맹장염

맹장염은 맹장의 급성 염증으로, 일반적으로 복통, 식욕 부진, 복부 압통을 특징으로 합니다.

진단은 임상적으로 확립되며 종종 CT 또는 초음파로 보완됩니다. [ 1 ]

맹장염 치료에는 맹장의 수술적 제거가 포함됩니다. [ 2 ], [ 3 ]

부록의 해부학

충수의 공식 명칭은 "Appendix Vermiformis"입니다. 충수는 맹장의 후내측 가장자리에서 발생하는 진정한 게실이며, 회맹판(ileocecal valve)과 매우 가깝습니다. 충수의 기저부는 맹장 정점에서 태충(taeniae coli)이 모이는 지점 근처에 확실하게 위치할 수 있습니다. "vermiformis"라는 용어는 라틴어로 "벌레 모양"을 의미하며[ 4 ] 긴 관 모양의 구조로 설명됩니다. 후천성 게실과는 달리, 이는 결장의 모든 층, 즉 점막, 점막하층, 세로 및 원형 근막, 그리고 장막을 포함하는 진정한 결장 게실입니다. 결장과 충수의 조직학적 구분은 충수의 점막과 점막하층에 B 림프구와 T 림프구가 존재하는지에 달려 있습니다.[ 5 ]

구조 및 기능

충수는 5cm에서 35cm까지 다양한 길이를 가질 수 있으며, 평균 9cm입니다. [ 6 ] 충수의 기능은 전통적으로 논쟁의 대상이었습니다. 점막의 신경내분비 세포는 다양한 생물학적 조절 기전을 수행하는 데 도움이 되는 아민과 호르몬을 생성하는 반면, 림프 조직은 B 림프구의 성숙과 IgA 항체 생성에 관여합니다. 인체에서 충수의 기능에 대한 명확한 증거는 없습니다. 고유판에 장과 관련된 림프 조직이 존재한다는 사실로 인해 충수에 면역 기능이 있다는 믿음이 제기되었지만, 정확한 기능은 아직 밝혀지지 않았습니다. 결과적으로, 이 기관은 대체로 흔적 기관이라는 평판을 유지하고 있습니다. 그러나 최근 장 면역에 대한 이해가 향상됨에 따라, 충수가 공생하는 장내 미생물의 "성역"이라는 이론이 등장했습니다. [ 7 ] 장내 공생 세균을 제거할 수 있는 심한 설사는 충수에 함유된 약물로 대체될 수 있습니다. 이는 부록을 유지하는 데 있어 진화적 이점이 있음을 시사하며 해당 기관이 퇴화되었다는 이론을 약화시킵니다.[ 8 ]

생리학적 변이

맹장 기저부에 있는 충수 구멍의 위치는 안정적인 해부학적 특징이지만, 끝의 위치는 그렇지 않습니다. 위치의 변화에는 후맹장(복강 내), 맹장하, 전맹장 및 후맹장, 골반, 그리고 간신낭까지가 있습니다. 또한 자세, 호흡, 인접 장의 팽창과 같은 요인이 충수의 위치에 영향을 줄 수 있습니다. 후맹장 위치가 가장 흔합니다. 이는 위치의 변화로 인해 다른 증상이 나타날 수 있으므로 충수염 진단 시 임상적 혼란을 야기할 수 있습니다. 충수의 무형성이나 중복 또는 삼중은 문헌에서 거의 설명되지 않습니다. 임신이 진행됨에 따라 커지는 자궁이 충수를 두개로 밀어내므로 제3 삼분기 말에는 오른쪽 상복부에서 충수염으로 인한 통증을 느낄 수 있습니다.

임상적 의의

급성 충수염의 병인은 다른 속이 빈 점성 장기와 유사하며, 대부분 폐쇄로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 담석, 또는 경우에 따라 담석, 종양, 또는 기생충이 충수 입구를 막아 내강 내 압력이 증가하고 정맥 유출이 방해받습니다. 젊은 성인의 경우, 폐쇄는 림프구 증식으로 인해 더 자주 발생합니다. 충수는 말단 동맥인 충수 동맥에서 혈액을 공급받습니다. 내강 내 압력이 관류압을 초과하면 허혈성 손상이 발생하여 세균 과증식이 촉진되고 염증 반응이 유발됩니다. 염증이 있는 충수에 천공이 생기면 세균 내용물이 복강 내로 누출될 수 있으므로 응급 수술적 치료가 필요합니다.[ 9 ]

충수벽에 염증이 생기면 내장 구심성 섬유가 자극됩니다. 이 섬유는 T8-T10에서 척수로 들어가 초기 충수염에서 흔히 볼 수 있는 전형적인 미만성 배꼽 주위 통증과 메스꺼움을 유발합니다. 염증이 진행됨에 따라 두정복막이 자극되어 체성 신경 섬유를 자극하고 더 국소적인 통증을 유발합니다. 통증의 위치는 충수첨단의 위치에 따라 달라집니다. 예를 들어, 맹장 후부 충수는 오른쪽 옆구리에 통증을 유발할 수 있습니다. 환자의 오른쪽 고관절을 신전할 때 이 통증이 발생할 수 있습니다. 좌측 측와위 자세에서 고관절을 신전하여 장요근을 신전할 때 발생하는 통증을 "요근 징후"라고 합니다. 급성 충수염의 또 다른 전형적인 징후는 맥버니 징후입니다. 맥버니 지점(배꼽에서 오른쪽 상전장골극까지 거리의 3분의 2 지점)에서 복벽을 만져보면 통증이 느껴집니다. 하지만 이러한 징후와 증상이 항상 나타나는 것은 아니므로 임상적 진단이 어렵습니다. 임상적 소견으로는 메스꺼움, 구토, 미열, 그리고 백혈구 수치의 경미한 상승이 흔히 나타납니다.

역학

급성 복통은 모든 응급실 방문의 7~10%를 차지합니다.[ 10 ] 급성 충수염은 환자가 응급실에 찾아오는 하복부 통증의 가장 흔한 원인 중 하나이며 급성 복부로 병원에 입원하는 젊은 환자에게 가장 흔히 내려지는 진단입니다.

급성 충수염 발생률은 1940년대 후반 이후 꾸준히 감소해 왔습니다. 선진국에서는 급성 충수염이 매년 인구 10만 명당 5.7~50명의 비율로 발생하며, 10세에서 30세 사이에 가장 많이 발생합니다.[ 11 ],[ 12 ]

미국에서는 급성 충수염이 발생할 평생 위험이 9%, 유럽에서는 8%, 아프리카에서는 2%로 지리적 차이가 보고되었습니다.[ 13 ] 또한 급성 충수염 환자의 증상, 질병의 심각도, 방사선 검사 및 수술적 관리에 큰 차이가 있으며 이는 국가 소득과 관련이 있습니다.[ 14 ]

천공 발생률은 16%~40%로 다양하며, 젊은 연령대(40~57%)와 50세 이상 환자(55~70%)에서 발생률이 더 높습니다.[ 15 ]

일부 저자들은 모든 연령대에서 성별적 소인이 있다고 보고했으며 남성의 경우 평생 발병률이 8.6%, 여성의 경우 6.7%로 약간 더 높습니다.[ 16 ] 그러나 여성의 경우 맹장염과 유사한 다양한 부인과 질환으로 인해 맹장절제술을 받는 비율이 더 높은 경향이 있습니다.[ 17 ]

인구 기반 인종 통계에 따르면 맹장염은 백인, 비히스패닉계, 히스패닉계 집단에서 더 흔하고 흑인 및 기타 인종-민족 집단에서는 덜 흔합니다.[ 18 ] 그러나 데이터에 따르면 소수 민족 집단은 천공 및 합병증 위험이 더 높습니다.[ 19 ],[ 20 ]

원인 맹장염

충수염은 충수 내강이 막혀 발생하는 것으로 알려져 있으며, 대개 림프 조직 증식으로 인해 발생하지만, 때로는 분변 결석, 이물질, 심지어 기생충에 의해서도 발생할 수 있습니다. 막힘은 충수 확장, 감염, 허혈, 염증의 급속한 진행을 초래합니다.

치료하지 않으면 괴사, 괴저, 천공이 발생합니다. 천공 부위가 망막으로 덮여 있으면 부속기 농양이 형성됩니다.

미국에서는 급성 충수염이 수술적 치료가 필요한 급성 복통 의 가장 흔한 원인입니다.

카르시노이드 종양, 충수 선암, 장내 기생충, 비대성 림프 조직과 같은 충수 종양은 충수 폐쇄 및 충수염의 원인으로 알려져 있습니다. 충수는 또한 크론병 이나 범결장염을 동반한 궤양성 대장염에도 영향을 받을 수 있습니다.

가장 널리 퍼진 오해 중 하나는 해리 후디니의 죽음에 대한 이야기입니다. 예상치 못한 복부 타격 후, 그의 맹장이 파열되어 즉시 패혈증과 사망에 이르렀다는 소문이 있습니다. 사실 후디니는 파열된 맹장으로 인해 패혈증과 복막염으로 사망했지만 복부 타격과는 아무런 관련이 없습니다. 오히려 광범위한 복막염과 효과적인 항생제의 제한된 가용성과 더 관련이 있습니다. [ 21 ], [ 22 ] 맹장에는 대장균과 박테로이데스 속균을 포함한 호기성 및 혐기성 세균이 포함되어 있습니다. 그러나 차세대 시퀀싱을 사용한 최근 연구에서는 복잡한 천공성 맹장염 환자에서 훨씬 더 많은 세균 유형을 확인했습니다.

기타 원인으로는 돌, 씨앗, Enterobius vermcularis(요충)와 같은 기생충, 그리고 양성(점액성 종양)과 악성(선암, 신경내분비 종양)을 모두 포함하는 몇몇 희귀 종양이 있습니다.[ 23 ]

위험 요소

급성 충수염과 관련된 위험 요인에 대한 연구는 제한적입니다. 그러나 이 질병의 발병 가능성에 영향을 미칠 수 있는 요인으로는 연령, 성별, 가족력, 환경 및 식이 요인과 같은 인구통계학적 요인이 있습니다. 연구에 따르면 급성 충수염은 모든 연령대의 사람들에게 영향을 미칠 수 있지만, 청소년과 젊은 성인에게 더 흔하게 나타나며 남성에서 발병률이 더 높습니다.[ 24 ],[ 25 ] 다른 많은 질병과 마찬가지로 가족력은 급성 충수염에 중요한 역할을 합니다. 가족력에 급성 충수염이 있는 사람은 질병 발병 위험이 높다는 증거가 있습니다.[ 26 ] 저섬유질 식단, 설탕 섭취 증가, 수분 섭취 감소와 같은 여러 식이 위험 요인이 충수염과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.[ 27 ] 충수염 발병과 관련된 환경적 요인에는 대기 오염, 알레르겐, 담배 연기, 위장관 감염 등이 있습니다.[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

새로운 증거는 고온과 급성 충수염 사이에 잠재적인 상관관계가 있음을 시사하며 고온이 탈수로 인한 질병 발병 가능성을 높일 수 있음을 시사합니다.[ 31 ]

연구에 따르면 매일 고용량의 항정신병 약물을 처방받는 정신 질환 환자는 합병증성 맹장염이 발생할 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다.[ 32 ]

조짐 맹장염

급성 충수염의 전형적인 증상은 상복부 또는 배꼽 주위 부위의 통증이며, 단기적인 메스꺼움, 구토, 식욕 부진을 동반합니다. 몇 시간 후에는 통증이 우하복부로 이동합니다. 기침과 움직임으로 인해 통증이 악화됩니다. [ 33 ]

맹장염의 전형적인 징후 는 복부의 오른쪽 아랫부분과 McBurney 지점(배꼽과 상전장골극을 연결하는 선의 1/3에 위치한 지점)에 직접 국한되며, 촉진 시 압력이 갑자기 감소하면서 통증이 감지됩니다(예: Shchetkin-Blumberg 증상).[ 34 ]

추가 징후로는 좌측 하복부를 촉진할 때 우측 하복부에 통증이 발생하는 로빙 징후(Rovsing 징후), 우측 고관절을 수동적으로 굴곡할 때 통증이 심해져 장요근이 수축하는 경우(요근 징후), 굴곡된 고관절을 수동적으로 안쪽으로 돌릴 때 통증이 발생하는 경우(폐쇄근 징후) 등이 있습니다. 저열(직장 온도 37.7~38.3°C, 화씨 100~101°C)이 흔합니다. [ 35 ]

안타깝게도 이러한 전형적인 징후는 환자의 50%가 조금 넘는 비율로 나타납니다. 증상과 징후는 다양합니다.

충수염 통증은 특히 영유아에서 국소화되지 않을 수 있습니다. 압통은 미만성으로 나타나거나 드물게 나타나지 않을 수 있습니다. 변은 대개 드물게 나타나거나 나타나지 않습니다. 설사가 발생하면 충수의 후맹장 부위를 의심해야 합니다. 소변에서 적혈구 또는 백혈구가 검출될 수 있습니다. 고령 환자와 임산부에서는 비정형적인 증상이 흔하며, 특히 통증과 국소 압통은 경미할 수 있습니다.[ 36 ]

급성 충수염 증상의 해부학적 측면

충수는 대장 유충(taeniae coli)이 들어가는 지점에서 맹장 기저부에 부착되는 관 모양의 구조물입니다. 성인의 경우 길이는 약 8~10cm이며, 다른 동물에서 볼 수 있는 큰 맹장의 미발달된 말단 부분을 나타냅니다. 사람에게는 흔적 기관으로 간주되며, 이 구조물의 급성 염증을 급성 충수염이라고 합니다.

맹장후/결장후(75%) - 우측 요추 통증과 진찰 시 압통이 나타나는 경우가 많습니다. 근육 경직과 심부 촉진 시 압통은 상부 맹장의 보호로 인해 나타나지 않는 경우가 많습니다. 이 자세에서 장요근이 자극되어 고관절 굴곡 및 고관절 신전 시 통증 증가(장요근 염좌의 징후)를 유발할 수 있습니다.

맹장하 및 골반 부위(20%) - 치골상부 통증과 빈뇨가 우세할 수 있습니다. 직장 자극으로 인해 설사가 발생할 수 있습니다. 복부 압통은 없을 수 있지만, 오른쪽 직장이나 질 압통이 있을 수 있습니다. 소변 검사에서 현미경적 혈뇨와 백혈구가 나타날 수 있습니다.

회장 전후(5%) - 징후와 증상이 나타나지 않을 수 있습니다. 구토가 더 심할 수 있으며, 회장 말단부 자극으로 인해 설사가 발생할 수 있습니다.

소아 맹장염 증상

어린이의 경우 맹장염은 연령대에 따라 증상 발현이 다양합니다.[ 37 ] 신생아와 영아에서는 드물고 진단하기 어렵습니다.[ 38 ] 일반적으로 복부 팽창, 구토, 설사, 촉진 가능한 복부 덩어리, 과민함이 나타납니다.[ 39 ] 신체 검사에서 탈수, 저체온, 호흡 곤란이 나타나는 경우가 많아 의사가 맹장염을 진단하기 어렵습니다. 3세까지의 미취학 아동은 일반적으로 구토, 복통, 주로 확산성 발열, 설사, 보행 곤란, 오른쪽 사타구니 경직이 나타납니다.[ 40 ] 평가에서 직장 검사에서 복부 팽창, 경직 또는 덩어리가 발견될 수 있습니다.[ 41 ] 5세 이상의 어린이는 이동성 복통, 식욕 부진, 메스꺼움, 구토를 포함한 전형적인 증상이 나타날 가능성이 더 높습니다. 임상 검사 결과 발열과 빈맥, 장음 감소, 그리고 우하복부 압통이 관찰되며, 이는 이 연령대에서 진단 가능성을 높입니다.[ 42 ] 어린 소아에서 급성 충수염은 일반적으로 비정형적으로 나타나며, 다른 전신 질환과 유사한 증상이 중복되어 오진 및 합병증으로 이환되는 경우가 많습니다. 더욱이, 어린 나이는 합병증 충수염으로 인한 부작용의 위험 요인으로 잘 알려져 있습니다.[ 43 ]

성인의 맹장염의 전형적인 증상에는 오른쪽 장골와에 이동성 통증, 식욕 부진, 구토를 동반하거나 동반하지 않는 메스꺼움, 발열, 국소적 경직/전신적 경직이 포함됩니다.[ 44 ],[ 45 ] 전형적인 증상 순서에는 모호한 배꼽 통증, 식욕 부진/메스꺼움/일시적 구토, 오른쪽 하복부에 이동성 통증 및 저열이 포함됩니다.

맹장염의 비정형적 징후 및 증상

전형적인 충수염 증상 외에도 비정형적인 징후와 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상에는 좌측 상복부에 국한된 좌측 복통이 포함될 수 있습니다. 좌측 충수염은 성인 인구의 약 0.02%에서 발생하는 비교적 드물지만, 장 회전 이상이나 장 내번증이 있는 환자에게 더 흔하게 발생합니다.[ 46 ] 충수염은 파종성 충수염, 특히 장간 농양이 있는 환자에서 비정형적인 증상으로 설사와 관련이 있습니다.[ 47 ]

소아의 경우 증상이 일반적으로 모호하여 병력 및 진찰만으로는 진단이 어렵습니다. 소아에서 충수염의 비정형적인 양상은 우측 상복부에서 우측 장골와까지 이어지는 우측 옆구리 전체에 통증과 압통을 포함할 수 있습니다. 이는 맹장이 간하 위치에 있는 상태에서 충수의 맹장 하강 정지로 인해 발생할 수 있습니다.[ 48 ] 성인 남성은 심한 우측 반신마비 통증과 같은 비정형적인 충수염 증상을 보일 수 있으며, 이는 나중에 경미한 미만성 복통으로 발전합니다. 반대로 여성은 종괴를 동반한 허벅지 압통 및 설사와 같은 비뇨생식기 질환을 보일 수 있습니다.[ 49 ],[ 50 ] 노인의 경우, 충수염은 비특이적인 증상을 동반한 감금성 서혜부 탈장으로 비정형적으로 나타날 수 있습니다.[ 51 ]

임신 환자는 위식도 역류, 불쾌감, 골반통, 상복부 불편감, 소화불량, 복부 팽만, 배뇨곤란, 배변 습관 변화와 같은 비정형적인 증상을 보일 가능성이 더 높습니다.[ 52 ] 더욱이 복부가 팽창하여 염증이 있는 충수와 복막 사이의 거리가 늘어나 경직이 가려지고 압통이 감소하기 때문에 신체 검사 소견이 어렵고 비정상적입니다. 임신 후반에는 자궁이 커져 충수가 두개골에서 상복부로 이동하여 RUQ 통증이 발생할 수 있습니다.[ 53 ] 그러나 임신 주수와 관계없이 RLQ 통증은 임신 중 급성 충수염의 가장 흔한 임상 증상입니다.[ 54 ] 임신 중 생리적 백혈구 증가로 인해 백혈구 증가는 임산부의 급성 충수염을 나타내는 신뢰할 수 있는 지표가 아닐 수 있습니다. 연구에 따르면 임산부는 비임신 여성보다 충수염 발생률이 낮습니다. 그러나 2기에는 급성 충수염이 발생할 위험이 더 높습니다.[ 55 ]

합병증 및 결과

급성 충수염과 관련된 주요 미생물총은 E. Coli, Kleibciella, Proteus 및 Bacteroides입니다(Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). 이러한 미생물은 충수염 염증 정도, 수술 기법 및 수술 기간에 따라 수술 후 감염을 유발할 수 있습니다. [ 60 ]

부록의 천공

충수 천공은 비천공성 급성 충수염에 비해 이환율과 사망률이 증가합니다. 급성이지만 괴저성인 급성 충수염의 사망 위험은 0.1% 미만이지만, 괴저성 급성 충수염의 경우 위험이 0.6%로 증가합니다. 반면, 천공성 급성 충수염의 사망률은 약 5%로 더 높습니다. 현재 천공이 충수 폐쇄의 불가피한 결과는 아니라는 증거가 증가하고 있으며, 모든 AA 환자가 천공으로 진행되는 것은 아니며, 심지어 해결이 흔할 수도 있음을 시사하는 증거가 점점 더 많아지고 있습니다.[ 61 ]

수술 후 상처 감염

수술 후 상처 감염 발생률은 수술 중 상처 오염에 따라 결정됩니다. 감염 발생률은 단순 충수염의 경우 5% 미만에서 천공 및 괴저의 경우 20%까지 다양합니다. 수술 전후 항생제 사용은 수술 후 상처 감염 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

복강 내 또는 골반 농양

수술 후 복강이 심하게 오염된 경우 복강내 또는 골반 농양이 발생할 수 있습니다. 환자가 열이 있는 경우 초음파 또는 CT 촬영으로 확진할 수 있습니다. 농양은 돼지꼬리 배농술을 통해 방사선학적으로 치료할 수 있지만, 골반 농양은 개복 또는 직장 배농이 필요할 수 있습니다. 수술 전후 항생제 사용은 농양 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

복막염

충수가 파열되면 복막이 세균에 감염됩니다. 이 질환을 복막염이라고 합니다.

복막염의 증상은 다음과 같습니다.

• 심각하고 지속적인 복통
• 아프거나 병들다;
• 고온;
• 심박수 증가
• 호흡이 빠르고 숨이 가빠짐
• 팽창.

복막염은 즉시 치료하지 않으면 장기적인 문제를 일으킬 수 있으며 심지어 치명적일 수도 있습니다.

진단 맹장염

알바라도 점수는 충수염을 시사하는 증상이 있는 환자를 계층화하는 데 사용될 수 있습니다. 특정 환자군과 여러 시점에서 이 점수의 신뢰도는 아직 불분명합니다. 알바라도 점수는 모든 환자군에 대해 5점의 기준점을 갖는 유용한 진단적 "배제" 점수입니다. 남성에서는 잘 보정되었지만, 소아에서는 일관성이 없으며, 모든 위험 계층에서 여성의 충수염 발생 가능성을 과대 예측합니다.[ 62 ]

Alvarado 점수는 충수염 가능성을 퇴원, 관찰 또는 수술 권장 사항과 연관시켜 복통 환자의 위험 계층화를 허용합니다.[ 63 ] 충수염 가능성이 중간 범위에 있는 경우 초음파 및 컴퓨터 단층 촬영(CT)과 같은 추가 조사가 권장됩니다.[ 64 ] 그러나 시간 지연, 높은 비용 및 영상 절차의 가변적인 가용성으로 인해 Alvarado 점수는 충수염이 급성 복부의 근본 원인으로 의심되는 경우 귀중한 진단 도구가 될 수 있으며 특히 영상 검사를 사용할 수 없는 자원이 부족한 환경에서 그렇습니다.

Alvarado 점수는 AA 진단에 특이성이 부족하지만, 5점 미만의 절단 점수는 급성 충수염을 배제하기에 충분히 민감합니다(민감도 99%). 따라서 Alvarado 점수는 급성 충수염이 의심되는 환자의 응급실 입원 기간과 방사선 노출을 줄이는 데 사용될 수 있습니다. 이는 Alvarado 점수가 9점 이상인 남성의 100%, Alvarado 점수가 10점인 여성의 100%에서 수술적 병리학적으로 확진된 급성 충수염이 있음을 발견한 대규모 후향적 코호트 연구에 의해 뒷받침됩니다. 반대로, Alvarado 점수가 2점 이하인 여성 환자의 5% 이하, Alvarado 점수가 1점 이하인 남성 환자의 0%가 수술 당시 급성 충수염으로 진단되었습니다.[ 65 ]

그러나 Alvarado 척도는 노인 환자의 복잡한 급성 충수염과 단순한 급성 충수염을 구별하지 못하며 HIV 양성 환자의 경우 민감도가 낮은 것으로 나타났습니다.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA(Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) 점수는 아시아 및 중동 인구에서 Alvarado 점수보다 더 나은 민감도와 특이도를 보였습니다. Malik 등은 최근 서양 인구에서 급성 충수염을 예측하는 데 있어 RIPASA 점수의 유용성을 평가한 최초의 연구를 발표했습니다. 동양 인구에서 급성 충수염을 나타내는 점수인 7.5의 값을 가진 RIPASA는 아일랜드에서 AA가 의심되는 환자에서 합리적인 민감도(85.39%), 특이도(69.86%), 양성 예측도(84.06%), 음성 예측도(72.86%) 및 진단 정확도(80%)를 보였으며 Alvarado 점수보다 더 정확했습니다.[ 68 ]

성인 충수염 점수(AAS)는 환자를 급성 충수염 발병 위험이 높은 그룹, 중간 그룹, 낮은 그룹으로 분류합니다. 이 점수는 선택적 영상 검사를 위해 환자를 계층화하는 데 신뢰할 수 있는 도구로 입증되었으며, 결과적으로 음성 충수절제술 비율이 낮아졌습니다. 급성 충수염이 임상적으로 의심되는 829명의 성인을 대상으로 한 전향적 연구에서 조직학적으로 확진된 급성 충수염 환자의 58%가 최소 16점을 받았으며 특이도가 93%인 높은 확률 그룹으로 분류되었습니다. 점수가 11점 미만인 환자는 급성 충수염 확률이 낮은 것으로 분류되었습니다. 급성 충수염 환자의 4%만이 11점 미만이었으며, 이들 중 급성 충수염 합병증이 있는 환자는 없었습니다. 대조적으로, 비AA 환자의 54%는 11점 미만의 점수를 받았습니다. ROC 곡선 아래의 면적은 Alvarado 점수 AUC 0.790 및 AIR 0.810과 비교하여 새로운 점수 0.882에서 상당히 더 컸습니다.[ 69 ]

Alvarado 점수는 특히 임신 초기에 WBC 수치가 높고 메스꺼움과 구토가 자주 발생하기 때문에 임산부에서 더 높을 수 있으며, 이로 인해 비임신 인구에 비해 정확도가 낮습니다. 연구에 따르면 Alvarado 점수(절단점 7점)의 민감도는 임산부에서 78.9%, 특이도는 80.0%입니다.[ 70 ],[ 71 ] RIPASA 점수(절단점 7.5점)의 특이도는 96%이지만 대규모 연구에서 검증이 필요합니다. 임신 중 합병증이 없는 AA와 합병증이 있는 AA를 구별할 수 있는 Alvarado 점수에 대한 연구는 없습니다.

전형적인 증상과 징후가 있는 경우 임상적으로 진단을 내립니다. 이러한 환자의 경우, 추가적인 기구 검사로 인해 개복술을 지연하는 것은 천공 및 그에 따른 합병증 발생 가능성을 높일 뿐입니다. 비정형적이거나 의심스러운 소견을 보이는 환자의 경우, 기구 검사를 지체 없이 시행해야 합니다.

조영제 증강 CT는 충수염 진단에 상당한 정확도를 보이며, 급성 복부의 다른 원인도 확인할 수 있습니다. 단계적 압박 초음파는 일반적으로 CT보다 더 빠르게 시행할 수 있지만, 장 내 가스 존재로 인해 검사의 한계가 있으며, 충수 외 통증 원인의 감별 진단에는 정보가 부족합니다. 이러한 검사들을 활용함으로써 개복술 실패율이 감소했습니다.

진단을 위해 복강경 검사를 사용할 수 있으며, 이 검사는 특히 원인을 알 수 없는 하복부 통증이 있는 여성에게 유용합니다. 검사실 검사에서는 일반적으로 백혈구 증가증(12,000~15,000/μl)이 나타나지만, 이러한 소견은 매우 다양하므로 백혈구 수치를 충수염을 배제하는 기준으로 사용해서는 안 됩니다.

응급실 의사는 환자가 외과의의 진찰을 받기 전까지는 진통제를 처방하지 않아야 합니다. 진통제는 복막 증상을 가려 진단 지연 또는 충수 파열을 초래할 수 있습니다.

실험실 테스트

총 백혈구(WBC) 수, 호중구 백분율, C-반응성 단백질(CRP) 농도를 포함한 실험실 측정은 급성 충수염이 의심되는 환자의 진단 검사를 계속하는 데 필수적입니다.[ 72 ] 전통적으로 좌측 이동이나 반데미아가 있거나 없이 백혈구(WBC) 수가 증가하지만 급성 충수염 환자의 최대 1/3은 정상 WBC 수를 보입니다. 케톤은 소변에서 흔히 검출되며 C-반응성 단백질 수치가 증가할 수 있습니다. 정상 WBC와 CRP 결과를 합친 경우 급성 충수염을 배제하는 특이도는 98%입니다. 또한 WBC와 CRP 결과는 비염증성 충수염, 단순성 충수염, 합병증성 충수염을 구별하는 데 양성 예측도가 있습니다. CRP와 WBC 수치가 모두 증가하면 합병증성 충수염 가능성이 유의하게 증가합니다. 정상 WBC와 CRP 값을 가진 환자에서 충수염이 발생할 가능성은 매우 낮습니다. [ 73 ] 급성 충수염 환자에서 10,000개/mm^3의 백혈구 수는 상당히 예측 가능하지만, 합병증이 있는 충수염 환자에서는 이 수치가 증가할 것입니다. 따라서 17,000개/mm^3 이상의 백혈구 수는 천공성 충수염 및 괴저성 충수염을 포함한 급성 충수염의 합병증과 관련이 있습니다.

심상

맹장염은 전통적으로 임상적 진단입니다. 그러나 복부 CT, 초음파, MRI 등 여러 영상 기술이 진단 단계를 안내하는 데 사용됩니다.

컴퓨터 단층촬영

복부 CT는 충수염 진단에 95% 이상의 정확도를 보이며 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 충수염의 CT 진단 기준에는 충수 비대(직경 6mm 이상), 충수벽 비후(2mm 이상), 충수 주변 지방 축적, 충수벽 조영 증강, 그리고 충수결석(환자의 약 25%)이 포함됩니다. 충수염 환자의 경우 충수 내강 확장 및 폐색 가능성으로 인해 충수 내강에서 공기나 조영제가 관찰되는 경우는 드뭅니다. 충수가 보이지 않는다고 해서 충수염을 배제할 수는 없습니다. 초음파는 CT보다 민감도와 특이도가 떨어지지만, 소아와 임산부의 전리 방사선 노출을 피하는 데 유용할 수 있습니다. MRI는 충수염이 의심되고 초음파 결과가 불확실한 임산부에게도 유용할 수 있습니다. 전통적으로 급성 충수염을 진단하는 가장 좋은 방법은 병력 청취와 숙련된 외과의의 철저한 신체 검진을 받는 것이지만, 응급실에서 CT 스캔을 얻는 것은 매우 쉽습니다. 급성 충수염 진단을 위해 주로 CT 스캔에 의존하는 것이 일반적인 관행이 되었습니다. 경우에 따라, 충수결석은 정기적인 엑스레이 검사나 CT 스캔에서 우연히 발견되기도 합니다.

CT 스캔 결과, 급성 충수염으로 인해 오른쪽 장골와에 염증이 생긴 덩어리가 보입니다.

복부 및 골반 CT의 주요 우려 사항은 방사선 노출입니다.그러나 일반적인 CT 스캔의 평균 방사선 노출은 약 3mSv인 배경 방사선보다 약간 높은 4mSv를 초과하지 않습니다.최대 4mSv의 방사선량으로 얻은 CT 이미지의 해상도가 더 높음에도 불구하고 더 낮은 선량은 임상 결과에 영향을 미치지 않습니다.또한 급성 충수염이 의심되는 환자에서 정맥 조영제를 사용한 복부 및 골반 CT는 허용 가능한 사구체 여과율(GFR) 30mL/분 이상으로 제한해야 합니다.이러한 환자는 일반 인구보다 충수염이 발생할 위험이 더 높습니다.이러한 환자에게는 예방적 충수절제술을 고려해야 합니다.연구에 따르면 급성 충수염으로 시행한 충수절제 검체에서 충수결석의 발생률은 10%~30%입니다.[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

초음파 초음파 검사

복부 초음파는 급성 복통 환자의 초기 평가에 널리 사용되고 저렴한 검사입니다. 직경 5mm 미만의 비압축성 지수는 충수염을 배제하는 데 사용됩니다. 반면, 전후 직경 6mm 이상, 충수결석, 충수주위 조직의 비정상적으로 증가된 에코 등 특정 소견은 급성 충수염을 시사합니다. 급성 충수염의 잠재적 진단을 평가하기 위해 복부 초음파를 사용하는 데 있어 주요 우려 사항은 비만 환자에서 초음파 검사의 고유한 한계와 암시적인 특징을 발견하는 데 있어 검사자의 의존성입니다. 또한, 복막염이 합병된 환자에서는 단계적 압박을 견디기 어렵습니다.[ 77 ]

MRI

급성 충수염 진단에 있어 MRI는 높은 민감도와 특이도를 보임에도 불구하고, 복부 MRI 검사에는 상당한 문제점들이 있습니다. 복부 MRI 검사는 비용이 많이 들 뿐만 아니라, 결과 해석에 고도의 전문성이 요구됩니다. 따라서 방사선 노출 위험이 높은 임산부를 포함한 특수 환자군에 주로 적용되고 있습니다. [ 78 ]

감별 진단

감별 진단에는 크론병 회장염, 장간막 선염, 맹장 게실 염증, 미텔슈머병, 난관염, 난소낭종 파열, 자궁외 임신, 난관-난소 농양, 근골격계 질환, 자궁내막증, 골반 염증성 질환, 위장염, 우측 대장염, 신산통, 신장 결석, 과민성 대장 증후군, 고환 염전, 난소 염전, 원형 인대 증후군, 부고환염 및 기타 특징 없는 위장관 질환이 포함됩니다. 감별 진단을 배제하기 위해서는 자세한 병력 청취와 문제 중심 신체 검진이 필요합니다. 따라서 최근 바이러스 감염은 일반적으로 급성 장간막 선염을 시사하며, 질식 검사 시 자궁경부 운동과 함께 악화되는 심한 압통을 보이는데, 이는 골반 염증성 질환에서 흔히 나타납니다. 감별 진단이 어려운 질환 중 하나가 급성 크론병입니다. 과거 크론병 병력이 있는 경우 불필요한 수술적 처치를 피할 수 있지만, 크론병은 급성 충수염과 유사하게 급성으로 처음 나타날 수 있습니다. 수술 당시 회장에 염증이 있는 경우, 예르시니아 또는 캄필로박터 회장염을 포함한 급성 회장염의 다른 세균성 원인과 함께 크론병을 의심해야 합니다. 급성 충수염 증상이 없더라도 충수절제술이 선호됩니다. 그러나 맹장 염증과 함께 회장염 증상이 있는 환자의 경우, 충수절제술은 시술을 더욱 복잡하게 만들므로 금기입니다. [ 79 ]

치료 맹장염

비수술적 관리(NOM)의 목표는 항생제를 사용하여 환자가 수술을 피할 수 있도록 하는 것입니다.[ 80 ] 1950년대의 초기 연구에서는 항생제만으로 급성 충수염을 성공적으로 치료했으며 증상이 24시간 이내에 지속되는 충수염에 대한 치료를 권장했습니다.[ 81 ],[ 82 ] 최근 몇 년 동안 합병증이 없는 급성 충수염의 NOM에 대한 관심이 다시 높아졌으며, 여러 연구에서 항생제만으로 약 65%의 사례를 성공적으로 치료했다고 보고했습니다. 그러나 APPAC, ACTUAA 및 메타 분석과 같은 연구에서는 단기 및 장기 NOM 실패율이 11.9%에서 39.1%까지 다양하여 결과가 엇갈렸습니다.[ 83 ] 또한 합병증 충수염에서 NOM을 사용하는 것에 대한 연구는 제한적이지만 성공적일 수 있지만 재입원율 증가 및 입원 기간 연장과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.[ 84 ], [ 85 ]

급성 충수염 치료는 염증이 있는 충수를 제거하는 것입니다. 치료가 지연될수록 사망률이 증가하기 때문에 10%의 충수절제술 음성률은 허용 가능한 것으로 간주됩니다. 외과의는 일반적으로 충수에 천공이 있더라도 충수를 제거합니다. 때로는 충수의 위치를 파악하기 어려울 수 있습니다. 이러한 경우 충수는 대개 맹장이나 회장, 또는 결장 우측 옆구리의 장간막 뒤에 위치합니다.

충수절제술의 금기증으로는 맹장을 침범하는 염증성 장 질환이 있습니다. 그러나 맹장이 손상되지 않은 말단 회장염의 경우, 충수를 제거해야 합니다.

충수절제술 전에 정맥 항생제를 투여해야 합니다. 3세대 세팔로스포린 계열 항생제가 선호됩니다. 합병증이 없는 충수염의 경우 추가 항생제 투여는 필요하지 않습니다. 천공이 발생한 경우, 환자의 체온과 백혈구 수가 정상으로 돌아올 때까지(약 5일) 항생제 치료를 지속해야 합니다. 수술이 불가능한 경우, 항생제는 치료제는 아니지만 생존율을 유의미하게 향상시킵니다. 수술이나 항생제 치료를 하지 않을 경우 사망률은 50% 이상에 달합니다.

응급실에서는 환자에게 경구 수액(NPO)을 공급하고 결정질 정맥 주사로 수분을 공급하며, 외과의의 지시에 따라 항생제를 정맥 주사해야 합니다. 동의는 외과의의 책임입니다. 급성 충수염의 표준 치료법은 충수절제술입니다. 복강경 충수절제술은 개복 수술보다 선호됩니다. 합병증이 없는 대부분의 충수절제술은 복강경으로 시행됩니다. 여러 연구에서 복강경 충수절제술군과 개복 충수절제술을 받은 환자의 결과를 비교했습니다. 그 결과, 복강경 충수절제술군은 상처 감염률이 낮고, 수술 후 진통제 필요성이 감소했으며, 수술 후 입원 기간이 짧았습니다. 복강경 충수절제술의 주요 단점은 수술 시간이 길다는 것입니다.[ 86 ]

작업 시간

최근의 후향적 연구에서는 조기(진찰 후 12시간 미만)와 후기(12~24시간) 충수절제술 간의 합병증에 유의한 차이가 없음을 발견했습니다.[ 87 ] 그러나 이는 증상 시작부터 진찰까지 걸리는 실제 시간을 고려하지 않은 것으로, 이는 천공률에 영향을 미칠 수 있습니다.[ 88 ] 증상 시작 후 처음 36시간 후에는 평균 천공률이 16~36%이고, 이후 12시간마다 천공 위험이 5%입니다.[ 89 ] 따라서 진단이 내려지면 불필요한 지연 없이 충수절제술을 시행해야 합니다.

복강경 충수절제술

농양이나 진행된 감염의 경우, 개방적 접근법이 필요할 수 있습니다. 복강경 접근법은 통증이 적고 회복이 빠르며 작은 절개를 통해 복부의 더 넓은 부분을 탐색할 수 있습니다. 천공된 충수에 농양이 있는 것으로 알려진 경우, 일반적으로 중재적 영상의학과 전문의가 시행하는 경피적 배액술이 필요할 수 있습니다. 이를 통해 환자를 안정시키고 염증이 가라앉을 시간을 확보하여 나중에 덜 복잡한 복강경 충수절제술을 시행할 수 있습니다. 의료진은 환자에게 광범위 항생제를 처방하기도 합니다. 합병증이 없는 충수염에서 수술 전 항생제 사용에 대해서는 논란이 있습니다. 일부 외과의는 이러한 경우 항생제를 일상적으로 사용하는 것이 부적절하다고 생각하는 반면, 다른 외과의는 항생제를 일상적으로 처방합니다.

충수농양 환자의 경우, 일부 외과의는 항생제를 수주 동안 계속 투여한 후 선택적 충수절제술을 시행합니다. 충수 파열의 경우, 복강경으로 시술을 시행할 수 있지만 복부와 골반 부위의 광범위한 세척이 필요합니다. 또한, 트로카 삽입 부위를 개방 상태로 두어야 할 수도 있습니다. 급성 충수염이 의심되는 상당수의 환자는 복강경 접근법을 사용하여 합병증 없이 치료할 수 있습니다. 그러나 여러 요인이 개복 접근법으로의 전환 필요성을 예측합니다. 복강경 충수절제술로의 전환을 예측하는 유일한 수술 전 독립적 요인은 동반 질환의 존재입니다. 또한, 충수주위 농양 및 미만성 복막염을 포함한 여러 수술 중 소견은 개복술 전환율 증가뿐만 아니라 수술 후 합병증의 유의미한 증가를 예측하는 독립적인 요인입니다.[ 90 ]

개복 충수절제술

복강경 충수절제술은 많은 병원에서 급성 충수염에 대한 선호하는 수술적 치료법으로 널리 사용되고 있지만, 특히 셀룰라이트가 있는 복잡한 충수염을 치료하거나 주로 시야가 좋지 않아 발생할 수 있는 잠재적 문제 때문에 복강경 접근법에서 수술적 전환을 거친 환자의 경우 개복 충수절제술이 실용적인 옵션으로 선택될 수 있습니다.

대체 수술 접근법

최근 자연 개구부 경혈관 내시경 수술(NOTES)과 단일 절개 복강경 수술(SILS)을 포함한 여러 다른 대체 수술 접근법이 도입되었습니다. 유연한 내시경을 사용하여 위장관이나 질관에 들어간 다음 해당 기관을 절단하여 복강에 넣는 아이디어는 시술의 미용적 측면에 민감한 환자에게 흥미로운 대안입니다. 나중에 10명의 인도 환자 그룹에서 성공적인 경위 충수절제술로 테스트되었습니다. NOTES에 의한 충수절제술의 주요 잠재적 장점은 흉터가 없고 수술 후 통증이 제한된다는 것입니다. NOTES에 의한 충수절제술을 받는 환자 수가 제한되어 있기 때문에 수술 후 결과에 대한 자세한 비교는 아직 불가능합니다. 따라서 이 기술을 사용하는 주요 단점은 시술 중 적절한 수축을 보장하고 진입 부위의 폐쇄를 확인하기 위해 복강경 접근법과 결합해야 한다는 것입니다. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] 수술 기법으로서, 충수절제술을 위한 SILS는 배꼽 절개 또는 기존 복부 흉터를 통해 수행됩니다. SILS의 잠재적 이점에는 수술 후 통증 감소, 시술 후 상처 합병증 감소, 이로 인한 병가 기간 단축이 포함됩니다. [ 94 ] 그러나 최대 40%의 환자는 시술 중 어느 시점에서 여전히 전통적인 복강경 수술로 전환합니다. 충수절제술을 위한 SILS의 주요 단점은 절개 탈장과 관련된 장기 합병증이 더 많다는 것입니다.

충수, 원위 회장 및 맹장을 침범하는 큰 염증성 공간 점유 병변이 발견된 경우, 전체 병변을 절제하고 회장루를 형성하는 것이 더 바람직합니다.

진행된 경우, 결장 주위 농양이 이미 형성된 경우, 초음파로 조절하는 경피적 관을 삽입하거나 개복 수술(이후 충수 제거 지연)을 통해 충수를 배액합니다. 메켈게실은 충수 제거와 동시에 제거하지만, 충수 주변의 염증이 이 시술에 지장을 주지 않는 경우에만 제거합니다.

예보

적절한 수술적 개입을 통해 사망률은 1% 미만이며, 회복은 대개 빠르고 완벽합니다. 합병증(천공, 농양 또는 복막염 발생)이 있는 경우 예후가 더 나빠 재수술과 장기간의 회복이 필요할 수 있습니다.