정상적으로 위치한 태반의 조기 박리

출생 전과 임신 20주 후에 태반이 자궁벽에서 조기에 분리되는 것은 산모의 질병률, 주산기 질병률 및 사망률을 결정하는 가장 중요한 요인 중 하나입니다. [ 1 ], [ 2 ]

역학

미국에서는 태반 조기 박리의 발생률이 임신의 0.6~1%로 추산되지만[ 3 ] 북유럽 국가에서는 보고된 발생률이 더 낮고(0.4~0.5%) 일부 남아시아 국가에서는 더 높습니다(3.5~3.8%).[ 4 ]

이 병리학에서 산모 사망률은 1.6~15.6%이고 주산기 사망률은 20~35.0‰입니다. [ 5 ], [ 6 ] 제왕절개 위험은 2.4~61.8(발생 범위: 33.3~91%)이었고 조기 박리와 관련된 가장 자주 보고된 출산 결과였습니다. [ 7 ]

조짐 정상적으로 위치한 태반의 조기 박리

일반적으로 정상 위치에 있는 태반의 조기 박리는 질 출혈, 복통 및 수축, 그리고/또는 태아 심박수 이상과 같은 모체 증상을 나타냅니다.[ 8 ],[ 9 ] 이 질환은 만성 태반 기능 장애와 자궁벽으로부터의 분리를 특징으로 하며, 질환이 진행됨에 따라 태아에게 산소 교환 및 영양 공급에 사용할 수 있는 태반 표면적이 감소할 수 있습니다.[ 10 ] 이 과정은 저체중아 출산, 조산 및 주산기 사망 위험을 증가시킬 수 있습니다. 심각한 조기 박리의 경우, 심각한 모체 출혈, 태아 저산소증 및 태아 사망 으로 빠르게 진행될 수 있으며, 이는응급 제왕절개술 이 필요할 수 있습니다.[ 11 ]

양식

정상적으로 위치한 태반의 조기 박리에 대한 단일 분류는 없습니다.

정상적으로 위치한 태반이 박리된 경우, 다음과 같이 구별합니다.

• 외부 또는 눈에 보이는 출혈을 동반한 박리 - 질에서 출혈이 일어남
• 내부 또는 숨겨진 출혈을 동반한 박리 - 태반과 자궁벽 사이에 혈액이 축적되어 태반 후부 혈종을 형성합니다.
• 혼합 또는 혼합 출혈을 동반한 박리 - 눈에 보이는 출혈과 보이지 않는 출혈이 모두 있습니다. 박리 부위에 따라 다음과 같은 특징이 있습니다.
• 부분적(진행적 또는 비진행적);
• 완벽한.

임상 증상의 심각도에 따라 박리는 다음과 같이 나뉩니다.

• 경미한 (태반의 작은 부위가 박리됨)
• 중간(태반 표면의 1/4이 분리됨)
• 심각한(태반 표면의 2/3 이상이 박리됨).

진단 정상적으로 위치한 태반의 조기 박리

임산부는 장기 부전 임신증, 고혈압, 신장 질환, 급성 감염성 질환으로 진단받는 경우가 많습니다. 드물지만, 외부 산과적 태아 분만, 양수천자, 다양한 원인에 의한 복부 외상, 그리고 양수과다증 으로 인한양수 파열 로 인한 자궁 부피의 급격한 변화로 인해 조기 박리가 발생할 수 있습니다. [ 12 ]

• 임신 중 정상 위치에 있는 태반이 경미하게 조기 박리된 경우, 임산부의 상태는 양호합니다. 눈에 보이는 점막과 피부는 정상이거나 약간 창백하며, 맥박은 빠르지만 자궁 내압은 양호하고, 자궁에 약간의 통증이 있으며, 외부 출혈 징후는 흔히 나타나지 않고, 때때로 생식기에서 소량의 혈액이 배출됩니다. 태아의 상태는 양호합니다. 임신 중에는 초음파 검사를 통해 진단할 수 있습니다(혈액이 배출되지 않으면 태반 후부 혈종을 발견). 최종 진단은 출산 후 모체 태반 표면에 분화구 모양의 함몰과 혈전이 관찰될 때 이루어집니다.
• 임신 중 정상 위치에 있는 중등도 태반이 조기에 박리되는 경우, 임산부의 상태는 중등도입니다. 출혈성 쇼크 증상은 다음과 같습니다. 눈에 보이는 점막과 피부가 급격히 창백해지고, 피부를 만지면 차갑고 촉촉합니다. 맥박은 잦고, 충만감과 긴장이 약하며, 동맥압은 낮고, 호흡은 빠릅니다. 자궁은 긴장되어 있고, 치밀하며, 태반 후 혈종으로 인해 비대칭적인 형태를 띠고 있으며, 특정 부위를 촉진하면 심한 통증을 느낍니다. 태반 조기 박리가 자궁 전벽에 국한될 경우, 종종 그 부위에 국소적인 팽창과 긴장이 나타납니다. 자궁의 통증으로 인해 태아의 작은 부분을 촉진하는 것은 불가능합니다. 태아의 운동 활동이 나타나거나 약화되고, 청진 시 태아의 빈맥이나 서맥이 관찰됩니다. 급성 저산소증으로 인해 태아가 사망할 수도 있습니다. 생식기에서 피가 섞인 분비물(밝거나 어둡거나)이 나오는지 확인합니다.
• 중증 조기 박리의 경우, 질병의 발병은 갑작스럽습니다. 날카로운 복통, 심한 쇠약, 현기증, 그리고 종종 실신이 동반됩니다. 피부와 눈에 보이는 점막은 창백하고, 얼굴은 식은땀으로 뒤덮입니다. 맥박은 빠르고, 맥박수는 약하며, 긴장도가 낮습니다. 동맥압은 낮습니다. 복부는 급격히 팽창하고, 자궁은 긴장되어 촉진 시 통증이 있으며, 국소 부종이 나타납니다. 태아의 작은 부분들이 관찰되며, 자궁의 심한 긴장과 통증으로 인해 심박수는 측정할 수 없습니다. 생식기 외부 출혈은 없거나 중등도이며, 항상 이차적이며 내부 출혈보다 양이 적습니다. 태반 박리의 유형은 진단에 매우 중요합니다.
• 변연부 태반 조기 박리의 경우, 외부 출혈이 관찰되지만 일반적으로 통증 증후군을 동반하지 않습니다. 중앙 태반 조기 박리 및 혈종 형성의 경우, 심한 통증 증후군이 있더라도 외부 출혈은 나타나지 않습니다. 이는 태아 사망 및 산모의 심각한 저혈량성 장애로 이어지는 매우 위험한 형태입니다. 정상 위치에 있는 태반의 조기 박리라는 전형적인 증상은 여성의 10%에서만 관찰됩니다. 임산부의 3분의 1에서는 이 병리의 중요한 진단적 징후 중 하나인 통증 증후군이 나타나지 않습니다. 박리의 주요 임상 증상은 생식기에서 혈성 분비물과 태아의 자궁 내 저산소증 징후입니다.

특별한 연구 방법

출혈의 심각도를 평가합니다.

• 생화학적 혈액 검사 (단백질 60g/l 미만).
• 지혈: [ 13 ]
  • 고응고 단계 - 트롬보플라스틴과 프로트롬빈 양이 증가하고, 응고 시간이 4분 미만이며, 보조응고 시험(에탄올, β-나프톨, 프로타민 황산염) 결과는 변화가 없습니다.
  • 전이기 - 피브리노겐 수치가 2g/L 미만, 응고검사 양성, 피브린 분해산물의 양이 증가, 트롬빈 시간이 30~35초 이상, 프로트롬빈 시간이 20초 이상, 항트롬빈 III의 양이 75% 미만입니다.
  • 저응고 단계: 피브리노겐 수치가 1.5 g/l 미만, 혈액응고 검사 결과는 대개 음성, 피브린 분해 산물 수치가 2×10-2 g/l 이상 ^, 트롬빈 시간이 35초 이상, 프로트롬빈 시간이 22초 이상, 항트롬빈 III 수치가 30~60%, 혈소판 수가 감소함.
• 초음파 (태반 조기 박리 위치, 태반후 혈종의 크기, 구조 확인). 외부 출혈을 동반한 변연부 태반 조기 박리의 경우, 항상 발견되는 것은 아닙니다.
• 씨티지(CTG )
• 도플러.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

• 마취과 의사: 복부 분만이 필요합니다.
• 신생아소생술사: 중등도 또는 심각한 질식 상태에서 아이가 태어날 때 소생 조치가 필요합니다.

감별 진단

다음과 같은 경우에는 감별진단을 내려야 합니다.

• 전치태반 출혈은 혈관계 질환( 임신중독, 고혈압 ), 신우신염 과 동반되는 경우가 드뭅니다. 출혈성 쇼크는 전형적이지 않습니다. 통증 증상 없이 반복되는 출혈이 전형적입니다. 자궁은 촉진 시 통증이 없으며, 모양과 크기는 정상입니다. 태아는 종종 둔위, 사위, 횡위입니다. 진진부는 작은 골반 입구보다 높은 곳에 위치합니다. 태아는 약간의 통증을 호소합니다.
• 태반 변연동 파열로 인한 출혈은 임신 말기 또는 분만 초기에 갑자기 발생합니다. 보통 10분 이내에 멈춥니다. 흘러나오는 혈액은 진홍색이며, 반복적인 출혈이 발생할 수 있습니다. 이러한 질환이 있는 임산부는 종종 임신중독증과 다태임신을 경험합니다. 태아의 예후는 양호합니다. 최종 진단은 출산 후, 손상된 변연동과 태반 가장자리에 고정된 혈전을 확인하여 이루어집니다.
• 흉막 유착을 동반한 탯줄 혈관 파열. (태아 유래) 출혈은 양막낭의 자연적 또는 인위적 파열과 함께 갑자기 발생하며, 중등도의 진홍색을 띠고 태아의 빠른 사망으로 이어집니다. 사망한 태아는 창백한 흰색(빈혈)을 보입니다. 양막 파열 및 출혈 시작 직후 태아 심박수가 감소하기 시작하면 이러한 병리학적 소견을 추정해야 합니다. 최종 진단은 태반 검사 후 내려집니다. 손상된 탯줄 혈관이 양막이나 태반의 다른 엽에 부착되어 있습니다.
• 임신 중 자궁 파열 (흉터를 따라). 파열 후 자궁의 부피가 감소하고, 태아는 사망한 상태로 복벽 아래에서 촉진됩니다. 임산부는 쇼크 상태(피부 창백, 맥박 실 모양, 혈압 급감)입니다. 응급 개복술과 원칙적으로 자궁 제거가 필요합니다.
• 가열된 거울을 사용하여 질과 자궁경부를 검사하면 질 정맥류 파열로 인한 출혈, 자궁외임신, 자궁경부폴립 및 자궁경부암을 배제할 수 있습니다.

치료 정상적으로 위치한 태반의 조기 박리

치료의 목적은 출혈을 멈추는 것입니다.

입원에 대한 지표

어떤 강도로든 생식기에서 출혈이 일어납니다.

비약물 치료

침상 휴식.

약물 치료

조기 태반 박리의 치료 방법 선택은 출혈의 심각도와 산모와 태아의 상태에 따라 결정됩니다. [ 14 ]

임신 중 태반 조기 박리가 발생하는 경우(34~35주까지), 임산부와 태아의 상태가 크게 악화되지 않고, 뚜렷한 외부 또는 내부 출혈이 없다면 기다려 보는 접근이 가능합니다.

치료는 박리를 유발한 질병(고혈압, 임신중독증 등)을 치료하고, 자궁의 탄력을 감소시키고, 지혈을 교정하고, 빈혈과 쇼크에 맞서는 것을 목표로 합니다.

치료는 초음파, 도플러, CTG의 제어 하에 시행되며 침상 안정, 진경제, 항혈소판제, 종합 비타민제, 항빈혈제 투여가 포함됩니다.

• 드로타베린 2% 용액 2~4ml를 근육주사, 정맥주사합니다.
• 에탐질레이트를 정맥 주사하고, 근육 주사로 2~4ml를 투여한 후 4~6시간마다 2ml씩 투여합니다. 태반 조기 박리의 경우, β-아드레날린 작용제를 사용해서는 안 됩니다.

출혈성 쇼크 치료의 기본 원칙.

• 출혈을 멈추다.
• 거시순환과 미세순환 유지(혈액희석 조절).
• 수반되는 대사성 산증의 교정(체중 1kg당 2ml의 비율로 4% 중탄산나트륨 용액).
• 글루코코르티코이드(0.7~0.5g 히드로코르티손 또는 프레드니솔론이나 덱사메타손의 동등 용량) 투여.
• 1리터의 체액을 투여한 후 소량의 furosemide(10~20mg)를 투여하여 적절한 이뇨량을 시간당 50~60ml로 유지합니다.
• 고탄산혈증이 심화되는 경우(PCO2가 60mmHg까지 증가), 호흡부전 증상이 나타나는 경우 환자를 인공호흡기로 전환합니다.
• 세팔로스포린 계열 약물로 시작하는 항생제 사용.
• 적절한 통증 완화.

수술적 치료

임신 중 정상 위치에 있는 태반이 중등도 및 중증의 조기 박리된 경우, 태아의 생존 여부와 관계없이 임산부의 이익을 위해 응급 제왕절개술이 시행됩니다. 자궁벽에 다발성 출혈이 있는 경우(쿠벨러 자궁), 수술 후 응고 장애 및 자궁 저혈압으로 인한 출혈 위험이 있으므로 부속기관 없이 자궁을 적출하는 것이 권고됩니다.

환자 교육

임신부는 생식기에서 경미한 출혈이 발생한 경우 즉시 입원해야 한다는 사실을 알아야 합니다.

추가 관리

2~3일째에는 수액 요법과 전해질 균형 교정을 지속하고, 세척 관장을 시행하며, 호흡 운동을 실시합니다. 5~6일째에는 초음파 검사를 통해 자궁의 크기, 자궁강, 봉합 상태, 혈종 유무를 평가합니다. 6~7일째에는 복벽 앞쪽에서 봉합사를 제거합니다.

예방

태반 조기 박리(동맥 고혈압, 임신중독증 등)로 이어지는 질환이 있는 임산부에게 시기적절한 진단과 치료를 제공하고, 자궁 탄력 감소, 지혈을 교정합니다.

예보

산모와 태아의 생존 예후는 모호합니다. 질병의 결과는 원인, 박리의 심각성, 진단의 시기적절함, 출혈의 종류(외부, 내부), 적절한 치료 방법의 선택, 임산부의 신체 상태, 그리고 태아의 성숙도에 따라 달라집니다.

출처

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. 조산을 매개로 한 태반 조기 박리 및 주산기 사망률: 직접 및 간접 효과 분석. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G 외. 태반 조기 박리: 위험 요인, 관리 및 산모-태아 예후. 10년 코호트 연구. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: 3차 진료 병원의 위험 요인 및 산모 결과. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. 태반 조기 박리: 역학, 위험 요인 및 결과. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. 태반 조기 박리 및 임신 부작용. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. 태반 조기 박리 시 임신 결과. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. 태반 조기 박리의 임상적 표현 및 위험 요인. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700-705.
8. Savelyeva, GM 산부인과: 국가 가이드 / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2판, 개정됨. 및 추가 - 모스크바: GEOTAR-Media, 2022.
9. 산부인과: 국가 지침서 / 편집자: GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2판, 개정 및 추가 - 모스크바: GEOTAR-Media, 2022.