치매: 일반 정보

치매는 인지 기능의 만성적이고 광범위한 감소이며, 대개 회복이 불가능합니다.

치매 진단은 임상적으로 이루어집니다. 감별 진단 및 치료 가능한 질환 확인을 위해 검사실 검사 및 신경영상 검사가 사용됩니다. 치매 치료는 보조적 치료입니다. 경우에 따라 콜린에스테라아제 억제제가 인지 기능을 일시적으로 개선합니다.

치매는 어느 연령대에서나 발생할 수 있지만, 주로 고령자에게 영향을 미칩니다(약 5%가 65~74세, 40%가 85세 이상). 이 중 절반 이상이 외부 의료 서비스가 필요합니다. 미국에서는 최소 400만~500만 명이 치매를 앓고 있습니다.

실무에서 가장 널리 사용되는 정의에 따르면, 치매는 기억 장애와 최소 한 가지 이상의 다른 인지 기능 장애를 의미합니다. 인지 기능에는 지각(인지), 주의력, 기억, 계산, 언어, 사고 등이 포함됩니다. 치매는 이러한 인지 기능 장애로 인해 일상생활과 직업 활동에 상당한 어려움이 초래될 때에만 논의될 수 있습니다.

DSM-IV에 따르면, 치매는 기억 장애로 인해 기능적 결함이 발생하고 실어증, 실행증, 실인증, 그리고 고차원적 실행 기능 장애 중 최소 두 가지 이상을 동반할 때 진단됩니다. 섬망이 있는 경우 치매 진단에서 제외됩니다(American Psychiatric Association, 1994).

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치매의 원인

치매는 알츠하이머형 치매와 비알츠하이머형 치매, 피질형 치매와 피질하형 치매, 비가역적 치매와 잠재적 가역적 치매, 광범위 치매와 선택적 치매 등 여러 가지 유형으로 분류할 수 있습니다. 치매는 원발성 신경퇴행성 질환일 수도 있고, 다른 질환의 결과로 발생할 수도 있습니다.

가장 흔한 질환은 알츠하이머병, 혈관성 치매, 루이소체 치매, 전두측두형 치매, 그리고 HIV 관련 치매입니다. 치매와 관련된 다른 질환으로는 파킨슨병, 헌팅턴 무도병, 진행성 핵상 마비, 크로이츠펠트-야콥병, 게렛만-슈트로이슬러-샤잉커 증후군, 기타 프리온 질환, 그리고 신경매독이 있습니다. 치매의 원인을 규명하는 것은 어렵습니다. 확실한 진단을 위해서는 종종 사후 뇌 검사가 필요합니다. 환자는 한 가지 이상의 치매 유형(혼합형 치매)을 가질 수 있습니다.

치매의 분류

분류	예시
원발성 신경퇴행성(피질)	알츠하이머병 전두측두형 치매 알츠하이머병 요소가 포함된 혼합형 치매
혈관	공동 질환(예: 빈스방거 질환) 다발성 경색성 치매
루이소체와 연관됨	확산성 루이소체병 치매와 결합된 파킨슨병 진행성 초핵성 마비 피질기저핵 변성
중독과 관련된	만성 알코올 사용과 관련된 치매 중금속이나 기타 독소에 장기간 노출되면 치매가 발생합니다.
감염과 관련됨	진균 감염(예: 크립토코쿠스)과 관련된 치매 나선균 감염과 관련된 치매(예: 매독, 라임보렐리아증) 바이러스 감염과 관련된 치매(예: HIV, 뇌염 후 치매)
프리온 오염과 관련됨	크로이츠펠트-야콥병
뇌의 구조적 손상과 관련됨	뇌종양 정상압 수두증 경막하 혈종(만성)

일부 기질적 뇌 질환(정상압수두증, 만성 경막하혈종 등), 대사 장애(갑상선기능저하증, 비타민 B12 결핍증 포함 ₎, 그리고 중독(예: 납)은 인지 기능의 점진적인 손실을 유발할 수 있으며, 이는 치료로 호전됩니다. 이러한 질환을 가역적 치매라고 부르기도 하지만, 일부 전문가들은 치매라는 용어를 인지 기능의 비가역적 손실로 제한합니다. 우울증은 치매와 유사할 수 있으며(이전에는 가성치매라고 불렸습니다), 두 질환은 종종 공존합니다. 인지 기능의 변화는 나이가 들면서 불가피하게 발생하지만, 치매로 간주되지는 않습니다.

어떤 질병이든 치매 환자의 인지 기능 저하를 악화시킬 수 있습니다. 섬망은 치매 환자에게 흔히 발생합니다. 약물, 특히 벤조디아제핀과 항콜린제(특히 일부 삼환계 항우울제, 항히스타민제, 항정신병제, 벤즈트로핀)는 알코올과 마찬가지로 적정 용량에서도 치매 증상을 일시적으로 악화시킬 수 있습니다. 신부전이나 간부전이 새로 발생하거나 진행되면 약물 청소율이 감소하여 표준 용량(예: 프로프라놀롤)으로 장기간 약물을 복용한 후 약물 중독으로 이어질 수 있습니다.

치매의 원인

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치매의 증상

치매에서는 모든 인지 기능이 완전히 손상됩니다. 단기 기억 상실이 유일한 증상인 경우가 많습니다. 증상은 특정 기간에 걸쳐 나타나지만, 초기, 중기, 후기로 구분할 수 있습니다. 성격 및 행동 변화는 초기 또는 후기에 나타날 수 있습니다. 운동 및 기타 국소 신경학적 결손 증후군은 치매의 유형에 따라 질병의 여러 단계에서 발생합니다. 혈관성 치매에서 가장 먼저 발생하고 알츠하이머병에서 후기에 발생합니다. 발작 빈도는 질병의 모든 단계에서 다소 증가합니다. 환각, 조증 또는 편집증과 같은 정신병은 치매 환자의 약 10%에서 발생하지만, 상당수의 환자에서는 이러한 증상의 발병이 일시적입니다.

치매의 초기 증상

기억 상실이 조기에 시작되어 새로운 정보를 배우고 유지하는 데 어려움을 겪습니다. 언어 문제(특히 단어 선택), 기분 변화, 성격 변화가 나타납니다. 환자는 일상생활(수표 조작, 길 찾기, 물건 위치 기억 상실 등)에 점진적으로 어려움을 겪을 수 있습니다. 추상적 사고, 통찰력, 판단력이 저하될 수 있습니다. 환자는 독립성과 기억력 상실에 대해 과민성, 적대감, 불안 등의 반응을 보일 수 있습니다.

실인증(감각 기능은 보존되지만 물체를 식별하는 능력을 상실), 실행실어증(운동 기능은 보존됨에도 불구하고 이전에 계획하고 알고 있던 운동 행위를 수행하는 능력을 상실), 실어증(말을 이해하거나 생성하는 능력을 상실)은 이후 환자의 기능적 능력을 제한할 수 있습니다.

치매의 초기 증상은 사교성을 감소시키지 않을 수 있지만, 가족들은 감정 불안정성과 관련된 비정상적인 행동을 보고합니다.

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치매의 중간 증상

환자는 새로운 정보를 배우고 흡수하지 못하게 됩니다. 먼 옛날 사건에 대한 기억은 감소하지만 완전히 상실된 것은 아닙니다. 환자는 일상생활(목욕, 식사, 옷 입기, 신체적 욕구 포함)을 유지하는 데 도움이 필요할 수 있습니다. 성격 변화가 심해집니다. 환자는 짜증을 잘 내고, 공격적이며, 자기중심적이고, 고집스럽고, 매우 쉽게 화를 내거나, 단조로운 반응으로 수동적이고, 우울하며, 최종 판단을 내리지 못하고, 주도성이 부족하며, 사회 활동에서 벗어나려 합니다. 행동 장애가 발생할 수 있습니다. 환자는 의욕을 잃거나, 갑자기 부적절하게 흥분하거나, 적대적이거나, 의사소통을 하지 않거나, 신체적으로 공격적인 행동을 보일 수 있습니다.

이 단계에서는 환자들이 평소 환경과 사회적 신호를 효과적으로 활용하지 못하기 때문에 시간과 공간 감각을 잃습니다. 환자들은 종종 길을 잃고 침실과 욕실을 스스로 찾지 못합니다. 보행은 가능하지만, 방향 감각 상실로 인해 낙상이나 부상 위험이 증가합니다. 지각이나 이해의 변화가 누적되어 환각, 편집증, 조증을 동반한 정신병으로 발전할 수 있습니다. 수면과 각성 리듬이 불규칙해지는 경우가 많습니다.

치매의 후기(심각한) 증상

환자는 걷거나, 스스로 음식을 먹거나, 다른 일상생활을 할 수 없게 되고, 실금에 시달리게 됩니다. 단기 및 장기 기억력이 완전히 상실되고, 삼키는 능력도 상실될 수 있습니다. 영양실조, 폐렴(특히 흡인성 폐렴), 그리고 욕창의 위험에 노출됩니다. 타인의 돌봄에 전적으로 의존하게 되므로, 장기적인 돌봄이 절대적으로 필요하게 됩니다. 결국 무언증이 발생합니다.

이러한 환자들은 의사에게 증상을 보고할 수 없고, 고령 환자는 감염에 대한 반응으로 발열이나 백혈구 증가증이 나타나지 않는 경우가 많기 때문에, 의사는 환자에게 신체 질환의 징후가 나타날 때 자신의 경험과 통찰력에 의존해야 합니다. 말기에는 혼수상태가 발생하고, 대개 동반 감염으로 사망합니다.

치매의 증상

치매 진단

진단은 섬망과 치매를 구별하고, 손상된 뇌 영역을 확인하며, 기저 원인의 가역성을 평가하는 데 중점을 둡니다. 섬망 증상은 대개 신속한 치료로 가역적이므로 치매와 섬망을 구별하는 것은 중요하지만, 어려울 수 있습니다. 먼저 주의력을 평가해야 합니다. 환자가 부주의하면 섬망일 가능성이 높지만, 진행성 치매는 현저한 주의력 상실과 관련이 있을 수도 있습니다. 섬망과 치매를 구분하는 다른 특징들(예: 인지 장애 기간)은 병력 청취, 신체 검사, 그리고 질환의 특정 원인 평가를 통해 명확히 드러납니다.

치매는 연령 관련 기억 장애와도 구분해야 합니다. 노인은 젊은 사람에 비해 기억력(정보 검색 능력)이 저하됩니다. 이러한 변화는 점진적으로 나타나지 않으며 일상생활에 큰 영향을 미치지 않습니다. 이러한 노인들이 새로운 정보를 학습할 충분한 시간이 있다면 지적 능력은 양호하게 유지됩니다. 중등도 인지 장애는 기억력에 대한 주관적인 호소로 나타납니다. 연령대 대비 기억력이 저하되지만, 다른 인지 영역과 일상생활은 손상되지 않습니다. 중등도 인지 장애 환자의 50% 이상이 3년 이내에 치매로 발전합니다.

치매는 우울증과 관련된 인지 장애와도 구분해야 합니다. 이러한 인지 장애는 우울증 치료로 해결됩니다. 고령 우울증 환자는 인지 기능 저하 징후를 보이지만, 치매 환자와 달리 기억 상실을 과장(강조)하는 경향이 있으며, 중요한 시사점이나 개인적인 주요 사건을 거의 잊지 않습니다.

신경학적 검사에서 정신운동 둔화 징후가 나타납니다. 우울증 환자는 검사 중 반응하려는 노력을 거의 하지 않는 반면, 치매 환자는 상당한 노력을 기울이지만 잘못된 반응을 보이는 경우가 많습니다. 우울증과 치매가 동시에 나타나는 경우, 우울증 치료는 인지 기능의 완전한 회복을 촉진하지 못합니다.

치매 진단에 가장 효과적인 검사는 단기 기억력 평가(예: 세 개의 사물을 기억하고 5분 후에 그 이름을 말할 수 있는 능력)입니다. 치매 환자는 간단한 정보를 3~5분 후에 잊어버립니다. 또 다른 평가 검사는 다양한 범주의 사물(예: 동물, 식물, 가구 목록)의 이름을 말할 수 있는 능력을 평가하는 것입니다. 치매 환자는 적은 수의 사물도 기억하는 데 어려움을 겪는 반면, 치매가 없는 환자는 더 많은 수의 사물을 쉽게 말할 수 있습니다.

단기 기억 상실 외에도 치매 진단은 실어증, 실행증, 실인증, 또는 계획, 조직, 일련의 행동 수행, 또는 추상적으로 사고하는 능력의 상실(실행 또는 조절 기능 장애)과 같은 인지 장애 중 적어도 하나를 동반해야 합니다. 각 유형의 인지 결손은 기능 상실에 상당한 영향을 미칠 수 있으며, 기존 기능 수준의 상당한 상실을 의미합니다. 또한, 인지 장애는 섬망이 동반된 경우에만 나타날 수 있습니다.

병력 청취와 신체 검사는 섬망의 가능한 원인을 나타낼 수 있는 전신 질환의 징후나 인지 장애를 일으킬 수 있는 치료 가능한 질환(비타민 B12 결핍, 진행성 매독, 갑상선 기능 저하증, 우울증)에 초점을 맞춰야 합니다.

정식 정신 상태 검사를 시행해야 합니다. 섬망이 없는 경우, 24점 미만은 치매를 확진하는 것으로 간주합니다. 교육 수준을 보정하면 진단 정확도가 향상됩니다. 치매 진단이 의심스럽지 않은 경우, 환자는 치매와 관련된 특정 기능 장애 증후군을 확인하기 위해 종합적인 신경심리 검사를 받아야 합니다.

검사에는 CBC, 간 기능 검사, 갑상선 호르몬 수치, 비타민 B12 수치가 포함되어야 합니다. 임상 검사에서 특정 이상이 확인되면 HIV 및 매독 검사를 포함한 다른 검사를 시행해야 합니다. 요추 천자는 드물게 시행되지만 만성 감염이 있거나 신경매독이 의심되는 경우 시행될 수 있습니다. 섬망의 원인을 배제하기 위해 다른 검사를 시행할 수도 있습니다.

CT 또는 MRI는 치매 환자 평가 초기나 인지 또는 정신 상태의 급격한 변화 후에 시행해야 합니다. 신경영상은 가역적인 구조적 변화(예: 정상압 수두증, 뇌종양, 경막하 혈종) 및 대사 이상(예: 할레워든-스파츠병, 윌슨병)을 나타낼 수 있습니다. 뇌파(EEG)는 때때로 도움이 될 수 있습니다(예: 반복적인 낙상이나 기이하고 이상한 행동의 경우). 기능적 MRI 또는 단일 광자 방출 CT는 뇌 관류에 대한 정보를 제공하고 감별 진단에 도움이 될 수 있습니다.

치매 진단

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치매의 예후와 치료

치매는 대개 진행됩니다. 하지만 진행 속도(속도)는 매우 다양하며 여러 원인에 따라 달라집니다. 치매는 기대 수명을 단축시키지만, 생존율 추정치는 사람마다 다릅니다.

치료에 있어 안전 조치와 적절한 환경 조건은 매우 중요하며, 간병인의 지원 또한 중요합니다. 특정 약물이 도움이 될 수 있습니다.

환자 안전

작업 치료와 물리 치료는 환자가 집에서 안전을 확보하는 데 중요한 역할을 합니다. 이러한 활동의 목적은 사고(특히 넘어짐)를 예방하고, 행동 문제를 관리하며, 치매가 진행될 경우 시정 조치를 계획하는 것입니다.

환자가 다양한 환경(주방, 차량 등)에서 얼마나 기능할 수 있는지 평가해야 합니다. 환자가 이러한 활동을 수행할 수 없고 동일한 환경에 머물러야 하는 경우, 가스/전기 스토브를 켜지 않거나, 차량 출입을 제한하거나, 열쇠를 압수하는 등 몇 가지 보호 조치가 필요할 수 있습니다. 특정 상황에서는 치매 환자가 더 이상 운전을 계속할 수 없기 때문에, 의사가 교통 관리 부서에 환자에 대해 알려야 할 수도 있습니다. 환자가 집을 나서서 돌아다니는 경향이 나타나면, 모니터링 경보 시스템을 설치해야 합니다. 궁극적으로는 가정부, 가정 간병 서비스 등의 지원이나 환경 변화(계단 없이 일상생활을 보장, 보조 기구, 전문 간호사의 도움)가 필요할 수 있습니다.

환경개선 활동

치매 환자에게 적절한 환경 조건을 제공하는 것은 자기 관리와 자신감을 기르는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 개입에는 방향 감각 훈련, 밝은 조명, 밝고 친숙한 환경, 새로운 자극 최소화, 그리고 규칙적이고 스트레스가 적은 활동 등이 포함됩니다.

큰 달력과 시계는 일상생활의 일상적인 부분이 되어야 하며, 방향 감각을 기르는 데 도움이 되어야 합니다. 의료진은 큰 명찰을 착용하고 환자에게 반복적으로 자신을 소개해야 합니다. 환자의 환경과 일상의 변화는 응급 처치를 피하면서 환자에게 간단하고 자세하게 설명해야 합니다. 환자는 발생한 변화를 이해하고 익숙해질 시간이 필요합니다. 환자에게 행동 순서(예: 화장실 가기 또는 식사)를 설명하는 것은 저항이나 부적절한 반응을 예방하는 데 필수적입니다. 의료진과 친숙한 사람들의 방문은 환자의 사회적 적응을 유지하는 데 도움이 되는 경우가 많습니다.

환자가 지남력을 유지하고 집중할 수 있도록 방은 충분히 밝아야 하며, 감각 자극(라디오, 텔레비전, 야간 조명 등)도 제공해야 합니다. 조용함, 어둠, 환자를 고립된 방에 두는 것은 피해야 합니다.

활동은 환자의 기능 향상에 도움이 되며, 치매 발병 전에 특정 관심사를 가졌던 사람들은 예후가 더 좋습니다. 활동은 즐겁고, 어느 정도 자극을 받아야 하지만, 너무 많은 선택지(대안)나 복잡한 활동을 포함해서는 안 됩니다. 신체 운동은 과도한 운동 활동과 균형 감각 상실을 줄이고 심혈관계에 필요한 근력을 유지하는 데 도움이 되므로 매일 해야 합니다. 운동은 수면 개선과 행동 장애 감소에도 도움이 될 수 있습니다. 작업 치료와 음악 치료는 소근육 운동 조절 능력을 유지하고 비언어적 자극을 지원하는 데 도움이 됩니다. 집단 치료(회상 치료, 활동의 사회화 포함)는 대화 및 대인 관계 경험을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

항치매제

중추신경계에 영향을 미치는 약물의 사용을 배제하거나 용량을 제한하는 것은 종종 환자의 기능 상태를 개선합니다. 치매 진행을 악화시키는 경향이 있는 진정제와 항콜린제는 배제해야 합니다.

도네페질, 리바스티그민, 갈란타민과 같은 콜린에스테라아제 억제제는 알츠하이머병이나 루이소체 치매 환자의 인지 기능 개선에 어느 정도 효과적이며, 다른 형태의 치매에도 유용할 수 있습니다. 이러한 약물은 아세틸콜린에스테라아제를 억제하여 뇌의 아세틸콜린에스테라아제 수치를 증가시킵니다. 메만틴과 같은 신약은 중등도에서 중증 치매의 진행을 늦추는 데 도움이 될 수 있으며, 콜린에스테라아제 억제제와 함께 사용할 수 있습니다.

다른 약물(항정신병제 포함)은 행동 장애를 조절하는 데 사용됩니다. 치매와 우울증 증상이 있는 환자는 비항콜린성 항우울제 계열, 특히 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 약물로 치료해야 합니다.

간병인의 도움

직계 가족은 치매 환자를 돌보는 데 큰 책임을 집니다. 간호사와 사회복지사는 환자의 필요(일상적인 돌봄 분담 및 재정 관리 방법 포함)를 더 잘 충족할 수 있도록 가족과 다른 간병인을 교육할 수 있으며, 교육은 지속적으로 이루어져야 합니다. 지원 단체, 교육 자료, 인터넷 등 다른 자원도 활용할 수 있어야 합니다. 간병인은 상황적 스트레스를 경험할 수 있습니다. 스트레스는 환자를 보호해야 한다는 걱정과 이러한 방식으로 누군가를 돌봐야 한다는 사실에 대한 좌절감, 탈진, 분노, 원망 등의 감정으로 인해 발생할 수 있습니다. 간병인은 간병인의 스트레스 및 우울증 초기 징후를 인지하고, 필요한 경우 간병인(사회복지사, 영양사, 간호사, 가정 간병 전문가 포함)을 지원해야 합니다. 치매 환자에게 비정상적인 손상이 발생하는 경우, 노인 환자에 대한 학대 가능성에 대한 평가가 필요합니다.

수명 종료

치매 환자의 판단력과 사고력이 꾸준히 저하되기 때문에 재정 관리를 위해 가족, 보호자 또는 변호사를 선임해야 할 수도 있습니다. 치매 초기, 환자가 의사 결정 능력을 상실하기 전에 환자의 후견인 선임 의사를 명확히 하고 재정 및 법률 문제(변호사의 신뢰성 및 의료 변호사의 신뢰성 포함)를 정리해야 합니다. 이러한 서류에 서명한 후, 환자의 의사를 평가하고 그 결과를 기록해야 합니다.

치매 치료

치매와 법정정신의학

ICD-10에서는 치매를 뇌 질환으로 인한 증후군으로 정의하며, 일반적으로 만성적이거나 진행성입니다. 치매는 기억, 사고, 지남력, 이해력, 산수, 학습, 언어, 판단력을 포함한 다양한 고차원적 피질 기능의 저하를 특징으로 합니다. 이 모든 것은 명확한 의식이 있는 상태에서 발생합니다. 종종 사회적 행동과 감정 조절 능력의 저하가 동반됩니다. 인지 능력의 저하는 일상생활, 특히 세면, 옷 입기, 식사, 개인위생, 화장실 사용에 심각한 문제를 초래합니다. 이 질환의 유형 분류는 기저 질환 과정에 따라 결정됩니다. 두 가지 주요 유형은 알츠하이머병과 뇌혈관 질환입니다. 그 외에도 피크병, 크로이츠펠트-야콥병, 헌팅턴병, 파킨슨병, HIV 관련 질환 등이 있습니다. 리시먼은 치매를 "지능, 기억력, 성격의 후천적 전반적 손상이지만 의식 장애는 없는" 것으로 정의합니다. 섬망이나 중독과 달리, 치매에서는 의식이 흐려져서는 안 됩니다. 질환과 병인학적으로 연관된 특정 기질적 요인의 증거가 있어야 하며, 그렇지 않을 경우 그러한 기질적 요인이 의심될 수 있습니다.

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치매와 법률

치매의 영향으로는 과민성 증가, 공격성 또는 의심 증가(폭력으로 이어질 수 있음), 방종(원치 않는 성행위와 같은 범죄로 이어질 수 있음), 건망증(무심한 상점 절도와 같은 범죄로 이어질 수 있음) 등이 있습니다. 치매는 1983년 정신건강법(Mental Health Act 1983)에서 정의하는 정신 질환의 정의에 정확히 포함됩니다. 따라서 치매는 정신건강법의 특정 조항에 따라 치료 권고의 근거가 될 수 있습니다. 법원은 치매의 정도와 가해자의 판단 및 행동에 미치는 영향을 고려합니다. 질병의 심각성은 감경 사유 또는 책임의 범위를 결정하는 데 중요합니다.

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