과민성 혼수 상태

과민성 혼수는 고혈당증 (38.9 mmol / l 이상), 혈액 고 삼투압 (350 mosm / kg 이상), 현저한 탈수증, 케톤 산증이없는 당뇨병의 합병증입니다.

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역학

Hyperosmolar 혼수 상태는 ketoacidotic보다 6-10 배 정도 덜 발생합니다. 대부분의 경우 제 2 형 당뇨병 환자에서 발생하며, 노인에서 더 자주 발생합니다. 증례의 90 %에서 신부전의 배경에서 발생합니다.

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원인 고 삼투 성 혼수

과민성 혼수 상태는 다음과 같은 이유로 발생할 수 있습니다.

• 심각한 탈수 (구토, 설사, 화상, 장기 이뇨 치료);
• 내인성 및 / 또는 외인성 인슐린의 부족 또는 부재 (예 : 부적절한 인슐린 요법 또는 그 부재로 인한 것);
• 인슐린에 대한 필요성 증가 (식이 요법 또는 농축 포도당 용액의 도입, 감염성 질환, 특히 폐렴 및 요로 감염, 기타 심한 수반되는 질병, 부상 및 수술, 인슐린 길항제를 이용한 조직 치료, 글루코 코르티코 스테로이드, 성 호르몬 제 등).

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병인

고 삼투 성 혼수의 발병 기전은 완전히 명확하지 않습니다. 심한 고혈당은 신체의 과도한 포도당 섭취, 간장에 의한 포도당 생성 증가, 포도당 독성, 인슐린 분비 억제 및 말초 조직에 의한 포도당 이용 및 신체의 탈수로 인해 발생합니다. 내인성 인슐린의 존재가 지방 분해 및 케톤 생성을 방해하지만 간에서 포도당 생성을 억제하는 것으로는 충분하지 않다고 여겨졌다.

따라서, 글루코오스 신생 및 글리코겐 분해는 심각한 고혈당증을 초래한다. 그러나 당뇨병 케톤 산증과 고 삼투 성 혼수 상태의 혈액 내 인슐린 농도는 거의 동일합니다.

또 다른 이론에 따르면, 운동성 호르몬과 코티솔의 농도는 당뇨병 성 케톤 산증보다 고 삼투압 성 혼수 상태가 적습니다. 또한 고 삼투 성 혼수 상태에서는 당뇨병 케톤 산증에 비해 인슐린 / 글루 쿠곤 비율이 높습니다. Hyperosmolar plasma는 지방 조직으로부터 FFA의 방출을 억제하고 지방 분해 및 케톤 생성을 억제합니다.

혈장 고 삼투압의 기전은 탈수 혈액량 감소에 대한 반응으로 알도스테론과 코티솔의 생산 증가를 포함한다. 결과적으로 고 나트륨 혈증이 발생합니다. 높은 고혈당증과 고 나트륨 혈증은 혈장 고 삼투압을 유발하여 차례로 세포 내 탈수증을 유발합니다. 동시에, 나트륨 함량은 액체에서 상승한다. 뇌 세포의 물과 전해질 균형의 붕괴는 신경 증상, 뇌부종 및 혼수 상태의 발달로 이어진다.

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조짐 고 삼투 성 혼수

Hyperosmolar 혼수 상태는 몇 일 또는 몇 주에 걸쳐 발생합니다.

환자는 다음을 포함하여 십이지장 당뇨병의 증상이 증가하고 있습니다.

• 다뇨증;
• 갈증;
• 건조한 피부와 점막;
• 체중 감소;
• 약점, 약점.

또한 탈수 증상이 나타납니다.

• 피부 탄력 감소;
• 안구의 색조 감소.
• 혈압과 체온을 낮추는 것.

신경 증상으로 특징 지어 짐 :

• Gimparasse ;
• 과다 반사 또는 무응답;
• 의식의 교란;
• 경련 (환자의 5 %).

심하지 않은 고 삼투압 상태에서 무감각과 혼수 상태가 발생합니다. 고 삼투 성 혼수 상태의 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 간질 발작;
• 심 부정맥 혈전증;
• 췌장염 ;
• 신부전.

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진단 고 삼투 성 혼수

고 삼투 성 혼수 상태의 진단은 당뇨병의 병력에 근거하여 이루어지며 보통 고관절의 혼수 상태가 당뇨병으로 진단되지 않은 환자에서 고 삼투 성 혼수 상태가 발생할 수 있다는 사실을 기억해야합니다 (30 %의 경우 고 삼투 성 혼수가 당뇨병의 첫 징후 임) 실험실 진단 데이터 (특히 산혈증 및 케톤 신체가없는 날카로운 고혈당증, 고 나트륨 혈증 및 혈장 삼투압)의 증상. 당뇨병 케톤 산증과 마찬가지로 ECG를 사용하면 저칼륨 혈증 및 심장 리듬 장애의 징후를 유도하십시오.

고 삼투압 상태의 실험실 발현은 다음과 같습니다 :

• 고혈당증 및 글루코스테 리아 (혈당치는 보통 30-110 mmol / l);
• 급격히 증가 된 혈장 삼투압 (정상적인 280-296 masm / kg으로 350 mosm / kg 이상); 삼투압은 다음 식에 의해 계산됩니다. 2 x ((Na) (K)) + 혈당치 / 18 혈액 요소 질소 수준 / 2.8.
• 고 나트륨 혈증 (세포 외 공간에서 물의 방출로 인해 혈액 내 나트륨의 감소 또는 정상 농도가 가능할 수도 있음);
• 혈액과 소변에 산증과 케톤이없는 것;
• 다른 변화들 (15,000-20,000 / μl까지의 백혈구 증가, 반드시 감염과 관련이없는 것, 헤모글로빈과 헤마토크릿 증가, 혈액 내 요소 질소 농도의 적절한 증가).

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감별 진단

Hyperosmolar 혼수 상태는 손상된 의식의 다른 가능한 원인과 차별화됩니다.

환자의 노년기를 감안할 때, 대부분의 경우 차별 진단은 뇌 순환 장애 및 경막 하 혈종으로 수행됩니다.

매우 중요한 과제는 당뇨 성 케톤 산증, 특히 고혈당 성 코마와 고 삼투 성 혼수 상태의 감별 진단입니다.

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치료 고 삼투 성 혼수

고 삼투 성 혼수 상태에있는 환자는 집중 치료실 / 집중 치료실에 입원해야합니다. 진단 및 치료 시작 후 환자는 주요 혈역학 변수, 체온 및 실험실 매개 변수를 모니터링하는 등 상태를 지속적으로 모니터링해야합니다.

필요한 경우 기계 환기, 방광 도뇨관 검사, 중심 정맥 카테터 설치, 비경 구 영양 섭취가 필요합니다. 중환자 실 / 집중 치료실에서는 다음과 같이 수행됩니다.

• 정맥 포도당으로 1 시간당 1 시간, 또는 피하 투여로 전환 할 때 1 시간 3 시간의 빠른 포도당 분석;
• 혈액 중 혈청 내의 케톤 시체를 하루에 2 회 측정 (불가능할 경우 - 2 p / 일의 소변에서 케톤 체 측정).
• 하루에 3-4 번 혈액 내의 K, Na 수준을 측정;
• 산성 염기 상태의 연구는 안정한 pH 표준화까지 하루 2-3 번;
• 탈수를 제거하기위한 이뇨제의 시간별 관리;
• 심전도 모니터링
• 2 시간마다 혈압, 심박수, 체온 조절;
• 폐의 방사선 사진
• 완전한 혈구 수, 소변 2 ~ 3 일 안에 1 번.

당뇨병 케톤 산증과 마찬가지로 고 삼투 성 혼수 상태의 환자를 치료하는 주요 부분은 수분 공급, 인슐린 요법 (혈당 및 고 삼투압 혈장 감소), 전해질 장애 및 산 - 염기 상태 장애 치료입니다.

Regidratatsiya

입력 :

염화나트륨, 0.45 또는 0.9 % 용액, 정맥 주사액 1 시간 동안 1-1.5 리터, 2 회 및 3 회용 0.5-1 리터, 300-500 ml 그 다음 시간. 염화나트륨 용액의 농도는 혈액 중의 나트륨 수준에 의해 결정됩니다. Na ⁺  145-165 meq / l 수준에서 염화나트륨 용액을 0.45 %의 농도로 도입한다.  0.9 %의 농도에서 Na ⁺ 수준이 <145mEq / l 일 때; Na ⁺  > 165 mEq / l의 경우, 식염수의 도입은 금기이다. 그런 환자들에서는 포도당 용액이 재수 화에 사용됩니다.

덱 스트로스, 5 % 용액, 정맥 내 뚝뚝 떨어지는 것 1 시간 동안 1-1.5 리터, 다음 시간에는 2 ~ 3 회, 0.5 ~ 1 리터. 주입 용액의 삼투압 :

• 0.9 % 염화나트륨 -308mosm / kg;
• 0.45 % 염화 나트륨 -154mosm / kg,
• 5 % 덱스 트로 오스 - 250 mosm / kg.

적절한 rehydration은 저혈당을 줄이는 데 도움이됩니다.

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인슐린 요법

단기간 약물 복용 :

인슐린 용해성 (인간 유 전 공학 또는 반 합성)은 00.5-0.1 U / kg / h의 속도로 염화나트륨 / 덱스 트로 오스 용액에 정맥 내로 떨어 뜨립니다 (혈액 내 포도당 수준은 10mos / kg / h)

케톤 산증과 고 삼투압 증후군의 병합 치료의 경우, 당뇨병 케톤 산증의 치료에 대한 일반적인 원칙에 따라 치료가 수행됩니다.

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치료 효과 평가

고 삼투 성 혼수의 효과적인 치료 징후는 의식의 회복, 고혈당증의 임상 양상의 제거, 목표 혈당치 및 정상 혈장 삼투압의 달성, 산증 및 전해질 장애의 소멸이다.

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오류와 부당한 과제

빠른 재수 화와 혈중 글루코스 수준의 급격한 감소는 혈장 삼투압의 급격한 감소와 뇌부종 (특히 어린이)의 발달을 초래할 수 있습니다.

환자의 노령 연령과 동반 질환의 존재를 감안할 때, 적절하게 수행 된 재수술조차도 종종 심부전 및 폐부종의 역류를 초래할 수 있습니다.

혈당치가 급격히 감소하면 세포 외액이 세포 내로 들어가고 저혈압과 소증이 악화 될 수 있습니다.

저칼륨 혈증이나 뇨증이있는 사람에서 중등도 저칼륨 혈증에서도 칼륨을 사용하면 생명을 위협하는 고칼륨 혈증을 유발할 수 있습니다.

신부전시 인산염 처방은 금기입니다.

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예보

고 삼투 성 혼수 상태의 예후는 치료의 효과와 합병증의 진행에 달려 있습니다. 고 삼투 성 혼수 상태에서의 사망률은 50-60 %에 이르며 주로 병인 병리학 적 증상에 의해 결정됩니다.

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