애디슨병

애디슨병(원발성 또는 만성 부신피질 기능 부전)은 점진적으로 진행되는, 대개 진행성 부신 피질 기능 부전입니다. 저혈압, 색소침착 과다를 포함한 다양한 증상이 특징이며, 심혈관 허탈을 동반한 부신 위기로 이어질 수 있습니다. 진단은 혈장 ACTH 수치 상승과 혈장 코르티솔 수치 저하를 기준으로 합니다. 치료는 원인에 따라 다르지만, 일반적으로 히드로코르티손 투여를 포함하며, 경우에 따라 다른 호르몬을 투여하기도 합니다.

[ 1 ], [ 2 ]

역학

애디슨병은 매년 10만 명당 4명에게 발생합니다. 모든 연령대에서 발생하며 남녀 모두에서 동일한 빈도로 발생하고, 대사 스트레스나 외상으로 임상적으로 가장 흔히 나타납니다. 심각한 증상(부신 위기)은 급성 감염(특히 패혈증에서 흔한 원인)이 선행될 수 있습니다. 다른 원인으로는 외상, 수술, 발한 증가로 인한 나트륨 손실 등이 있습니다.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

원인 애디슨병

미국에서 발생하는 사례의 약 70%는 자가면역 과정으로 인해 발생하는 특발성 부신 위축증입니다. 나머지 사례는 육아종(예: 결핵), 종양, 아밀로이드증, 출혈 또는 염증성 괴사로 인한 부신 파괴로 인해 발생합니다. 부신피질기능저하증은 글루코코르티코이드 합성을 차단하는 약물(예: 케토코나졸, 마취제 에토미데이트) 투여로 인해 발생할 수도 있습니다. 애디슨병은 당뇨병이나 다분비선 결핍 증후군의 갑상선기능저하증과 연관될 수 있습니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

병인

미네랄코르티코이드와 글루코코르티코이드 의 결핍이 관찰됩니다.

미네랄코르티코이드 결핍은 Na 배설 증가와 K 배설 감소를 초래하는데, 이는 주로 소변을 통해 배출되지만 땀, 타액, 위장관에서도 배출됩니다. 결과적으로 혈장 Na 농도는 낮고 K 농도는 높습니다. 소변 농축 불능과 전해질 불균형은 심각한 탈수, 혈장 과긴장, 산증, 순환 혈액량 감소, 저혈압, 그리고 궁극적으로 순환 허탈을 초래합니다. 그러나 ACTH 생성 장애로 인한 부신 기능 부전에서는 전해질 수치가 종종 정상이거나 약간만 변화합니다.

글루코코르티코이드 결핍은 저혈압을 유발하고 인슐린 민감도 변화와 탄수화물, 지방, 단백질 대사 장애를 유발합니다. 코르티솔이 부족하면 필요한 탄수화물이 단백질에서 합성되는데, 이로 인해 저혈당증과 간 글리코겐 저장량 감소가 발생합니다. 신경근육 기능 부전으로 인해 쇠약이 발생하고, 감염, 부상 및 기타 스트레스에 대한 저항력도 감소합니다.

심근 약화와 탈수는 심박출량을 감소시키고 순환 부전을 초래할 수 있습니다. 혈장 코르티솔 수치 감소는 ACTH 생성 증가와 혈중 베타-리포트로핀 수치 증가로 이어집니다. 베타-리포트로핀은 멜라닌세포 자극 활성을 가지고 있으며, ACTH와 함께 애디슨병의 특징인 피부 및 점막의 과색소침착을 유발합니다. 결과적으로, 뇌하수체 기능 저하로 인해 발생하는 이차성 부신 기능 부전은 과색소침착을 유발하지 않습니다.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

조짐 애디슨병

초기 증상 및 징후로는 쇠약, 피로, 기립성 저혈압 등이 있습니다. 과색소침착은 노출된 신체 부위와 그보다 덜 노출된 신체 부위, 특히 압박점(뼈가 튀어나온 부분), 피부 주름, 흉터, 그리고 신근 표면이 어두워지는 광범위한 색소침착을 특징으로 합니다. 이마, 얼굴, 목, 어깨에 검은 색소반이 자주 나타납니다.

백반증 부위가 나타나고, 유두, 입술 점막, 구강, 직장, 질의 청흑색 변색이 나타납니다. 식욕 부진, 메스꺼움, 구토, 설사가 흔합니다. 추위에 대한 내성 감소와 신진대사 저하가 관찰될 수 있습니다. 현기증과 실신이 나타날 수 있습니다. 초기 증상의 점진적인 발현과 비특이성으로 인해 신경증으로 오진되는 경우가 많습니다. 체중 감소, 탈수, 저혈압은 애디슨병 후기의 특징적인 증상입니다.

부신 위기는 극심한 무력증, 복부, 허리, 다리 통증, 말초 혈관 기능 부전, 그리고 최종적으로 신부전과 질소혈증을 특징으로 합니다.

체온이 낮을 수 있지만, 고열이 흔히 나타나며, 특히 급성 감염이 발작에 선행된 경우 더욱 그렇습니다. 부신 기능의 부분적 손실(부신피질 예비력 제한)이 있는 상당수의 환자에서 부신 발작은 생리적 스트레스(예: 수술, 감염, 화상, 중증 질환) 상황에서 발생합니다. 쇼크와 발열이 유일한 징후일 수 있습니다.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

진단 애디슨병

부신 기능 부전은 임상 증상 및 징후를 바탕으로 의심될 수 있습니다. 때로는 낮은 나트륨(<135 mEq/L), 높은 칼륨(>5 mEq/L), 낮은 중탄산나트륨 ₍ 15-20 mEq/L), 높은 혈중 요소 수치 등 특징적인 전해질 이상이 발견될 때에만 진단이 의심됩니다.

애디슨병을 시사하는 검사 결과

생화학적 혈액 검사	낮은 Na(< 135 mEq/L). 높은 K(> 5 mEq/L). 혈장 Na:K 비율 30:1. 공복 혈당 낮음 [< 50 mg/dL (< 2.78 mmol/L)] 낮은 HCO3 ( < 20 mEq/L) 높은 혈중 요소 [> 20 mg/dL (> 7.1 mmol/L)]
전혈구검사	헤마토크릿이 높습니다. 백혈구 감소증. 상대적 림프구 증가증. 호산구증가증
심상	징후: 부신 석회화, 신장 결핵, 폐 결핵

연구

혈장 코르티솔과 ACTH 측정을 시작으로 하는 실험실 검사는 부신 기능 부전을 확진합니다. ACTH 수치가 상승(>50 pg/mL)하고 코르티솔 수치가 낮은 경우(<5 mcg/dL (<138 nmol/L))는 특히 심한 스트레스나 쇼크를 받는 환자에서 진단에 도움이 됩니다. 낮은 ACTH 수치(<5 pg/mL)와 코르티솔 수치는 이차성 부신 기능 부전을 시사합니다. 정상 ACTH 수치가 매우 낮은 코르티솔 수치와 일치하지 않을 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

ACTH와 코르티솔 수치가 경계선 정상이고 임상 관찰 결과 부신 기능 부전이 의심되는 경우, 특히 수술 환자에서 유발 검사를 시행해야 합니다. 시간이 중요한 경우(예: 응급 수술)에는 경험적으로 히드로코르티손을 투여(예: 100mg 정맥 또는 근육 주사)하고, 이후 유발 검사를 시행해야 합니다.

애디슨병은 외인성 ACTH 투여에 대한 반응으로 코르티솔 수치가 증가하지 않을 때 진단됩니다. 이차성 부신 기능 부전은 연장된 ACTH 자극 검사, 인슐린 내성 검사, 그리고 글루카곤 검사를 통해 진단합니다.

ACTH 자극 검사는 합성 ACTH 유사체를 250mcg의 용량으로 정맥 또는 근육 내 투여하는 것을 포함합니다. (일부 저자에 따르면, 이차성 부신 기능 부전이 의심되는 경우, 이러한 환자에게 고용량을 투여하면 정상적인 반응이 나타나므로 250mcg 대신 1mcg의 저용량으로 정맥 내 검사를 수행해야 합니다.) 글루코코르티코이드 또는 스피로노락톤을 복용하는 환자는 검사 당일 복용을 건너뛰어야 합니다. 주사 전 정상 혈장 코르티솔 수치는 5~25mcg/dL(138~690mmol/L)이며, 30~90분 이내에 두 배로 증가하여 최소 20mcg/dL(552mmol/L)에 도달합니다. 애디슨병 환자는 30분 이내에 20mcg/dL 이상으로 상승하지 않는 낮거나 낮은 정상 수치를 보입니다. 이차성 부신 기능 부전에서는 합성 ACTH 유사체에 대한 정상적인 반응이 나타날 수 있습니다. 그러나 뇌하수체 기능 부전은 부신 위축을 유발할 수 있으므로, 뇌하수체 질환이 의심되는 경우 검사 전 3일 동안 환자에게 장시간 작용 ACTH 1mg을 하루 한 번 근육 주사해야 할 수 있습니다.

장기 ACTH 자극 검사는 2차(또는 3차 - 시상하부) 부신 기능 부전을 진단하는 데 사용됩니다. ACTH 합성 유사체를 1mg의 용량으로 근육 내 투여하고, 코르티솔 수치를 24시간 간격으로 측정합니다. 첫 1시간 동안의 결과는 단기 검사(첫 1시간 동안 측정) 결과와 유사하지만, 애디슨병의 경우 60분 후에 더 이상 증가하지 않습니다. 2차 및 3차 부신 기능 부전의 경우 코르티솔 수치는 24시간 이상 계속 상승합니다. 장기 부신 위축의 경우에만 부신을 자극하기 위해 장기 작용 ACTH를 투여해야 합니다. 일반적으로 단기 검사를 먼저 시행하고, 정상 반응이 나타나면 추가 검사를 고려합니다.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

감별 진단

애디슨병의 감별진단

기관지암, 중금속염(예: 철, 은) 중독, 만성 피부병, 혈색소침착증에서 과색소침착이 관찰될 수 있습니다. 포이츠-예거스 증후군은 뺨과 직장 점막의 색소침착을 특징으로 합니다. 과색소침착과 백반증이 함께 나타나는 경우가 흔하며, 이는 애디슨병을 시사할 수 있지만, 다른 질환에서도 발생할 수 있습니다.

애디슨병으로 인한 쇠약은 휴식을 취하면 완화되는 반면, 신경정신과적 쇠약은 운동 후보다 아침에 더 심해집니다. 대부분의 근병증은 분포, 색소침착 소실, 그리고 특징적인 검사 소견으로 구분할 수 있습니다.

부신 기능 부전 환자에서는 포도당신생성 감소로 인해 공복 저혈당이 발생합니다. 반면, 인슐린 과분비로 인한 저혈당 환자는 언제든 저혈당 발작을 일으킬 수 있으며, 체중 증가와 함께 식욕이 증가하는 경우가 많고 부신 기능은 정상입니다. 애디슨병 환자의 저나트륨혈증과 심장 및 간 질환(특히 이뇨제 복용 환자), ADH 부적절 분비 증후군으로 인한 저나트륨혈증, 그리고 염분 소실성 신염 환자의 저나트륨혈증을 감별해야 합니다. 이러한 환자들은 과색소침착, 혈중 요소 수치 증가를 동반한 고칼륨혈증을 겪지 않습니다.

[ 26 ], [ 27 ]

치료 애디슨병

일반적으로 코르티솔은 이른 아침에 최대로 분비되고, 밤에는 최소로 분비됩니다. 따라서 히드로코르티손(코르티솔 유사체)은 아침에 10mg, 점심에 이 용량의 절반, 저녁에 같은 용량으로 처방됩니다. 1일 복용량은 보통 15~30mg입니다. 야간 복용은 불면증을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다. 또한, 알도스테론 대체를 위해 플루드로코르티손 0.1~0.2mg을 하루 한 번 복용하는 것이 좋습니다. 적절한 복용량을 선택하는 가장 쉬운 방법은 정상 레닌 수치에 도달하는 것입니다.

정상적인 수분 섭취와 기립성 저혈압의 부재는 적절한 대체 요법을 시사합니다. 일부 환자에서 플루드로코르티손은 고혈압을 유발하며, 이는 용량을 줄이거나 항고혈압제인 비이뇨제를 처방함으로써 교정할 수 있습니다. 일부 임상의는 항고혈압제 처방을 피하기 위해 플루드로코르티손을 너무 낮은 용량으로 처방합니다.

동반 질환(예: 감염)은 잠재적으로 위험하므로 매우 신중하게 치료해야 합니다. 질병 중에는 히드로코르티손 용량을 두 배로 늘려야 합니다. 경구 히드로코르티손 투여 시 메스꺼움과 구토가 발생하면 비경구 투여로 전환해야 합니다. 환자는 프레드니솔론 추가 투여 시기와 응급 상황에서 비경구 히드로코르티손 투여 방법을 교육받아야 합니다. 환자는 히드로코르티손 100mg이 미리 충전된 주사기를 소지해야 합니다. 부신 위기 시에는 진단 및 글루코코르티코이드 용량이 적힌 팔찌나 카드가 도움이 될 수 있습니다. 더운 기후에서처럼 염분 손실이 심한 경우, 플루드로코르티손 용량을 늘려야 할 수 있습니다.

당뇨병이 동반되는 경우, 히드로코르티손의 복용량은 하루 30mg을 초과해서는 안 되며, 초과하면 인슐린 필요성이 증가합니다.

부신 위기에 대한 응급 치료

긴급하게 도움이 제공되어야 합니다.

주의: 부신 위기 상황에서는 글루코코르티코이드 치료가 지연될 수 있으며, 특히 저혈당증과 저혈압이 있는 경우에는 더욱 그렇습니다.

환자가 급성 질환을 앓고 있는 경우, ACTH 자극 검사를 통한 확인은 환자의 상태가 호전될 때까지 연기해야 합니다.

히드로코르티손 100mg을 제트 스트림으로 30초 동안 정맥 주사한 후, 히드로코르티손 100mg을 함유한 0.9% 식염수에 5% 덱스트로스 1리터를 2시간 동안 주입합니다. 또한, 저혈압, 탈수, 저나트륨혈증이 교정될 때까지 0.9% 식염수를 정맥 주사합니다. 수분 보충 중 혈청 칼륨 수치가 감소할 수 있으며, 이는 대체 요법이 필요합니다. 히드로코르티손은 24시간 동안 시간당 10mg의 속도로 지속적으로 투여합니다. 고용량의 히드로코르티손을 투여하는 경우, 미네랄로코르티코이드는 필요하지 않습니다. 증상이 덜 심하면 히드로코르티손 50mg 또는 100mg을 근육 주사할 수 있습니다. 히드로코르티손 첫 투여 후 1시간 이내에 혈압이 회복되고 전신 상태가 호전되어야 합니다. 글루코코르티코이드의 효과가 나타날 때까지 강심제가 필요할 수 있습니다.

두 번째 24시간 동안 환자의 상태가 크게 호전되면 일반적으로 히드로코르티손 150mg을 총 용량으로 투여하고, 3일째에는 75mg을 투여합니다. 그 이후로는 위에서 설명한 바와 같이 경구 히드로코르티손(15-30mg)과 플루드로코르티손(0.1mg)의 유지 용량을 매일 투여합니다. 회복은 근본 원인(예: 외상, 감염, 대사 스트레스)의 치료와 적절한 호르몬 요법에 따라 달라집니다.

부신 기능이 부분적으로만 있는 환자가 스트레스 요인으로 인해 위기를 겪을 경우, 동일한 호르몬 요법이 필요하지만 체액 요구량은 훨씬 낮아질 수 있습니다.

[ 28 ]

애디슨병 합병증 치료

때때로 탈수와 함께 40.6°C 이상의 발열이 동반될 수 있습니다. 해열제(예: 아스피린 650mg)는 특히 혈압이 저하된 경우 신중하게 경구 투여할 수 있습니다. 글루코코르티코이드 치료의 합병증으로는 정신병적 반응이 포함될 수 있습니다. 치료 시작 후 12시간 이내에 정신병적 반응이 발생하면, 히드로코르티손 용량을 혈압과 양호한 심혈관 기능을 유지하는 최소 수준으로 줄여야 합니다. 항정신병제는 일시적으로 필요할 수 있지만, 장기간 사용해서는 안 됩니다.

치료를 받으면 애디슨병은 일반적으로 기대 수명을 감소시키지 않습니다.