경막하 혈종

경막하혈종은 경막과 거미막 사이에 혈액이 대량으로 모여 뇌를 압박하는 질환입니다.

고립성 경막하 혈종은 전체 두개내 출혈의 약 2/5를 차지하며, 다양한 유형의 혈종 중 가장 흔한 형태입니다. 외상성 뇌손상 환자 중 급성 경막하 혈종은 1~5%를 차지하며, 중증 외상성 뇌손상 환자의 경우 9~22%에 이릅니다. 경막하 혈종은 남성에서 여성보다 우세하며(3:1), 모든 연령대에서 발견되지만 40세 이상에서 더 흔하게 나타납니다.

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역학

대부분의 경막하 혈종은 외상성 뇌손상으로 인해 발생합니다. 뇌혈관 병리(예: 고혈압, 동맥류, 동정맥 기형 등)로 인해 발생하는 경우는 훨씬 적으며, 경우에 따라 항응고제 복용으로 인해 발생하기도 합니다. 단독 경막하 혈종은 전체 두개내 출혈의 약 2/5를 차지하며, 다양한 유형의 혈종 중 가장 흔한 형태입니다. 외상성 뇌손상 환자 중 급성 경막하 혈종은 1~5%를 차지하며, 중증 외상성 뇌손상 환자의 경우 9~22%에 이릅니다. 경막하 혈종은 남성에서 여성보다 우세하게 발생하며(3:1), 모든 연령대에서 발견되지만 40세 이상에서 더 흔하게 나타납니다.

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원인 경막하 혈종

경막하 혈종의 대부분은 두개뇌 외상으로 인해 발생합니다. 훨씬 드물게는 뇌혈관 병리(예: 고혈압, 동맥류, 동정맥 기형 등)로 인해 발생하며, 경우에 따라 항응고제 복용으로 인해 발생하기도 합니다.

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병인

경막하 혈종은 다양한 정도의 두부 외상으로 인해 발생합니다. 급성 경막하 혈종은 일반적으로 심각한 두부 외상으로 인해 발생하는 반면, 아급성 및 (특히) 만성 혈종은 일반적으로 비교적 경미한 외상으로 인해 발생합니다. 경막하 혈종과 달리, 경막하 혈종은 외상 물질이 가해진 쪽뿐만 아니라 반대쪽에서도 (거의 동일한 빈도로) 발생합니다.

경막하 혈종 형성 기전은 서로 다릅니다. 동측 손상의 경우, 경막외 혈종 형성과 어느 정도 유사합니다. 즉, 작은 부위에 작용하는 외상성 물질이 움직이지 않거나 약간 움직이는 머리에 영향을 미쳐 뇌의 국소적 타박상과 손상 부위의 연막 또는 피질 혈관 파열을 유발합니다.

외상성 물질이 적용된 부위 반대쪽에 경막하 혈종이 발생하는 것은 일반적으로 뇌의 전위로 인해 발생하는데, 이는 비교적 빠르게 움직이는 머리가 크고 정지해 있거나 느리게 움직이는 물체(비교적 높은 곳에서의 낙하, 움직이는 차량에서 포장도로로의 낙하, 승용차나 오토바이와의 충돌, 뒤로 넘어짐 등)에 부딪힐 때 발생합니다. 이 경우, 상시상정맥동으로 흐르는 소위 다리정맥이 파열됩니다.

머리에 외상성 물질이 직접 닿지 않더라도 경막하 혈종이 발생할 수 있습니다. 움직임의 속도나 방향이 급격히 변하는 경우(빠르게 움직이는 이동 중 갑자기 멈추거나, 높은 곳에서 발이나 엉덩이 등으로 떨어지는 경우)도 대뇌 반구의 전위와 해당 정맥의 파열을 유발할 수 있습니다.

또한, 고정된 머리에 넓은 적용 면적을 가진 외상성 물질이 가해졌을 때, 두개골의 국소적 변형보다는 뇌의 변위가 발생하고, 종종 시상정맥동으로 흐르는 정맥의 파열(통나무에 맞은 충격, 낙하물, 눈덩이, 자동차 측면 등)이 동반될 때 반대편 경막하 혈종이 발생할 수 있습니다. 경막하 혈종은 종종 여러 기전이 동시에 작용하여 발생하며, 이는 양측에 발생하는 빈도가 높은 이유를 설명합니다.

어떤 경우에는 정맥동에 직접적인 손상이 생겨서 경막의 혈관이 파열되어 경막의 무결성이 손상되거나, 피질 동맥이 손상되었을 때 경막하 혈종이 형성됩니다.

아급성 및 (특히) 만성 경막하 혈종의 발달에는 이차 출혈도 중요한 역할을 하는데, 이는 이영양증, 혈관 부종 및 혈관 부종 요인의 영향으로 혈관의 무결성이 파괴되어 발생합니다.

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조짐 경막하 혈종

경막하 혈종의 증상은 매우 다양합니다. 혈종의 양, 출혈 원인, 발생 빈도, 국소화, 확산 및 기타 요인들과 함께, 경막하 혈종보다 심각한 동반 뇌 손상이 더 빈번하게 발생하기 때문입니다. 종종 (반작용 기전으로 인해) 양측성으로 발생합니다.

임상 양상은 뇌의 압박 및 탈구와 두개내 고혈압 발생으로 인해 발생하는 일반적인 뇌, 국소 및 이차 뇌간 증상으로 구성됩니다. 일반적으로 경막하 혈종의 임상적 증상이 나타나지 않는 소위 "경막" 기간, 즉 손상 후 시간이 있습니다. 경막하 혈종에서 "경막" 기간(확장되거나 소실됨)의 지속 시간은 급성기에는 수 분에서 수 시간, 아급성기에는 수 일에 이르기까지 매우 다양합니다. 만성적으로 진행되는 경우, 이 기간은 수 주, 수 개월, 심지어 수 년까지 이를 수 있습니다. 이러한 경우, 혈종의 임상적 증상은 추가적인 외상, 혈압 변동 등 다양한 요인에 의해 유발될 수 있습니다. 동반된 뇌 타박상에서는 "경막" 기간이 종종 나타나지 않습니다. 경막하 혈종의 경우, 경막외 혈종보다 의식 상태의 물결 모양 및 점진적인 변화가 더 두드러집니다. 그러나 경막외 혈종처럼 환자가 갑자기 혼수상태에 빠지는 경우도 있습니다.

따라서 경막하 혈종의 임상적 경과를 특징지을 때 종종 설명되는 의식 장애의 3단계 특성(손상 후 일차적 의식 상실, 일정 기간 동안의 의식 회복, 이후 반복적인 의식 상실)이 나타나지 않을 수 있습니다.

의식 장애가 주로 뇌간 유형에 따라 발생하는 경막외 혈종과 달리, 경막하 혈종, 특히 아급성 및 만성 혈종은 피질 유형에 따른 의식 붕괴가 종종 나타나며, 무감각, 몽상, 섬망과 유사한 상태, 코르사코프 증후군의 특징을 보이는 기억 장애, 자신의 상태에 대한 비판 감소, 자발성, 행복감, 어리석은 행동 및 골반 장기 기능에 대한 통제력 저하를 동반한 "전두엽 정신"이 나타납니다.

경막하 혈종의 임상 양상에서는 정신운동성 초조가 흔히 관찰됩니다. 경막하 혈종에서는 경막외 혈종보다 간질성 발작이 다소 더 흔하게 나타납니다. 전신성 경련성 발작이 우세합니다.

경막하 혈종이 있는 접촉성 환자의 두통은 거의 지속적인 증상입니다. 수막색을 띠는 두통(안구, 머리 뒤쪽, 안구 운동 시 통증, 광공포증 등)과 두개골 타진 시 국소적인 통증이 객관적으로 느껴지는 두통, 그리고 머리가 "터질 듯한" 느낌을 동반하는 미만성 고혈압성 두통은 경막하 혈종에서 경막외 두통보다 훨씬 더 자주 발생합니다. 경막하 혈종으로 인한 두통 심화 기간에는 종종 구토가 동반됩니다.

경막하 혈종 관찰의 약 절반에서 서맥이 기록됩니다. 경막하 혈종은 경막외 혈종과 달리 안저의 울혈이 압박 증후군의 더 흔한 구성 요소입니다. 만성 혈종 환자에서는 시력 저하를 동반한 울혈성 디스크와 시신경 디스크 위축의 소견을 관찰할 수 있습니다. 심각한 동반 뇌 타박상으로 인해, 경막하 혈종, 특히 급성 혈종은 호흡 장애, 동맥 고혈압 또는 저혈압, 조기 고열, 근긴장도 및 반사구의 광범위한 변화와 같은 뇌간 장애를 동반하는 경우가 많습니다.

경막하 혈종의 경우, 경막외 혈종과 달리 비교적 광범위한 국소성 뇌 증상보다 전반적인 뇌 증상이 더 흔하게 나타납니다. 그러나 동반된 타박상이나 탈구 현상은 때때로 질병의 임상 양상에서 다양한 증상군 간의 복잡한 연관성을 나타내기도 합니다.

경막하 혈종의 국소 징후 중 가장 중요한 역할은 빛에 대한 동공 반응의 감소 또는 상실을 동반한 단측 동공 확장입니다. 경막하 혈종과 동측에 있는 동공 확장은 관찰 결과의 절반(급성 경막하 혈종의 경우 2/3)에서 발견되며, 이는 경막하 혈종에서 유사한 소견을 보이는 경우보다 훨씬 많습니다. 혈종 반대쪽 동공 확장은 훨씬 드물게 관찰되며, 이는 반대쪽 반구의 타박상이나 소뇌 천막 개구부에서 혈종 반대쪽 대뇌각의 침범으로 인해 발생합니다. 급성 경막하 혈종에서는 빛에 대한 반응 상실을 동반한 동측 동공의 최대 확장이 우세합니다. 아급성 및 만성 경막하 혈종에서는 광반응의 소실 없이 동공 확장이 종종 중등도이고 역동적입니다. 종종 동공 직경의 변화와 함께 같은 쪽 위쪽 눈꺼풀의 처짐과 안구의 운동 제한이 동반되는데, 이는 안구 운동 병리의 두개기저 신경근 발생을 나타낼 수 있습니다.

경막하 혈종과 달리 급성 경막하 혈종에서 나타나는 추체 반측 증후군은 산동증보다 진단적 의의가 떨어집니다. 아급성 및 만성 경막하 혈종에서 추체 증상의 편측화 역할이 증가합니다. 추체 반측 증후군이 심부전이나 마비 수준에 도달하는 경우, 이는 대부분 동반된 뇌 타박상 때문입니다. 경막하 혈종이 "순수 형태"로 발생하는 경우, 추체 반측 증후군은 대개 혈종 반대쪽 사지의 근긴장이 약간 증가하고 근력이 약간 감소하는 부등반사(anisoreflexia)를 특징으로 합니다. 경막하 혈종에서 제7 뇌신경 기능 부전은 대개 유사한 색조를 보입니다.

경막하 혈종에서 추체반측증후군은 경막하 혈종보다 뇌의 동반 타박상이나 탈구로 인해 동측 또는 양측성으로 더 흔하게 발생합니다. 뇌간 역류로 인한 탈구 편마비의 빠른 유의미한 감소와 뇌의 타박상으로 인한 추체반측증후군의 비교적 안정적인 양상은 원인을 감별하는 데 도움이 됩니다. 또한 추체반측증후군 및 기타 국소 증상이 양측성으로 나타나는 것은 경막하 혈종의 양측성 위치 때문일 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

경막하 혈종의 경우, 국소적 발작 형태의 자극 증상이 일반적으로 혈종 반대쪽 신체에 나타납니다.

경막하 혈종이 우세반구에 국한되어 있는 경우 언어 장애, 특히 감각 장애가 자주 발견됩니다.

감각 장애는 추체외로 증상보다 현저히 낮지만, 경막외 혈종보다 경막하 혈종에서 더 자주 발생하며, 저통증(hypalgesia)뿐만 아니라 상피성 감각 장애(epicritic sensitivity disorder)를 특징으로 합니다. 특히 만성 추체외로 증상에서 경막하 혈종이 동반되는 비율은 비교적 높습니다. 이러한 증상은 근긴장도의 가소성 변화, 전신 경직 및 운동 둔화, 구강 자동증 반사, 그리고 움켜쥐기 반사를 나타냅니다.

양식

경막하 혈종이 경막외 혈종에 비해 상대적으로 느리게 발생한다는 의견은 오랫동안 문헌에서 지배적이었습니다. 현재 급성 경막하 혈종이 경막외 혈종보다 빠른 속도로 발생하는 경우가 많다는 것이 확립되었습니다. 경막하 혈종은 진행 과정에 따라 급성, 아급성, 만성으로 구분됩니다. 급성 혈종에는 두개내 손상 후 1~3일째에 임상적으로 뇌 압박이 나타나는 혈종, 아급성 혈종은 4~10일째에, 만성 경막하 혈종은 손상 후 2주 이상 경과한 후에 나타나는 혈종이 포함됩니다. 비침습적 영상화 방법을 통해 이러한 용어가 매우 한정적이라는 것이 밝혀졌지만, 급성, 아급성, 만성 경막하 혈종으로 구분하는 것은 임상적 의의가 있습니다.

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급성 경막하 혈종

급성 경막하 혈종 환자의 약 절반은 손상 후 첫 12시간 이내에 뇌 압박 소견을 보입니다. 급성 경막하 혈종의 임상 양상은 세 가지 주요 변형으로 구분할 수 있습니다.

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클래식 버전

고전적 변이는 드물며, 의식 상태의 세 단계 변화(손상 순간의 일차적 의식 소실, 장기간의 "경미한" 의식 기간, 그리고 이차적 의식 정지)가 특징입니다.

비교적 가벼운 두개뇌 손상(경미하거나 중등도의 뇌 타박상)이 발생한 순간에는 단기적인 의식 상실이 관찰되며, 회복 기간에는 단지 중간 정도의 기절이나 그 요소만 관찰됩니다.

명료한 기억 간격은 10~20분에서 수시간, 때로는 1~2일까지 지속되며, 환자들은 두통, 메스꺼움, 현기증, 기억상실을 호소합니다. 주변 환경에서 적절한 행동과 지남력을 보이는 경우, 급격한 피로감과 지적 및 기억 과정의 둔화가 관찰됩니다. 명료한 기억 간격 동안 국소 신경학적 증상이 나타난다면, 대개 경미하고 확산적입니다.

나중에는 혼미 상태가 심화되고 졸음이나 정신운동성 초조가 증가합니다. 환자는 무기력해지고 두통이 급격히 악화되며 구토가 재발합니다. 동측 동공 확장, 대측 추체 부전, 감각 장애와 같은 국소 증상과 비교적 넓은 피질 영역의 다른 기능 장애가 더욱 뚜렷하게 나타납니다. 의식 상실과 함께 서맥, 혈압 상승, 호흡 리듬 변화, 양측 전정-안구 운동 장애 및 추체 운동 장애, 그리고 긴장성 경련을 동반한 이차성 뇌간 증후군이 발생합니다.

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"밝은" 간격이 지워진 옵션

이 변이는 흔히 발생합니다. 경막하 혈종은 대개 심각한 뇌 타박상과 동반됩니다. 원발성 의식 상실은 종종 혼수상태에 이릅니다. 뇌질의 원발성 손상으로 인한 국소 및 뇌간 증상이 나타납니다. 이후 기절 직전에 의식이 부분적으로 회복되며, 대개 심합니다. 이 기간 동안 생명 기능 장애는 다소 감소합니다. 혼수상태에서 회복된 환자의 경우, 정신운동성 초조와 진통제 자세를 찾는 증상이 나타나기도 합니다. 두통을 감지할 수 있는 경우가 많고, 뇌막 증상이 나타납니다. 일정 기간(몇 분에서 1~2일)이 지나면, 사라진 "가벼운" 시간은 혼미 또는 혼수상태에 이를 때까지 의식이 반복적으로 차단되는 것으로 바뀌며, 생명 기능 장애가 심화되고, 전정-안구 운동 장애가 발생하며, 뇌경직이 발생합니다. 혼수상태가 진행됨에 따라 혈종으로 인한 국소적 증상이 악화되고, 특히 편측성 동공확장이 나타나거나 심해지고, 반신마비가 심해지고, 때로는 간질 발작이 발생할 수 있습니다.

"가벼운" 갭이 없는 옵션

"가벼운" 간격이 없는 변이는 흔히 발생하며, 대개 여러 차례의 심각한 뇌 손상과 함께 나타납니다. 부상 순간부터 수술이나 사망에 이르기까지 혼미(그리고 더 자주 혼수상태)는 유의미한 긍정적 변화를 보이지 않습니다.

아급성 경막하 혈종

아급성 경막하 혈종은 급성 혈종과 달리 압박 증후군의 발생이 비교적 느리고 "깨끗한" 기간이 상당히 길다는 특징이 있습니다. 이러한 점에서 아급성 경막하 혈종은 종종 뇌진탕이나 뇌 손상으로 간주되며, 때로는 비외상성 질환(독감, 수막염, 자발성 지주막하 질환, 알코올 중독 등)으로 간주되기도 합니다. 아급성 경막하 혈종은 종종 조기에 발생하지만, 일반적으로 손상 후 3일째에 위협적인 임상 증상이 나타납니다. 손상의 심각도는 급성 혈종보다 경미한 경우가 많으며, 대부분의 경우 비교적 경미한 두부 손상과 함께 발생합니다.

아급성 경막하 혈종은 급성 혈종보다 의식의 3단계 변화를 훨씬 더 잘 나타냅니다. 대부분의 환자에서 초기 의식 상실 기간은 몇 분에서 한 시간까지 다양합니다. 이후의 "경증" 기간은 최대 2주까지 지속될 수 있으며, 더 전형적인 형태로 나타납니다.

"가벼운" 기간 동안 피해자는 의식이 맑거나 기절 상태만 보입니다. 생명 유지 기능에는 영향을 미치지 않으며, 혈압 상승이나 서맥이 관찰되더라도 매우 경미합니다. 신경학적 증상은 대개 경미하며, 때로는 단일 증상으로 나타나기도 합니다.

피해자의 이차적 의식 상실의 역학은 다양합니다.

때로는 다양한 정도의 마비 상태 내에서 파동과 같은 의식 변동이 관찰되고, 심지어 마비 상태까지 나타날 수 있습니다. 다른 경우에는 이차적인 의식 상실이 점진적으로 발생합니다. 더 자주는 몇 시간 또는 며칠에 걸쳐 점진적으로 발생하고, 덜 자주는 격렬하게 혼수상태에 빠지기도 합니다. 동시에, 경막하 혈종 환자 중에는 다른 뇌 압박 증상이 악화됨에 따라 중등도 마비 상태 내에서 장기간 의식 장애를 보이는 환자도 있습니다.

아급성 경막하 혈종이 있는 경우, 자신의 상태에 대한 비판적 태도 감소, 장소와 시간에 대한 방향 감각 상실, 행복감, 부적절한 행동, 무관심-무의식적 현상 등의 형태로 정신적 변화가 발생할 수 있습니다.

아급성 경막하 혈종은 두통으로 유발되는 정신운동성 초조로 나타나는 경우가 많습니다. 환자가 접촉할 수 있기 때문에, 두통이 급성 혈종보다 더 생생하게 나타나며, 주요 증상으로 작용합니다. 구토, 서맥, 동맥 고혈압과 함께 안저 울혈은 압박 증후군 진단에 중요한 요소입니다. 이러한 증상은 초기에는 혈종이 있는 쪽에서 발생하는 경향이 있습니다.

아급성 경막하 혈종에서 줄기 증상은 급성 혈종보다 훨씬 드물게 나타나며, 거의 항상 발생-압박에 따른 이차적인 증상입니다. 편측화 징후 중 가장 중요한 것은 동측 동공 확장과 대측 추체 부전이며, 관찰 중 나타나거나 악화됩니다. 심각한 임상적 대상 부전 단계에서는 혈종 반대쪽에 동공 확장이 나타날 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 아급성 경막하 혈종에서 추체 반구 증후군은 일반적으로 중등도로 나타나며 급성 혈종보다 훨씬 드물게 양측성으로 나타납니다. 환자의 접근성 덕분에 국소 반구 증상을 거의 항상 발견할 수 있으며, 경미하거나 감각 장애, 시야 장애, 그리고 고차 피질 기능 장애로 선택적으로 나타나더라도 마찬가지입니다. 혈종이 우세반구에 국한되면 절반의 환자에서 실어증이 발생합니다. 일부 환자는 신체 반대쪽에 국소 발작을 일으킵니다.

만성 경막하 혈종

경막하 혈종은 외상성 뇌 손상 후 14일 이상이 지나서 발견되거나 제거된 경우 만성으로 간주됩니다. 그러나 경막하 혈종의 주요 특징은 확인 기간 자체가 아니라, 뇌와 공존하는 특정 자율성을 부여하고 이후의 모든 임상적 및 병태생리적 역학을 결정하는 피막 형성입니다.

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진단 경막하 혈종

경막하 혈종을 진단할 때는 다양한 임상 증상과 경과로 인해 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 경막하 혈종이 심각한 뇌 손상을 동반하지 않는 경우, 진단은 세 단계의 의식 변화를 기준으로 합니다. 손상 당시의 의식 소실, "명료한" 기간, 그리고 뇌 압박으로 인한 반복적인 의식 소실입니다.

뇌 압박이 비교적 느리게 진행되면서 임상 양상에서 다른 징후들과 함께 광범위한 파열성 두통, "전두엽" 유형의 정신적 변화, 그리고 정신운동성 초조가 나타난다면, 경막하 혈종이 발생했을 가능성을 시사합니다. 손상 기전 또한 이러한 결론을 내릴 수 있습니다. 둔기로 머리를 가격하는 경우(보통 후두엽, 전두엽 또는 시상엽 부위), 무거운 물체에 머리를 가격하는 경우, 또는 운동 속도의 급격한 변화로 인해 국소적인 압박보다는 두개강 내 뇌의 전위가 발생하여 연결 정맥이 파열되고 외상성 물질이 가해진 부위의 반대쪽에 경막하 혈종이 형성될 가능성이 있습니다.

경막하 혈종을 진단할 때는 국소 증상보다 전신 증상이 우세한 경우가 흔하지만, 이러한 비율은 다양하다는 점을 고려해야 합니다. 단독 경막하 혈종에서 국소 증상의 특징(상대적인 연성, 유병률, 그리고 종종 양측성)은 진단을 용이하게 할 수 있습니다. 경막하 혈종의 추정은 대뇌반구 증상의 특징을 통해 간접적으로 뒷받침될 수 있습니다. 감각 장애는 경막하 혈종에서 더 흔하게 나타납니다. 두개저 증상(특히 동측 동공 확장)은 경막하 혈종보다 더 두드러지는 경우가 많습니다.

경막하 혈종 진단은 심각한 뇌 손상이 동반된 환자에서 특히 어렵습니다. 이 경우, "명료한" 간격이 없거나 없어질 수 있습니다. 혼미 또는 혼수 상태, 서맥, 혈압 상승, 간질 발작은 뇌 압박 가능성에 대한 우려를 불러일으킵니다. 호흡기 질환, 고열, 상시 반사 마비, 제뇌 경직, 양측 병리학적 징후 및 기타 뇌간 병리의 발생 또는 악화 경향은 혈종에 의한 뇌 압박을 추정하는 근거가 됩니다.

후두부, 전두부 또는 시상부 부위의 외상 흔적(특히 손상 기전이 알려진 경우), 임상적(출혈, 코와 귀에서 나오는 뇌척수액 콧물) 및 두개저 골절의 방사선적 징후를 통해 경막하 혈종을 대략적으로 진단할 수 있습니다. 경막하 혈종의 측방 진단을 위해서는 먼저 산동이 있는 쪽을 고려해야 합니다.

경막하 혈종의 경우, 경막외 혈종과 달리 두개골 조영술 소견은 국소 진단에 그다지 특징적이고 중요하지 않습니다. 급성 경막하 혈종의 경우, 두개골 기저부 골절이 자주 발견되며, 대개 중간 및 후방까지 확장되고, 드물게는 전두개와까지 확장됩니다. 기저부 뼈와 두개골 천장의 손상이 복합적으로 나타납니다. 두개골 천장의 개별 뼈의 고립된 골절은 덜 흔합니다. 급성 경막하 혈종에서 천장 뼈 손상이 발견되는 경우, 대개 광범위한 손상을 보입니다. 경막외 혈종과 달리 경막하 혈종의 골 손상은 혈종 반대쪽에서 발견되는 경우가 많다는 점을 고려해야 합니다. 일반적으로 급성 경막하 혈종 환자의 3분의 1은 골 손상이 없고, 아급성 환자의 3분의 2는 골 손상이 없습니다.

선형 에코는 뇌를 압박하는 외상성 기질의 측면화를 보여줌으로써 경막하 혈종을 인식하는 데 도움이 될 수 있습니다.

직접 영상에서 경막하 혈종에 대한 뇌혈관조영술에서 "경계" 증상이 전형적입니다. 즉, 다양한 너비의 띠 형태로 낫 모양의 무혈관 영역이 나타납니다. "경계"는 시상 봉합에서 두개골 기저부까지 길이를 따라 압박된 대뇌반구의 혈관 패턴을 두개골 천장에서 거의 고르게 이동시키며, 이는 정면 영상에서 확인할 수 있습니다. "경계" 증상은 모세혈관 또는 정맥 단계에서 더 명확하게 나타나는 경우가 많다는 점을 고려해야 합니다. 전대뇌동맥의 이동 또한 특징적입니다. 볼록한 경막하 혈종에 대한 측면 혈관조영술은 덜 명확합니다. 그러나 대뇌반구간열에 위치한 경막하 혈종의 경우, 측면 영상 또한 설득력이 있습니다. 경막 주위 동맥의 하향 압박을 보여줍니다.

CT와 MRI는 경막하혈종을 인식하고 그 위치, 크기, 뇌에 미치는 영향을 명확히 하는 데 결정적인 역할을 합니다.

CT 스캔에서 급성 경막하 혈종은 일반적으로 균일하고 밀도가 증가한 초승달 모양의 영역이 특징입니다.

대부분의 경우 경막하 혈종은 반구 전체 또는 대부분으로 확장됩니다. 경막하 혈종은 종종 양측성으로 발생하며, 대뇌반구간열과 소뇌천막까지 확장될 수 있습니다. 급성 경막하 혈종의 흡수 계수는 경막하 혈종이 뇌척수액 및/또는 폐기물과 혼합되기 때문에 경막하 혈종의 밀도보다 높습니다. 이러한 이유로, 기저 뇌의 표면 굴곡을 반복하는 급성 및 아급성 경막하 혈종의 안쪽 가장자리는 윤곽이 불분명할 수 있습니다. 경막하 혈종의 비정형적 국소화(대뇌반구간열, 천막 위 또는 아래, 중두개와 기저부)는 볼록한 소견보다 훨씬 드뭅니다.

시간이 지남에 따라 혈종 내용물의 액화와 혈액 색소의 분해로 인해 밀도가 점차 감소하여 진단이 어려워지며, 특히 변형된 혈액과 주변 뇌 물질의 흡수 계수가 같아지는 경우 더욱 그렇습니다.경막하 혈종은 1~6주 이내에 등압증이 됩니다.진단은 볼록한 거미막하구의 압박이나 내측 변위, 동측 측방 뇌실의 협착, 정중선 구조의 탈구와 같은 이차 징후를 기준으로 합니다.등압증 단계 다음에는 밀도 감소 단계가 이어지며, 유출된 혈액의 흡수 계수가 뇌척수액의 밀도에 접근합니다.경막하 혈종에서는 침강 현상이 나타납니다.혈종의 아랫부분은 고밀도 혈액 요소의 침강으로 인해 고밀도이고, 윗부분은 등압증 또는 저밀도입니다.

경막하 혈종의 경우, 단층촬영에서 주로 두개내 예비 공간 감소 징후가 관찰됩니다. 즉, 뇌실계 협착, 볼록한 지주막하 공간 압박, 기저부 수조의 중등도 또는 중증 변형이 나타납니다. 정중선 구조물의 상당한 변위는 지주막하 공간 압박과 함께 탈구 수두증 발생을 동반합니다. 혈종이 후두개와에 국한된 경우, 급성 폐쇄성 수두증이 발생합니다.

경막하 혈종을 제거한 후, 뇌실계, 뇌저부 낭, 거미막하 공간의 위치와 크기가 정상화됩니다.

MRI 영상에서 급성 경막하 혈종은 메트헤모글로빈이 없기 때문에 영상 대비가 낮을 수 있습니다. 만성 경막하 혈종의 30%는 T1 강조 단층촬영에서 저압성 또는 등압성으로 나타나지만, 거의 모든 경우 T2 모드에서 신호 강도가 증가하는 것이 특징입니다. 아급성 또는 만성 경막하 혈종에서 반복적인 출혈이 있는 경우 구조의 불균질성이 관찰됩니다. 만성 혈종의 피막은 일반적으로 조영제를 집중적으로 축적하여 습포종 및 거미막낭과 구별할 수 있습니다. MRI는 CT에서 등압성인 경막하 혈종을 성공적으로 검출할 수 있게 합니다. MRI는 평면 경막하 혈종, 특히 대뇌반구간열(interhemispheric fissure)로 진입하거나 기저부로 확장되는 경우에도 이점을 제공합니다.

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치료 경막하 혈종

경막하 혈종 치료는 보존적 치료와 수술적 치료가 있습니다. 치료 방법은 혈종의 양, 진행 단계, 그리고 환자 상태에 따라 달라집니다.

경막하 혈종의 수술적 치료

수술적 치료의 절대적 지표는 다음과 같습니다.

• 급성 경막하 혈종으로 인해 뇌가 압박되고 변위되는 경우입니다. 수술은 손상 후 가능한 한 빨리 시행해야 합니다. 경막하 혈종을 빨리 제거할수록 예후가 좋습니다.
• 국소적 증상 및/또는 두개내 고혈압 징후가 증가하는 아급성 경막하 혈종입니다.

다른 경우에는 임상적 데이터와 방사선적 데이터를 종합적으로 고려하여 수술을 결정합니다.

급성 경막하 혈종의 수술 기법

광범위 개두술은 일반적으로 급성 경막하 혈종의 완전한 제거와 안정적인 지혈을 위해 사용됩니다. 골형성 개두술의 크기와 위치는 경막하 혈종의 범위와 관련 실질 손상의 위치에 따라 달라집니다. 경막하 혈종이 전두엽과 측두엽 극-기저부 타박상과 동반되는 경우, 개두술 창의 아래쪽 경계가 두개골 기저부에 도달해야 하며, 다른 경계는 경막하 혈종의 크기 및 위치에 부합해야 합니다. 뇌압착 부위에서 출혈이 지속되는 경우, 혈종을 제거하면 출혈을 멈추는 데 도움이 됩니다. 뇌 탈구가 빠르게 진행되는 경우, 개두술은 천공(burr hole)을 통해 경막하 혈종의 일부를 빠르게 흡인하여 뇌 압박 정도를 줄이는 것으로 시작해야 합니다. 그런 다음 나머지 단계의 개두술을 신속하게 시행해야 합니다. 그러나 처음에 트레피닝 구멍을 통해 경막하 혈종을 "빠르게" 제거한 환자 그룹과 즉시 뼈 플라스틱 트레피닝을 수행한 환자 그룹 간의 사망률을 비교했을 때 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다.

경막하 혈종의 경우, 긴장되고 청색증을 띠며 맥동하지 않거나 약하게 맥동하는 경막이 천공술 창을 통해 돌출됩니다.

경막하혈종 측 전두엽과 측두엽의 극저부 타박상이 동반된 경우, 경막을 기저부를 기저부로 향하게 하여 활 모양으로 절개하는 것이 바람직합니다. 이러한 경우 출혈의 원인은 대부분 타박상 병소 부위의 피질 혈관이기 때문입니다. 경막하혈종이 볼록-시상측으로 국소화되는 경우, 경막을 기저부를 상시상정맥동으로 향하게 하여 절개할 수 있습니다.

기저 뇌내 혈종과 압착 병소가 있는 경우, 혈전과 뇌 파편을 세척 및 부드러운 흡인술로 제거합니다. 양극성 응고, 지혈 스펀지, 또는 피브린-트롬빈 접착제 조성물을 사용하여 지혈합니다. 경막 봉합술이나 경막 성형술 후, 골편을 제자리에 넣고 봉합사로 고정합니다. 뇌조직이 천공술 결손부로 탈출하는 경우, 골편을 제거하고 보존합니다. 즉, 두개골 감압 천공술로 수술을 완료합니다.

수술 전술의 오류에는 경막을 봉합하지 않고 작은 절제창을 통해 경막하 혈종을 제거하는 것이 포함됩니다. 이 방법은 경막하 혈종의 주요 부분을 빠르게 제거할 수 있지만, 볼록 정맥을 압박하여 뇌조직이 골막으로 탈출하고, 정맥 유출이 차단되며, 뇌부종이 심해지는 문제가 있습니다. 또한, 작은 천공술(trepanation) 창을 통해 경막하 혈종을 제거한 후 뇌부종이 발생한 경우, 출혈 원인을 파악하고 신뢰할 수 있는 지혈을 시행하는 것이 불가능합니다.

경막하 혈종의 약물 치료

의식이 맑은 상태에서 경막하 혈종이 있고, 혈종 두께가 10mm 미만이며, 중앙선 구조의 변위가 3mm 이하이고, 기저 낭의 압박이 없는 경우 일반적으로 수술적 개입이 필요하지 않습니다.

의식불명 또는 혼수상태에 있는 환자 중 신경학적 상태가 안정적이고, 뇌간 압박 징후가 없으며, 두개내압이 25mmHg를 넘지 않고, 경막하혈종의 부피가 40ml를 넘지 않는 경우, 역동적인 임상적 검사와 CT, MRI 검사를 통해 보존적 치료를 시행할 수 있습니다.

편평 경막하 혈종은 대개 한 달 이내에 흡수됩니다. 경우에 따라 혈종 주위에 피막이 형성되어 만성 혈종으로 변하기도 합니다. 역동적 관찰 중 경막하 혈종이 만성 혈종으로 점진적으로 변하는 과정에서 환자 상태 악화, 두통 증가, 안저 울혈 등이 동반되는 경우, 폐쇄성 외부 배액술을 통한 수술적 처치가 필요합니다.

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예보

급성 경막하 혈종은 급성 경막하 혈종보다 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다. 이는 경막하 혈종이 일반적으로 원발성 중증 뇌 손상과 함께 발생하고, 빠른 속도의 뇌 변위와 줄기 세포 압박을 동반하기 때문입니다. 따라서 현대적인 진단 방법의 도입에도 불구하고 급성 경막하 혈종은 비교적 높은 사망률을 보이며, 생존 환자들에게 심각한 장애를 초래합니다.

경막하 혈종의 발견 및 제거 속도 또한 예후에 매우 중요합니다. 손상 후 4~6시간 이내에 수술을 받은 환자의 수술적 치료 결과는 나중에 수술을 받은 환자군에 비해 유의미하게 우수합니다. 경막하 혈종의 양과 환자의 연령은 증가할수록 예후에 부정적인 영향을 미칩니다.

경막하 혈종에서 좋지 않은 예후는 두개내 고혈압 및 뇌허혈 발생으로 인해 발생합니다. 최근 연구에 따르면 이러한 허혈 장애는 뇌 압박을 신속하게 제거하면 회복될 수 있습니다. 중요한 예후 인자로는 급성 경막하 혈종 제거 후 종종 악화되는 뇌부종이 있습니다.

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