재생 혈관 동맥 고혈압

신혈관성 동맥 고혈압은 신동맥이나 그 분지의 폐색과 관련된 신동맥 고혈압의 한 형태입니다. 이 질환은 신장의 혈액 순환을 회복함으로써 치료될 수 있습니다.

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역학

신혈관성 고혈압의 발생률은 동맥성 고혈압의 전체 사례 중 1%, 저항성 동맥성 고혈압의 전체 사례 중 20%, 급속 진행성 또는 악성 동맥성 고혈압의 전체 사례 중 30%입니다.

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원인 재생 혈관 동맥 고혈압

신혈관성 동맥 고혈압으로 인한 신동맥 내강 협착의 주요 원인은 주신동맥 죽상경화증과 섬유근육 이형성증입니다. 드물게 발생하는 신혈관성 동맥 고혈압의 원인으로는 신동맥 또는 그 분지의 혈전증(혈관 진단 및 치료적 중재의 합병증, 복부 외상, 심방세동), 비특이성 대동맥염(타카야스병), 결절성 다발혈관염, 복부 대동맥류, 종양, 신장의 골반주위 낭종, 신결핵, 그리고 주동맥의 꼬임이나 압박을 유발하는 구조 및 위치 이상 등이 있습니다.

죽상경화성 기원의 신동맥 협착증이 가장 흔하며, 전체 사례의 약 2/3를 차지합니다. 이 질환은 일반적으로 고령 및 노인에게서 발생하지만(젊은 사람에게서도 발생할 수 있음), 남성에게 더 흔하게 나타납니다. 위험 요인으로는 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 그리고 광범위한 죽상경화증(특히 복부 대동맥 분지인 대퇴동맥과 장간막동맥)이 있습니다. 그러나 신동맥의 죽상경화증 변화는 다른 혈관의 죽상경화증 중증도나 혈청 지질 수치 증가 정도와 일치하지 않을 수 있습니다. 죽상경화반은 일반적으로 신동맥의 개구부 또는 근위 1/3에 국한되며, 좌측에 더 흔하게 발생하며, 약 1/2~1/3의 경우 병변이 양측에 나타납니다. 죽상경화증은 양측 혈역학적으로 중요한 협착을 형성하고 콜레스테롤 색전증이 발생하면서 진행되어 신장 기능이 저하되고 허혈성 신장 질환의 틀 내에서 손상됩니다(신동맥과 신장의 죽상경화성 병변의 특징, 진단 및 치료 원칙은 "허혈성 신장 질환" 논문에 자세히 설명되어 있습니다).

신동맥 섬유근이형성증은 환자의 약 1/3에서 신혈관성 고혈압의 원인입니다. 이는 혈관벽의 비염증성 병변으로, 중막의 평활근 세포가 섬유아세포로 전환되고 동시에 외막 경계에 탄성 섬유 다발이 축적되어 동맥류 확장 부위와 교대로 협착이 형성되어 동맥이 구슬처럼 보이게 됩니다. 신동맥 섬유근이형성증은 주로 여성에서 관찰됩니다. 섬유근이형성증으로 인한 신동맥 협착은 젊은층이나 소아에서 중증 동맥 고혈압의 원인입니다.

최근 신장 기증자와 건강한 개인을 대상으로 초음파 도플러 영상을 이용한 혈관조영술 연구에 따르면, 일반 인구에서 이러한 협착증의 발생률은 이전에 생각했던 것보다 약 7%로 상당히 높지만, 대부분의 경우 임상적 증상이나 합병증이 나타나지 않습니다. 신동맥 섬유근육 이형성증은 다른 탄력 동맥(경동맥, 뇌동맥)의 병변과 동반될 수 있습니다. 신동맥 섬유근육 이형성증 환자의 직계 가족에 대한 연구에서는 이 질환에 대한 가족적 소인이 나타났습니다. 유전적 요인 중 α1-항트립신 유전자 돌연변이와 그 생성 결핍의 역할에 대해 논의합니다. 변화는 신동맥의 중간부 또는 더 흔하게는 원위부에서 발생하며, 분절 동맥이 관여할 수 있습니다. 병리는 오른쪽에서 더 자주 발생하며, 4분의 1의 경우 양측성입니다.

신혈관성 동맥 고혈압의 병인에서 주요 연결 고리는 영향을 받는 쪽 신장으로의 혈액 공급 감소에 반응하여 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템이 활성화되는 것으로 여겨집니다. 골드블랫은 1934년 실험적 환경에서 이 메커니즘을 처음으로 증명했으며, 이후 임상 연구를 통해 반복적으로 확인되었습니다. 신동맥 협착의 결과로 협착 부위 원위부의 압력이 감소하고 신장 관류가 악화되어 신장에서 레닌 분비와 안지오텐신 II 생성이 자극되어 전신 동맥압이 상승합니다. 전신 동맥압 상승에 반응하여 레닌 분비가 억제되는 피드백 메커니즘은 신동맥이 협착되어 발생하지 않으며, 이로 인해 허혈성 신장에서 레닌 수치가 지속적으로 증가하고 높은 동맥압 값이 유지됩니다.

편측 협착증에서 전신 동맥압 상승에 반응하여, 손상되지 않은 반대쪽 신장은 나트륨을 집중적으로 배설합니다. 동시에, 전신 동맥 고혈압으로 인한 손상을 예방하기 위한 반대쪽 신장의 신장 혈류 자가 조절 기전이 교란됩니다. 이 단계에서 레닌-안지오텐신계를 차단하는 약물은 동맥압을 현저히 감소시킵니다.

신혈관성 동맥 고혈압 후기에, 고혈압성 손상으로 인해 반대측 신장의 심한 경화가 발생하고 과도한 나트륨과 수분을 더 이상 배출할 수 없게 되면, 동맥 고혈압 발생 기전은 더 이상 레닌 의존성이 아닌 나트륨 용적 의존성이 됩니다. 레닌-안지오텐신계 차단 효과는 미미합니다. 시간이 지남에 따라 허혈성 신장은 경화되고 기능이 비가역적으로 감소합니다. 반대측 신장 또한 고혈압성 손상으로 인해 점차 경화되고 크기가 감소하며, 만성 신부전이 발생합니다. 그러나 양측 협착증보다 편측 협착증에서 경화 발생률이 유의미하게 낮습니다.

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조짐 재생 혈관 동맥 고혈압

섬유근육 이형성증에서는 어린 시절이나 소아기에 혈압 상승이 관찰됩니다. 죽상경화성 신동맥 협착증은 노년기 또는 노년기에 기존 동맥 고혈압이 새롭게 발생하거나 급격히 악화되는 것을 특징으로 합니다. 신혈관성 동맥 고혈압은 일반적으로 심각한 좌심실 심근 비대 및 망막병증을 동반하는 중증 악성 경과를 보이며, 다성분 항고혈압제 치료에 종종 반응하지 않습니다. 양측 신동맥 협착증이 있는 고령 환자의 경우, 신혈관성 동맥 고혈압의 증상에는 중증 용적 의존성 동맥 고혈압을 배경으로 심장 기능의 비대상성으로 인한 폐부종의 재발이 포함됩니다.

죽상경화성 병변에서는 신장의 변화가 더 자주 관찰됩니다. 여과 기능의 조기 및 점진적인 감소가 주목할 만하며, 소변 검사 결과는 미미하게 나타납니다. 중등도 또는 미량의 단백뇨가 관찰되며, 일반적으로 침전물에는 변화가 없습니다(콜레스테롤 색전증 및 신혈관 혈전증의 경우 제외). ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제 투여에 따른 질소혈증의 급격한 증가는 신동맥의 죽상경화성 협착을 높은 확률로 의심할 수 있게 합니다.

섬유근육이형성증에서는 신기능 저하가 나타나지 않거나 질병의 후기에 나타납니다. 요로 증후군의 존재는 전형적이지 않으며, 미량알부민뇨 또는 소량 단백뇨가 관찰될 수 있습니다.

진단 재생 혈관 동맥 고혈압

병력 자료(질병 발병 연령, 심혈관 질환 및 합병증의 존재 여부), 진찰 및 신체 검사, 그리고 정기적인 신장학적 임상 및 실험실 검사를 바탕으로 동맥성 고혈압의 신혈관성 특성을 의심할 수 있습니다.

진찰 및 신체 검사 시 심혈관 질환 증상에 주로 주의를 기울입니다. 신동맥의 죽상경화성 협착증은 종종 하지 혈관 개통 장애(간헐적 파행 증후군, 맥박 비대칭 등) 징후와 동반됩니다. 신혈관성 고혈압의 진단적으로 중요하지만 민감도는 낮은 증상은 복부 대동맥과 신동맥 돌출부에서 잡음이 들리는 것입니다(환자의 절반에서 관찰됨).

신혈관성 동맥 고혈압의 진단을 명확히 하고 검증하기 위해서는 특별한 연구 방법이 필요합니다.

신혈관성 동맥 고혈압의 실험실 진단

소변 검사에서 중등도 또는 미미한 단백뇨가 관찰되지만, 질병 초기에는 나타나지 않습니다. 신장 손상의 가장 민감한 지표는 미량알부민뇨입니다.

Reberg 검사에서 혈중 크레아티닌 수치 증가와 사구체 여과율 감소는 양측 신동맥 죽상경화성 협착증의 특징입니다. 신동맥 섬유근육이형성증에서 신기능 장애는 드물며, 질환의 말기에 해당합니다.

동맥경화성 신동맥 협착증의 위험 요소를 밝히기 위해 지질 프로필과 혈당 수치를 검사합니다.

신혈관성 동맥 고혈압 환자는 혈장 레닌 활성도의 증가와 이차성 고알도스테론증의 발생이 특징입니다. 저칼륨혈증이 종종 관찰됩니다. 그러나 신기능 장애가 있는 양측 신동맥 죽상경화성 협착증에서는 이러한 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 이 실험실 검사의 민감도와 특이도를 높이기 위해 카프토프릴 검사가 사용됩니다. 이 검사는 정상적인 나트륨 섭취를 배경으로 시행하며, 이뇨제와 ACE 억제제는 며칠 전부터 중단합니다. 환자는 앉아서 검사를 받고 30분의 적응 기간 후 카프토프릴 50mg을 경구 투여하기 전과 투여 1시간 후에 두 번 채혈합니다. 카프토프릴 복용 후 혈장 레닌 활성도가 12ng/ml/h보다 높거나 절대 증가량이 10ng/ml/h 이상인 경우 양성으로 간주합니다.

가장 정확한 방법은 신정맥 카테터 삽입을 통해 얻은 혈장 레닌 활성도를 측정하여 하대정맥에서 신정맥이 진입하는 지점까지 채취한 혈액의 체순환 레닌 활성도와 비교하는 것입니다. 그러나 이 검사는 침습적인 특성으로 인한 합병증 위험 때문에 수술적 치료를 고려하는 가장 심각하고 복잡한 경우에만 타당하다고 간주됩니다.

신혈관성 동맥 고혈압 진단에 있어서 주된 역할은 실험실 검사가 아닌, 신혈관성 동맥 고혈압에 대한 방사선 진단에 있습니다.

초음파 검사 (US)는 죽상경화증 환자의 신장 크기 비대칭, 흉터 변화 징후, 혈관벽의 석회화 및 죽상경화성 변형을 감지할 수 있습니다. 그러나 기존 초음파의 진단적 가치는 낮습니다.

주로 사용되는 선별검사 방법은 신동맥 초음파 도플러 검사(USDG)와 동적 신장 신티그래피입니다.

초음파 도플러촬영은 중증 신부전증에도 시행할 수 있는 비침습적이고 안전한 검사입니다. 에너지 도플러 모드에서는 혈관조영술과 마찬가지로 신장 동맥에서 궁상동맥까지, 그리고 기기의 고해상도로 소엽간 동맥까지 신장의 동맥류를 시각화하여 추가 신혈관 확인, 신장 혈류 강도의 시각적 평가, 그리고 체적 신장 병변 및 파괴성 병변 환자의 국소 허혈 징후 감지를 가능하게 합니다. 분광 도플러촬영은 심장 주기의 여러 단계에서 혈류의 선속도를 정량적으로 평가하는 데 사용됩니다.

신동맥 협착증이 60% 이상일 때 민감도와 특이도가 매우 높은 징후는 주로 수축기에 국소적으로 혈류 속도가 급격히 증가하는 것입니다. 이 경우 스펙트로그램파의 진폭이 증가하고 뾰족해집니다. 협착 부위의 수축기 선형 혈류 속도는 정상보다 2.5 표준편차 높은 180cm/s 이상에 도달합니다. 신장-대동맥 지수(신동맥과 대동맥의 수축기 선형 혈류 속도 비율)는 3.5 이상으로 증가합니다. 이러한 증상이 복합적으로 나타날 경우, 이 방법의 민감도는 95%를 초과하고 특이도는 90%입니다. 동시에 동맥경화성 협착증뿐만 아니라 신혈관 구조의 일부 이상, 특히 분산형 신동맥 구조, 동맥 굽음 부위에 대동맥에서 기원하는 직경이 얇은 동맥이 추가로 존재하는 경우에도 혈류 속도가 빠르기 때문에 과잉진단이 가능합니다.

협착 부위 원위부에서는 반대 양상이 관찰됩니다. 신장 내 혈류가 급격히 감소하고, 분절 동맥과 때로는 엽간 동맥만 관찰되며, 혈류 속도는 느려지고, 수축기-이완기 비율은 감소하며, 가속 시간은 증가합니다. 스펙트로그램에서 파동은 부드럽고 평평해 보이는데, 이는 맥박(pulsus parvus et tardus) 현상으로 설명됩니다. 그러나 이러한 변화는 협착 부위의 수축기 선형 혈류 속도 증가보다 특이성이 현저히 낮으며, 급성 신염 증후군, 고혈압성 신혈관경화증, 혈전성 미세혈관병증, 모든 원인의 신부전 및 기타 질환이 있는 환자의 신실질 부종에서 관찰될 수 있습니다.

이 방법의 민감도와 특이성을 높이기 위해 카프토프릴 25~50mg을 이용한 약리학적 검사를 실시하는데, 이를 통해 약물 투여 1시간 후에 맥박수, 지연성 심박수(pulsus parvus et tardus)의 출현이나 악화 여부를 확인할 수 있습니다.

신장 혈류가 시각화되지 않고 신장 길이가 9cm 미만으로 감소하면 신동맥이 완전히 막혔음을 나타냅니다.

USDG의 단점은 높은 노동 강도와 검사 시간, 전문가의 높은 교육 및 풍부한 경험 필요성, 신동맥 전체 길이를 검사하는 것이 불가능하고, 비만 환자와 심각한 장폐색 환자의 경우 정보량이 부족하다는 점입니다. USDG의 기능을 크게 확장한 새로운 변형으로는 동맥 내 센서와 가스 조영제를 사용하는 것이 있습니다.

동적 신티그래피를 통해 신장 내 방사성의약품(RPD)의 유입 및 축적을 시각화하고 정량적으로 평가할 수 있으며, 이는 혈류 상태와 신장 내 레닌-안지오텐신계의 활성화를 반영합니다. 여과에 의해서만 배출되는 RPD(테크네튬-99m- ^99m Tc-DTPA로 표지된 디에틸렌트리아민펜타아세트산)를 사용할 경우, 각 신장의 사구체 여과율을 개별적으로 평가할 수 있습니다. 세뇨관에서 분비되는 방사성 약제 - 테크네튬-99m 표지 메르캅토아세틸트리글리신(Tc- ^MAG3₎, 디메르캅토숙신산( ^99m Tc-DMSA) - 을 사용하면 신장의 혈류 분포를 보여주는 대조 영상을 얻고 그 이질성을 식별할 수 있습니다. 즉, 분절 동맥 폐쇄 시 국소 허혈, 부수적 혈류의 존재(예: 추가 동맥으로 인한 신장 상극에 대한 혈액 공급)입니다.

신동맥 협착의 특징적인 징후는 신장으로 유입되는 방사성 약물의 흐름이 급격히 감소하고 축적 속도가 느려지는 것입니다. 신장도(신장 투사부의 방사선 활동 변화를 나타내는 곡선)의 모양이 변합니다. 신장도는 더 평평해지고, 혈관과 분비 부분은 더 완만해집니다. 결과적으로 최대 활동 시간(Tmax ₎ 이 크게 증가합니다.

사구체 여과로만 배출되는 방사성 의약품( ^99m Tc-DTPA)을 사용할 경우 초기 축적 단계(2~4분)가 느려지는 것이 진단적 가치가 있습니다. 중등도 신장 기능 장애(혈중 크레아티닌 수치 1.8~3.0 mg/dl)가 있는 경우 ^99m Tc-DTPA를 사용할 때 매우 주의해야 하며, 세뇨관에서 분비되는 방사성 의약품( ^99m Tc-MAG ₃ )을 사용하는 것이 바람직합니다. 분비 단계가 느려지는 것은 진단적 가치가 있는데, 이는 앤지오텐신 II의 영향으로 간질의 정수압이 감소하여 나트륨과 수분의 재흡수가 증가하여 유출 세동맥이 협착되기 때문입니다. 이 방법의 민감도와 특이성을 높이기 위해 카프토프릴을 이용한 약리학적 검사를 실시합니다. 첫 번째 검사 후 1시간 뒤에 카프토프릴 25~50mg을 처방하고, 30분 후에 방사성 약물을 다시 투여한 후 신티그래피 검사를 반복합니다.

협착이 없는 경우, 카프토프릴 투여 후 신장조영술(renogram)에 변화가 관찰되지 않습니다. 신동맥 협착의 경우, 사구체 여과율의 급격한 감소와 신장 내 방사성 약물의 빠르고 느린 축적 단계의 지속 기간 증가가 관찰됩니다. 카프토프릴 양성 반응은 협착의 존재를 직접적으로 나타내는 것이 아니라 신내 레닌-안지오텐신계의 활성화를 반영한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 저혈량증 환자에서 유의한 협착이 없고, 이뇨제를 정기적으로 복용하며(이후 이뇨제는 검사 전 최소 2일 동안 제외해야 함), 카프토프릴 투여에 따른 혈압의 급격한 감소가 있는 경우 양성으로 나타날 수 있습니다. 심각한 만성 신부전(혈중 크레아티닌 수치 2.5~3.0mg/dl)의 경우, 카프토프릴 검사는 부적절합니다. 심각한 만성 신부전(혈중 크레아티닌 수치가 3mg/dl 이상)으로 인해 방사성 의약품의 배설이 급격히 느려지는 경우, 방사성 동위원소 연구에 대한 금기 사항입니다.

신동맥 협착증의 진단을 확인하고, 위치와 정도를 정확하게 파악하며, 수술적 치료의 타당성을 판단하기 위해 X선 검사법과 혈관조영술(MRI 혈관조영술)을 사용합니다. 이러한 검사법의 복잡성, 높은 비용, 그리고 합병증 위험을 고려할 때, 일부 저자들은 이러한 방법들이 수술적 치료에 금기 사항이 없는 환자에게만 적용되어야 한다고 생각합니다.

신동맥 협착증 진단의 "골드 스탠다드"는 동맥 내 조영제 투여를 통한 혈관조영술(표준 또는 디지털 감산법)로, 간섭을 제거하고 높은 영상 대비를 제공합니다. 이 방법은 신동맥 트리(tree)를 고해상도로 시각화하고, 측부 혈류를 확인하고, 동맥 협착 부위의 구조적 특징을 연구하고, 협착 전후의 혈압 기울기를 측정할 수 있도록 하여 협착의 정도를 해부학적뿐만 아니라 기능적으로도 평가할 수 있도록 합니다. 혈관조영술의 중요한 단점은 복부 대동맥 및 신동맥 카테터 삽입과 관련된 합병증 위험입니다. 여기에는 혈관 천공, 불안정 죽상경화반 파괴, 원위부 신혈관의 콜레스테롤 색전증이 포함됩니다. 신장에 대한 정맥 디지털 감산 혈관조영술은 동맥 내 검사와 달리 침습성 측면에서 가장 안전하지만 고용량의 대조제를 투여해야 하며 해상도가 상당히 낮은 것이 특징입니다.

정맥 또는 동맥 내 조영제를 투여하여 신혈관을 나선형으로 촬영하는 CT(컴퓨터 단층촬영)는 신동맥계의 3차원 영상을 고해상도로 얻을 수 있도록 합니다. 다중나선형 CT는 동맥의 구조와 협착 부위의 해부학적 특징을 연구할 뿐만 아니라 혈류의 특성과 강도를 평가할 수 있도록 합니다. 이 검사는 고용량의 방사선 조영제를 사용해야 하므로 중증 만성 신부전증 환자에게는 사용이 제한됩니다. 급성 신부전증의 위험을 줄이기 위해 이산화탄소를 조영제로 사용할 수 있습니다. CT 혈관조영술은 기존 혈관조영술에 비해 위양성 결과를 보이는 경우가 더 많습니다.

자기공명영상(MRI)은 중증 신장 기능 장애 환자에게 사용될 수 있는데, 이 검사에 사용되는 가돌리늄 조영제는 독성이 가장 낮기 때문입니다. MRI는 X선 조영 나선 컴퓨터 단층촬영보다 해상도가 낮으며, 기존 혈관조영술에 비해 위양성 결과가 더 높습니다. 이동식 테이블이 있는 최신 자기공명단층촬영기를 사용하면 신체의 모든 주요 혈관을 한 번에 종합적으로 검사하여 병변의 범위를 명확히 파악할 수 있습니다.

추가적인 기기적 검사 방법으로 환자를 검사할 때는 심장초음파 검사, 표적 장기의 손상 정도를 평가하기 위한 심장저 혈관 검사를 포함해야 합니다. 초음파 도플러 영상이나 다른 혈관(하지 동맥, 목 등)에 대한 혈관조영술로 보완할 수 있습니다.

감별 진단

신혈관성 동맥 고혈압은 다른 유형의 이차성 신동맥 고혈압(실질성 신장 질환, 만성 신부전의 틀 내에서) 및 본태성 동맥 고혈압과 구별됩니다. 섬유근육 이형성증과 신동맥의 죽상경화성 협착증의 감별 진단은 일반적으로 어렵지 않습니다. 그러나 이차성 조기 죽상경화성 협착증은 이전 잠복 섬유근육 이형성증의 배경에서 발생할 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 신혈관성 동맥 고혈압의 드문 원인(혈관염, 파괴성 신장 병변, 신혈관 압박을 유발하는 공간 점유 병변)의 진단 및 감별 진단 또한 주로 방사선 검사 자료를 기반으로 합니다.

신동맥 고혈압으로 추정되는 신규 진단 환자의 경우, 미세순환계 수준의 신장 허혈 손상으로 인해 혈압이 상승하고 신동맥 협착이나 혈전증이 발생할 수 있는 항인지질항체 증후군(APS)을 배제해야 합니다. 재발성 동맥 또는 정맥 혈전증 병력, 습관성 유산, 병력에서 카디오리핀 및 루푸스 항응고제 항체 역가 증가가 확인되면 항인지질항체 증후군을 시사합니다.

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치료 재생 혈관 동맥 고혈압

신혈관성 동맥 고혈압 치료는 혈압을 정상화하고, 심혈관 합병증 위험을 줄이며, 신부전을 예방하는 것을 목표로 합니다. 신동맥의 죽상경화성 협착증으로 인해 허혈성 신장 질환이 발생하는 경우(해당 장 참조), 신보호가 최우선 과제가 됩니다.

신혈관성 동맥 고혈압의 보수적 치료

신혈관성 고혈압뿐만 아니라 본태성 동맥성 고혈압의 경우에도 식이요법이 매우 중요하며, 식탁소금 섭취를 하루 3g 미만으로 제한하고 지질, 퓨린, 탄수화물 대사 장애를 교정하며, 금연하고 신혈관성 동맥성 고혈압에 대한 기타 비약물적 치료를 통해 심혈관 질환의 위험을 줄이는 것이 중요합니다.

신혈관성 동맥 고혈압 환자 치료에 사용되는 항고혈압제 중, ACE 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제는 병인의 주요 연결 고리에 작용하여 특별한 위치를 차지합니다. 섬유근육이형성증, 특히 동맥 고혈압 초기 단계에서는 80% 이상의 환자에서 명확한 치료 효과를 보입니다. 하지만 후기 단계에서는 효과가 떨어집니다. 중등도의 편측성 죽상경화성 신동맥 협착증에서도 항죽상형성 및 심장 보호 효과로 인해 사용이 정당화됩니다.

동시에, 혈역학적으로 유의미한 양측 신동맥 협착증에서 레닌-안지오텐신계를 차단하는 약물은 신혈류의 급격한 불안정화(혈류 약화 및 감소, 사구체 모세혈관 압력 저하)를 유발하여 급성 신부전을 초래할 수 있으므로 절대 금기입니다. 특히, 반대측 신장 동맥의 협착 정도가 급격히 증가하고 협착이 심해지는 죽상경화성 협착증 환자에게는 특히 주의가 필요합니다.

ACE 억제제와 앙지오텐신 수용체 차단제 치료의 안전성을 위한 필수 조건은 치료 전과 치료 중에 혈액 내 크레아티닌 수치와 칼륨 수치를 모니터링하는 것입니다(적어도 6~12개월에 한 번, 치료 선택 시에는 적어도 한 달에 한 번).

디히드로피리딘 계열의 저속 칼슘 채널 차단제는 뛰어난 항고혈압 효과를 나타내며, 대사 장애를 악화시키지 않고 플라그 형성 및 성장을 지연시킬 수 있습니다. 신혈관성 동맥 고혈압 환자의 치료에 제한이 없으며, 1차 치료제로 사용될 수 있습니다.

대부분의 경우, 단독 요법은 효과가 없으며 베타 차단제, 이뇨제, 알파 차단제, 이미다졸린 수용체 작용제 등 다른 계열의 항고혈압제를 추가로 투여해야 합니다. 중증 신혈관성 동맥 고혈압의 경우, 최대 또는 최대 미만 치료 용량으로 4~5가지 계열의 약물을 병용하는 치료가 필요할 수 있습니다.

신동맥의 죽상경화성 협착증의 경우, 항고지혈증 약물을 투여하는 것이 지시됩니다. 즉, 스타틴을 단독 요법으로 사용하거나 에제티미브와 병용하여 투여합니다("허혈성 신장 질환" 참조).

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신혈관성 동맥 고혈압의 수술적 치료

신혈관성 동맥 고혈압의 수술적 치료는 보존적 치료가 충분히 효과적이지 않을 때 시행됩니다. 수술적 치료 방법을 지지하는 근거로는 다성분 항고혈압제 치료와 관련된 높은 부작용 위험, 약물 상호작용, 그리고 높은 재료비 등이 있습니다. 수술적 중재의 기술적 성공(혈관 개통 회복 또는 적절한 측부 혈류 형성)이 항상 긍정적인 임상 결과를 의미하는 것은 아닙니다.

신동맥협착증의 수술적 치료의 주요 방법은 경피적 풍선 혈관성형술과 개복 수술입니다.

경피적 풍선 혈관성형술은 특수 풍선이 장착된 카테터를 이용하여 혈관의 협착 부위를 "곧게 펴는" 시술입니다. 접근을 위해 큰 말초 동맥, 주로 대퇴동맥을 이용합니다. 개복 수술에 비해 이 방법의 확실한 장점은 수술 부위가 작고 마취가 필요 없다는 것입니다. 동시에, 혈관 파열, 대량 출혈, 불안정 플라크 파괴 및 원위부 혈관의 콜레스테롤 색전증 발생과 같은 위험한 합병증 발생 가능성도 무시할 수 없습니다. 하지만 대형 혈관 수술 센터에 따르면 그 위험은 낮습니다.

신동맥 개구부 부위의 협착 부위가 국소화되고 내강이 완전히 막히는 경우 경피적 혈관성형술의 금기 사항입니다. 이 방법의 주요 문제점은 재협착 위험이 높다는 것입니다(시술 후 첫 1년 동안 30~40%). 특히 죽상동맥경화증 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 스텐트 시술의 도입으로 재협착 위험이 2배 이상 감소하여 개복 수술의 특징적인 지표에 거의 도달했습니다.

개방형 혈관성형술은 동맥 내막의 환부 또는 동맥의 전체 협착 부위와 함께 죽상경화반을 제거한 후, 환자 본인의 혈관(대정맥 등)이나 생체 적합성 재료로 제작된 보형물을 이용하여 재건하는 시술입니다. 우회로 수술은 덜 자주 시행됩니다. 개방형 수술의 장점은 혈관을 가장 완벽하게 재건하고, 혈류 교란을 제거하며, 염증을 유발하고 재협착 발생에 기여하는 죽상종양과 환부 내막을 제거할 수 있다는 것입니다. 개방형 수술은 광범위한 죽상경화증이 있는 경우 복부 대동맥의 여러 큰 분지(복강동맥, 장간막동맥, 장골동맥)에 보형물을 이용한 복잡한 치료를 가능하게 합니다. 그러나 개방형 수술의 단점은 고령 환자의 경우 마취, 출혈, 저혈량증 등의 요인으로 인한 심혈관 합병증의 위험이 높다는 것입니다.

신혈관성 고혈압의 수술적 치료는 협착의 특성, 특징 및 환자의 전반적인 상태에 따라 달라집니다.

신동맥 섬유근육 이형성증이 있는 젊은 환자에서 혈관성형술은 동맥 고혈압의 원인에 근본적인 효과를 나타내며, 동맥압을 완전히 정상화하고 불필요한 항고혈압제를 중단할 수 있도록 합니다. 환자의 80~95%에서 완전 또는 부분적 효과(동맥압 감소 및 필요한 항고혈압제 투여량 감소)가 관찰됩니다. 가장 효과적인 방법은 스텐트 시술을 동반한 경피적 풍선 혈관성형술입니다. 치료 효과는 일반적으로 지속적입니다.

죽상경화성 신동맥 협착증이 있는 고령 환자의 경우, 동맥 고혈압 수술 치료의 효과는 10~15%로 현저히 낮으며, 섬유근육이형성증이 있는 젊은 환자보다 합병증 위험이 더 높습니다. 만성 동맥 고혈압, 당뇨병, 뇌혈관을 포함한 광범위한 죽상경화증이 있는 환자에서는 치료 결과가 가장 좋지 않습니다.

허혈성 신장 질환이 발생할 경우, 수술적 치료는 주로 동맥 고혈압을 교정하기 위한 목적이 아니라 신기능 보존을 위해 시행됩니다. 환자의 ^3/4 이상에서 기능 안정화 또는 개선이 가능합니다. 그러나 신장이 작고, 여과 기능이 장기간 지속되며, 동맥 고혈압의 장기적인 병력이 있는 경우, 수술적 치료는 _{효과가 없으며} 만성 신부전의 진행을 예방하지 못합니다. 초음파 도플러 영상에서 반대측 신장 혈관의 높은 저항 지수는 수술적 치료에 따른 압력 감소와 신기능 측면에서 모두 좋지 않은 예후 지표입니다.

대부분의 경우, 스텐트를 이용한 경피적 풍선 혈관성형술은 죽상경화성 협착증에 대한 최선의 방법으로 권장됩니다. 구멍 부위의 협착증이 있거나, 이전에 시행한 경피적 개입이 완전히 막히거나 효과가 없는 경우 개방형 혈관성형술을 시행합니다.

현재 신장절제술은 심각한 저항성 신혈관성 고혈압을 치료하기 위해 극히 드물게 시행됩니다. 이는 방사성 동위원소 연구에 따르면 신장 기능이 완전히 손상된 경우이며, 정맥 카테터 시술 중 얻은 혈장의 레닌 활동이 전신 혈류보다 상당히 높은 경우에 시행됩니다.

예보

신혈관성 동맥 고혈압 환자의 예후는 심혈관 합병증 위험이 매우 높아 자연 경과가 좋지 않습니다. 신혈관성 동맥 고혈압에 대한 현대 약물 치료와 수술적 치료는 질병 경과에 큰 영향을 미칠 수 있지만, 성공 여부는 조기 진단과 시기적절한 의료 개입에 달려 있습니다.

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