일반적인 담관 결석 (담석증): 원인, 증상, 진단, 치료

대부분의 경우 총담관 결석은 담낭에서 이동하여 결석성 담낭염과 관련이 있습니다. 이동 과정은 결석 크기와 담낭관 및 총담관 내강의 비율에 따라 달라집니다. 총담관 내 결석의 크기가 증가하면 총담관이 막히고 담낭에서 새로운 결석이 이동하는 것이 촉진됩니다.

이차성 담석(담낭에서 생성되지 않음)은 일반적으로 제거되지 않은 담석, 외상성 협착, 경화성 담관염, 또는 선천적 담관 기형으로 인한 담관 부분 폐쇄와 관련이 있습니다. 감염이 담석 형성의 원인이 될 수 있습니다. 담석은 갈색이며, 단일 또는 다중일 수 있으며, 타원형이고 담관 축을 따라 배열됩니다. 일반적으로 간췌관(바터) 팽대부에 갇힙니다.

총담관결석증의 변화

판막 효과로 인해 총담관 말단부가 담석에 의해 막히는 것은 대개 부분적이고 일시적입니다. 황달이 없는 경우 간의 조직학적 소견은 변화가 없으며, 황달과 함께 담즙정체 증상이 동반됩니다. 만성 총담관결석증에서는 담관에 동심원상 흉터가 나타나고, 이차성 경화성 담관염과 담관경화증이 발생하여 결국 담관염이 발생합니다. 담즙 정체는 특히 장내 미생물에 의한 감염을 촉진하고, 담즙은 탁하고 짙은 갈색(담즙 퍼티) 을 띠며, 드물게는 화농성으로 변합니다. 총담관은 확장되고 벽이 두꺼워지며, 특히 간췌관 팽대부에서 점막의 탈락과 궤양이 관찰됩니다. 담관염은 간내 담관으로 확산될 수 있으며, 중증의 장기 감염 시 간 농양이 형성될 수 있습니다. 이 농양은 절개 시 고름과 담즙으로 가득 찬 공동으로 나타나 담관과 연결되어 있습니다. 대장균은 담관염에서 분리되는 가장 흔한 세균입니다.대장균, 덜 흔하게 - 클렙시엘라spp., 연쇄상구균박테로이데스 속spp., 클로스트리디움종

바터 앰풀라를 통한 돌의 통과나 졸림은 급성 또는 만성 췌장염을 일으킬 수 있습니다.

임상 증후군

총담관결석증은 무증상일 수 있으며 만성 결석성 담낭염에 대한 담낭절제술 시 영상 검사를 통해서만 발견될 수 있습니다. 다른 경우에는 황달, 통증, 발열을 동반한 급성 담관염이 악화될 수 있습니다. 고령자의 경우, 이 질환은 정신적, 육체적 피로로만 나타날 수 있습니다. 제거되지 않은 총담관 결석은 수술 후 조기 또는 후기에 임상적 징후를 나타내거나 "무증상"으로 남아 있습니다.

황달을 동반한 담관염

전형적인 임상 양상은 비만이고 상복부 통증, 복부 팽만, 소화불량, 지방질 불내증 병력이 있는 노인 여성에서 황달, 복통, 오한, 발열이 나타나는 것이 특징입니다. 담즙 정체성 황달은 모든 환자에게 나타나는 것은 아니며, 경증 또는 중증일 수 있습니다. 총담관의 완전 폐쇄는 드물며, 이는 대변 내 담즙 색소 수치의 변동과 관련이 있습니다.

약 75%의 환자가 우상복부 또는 상복부 통증을 호소합니다. 이 통증은 심하고 경련성이며, 짧은 간격으로 나타나며 진통제 사용이 필요합니다. 경우에 따라 지속적이고 날카로우며 강렬한 통증이 관찰됩니다. 통증은 등과 오른쪽 어깨뼈로 퍼지며 구토를 동반합니다. 상복부 촉진 시 통증이 느껴집니다. 환자의 3분의 1은 발열을 호소하며, 때로는 오한을 동반합니다. 소변 색은 어둡고, 총담관 폐쇄 정도에 따라 다릅니다.

담즙 배양은 혼합 장내 미생물총, 주로Escherichia의 증가를 보여줍니다.대장균

알칼리성 인산분해효소(GGT)의 활성과 혈청 내 결합 빌리루빈 수치가 증가하는데, 이는 담즙정체의 특징입니다. 급성 폐색의 경우, 트랜스아미나제 활성의 단기적인 유의미한 증가가 관찰될 수 있습니다.

결석으로 인해 주췌관이 막히면 아밀라아제 활동이 급격히 증가하고 때로는 췌장염의 임상 증상이 나타나기도 합니다.

혈액학적 변화. 다형핵백혈구 수는 담관염의 심각도와 중증도에 따라 증가합니다.

발열 기간 동안 혈액 배양을 반복합니다. 동정된 미생물의 항생제 감수성을 확인하는 것이 필요합니다. 배양액에서 장내 미생물총 (Escherichia) 이 우세함에도 불구하고,대장균, 혐기성 연쇄상구균)을 포함한 다른 특이한 균주(Pseudomonas) 를 특별히 검색해야 합니다.ERCP 를 시행할 때 담즙을 채취하여 배양해야 합니다 .

단순 복부 X선 사진에서는 담낭 돌이나 총담관 돌이 담낭 돌출부의 중앙 및 후방에 위치하는 것을 볼 수 있습니다.

초음파 검사에서 간내 담관의 확장이 관찰될 수 있지만, 일반적으로 확장되지는 않습니다. 말단 총담관 결석은 초음파 검사로는 발견하기 어려운 경우가 많습니다.

담관조영술(가급적 내시경 검사)을 통해 결석의 존재를 확인합니다.

진단

황달이 간산통과 발열을 동반한 경우 진단은 대개 쉽습니다. 그러나 담낭 압통, 발열, 백혈구 수치 변화는 없지만 모호하게 소화불량을 호소하는 임상적 변이가 흔하거나, 황달(때로는 가려움증)은 있지만 통증은 없는 경우가 많습니다. 이러한 경우 다른 형태의 담즙정체(종양으로 인한 담즙정체 포함) 및 급성 바이러스성 간염과 감별 진단합니다. 종양으로 인한 담관 폐쇄의 경우, 담관 감염과 담관염은 드물며, 대개 내시경 담관조영술이나 스텐트 시술 후 발생합니다.

제거되지 않은 총담관 결석

약 5~10%의 환자에서 총담관 재수술을 동반한 담낭절제술로 모든 결석을 제거할 수 없습니다. 다른 경우보다 간내 담관의 결석이 수술 중 발견되지 않는 경우가 더 많습니다. T자형 배액관을 고정할 때 발생하는 통증은 담관 내 결석의 존재를 의심하게 하며, 이는 담관조영술에서 충만 결손처럼 보입니다. 수술 후 패혈증과 담관염이 발생할 수 있지만, 대부분의 경우 담관 내 제거되지 않은 결석은 수년 동안 나타나지 않습니다.

치료 전략은 환자의 임상 양상, 연령 및 전반적인 상태, 의료기관의 장비, 그리고 자격을 갖춘 의료진의 가용성에 따라 달라집니다. 항생제 처방은 담즙 살균보다는 패혈증 치료 및 예방에 더 중점을 두며, 총담관 폐색이 해결되지 않은 경우 일시적인 효과만 얻을 수 있습니다. 총담관을 배액하고, 수분-전해질 불균형을 교정하며, 황달이 있는 경우 비타민 K를 근육 내 투여해야 합니다.

급성 화농성 폐쇄성 담관염

이 증후군의 임상 증상은 발열, 황달, 통증, 혼돈, 저혈압(레이놀즈 오증후군)입니다. 이후 신부전이 발생하고, DIC 증후군의 결과로 혈소판 감소증이 발생합니다. 이 질환은 긴급한 의료 개입을 필요로 합니다.

실험실 검사 에는 혈액 배양, 백혈구 및 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간, 그리고 신기능 검사가 포함됩니다. 초음파 검사에서 담관 확장이 관찰되며, 담석이 있을 수 있습니다. 초음파 결과가 음성이더라도 증상이 담관 병변을 시사하는 경우 내시경 담관조영술을 시행해야 합니다.

치료는 광범위 항생제, 담관 응급 감압술, 그리고 대량 주입 요법으로 구성됩니다. 그람 음성 장내 미생물총의 경우, 아미노글리코사이드계 항생제(겐타마이신 또는 네틸마이신)와 우레이도페니실린계 항생제(피페라실린 또는 아즐로실린) 및 메트로니다졸(혐기성 세균의 경우)을 병용하는 것이 좋습니다. 총담관에 담석이 있는 경우(대부분의 질환과 관련됨), 담관 구조 및 응고계 상태로 인해 불가능한 경우를 제외하고는 유두괄약근 절개술과 담석 제거를 병행하여 ERCP를 시행합니다. 담석 제거가 불가능한 경우, 비담관 배액술을 시행합니다.

외과의는 가능한 모든 방법을 통해 담관 감압을 시행 해야 합니다. 현재 내시경 감압술이 최선의 방법으로 여겨지지만, 상당한 사망률(5~10%)과 관련이 있습니다. 내시경 감압술이 불가능한 경우, 경피적 경간 담관 배액술이 사용됩니다. "개방형" 배액술의 사망률은 최소 침습 배액술보다 유의미하게 높으며, 16~40%입니다. 일반적으로 감압술 후 패혈증과 독혈증은 빠르게 사라집니다. 그렇지 않은 경우, 배액관의 개통 여부를 확인하고 담낭 농흉이나 간 농양과 같은 다른 패혈증 원인을 배제해야 합니다.

특히 담석의 경우 항생제 치료를 1주일 동안 지속하는 것이 중요한데, 담낭의 농흉이 담관염을 악화시킬 수 있기 때문이다.

배액술을 하지 않는 담관조영술이나 협착 부위의 내시경적 시술과 같은 중재 시술은 총담관 종양 협착을 배경으로 화농성 담관염을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증의 치료에는 항생제 투여 및 담관 감압술이 포함됩니다.

급성 담관염

급성 담관염의 증상:

권태감과 발열 후 오한과 다한증 (샤르코 간헐성 담즙열)이 나타납니다. 샤르코 3대 증상(발열, 통증, 황달) 중 일부가 나타나지 않을 수 있습니다. 검사실 검사에는 백혈구 수, 신장 및 간 기능 지표, 혈액 배양 검사가 포함됩니다. 초음파 검사를 통해 담관 손상을 확인할 수 있습니다.

항생제 선택은 환자의 상태와 의료기관의 지침에 따라 달라집니다. 일반적으로 암피실린, 시프로플록사신 또는 세팔로스포린으로 충분합니다. 담관조영술 시기는 항생제에 대한 반응과 환자의 상태에 따라 결정됩니다. 담석은 내시경적 괄약근절개술 후 제거합니다. 담석을 제거할 수 없는 경우, 담낭 제거 여부와 관계없이 비담관 배액관이나 내시경 인공삽입물을 통해 담즙을 배출합니다. 담낭절제술 관련 사항은 아래에서 설명합니다.

수술적 치료와 최소 침습적 치료를 받은 혼합 환자 그룹에서 다변량 분석을 사용하여 담관염의 불리한 결과와 관련된 특징이 확인되었습니다. 급성 신부전, 동반된 간농양이나 간경변, 담관의 심한 종양 협착이 있는 경우나 경피적 간경변 담관조영술(PTC) 이후의 담관염, 50세 이상 여성의 담관염입니다.

담관염이 없는 총담관결석증

담관염이 없는 총담관결석증의 경우, 계획적인 내시경적 담관조영술, 유두괄약근절개술, 담석 제거 및 예방적 항생제 투여가 필요합니다. 담석은 유두괄약근절개술 없이도 제거될 수 있으며, 대부분 괄약근 풍선 확장술을 이용합니다. 4~10%의 환자에서 췌장염이 발생합니다. 무작위 임상시험 결과를 기다리고 있으며, 현재까지 유두괄약근절개술이 부적절하다는 결과가 나왔습니다.

담석 질환 및 급성 췌장염

총담관의 담석이 바터 팽대부로 유입되면 급성 췌장염을 유발할 수 있습니다. 담석은 크기가 커지는 경우는 드물고 대개 십이지장으로 이동한 후 염증이 가라앉습니다. 담석이 유두에 갇히면 췌장염 증상이 악화됩니다. 담석 관련 췌장염은 간 기능 검사 변화, 특히 트랜스아미나제 활성 증가와 초음파 검사를 통해 진단합니다. 조기 ERCP 및 유두괄약근절개술과 담석 제거는 중증 췌장염 환자에서 담관염 및 기타 합병증 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이러한 중재의 시기와 환자 선정에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.

담즙 찌꺼기는 급성 췌장염의 원인이 될 수도 있습니다.

총담관의 큰 돌

유두괄약근절개술 후 직경 15mm 이상의 결석은 표준 바스켓이나 풍선 카테터를 사용하여 제거하기 어렵거나 불가능할 수 있습니다. 일부 결석은 저절로 배출될 수 있지만, 외과의는 자신의 기술과 선호도에 따라 한 가지 또는 다른 대체 방법을 사용할 수 있습니다.

결석을 기계적으로 파쇄하는 것은 가능 하지만, 파편 제거 능력은 파편의 크기와 모양, 그리고 바구니 디자인에 따라 달라집니다. 새로운 바구니 모델을 사용하면 기계적 쇄석술이 90%의 경우에서 성공합니다.

특히 고위험 환자의 경우 가장 간단한 방법은 총담관의 "개복" 또는 내시경적 재시술 전 감압을 위해 영구 또는 임시 인공관 삽입물을 삽입하는 것입니다. 초기 합병증은 12%에서 발생하며, 사망률은 4%입니다. 후기 합병증으로는 담관산통, 담관염, 담낭염 등이 있습니다.

체외충격파쇄석술은 총담관 내 큰 결석의 70~90%를 파괴할 수 있으며, 이후 대부분의 환자에서 괄약근절개술을 통해 결석을 배출합니다. 시술 후 첫 30일 동안 사망률은 1%를 넘지 않습니다.

결석은 메틸부틸 에테르를 이용해 용해할 수 있지만, 비강담관 관을 통해 약물을 투여하는 데는 특정한 기술적 어려움이 따릅니다.

내시경을 이용한 전기수압식 파쇄술과 레이저 파쇄술이 개발 중이다.

T자형 배수로를 통한 돌 제거

T자형 배액관의 통로를 통해 결석을 제거할 수 있는 환자의 비율은 77~96%입니다. 2~4%의 경우, 담관염, 췌장염, 그리고 통로 파열로 인해 조작이 복잡해집니다. T자형 관은 수술 후 4~5주 동안 그대로 두어 주변에 섬유질 통로가 형성되도록 해야 합니다. 이 결석 제거 방법은 내시경 유두괄약근절개술에 추가되는 방법으로, 내시경 유두괄약근절개술의 효율을 75%까지 높여줍니다. 고령 환자나 T자형 배액관을 사용하기 어렵거나, 직경이 부족하거나, 통로의 방향이 좋지 않은 경우에는 내시경적 방법을 선택합니다.

간내 결석

간내 담관 결석은 브라질이나 극동 지역과 같이 기생충 감염으로 인해 발생하는 일부 지역에서 특히 흔합니다. 또한 담관소화관 문합부 협착, 원발성 경화성 담관염 또는 카롤리병으로 인한 만성 담관 폐쇄에서도 발생하며, 갈색 색소 결석의 일종입니다. 이차 감염이 추가되면 다발성 간 농양이 형성됩니다.

필요한 경우 대구경 카테터를 경피적 경간 삽입하고 "개복" 수술을 병행하면 환자의 90%에서 담석을 제거할 수 있으며, 대부분의 경우 증상이 사라집니다. 경피적 경간 담관경술을 통해 환자의 80% 이상에서 간내 담관 담석을 제거할 수 있습니다. 담관 협착 환자의 50%에서 담석이 재발합니다.

미리지 증후군

담낭관이나 담낭경부에 결석이 생기면 총간관이 부분적으로 막혀 재발성 담관염이 발생할 수 있습니다. 또한, 압박 궤양이 총간관과 연결될 수 있습니다.

이 질환은 내시경 또는 경피적 담관조영술로 진단합니다. 초음파 검사에서 간관 외부에 결석이 발견됩니다. 치료에는 담낭, 담관, 그리고 결석 제거가 포함됩니다.

혈우병

수술 및 천자 간 생검 후 담관 출혈이 발생할 수 있으며, 이는 간동맥이나 그 분지의 동맥류, 담관의 간외 및 간내 종양, 담석증, 기생충 침윤 및 간농양의 합병증으로 발생할 수 있습니다. 드물게는 문맥 고혈압으로 인한 정맥류, 그리고 원발성 간암의 경우에도 발생할 수 있습니다. 현재 혈행성 질환의 40%는 의인성(간 생검, 경피적 간경변 담관조영술(PTC) 및 담즙 배액술 후)입니다.

담관을 통해 혈전이 통과하면서 발생하는 통증, 황달, 혈변, 흑색변이 관찰됩니다. 소량의 출혈은 대변 잠혈 검사를 통해 확인할 수 있습니다.

위장관 출혈과 담관통, 황달, 통증 또는 복부 오른쪽 윗부분에 만져지는 덩어리가 함께 나타나면 혈액성 질환을 시사합니다.

ERCPG 또는 PTC 검사에서 담관에 혈전이 보일 수 있습니다. 혈액성 담관염은 종종 자연적으로 해소되지만, 다른 경우에는 혈관조영술 유도 하에 색전술이 필요합니다. 출혈과 담관 산통 발작이 멈추지 않으면 총담관의 "개방형" 검사 및 배액술이 필요할 수 있습니다.

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