1~2명으로 보고되었습니다. 위험 요인으로는 인공 수정, 시험관 수정, 자궁 수술, 이전 난관 또는 각막 임신 등이 있습니다.[ 26 ],[ 27 ]

자궁 파열

자궁 파열은 자궁의 모든 층이 완전히 비수술적으로 파괴되는 것입니다.자궁 파열은 흉터가 없는 자궁이나 이전 자궁 절개술로 인한 흉터 부위에서 발생할 수 있습니다.흉터가 없는 자궁 파열의 발생률은 자원이 풍부한 환경에서 약 20,000건의 분만 중 1건이지만, 이러한 유형의 파열이 대부분 발생하는 자원이 부족한 환경에서는 100건의 분만 중 1건으로 높을 수 있습니다.[ 28 ],[ 29 ]흉터가 없는 자궁에서 자궁 파열의 위험 요인에는 골반 수축, 장기간의 난산 분만, 다태 임신, 태반 위치 불량, 부정위, 골반 불균형을 동반한 강력한 자궁수축제 사용, 높은 위치에서의 수술적 질 분만, 선천적 자궁근층 약화가 포함됩니다. 자원이 풍부한 환경에서 자궁 파열은 이전 자궁 절개술 흉터 또는 자궁저부 수술과 관련하여 가장 자주 발생합니다. 이러한 사건의 발생률은 자궁 절개술의 종류와 분만 방식에 따라 약 200명 중 1명에서 10명 중 1명까지입니다.[ 30 ],[ 31 ] 추가적인 위험 요인으로는 이전 제왕절개술 횟수, 18개월 미만의 분만 간격, 단층 자궁 폐쇄, 그리고 개복 태아 수술 등이 있습니다.[ 32 ],[ 33 ]

양식

전치태반의 정도에 따라:

• 완전 - 내부 구멍이 태반에 의해 완전히 덮여 있음
• 부분적 - 내부 구멍이 태반에 의해 부분적으로 덮여 있습니다.
• 변연부 - 태반의 가장자리가 내부 구멍의 가장자리에 위치합니다.
• 낮음 - 태반이 자궁의 아랫부분에 착상되었지만, 가장자리가 자궁 내구에 도달하지 않습니다.

진단 임신 2기 및 3기의 출혈

병력에는 다수의 출산, 이전 유산, 유산 후 및 산후 패혈증, 자궁 근종, 자궁강 변형(제왕절개 및 기타 수술 후 흉터, 자궁 발달 이상), 초산부의 고령, 배란 자극에 의한 임신, 시험관 수정 등이 포함됩니다.

출혈이 발생하기 전 전치태반의 증상은 매우 미미합니다. 태아의 선진부가 높은 위치에 있고, 불안정한 위치(종종 사위 또는 횡위), 둔위(대퇴위)를 보이는 것이 특징이며, 종종 임신 종료 위기 증상과 태아 저위증이 나타납니다.

전치태반의 주요 임상 증상은 출혈이며, 통증 증후군("무통 출혈")이 없고, 잦은 재발과 임산부의 진행성 빈혈이 특징입니다. 전치태반 자궁 출혈은 임신 28~30주에 가장 흔하게 발생하며, 이때 자궁 하부의 준비 활동이 가장 활발해집니다. 전치태반 진단은 주로 선홍색 출혈을 동반한 임상적 소견을 바탕으로 합니다.

질경으로 자궁경부를 검사하고 질 검사를 시행해야 합니다. 질경 검사 시 자궁경관에서 선홍색 혈액이 검출됩니다. 질 검사 시 내구 뒤쪽에 태반 조직과 거친 점막이 관찰됩니다. 초음파 소견이 있는 경우 질 검사를 시행해서는 안 됩니다.

상영

임신 10~13주, 16~24주, 32~36주에 초음파 검사를 시행합니다. 임신 9주차부터 매 검사 시 태반의 위치를 확인합니다.

감별 진단

감별진단은 다음과 같은 조건에 따라 이루어져야 합니다.

• 정상적으로 위치한 태반의 조기 박리
• 태반의 변연동 파열
• 탯줄 혈관이 막에 부착된 부분에서 파열됨
• 자궁 파열
• 자궁경부 이상
• 질 정맥류 파열
• 출혈성 자궁외 임신
• 폴립;
• 자궁경부암.

[ 34 ], [ 35 ]

치료 임신 2기 및 3기의 출혈

치료의 목적은 출혈을 멈추는 것입니다.

입원에 대한 지표

임상 증상이 없더라도 완전한 전치 태반, 생식기에서 혈성 분비물이 발생하는 경우.

임신 2기 및 3기 출혈의 비약물 치료

신체 활동 금지, 침상 안정, 성적 금욕.

임신 2기 및 3기 출혈에 대한 약물 치료

이 치료법은 자궁의 흥분을 완화하고 혈관벽을 강화하는 것을 목표로 합니다.

• 드로타베린 2% 용액(2ml 근육 주사);
• 헥소프레날린 황산염(500mcg - 3시간마다 1정, 그 이후 4-6시간마다);
• 페노테롤 10ml를 5% 포도당 용액 400ml에 점적하여 정맥 주사합니다.
• 메나디온 중아황산나트륨 1% 용액(1.0 v/m);
• [5, 9] ^{의 에} 탐실레이트 12.5% 용액(2.0 i/v, i/m).

조산(34주까지)의 경우, 태아 호흡곤란 증후군을 예방하기 위해 고용량의 글루코코르티코이드인 데카사메타손 8-12mg(2-3일 동안 하루 2회 4mg씩 근육 주사 또는 1일차에 2mg씩 4회, 2일차에 2mg씩 3회, 3일차에 2mg씩 2회 경구 투여)을 투여하는 것이 좋습니다("조산 분만 위기의 치료" 기사 참조).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

임신 2기 및 3기 출혈의 수술적 치료

치료 방법의 선택은 출혈량, 임산부의 전반적인 상태, 전치 태반의 유형, 임신 기간, 태아의 위치에 따라 달라집니다.

출혈이 없는 중심 전치 태반의 경우, 계획적으로 37주에 제왕절개로 분만하는 것이 지시됩니다.

태반 전치의 정도와 관계없이 출혈량이 250ml 이상일 경우 임신 중 어느 단계에서든 제왕절개로 응급 분만을 실시해야 합니다.

자궁 하부의 탈락막 발달이 충분하지 않아 태반이 빽빽하게 부착되거나, 때로는 태반이 제대로 부착되지 않는 경우가 종종 발생합니다. 이러한 경우에는 자궁 제거 수술이 필요합니다.

변연성 전치태반의 경우, 분만이 자연적으로 시작될 때까지 기대요법을 사용할 수 있으며, 분만 중에는 조기에 양막절개술을 시행해야 합니다.

환자 교육

임산부에게는 전치 태반의 존재, 성적 휴식, 침상 안정의 필요성, 생식기에서 경미한 출혈이 발생할 경우 즉각적인 입원이 필요하다는 사실을 알려야 합니다.

예방

수정란의 비정상적인 착상을 유발하는 질환(낙태, 자궁 내 수술, 내부 생식기의 염증성 질환)의 수가 감소합니다.

예보

산모와 태아의 예후는 모호합니다. 질병의 결과는 원인, 출혈의 종류와 심각도, 진단 시기, 적절한 치료법 선택, 임산부의 신체 상태, 그리고 태아의 성숙도에 따라 달라집니다.

출처

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