지주막 하 출혈

지주막 하 출혈 - 지주막 공간으로 갑자기 출혈. 자연 출혈의 가장 흔한 원인은 동맥류 파열입니다. 지주막 하 출혈은 갑작스런 급성 두통으로 나타나며 대개 의식 상실이나 손상이 있습니다. 종종 이차성 혈관 경련 (국소 뇌 허혈을 일으킴), 뇌수막염과 수두증 (지속적인 두통과 혼수)으로 이어지는 현상이 자주 언급됩니다. 진단은 CT 결과와 CSF 분석을 기반으로합니다. 의료 - 신경 외과 개입 및 증상 치료 -는 전문 센터에서 제공됩니다.

지주막 하 출혈은 파열 된 동맥류에서 거미와 피하 사이의 공간으로 혈액이 방출되어 발생합니다. 지주막 하 출혈의 가장 흔한 원인은 외상성 뇌 손상이지만 외상성 지주막 하 출혈은 독립적 인 내과 적 치료로 간주됩니다. 약 85 %의 경우 자발성 (일차적 인) 지주막 하 출혈은 두개 내 동맥류의 파열로 가장 흔히 선천적 인 천공성 또는 협착과 같습니다. 출혈은 자연적으로 멈출 수 있습니다. 동맥류 파열은 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 40-65 세 사이에 더 자주 발생합니다. 덜 일반적인 원인은 진균 성 동맥류, 동정맥 기형 및 출혈성 증후군입니다.

지주막 아래 공간으로 들어가는 혈액은 수막막의 자극, 무균 수막염, 며칠 또는 몇 주에 걸친 두개 내압의 증가를 유발합니다. 이차성 혈관 경련은 국소 뇌허혈을 일으킬 수 있습니다. 환자의 약 25 %가 TIA 증상이나 허혈성 뇌졸중을 일으 킵니다. 뇌경색이 가장 심한 뇌부종 및 혈관 경련의 위험이 뇌출혈 후 72 시간에서 10 일 사이에 관찰됩니다. 종종 이차 급성 hydrocephalus hydrocephalus)이 발생 합니다. 때로는 반복적 인 동맥류 파열과 출혈의 재발이 있으며, 대부분이 병의 첫 주에 발생합니다. 

ICD-10 코드 :

I60.0-I60.9. 지주막 하 출혈.

다른 나라의 뇌졸중 기록에 따르면 지주막 하 출혈의 빈도는 1 년에 10 만 명당 14-20 명입니다. 다른 유형의 뇌졸중 중 지주막 하 출혈의 비율은 5 %를 초과하지 않습니다. 지주막 하 출혈은 모든 연령에서 발생할 수 있지만 대부분 40-60 세에 발생합니다.

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지주막 하 출혈의 원인은 무엇입니까?

지주막 하 출혈의 원인은 다양하지만 대개 뇌동맥 류의 파열로 인해 지주막 하 출혈의 70-80 %를 차지합니다. 지주막 하 출혈이 가능한 질병은 다음과 같습니다.

• 중추 신경계의 주요 혈관 질환 :
  • 대뇌 혈관의 동맥류;
  • 중추 신경계의 혈관 기형 (동맥 - 정맥 기형, cavernomas, 동맥 - 정맥 fistulas);
  • 뇌의 혈관계 이상 (Nisimoto 병, 박리 성 뇌동맥 류).
• 중추 신경계의 2 차 혈관 병리학 :
  • 동맥 고혈압;
  • 혈관염;
  • 혈액 질환;
  • 항응고제, 항 혈소판 제, 피임약 및 기타 약물 복용시 혈액 응고 시스템 위반.

지주막 하 출혈의 원인을 밝힐 수없는 경우, "알려지지 않은 지주막 하 출혈"이라는 개념을 사용하십시오. 이러한 출혈은 약 15 %를 차지합니다.

지주막 하 출혈의 증상

급성 강렬한 두통은 몇 초 만에 최고조에 달합니다. 동맥류 파열시 또는 그 직후에는 종종 단기간의 의식 상실이 있습니다. 때때로 그것은 몇 시간 후에 일어난다. 환자는 매우 침착하게 행동하며, 경련 발작이 가능합니다. 때로는 국소 신경 학적 증상이 병변의 사진과 합쳐지기 때문에 몇 분에서 몇 시간 내에 돌이킬 수 없게 될 수 있습니다. 부종과 소뇌 편도 삽입 증후군이없는 첫 번째 병력에서 목 근육의 경직은 뚜렷하지 않습니다. 그러나 화학 수막염의 발달과 뇌막염의 증가로 인한 첫 날에는 수막종, 구토, 양측 병적 발바닥 반사, 맥박과 호흡의 빈도의 변화가 나타납니다. 발열, 지속적인 두통과 혼란은 5-10 일 동안 지속될 수 있습니다. 이차 뇌수종은 몇 주 동안 두통, 기절 및 운동 장애를 일으킬 수 있습니다. 재발하는 출혈은 기존 증상을 악화시키고 새로운 증상을 추가 할 수 있습니다.

지주막 하 출혈은 어떤 전구 물질도없이 급성으로 발생하며 갑작스럽고 강렬한 "두통", "구역질, 구토"의 뜨거운 액체를 뿜어내는 유형의 두통이 발생한다는 특징이 있습니다. 신경 학적 장애가없는 상태에서 단기간의 의식 상실과 수막 증후군의 급속한 발전이 전형적입니다. 장기간의 의식 상실은 심각한 출혈을 의미하며, 일반적으로 심실 시스템으로의 혈액 돌파와 지주막 실질 세포 출혈에 대한 집중 증상의 신속한 순응을 의미합니다.

수막 증후군과 수막 증후군은 지주막 하 출혈의 주요 감별 진단 신호입니다. 지주막 하 출혈의 정도에 따라 다양한 정도로 표현 될 수 있으며 며칠에서 3-4 주까지 지속될 수 있습니다.

신경 증상의 발달과 함께, 지주막 하 출혈은 다양한 내장 - 영양 장애를 동반 할 수 있습니다.

가장 흔히 출혈시 혈압 상승이 기록됩니다. 동맥압의 상승은 지주막 하 출혈시 발생하는 뇌내 고혈압 상태에서 뇌 관류 압력의 유지를 보장하므로 보상 성이있는 동시에 스트레스 상황에 대한 반응입니다. 출혈시의 고혈압, 특히 동맥성 고혈압 환자의 경우 고혈압 위기와 같은 급성 질환의 잘못된 해석을 유발할 수 있습니다.

심한 지주막 하 출혈의 경우 심장 및 호흡기 질환이 발생할 수 있습니다.

지주막 하 출혈의 급성기에는 체온이 열적 수치까지 증가하고 백혈구 증가증이 종종 나타납니다. 이러한 증상은 전염병의 징후로 오인 될 수 있습니다.

지주막 하 출혈 당시의 환자 상태의 중증도 및이 병의 추가 경과는 주로 출혈과 그 원인에 의한 다. 지주막 하 출혈은 뇌 혈관의 동맥류가 파열 될 때 가장 심합니다.

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지주막 하 출혈의 분류

지주막 하 출혈은 병인과 유병률에 따라 분류됩니다. 후자는 CT 또는 MRI 데이터를 기반으로 만 가능합니다. 이것은 출혈의 대량 성 및 뇌내 출혈의 다른 구성 요소 - 실질 및 심실 -의 조합을 고려합니다. 이 요인에 따라 분리 된 지주막 하 출혈, 지주막 실질 - 지주막 하 뇌실질 및 지주막 실질 - 뇌실 주위 출혈이 분리됩니다. 세계 관행에서 M. Fisher (1980)가 제안한 지주막 하 출혈의 광범위한 분류. CT의 결과에 따른 지주막 하 출혈의 특징

M. Fisher (1980)의 출혈 분류

점층법	혈액 CT
1	혈흔이 없다.
2	1mm 미만의 두께를 가진 확산 또는 수직 응고
3	국소 응고 또는 수직 층이 1mm 이상의 두께
4	확산 된 지주막 하 출혈이 있거나없는 경우의 뇌내 또는 혈관 내 응고

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지주막 하 출혈의 진단

지주막 하 출혈의 임상 진단은 도구 연구에 의해 확인되어야합니다. 지주막 하 출혈 진단의 가장 신뢰성 있고 저렴한 방법은 현재까지 요추 천자로 남아 있습니다. 지주막 하 출혈이있는 주류는 혈액으로 강하게 얼룩 져 있습니다. 뇌척수액에서 혈액이 혼합되어 점차적으로 감소하며, 발병 후 1-2 주가 지속됩니다. 앞으로 CSF는 색조가 변색 될 것입니다.

무의식적 인 요추 천자를 가진 환자는 두뇌의 탈구의 위험 때문에 큰주의를 기울여 수행해야합니다.

진단은 특징적인 증상을 바탕으로 이루어지며 손상이 돌이킬 수 없게되기 전에 가능한 한 빨리 수행되는 컴퓨터 단층 촬영의 결과로 확인됩니다. 지주막 하 출혈의 검출에서 대조가없는 CT의 민감도는 90 %를 초과합니다. 부정적인 결과는 쏟아져 나온 적은 양의 혈액 만 가지고도 가능합니다. CT 스캔이 음성이거나 지주막 하 출혈의 임상 진단이있는 환자에서 CT 스캔을 시행 할 수없는 경우 요추 천자가 수행됩니다. 그러나 뇌척수액의 압력이 급격히 감소하면 찢어진 동맥류에 혈전이 생겨 출혈을 일으킬 수 있기 때문에 요추 천자는 금기입니다.

지주막 하 출혈의 경우, CSF는 증가 된 압력 하에서 누출되거나, 많은 수의 적혈구를 함유하거나, 크 산토 크롬 성 염색을 갖는다. CSF의 적혈구는 한 번의 요추 천공 과정에서 얻어진 뇌척수액으로 각 후속 시험관에서 색의 강도가 점진적으로 감소 함으로 입증 된 바와 같이 외상성 요추 천자 후 나타날 수 있습니다. 출혈 후 6 시간 이상 경과 한 후에는 적혈구가 파괴되어 뇌척수액이 색소 침착을 일으키고 CSF 원심 분리기의 현미경으로 검사하여 톱니 모양의 적혈구를 확인합니다. 결과가 의심스러운 경우, 출혈이 발생했다고 가정하고 8-12 시간 후에 요추 천자를 반복해야합니다. 지주막 하 출혈이 확인되면 즉각적인 뇌 혈관 조영술로 여러 개의 동맥류가 가능하기 때문에 뇌의 모든 4 개의 주요 동맥 혈관을 평가합니다.

지주막 하 출혈은 심근 경색을 모방 한 심전도 (ST 분절의 상승 또는 우울증)의 변화로 이어질 수 있으며 이는 환자의 졸도로 인해 촉진됩니다. 신경성 심전도 변화에 대한 다른 옵션은 QRS 또는 QT 간격의 길어 지거나 뾰족하거나 깊은 T 치아의 대칭 반전이 될 수 있습니다 .

지주막 하 출혈의 합병증 중 하나 인 혈관 경련의 진단을 위해서 경 두개 도플러를 시행하십시오. 이 연구는 뇌의 기저에있는 혈관에서 혈관 경련을 확인하여 그 유병률과 중증도를 결정합니다.

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지주막 하 출혈 치료

가능한 한 지주막 하 출혈은 전문 센터에서 치료해야합니다. 환자는 엄격한 침대 휴식, 각성 및 두통의 증상 치료를 처방받습니다. 평균 혈압이 130mmHg를 초과하면 증가 된 혈압이 중지됩니다. 유즙 혈류를 유지하기 위해 충분한 양의 유체가 주입되거나 정맥 주사됩니다. 허혈성 뇌졸중과 마찬가지로 니카르디핀의 적정을 시행합니다. 신체적 노력과 스트레스를 피하기 위해 변비를 예방합니다. 금기 프리마는 nenie 항응고제 와 항 혈소판제 용기의 준비를 .

혈관 경련을 예방하고 허혈성 손상을 예방하기 위해 혈압을 적당한 수준으로 유지하면서 nimodipine을 21 일 동안 하루 6 번 60mg 경구 투여합니다. 급성 수두증의 임상 증상은 심실 배수의 징후입니다.

동맥류를 없애면 출혈의 재발 위험이 줄어들므로 동맥류에 접근 할 수 있다면 외과 적 개입이 권장됩니다. 선호되는 방법은 동맥류 클리핑이지만 급성 수두증 환자 나 혈종이있는 환자의 혈류를 우회하는 등의 다른 방법도 사용됩니다. 환자가 의식이있는 경우, 대부분의 신경 외과의 사는 재 출혈, 수술 후 혈관 경련, 뇌경색 및 기타 2 차 합병증의 위험을 최소화하기 위해 첫날 수술을하는 것을 선호합니다. 첫날을 놓친 경우 수술은 10 일 후부터 시행되며 운영 위험은 줄어들지 만 재 출혈 위험이 높아져 더 자주 발생하며 궁극적으로 전체 사망률을 증가시킵니다. 대안적인 개입으로서, 동맥류가 전 대뇌 동맥 풀 또는 후방 혈관 풀에 국한 될 때, 나선형 동맥류의 혈관 조영 혈관 색전술이 사용된다.

지주막 하 출혈의 임상상을 가진 환자의 1 차 입원은 신경 병원에서 시급히 시행되었다. 증상의 부정확 한 해석이나 지주막 하 출혈의 지워진 또는 비정형적인 임상 결과로 인해 환자는 때로는 치료, 감염, 신경 외상, 독물학 및 정신과로 잘못 입원하게됩니다.

병원에서 지주막 하 출혈을 확인하고 가능한 한 뇌의 혈관 시스템 (CT, MRI 혈관 조영술)에 대한 일회성 비 침습적 연구를 수행하여 출혈의 해부학 적 형태를 결정하기 위해 뇌의 CT 스캔 (MRI)을 수행해야합니다. CT (MRI)에 출혈 징후가없는 경우 또는 이러한 방법을 사용할 수없는 경우 요추 천자를 시행해야합니다.

지주막 하 출혈의 진단을 도구로 확인한 후에는 신경 외과 의사와의 긴급한 상담이 다음과 같은 문제를 해결하는 데 필요합니다.

• 출혈의 원인을 밝히기위한 혈관 조영술 검사의 필요성;
• 신경 외과 병원으로 옮길 징후.

지주막 하 출혈에 대한 치료 전략

지주막 하 출혈 환자의 치료 전략은 혈관 조영술 검사의 결과에 달려 있습니다.

뇌동맥 류가 발견되면 (지주막 하 출혈의 가장 빈번하고 위험한 원인) 또는 신경 외과 적 개입을 필요로하는 다른 혈관 병리학은 수술의시기와 방법이 병리학의 유형, 환자의 일반적 상태, 나이, 출혈의 유병률, 나이, 중증도에 따라 개별적으로 결정됩니다 수반되는 출혈성 혈관 경련의 심각성, 입원 환자 전문의의 장비 및 경험.

수술 적응증이 없으면 의학 요법이 시행됩니다. 주요 임무는 환자 상태의 안정화, 항상성 유지, 지주막 하 출혈의 재발 방지, 혈관 경련 및 뇌 허혈의 예방 및 치료, 출혈을 일으킨 질병의 특정 치료법입니다.

치료 범위는 환자의 상태의 중증도에 달려 있습니다.

권장 사항

• 보호 모드.
• 침대 머리 끝을 30 ° 올립니다.
• 자극 중 진통과 진정 작용으로 모든 조작을 수행합니다.
• 정상 체온 유지.
• 가능한 열망의 위협으로 기절 또는 혼수 상태에있는 환자에게 위 프로브를 설치하는 것.
• 기절 또는 혼수 상태에있는 환자에게 요도 카테터 설치.
• 출혈시 간질 성 발작의 경우 항 경련제의 투여.

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호흡 및 가스 교환 표준화

P의 속도로 40 분에 걸쳐 청색증, 빈호흡 : 의식 삽관 호흡 부전 및 임상 징후의 존재하에지지 기계적 환기의 손상없이 환자 _와 O ₂ 70 mmHg 이하로 의식이 약한 환자 (소포크, 혼수)는 저산소증 및 열망의 위험이 있으므로 인공 호흡을 통해 인공 호흡기로 옮겨야합니다. 권장 수축기 혈압 수준은 120-150 mmHg입니다. 고혈압에는 경구 및 정맥 내 항 고혈압제가 사용됩니다. 동맥 혈압 저하가 발생하면 정상 혈압 또는 중간 혈류 상태 (중심 정맥 압력 6-12 cm)를 유지할 필요가 있으며, 이는 콜로이드 및 결정질 용액 주입으로 달성됩니다.

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뇌부종 치료

위와 같은 조치와 함께 전위 증후군의 발전을 위협하는 뇌부종이 증가하는 임상 및 CT 징후로 salutics (furosemide)와 함께 osmodiuretiki (15 % mannitol)를 사용하는 것이 좋습니다. 치료는 혈액의 전해질 성분 (적어도 하루에 2 번)의 조절하에 수행되어야합니다. 특히 심한 환자에서 뇌부종의 치료는 심실 또는 경 신경계 센서를 사용하여 두개 내압을 모니터링하는 조건에서 수행하는 것이 바람직합니다.

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대뇌 혈관 경련 및 대뇌 허혈의 예방 및 치료

현재 혈관 경련 치료에 입증 된 방법은 없습니다. 예방 차원에서 칼슘 통로 차단제 (nimodipine)를 태블릿 형태로 복용하는 것이 좋습니다 (60 mg을 4 시간마다 구두로 복용하십시오). 약물은 이미 개발 된 경련에서 효과가 없기 때문에 치료는 혈관 경련의 도구 또는 임상 증상이 나타나기 전에 시작해야합니다. 혈관 경련 및 그 효과의 치료에서 뇌 조직의 적절한 관류를 유지하는 것은 매우 중요합니다. 이것은 소위 ZN 요법 (동맥 고혈압, 과다 혈전증, 혈액 희석) 또는 그 요소를 사용하여 달성 할 수 있습니다. 분절성 징후 경련의 발생으로, 파파 베린의 동맥 내 투여와 함께 풍선 혈관 성형술의 도움으로 긍정적 인 효과를 얻을 수 있습니다.

지주막 하 출혈의 허혈성 합병증의 예방 및 치료에서 항산화 제 및 신경 보호제의 선정에 대한 적응증은이 그룹의 약물의 임상 효과가 입증되지 않았기 때문에 모순적입니다.

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예측

지주막 하 출혈 환자의 예후는 많은 요인에 달려 있습니다. 동맥류로 인한 첫 번째 출혈시 사망률은 약 35 %이며, 앞으로 몇 주 동안 환자의 15 %가 반복적 인 파열로 사망합니다. 6 개월 후, 재 파열 확률은 연간 약 3 %입니다. 일반적으로 대뇌 동맥류의 예후는 매우 심각하며 AVM의 경우 다소 좋으며 네 혈관의 혈관 조영술이 병력을 밝히지 않는 경우에 가장 유리합니다. 출혈의 원인이 작아서 자체적으로 닫을 수 있었기 때문일 수 있습니다. 잔여 환자는 급성기의 최적 치료 후에도 잔류 신경 학적 결함이있는 경우가 많습니다.

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