흉부성형술

흉부성형술은 폐결핵 및 절제 후 합병증을 치료하기 위한 수술 방법입니다. 또한 흉부와 척추의 기형을 교정하는데도 사용됩니다. 이는 여러 갈비뼈를 완전히 또는 부분적으로 제거하는 것으로 구성됩니다. 수술의 범위는 환자의 진단과 질병의 임상 형태에 따라 다릅니다.

폐결핵 에서 치료적 흉부성형술은 폐 절제술에 비해 장기 보존 수술입니다. 폐의 환기 및 가스 교환 능력은 실질적으로 보존되고 반흉곽의 부피는 감소하며 자연 치유 과정을 방해하는 이유( 폐의 수축 및 간경화) 가 제거됩니다. 많은 진료소에서는 흉부 성형술을 예비 수술로 간주하고 폐 절제술보다 선호하지만 다른 진료소에서는 결핵 치료 에 상당히 광범위하게 사용됩니다.

절차에 대한 표시

외과 적 개입은 먼저 수술 전에 영향을 받거나 부적절한 상태에 있던 내부 장기의 정상적인 기능을 보장해야 할 때 압축, 왜곡, 손상 등의 중요한 징후에 대해 환자에게 표시됩니다.

둘째, 순전히 미용 목적으로 환자의 신체를 미학적으로 수용 가능한 외모로 만드는 것입니다.

1. 폐결핵에 대한 흉부성형술은 섬유성 해면체 결핵 뿐만 아니라 해면상 및 침윤성 으로 진단된 환자 , 항결핵 약물 치료가 효과가 없거나 급진적인 개입이 금기인 경우, 폐 절제술로 진단된 환자에게 표시됩니다.[1]

근치적 흉부성형술은 편측성 만성 섬유성 해면상 폐결핵 환자에게 적용됩니다.

• 50세 미만으로서 해당 질병을 앓은 지 2년이 지나지 않은 사람
• 다른 엽의 적당한 수정으로 직경 5cm 이하의 폐 상엽에 동굴이 국소화되어 염증 과정이 안정화되는 단계.
• 직경 2-4cm의 동굴이 주로 한쪽 상엽에 국소화되어 있는 다화학저항성 질환 환자;
• 또한 중소 규모의 동굴이 있는 천천히 진행하는 양측성 결핵 환자도 있습니다.

복잡하고 진행된 경우 환자는 해면체 성형술을 포함한 흉부 성형술, 해면체 절제술 또는 기관지 결찰과 같은 복잡한 수술을 받아야 합니다. 일반적으로 복합 수술의 적응증은 거대한 동굴의 존재를 특징으로 하며 그 크기는 폐의 하나 또는 두 부분 이상을 덮습니다.

절제 후 폐의 나머지 부분에 건락성 괴사 병변이 있는 환자에게는 교정 흉막내 흉부성형술이 필요합니다. 1단계 수술 또는 지연 수술의 선택은 폐절제술 수술 기간, 환자의 혈액 손실량 등과 같은 추가 조건에 따라 결정됩니다. 현재 전폐절제술 후 2~3주 후에 지연 흉부성형술을 시행하는 것이 선호되고 있는데, 그 이유는 1단계 복합 중재술의 경우 외상성이 높기 때문입니다.

추가적인 교정 제한 흉부성형술의 적응증은 폐를 피복하는 것이 불가능한 경우(Delorme 수술) 미분화 간격강입니다. 소위 "뻣뻣한 폐"에서; 마이코박테리아 치료에 대한 면역의 존재; 폐의 나머지 부분의 폐기종 및 폐렴.

이전에 수술한 폐의 확장 능력이 부분적으로 상실되었으며, 반복 절제 조건에서 이러한 과도한 신장은 바람직하지 않을 뿐만 아니라 가능성도 낮기 때문에 잔여 흉막강의 출현을 예방하기 위해 교정 흉막외 흉막 수술이 필요합니다.

2. 폐절제 후 종종 발생하는 상태인 흉막농흉(화농성 흉막염) 의 흉강성형술은 흉부근성형술의 형태로 나타납니다. 복합 개입에 대한 징후 중 일부는 육안 검사로 인해 수술 과정에서 이미 발생합니다. 흉막농흉이 제한된 환자의 경우 덜 광범위한 개입이 필요합니다. [2],[3]
3. 주로 깔때기 모양의 가슴 으로 진단되는 흉부 기형에 대한 치료 흉강 성형술은 환자가 심혈 관계 및 호흡 기관의 중요한 기관, 즉 중요한 적응증에 심각한 장애가 있는 경우에 확실히 나타납니다. 수술은 종종 유년기와 청소년기에 수행됩니다. 위반이 클수록 수술 개입이 더 일찍 나타납니다. 내부 장기의 정상적인 기능을 방해하지 않는 기형의 경우 미용 흉강 성형술을 시행합니다. 특히 여성 환자로부터 가슴 앞쪽 또는 뒤쪽 부분의 미학적 결함에 대한 불만이 자주 접수됩니다. 왜냐하면 신체의 외관이 이 환자 그룹에게 매우 중요하고 수술의 조건부 표시이기도 하기 때문입니다.
4. 마찬가지로, 종합적인 보존적 치료가 효과가 없을 경우에는 척추측만증에 대한 흉곽성형술도 시행합니다 . 척추의 형성이 완료된 환자(13~16세 정도)에게는 수술적 치료가 처방됩니다. 척추측만증에 대한 흉부성형술의 목적은 심미적인 이유뿐만 아니라 흉부 장기 기능의 이상을 제거하는 것입니다.[4]

예비

수술 전 환자는 종합적으로 검사를 받으며 이는 실험실 예약과 도구 진단 연구를 의미합니다.

기본적으로 일련의 표준화된 테스트:

• 총 혈구수 ;
• 소변검사 ;
• 혈액 생화학 ;
• 혈액 응고 매개변수를 결정하기 위한 응고도;
• 위험한 전염병 검사 - HIV, 매독, 간염.

기기 진단에는 심전도 , 심장 초음파 , 방사선 촬영 및/또는 흉부 컴퓨터 단층 촬영 , 외부 호흡 기능 검사( 폐활량 측정 또는 폐활량 측정)가 포함됩니다.

개별적으로 응고 과정에 영향을 미치는 약물의 일시적인 중단 문제와 환자가 정기적으로 복용하는 다른 약물의 복용 / 중단 여부가 결정됩니다. 음주 및 흡연 환자는 개입하기 한 달 전에 나쁜 습관을 포기하는 것이 좋습니다.

또한 폐결핵 환자는 중독 정도와 호흡 기능 장애의 정도에 따라 일주일에서 수개월까지 수술을 준비한다. 준비 자체는 각 환자마다 개별적으로 선택되는 항결핵 약물 요법으로 구성됩니다.

흉막 농흉 환자는 천자를 통해 화농성 분비물을 제거하기 위해 흉막강의 위생 처리를 의무적으로 수행하도록 지정됩니다.

수술 전날 밤 자정 이후에는 물을 포함한 음식물 섭취를 금합니다.

환자는 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 착탈식 의치, 시계, 보석, 종교용품 등을 제거하고 인조 손톱을 제거하거나 손톱에 묻은 매니큐어를 제거한 후 수술실에 입장합니다.

기술 흉부성형술

흉부외과에서는 환자에게 대개 기관내 마취제와 근이완제를 투여합니다. 통증을 예방하기 위해 정맥 마취 하에 삽관 마취용 유연한 튜브를 환자의 기관에 삽입합니다. 삽관 후 환자는 수술을 받는 쪽의 팔을 아래로 하여 복부 위로 뒤집어 놓고 나사 의자에 올려 놓거나 스카프로 묶어 견갑골 후퇴를 최대화합니다. 수술대의 롤을 두 번째에서 네 번째 갈비뼈 아래로 올려 위쪽 갈비뼈가 더 눈에 띄게 돌출되도록 합니다.

1. 이 위치에서는 흉막강에 들어가지 않고 고전적인 개방형 흉막외 흉부성형술을 시행합니다.

파괴적인 형태의 결핵에서 치료 수술은 다음과 같이 수행됩니다. 견갑골의 위쪽 모서리 위, 약간 위 (1cm 이하)에서 피부를 척추와 평행하게 아래쪽으로 자르기 시작하여 흉추의 가시 돌기 선에서 6-7cm 너비로 움푹 들어갑니다. 절개는 견갑골의 아래쪽 모서리를 감싸고 뒤쪽 겨드랑이 선에서 끝나야 합니다.

피부층 아래에 ​​위치한 첫 번째 근육은 승모근입니다. 팔의 운동 기능 회복을 방해하지 않고 어깨 거들 근육의 위축을 방지하기 위해 승모근의 첫 번째 센티미터는 절대로 절단해서는 안됩니다. 견갑골을 들어 올리는 근육이 더 깊어집니다. 이 목 근육과 관련된 높은 절개는 사경으로 이어질 수 있습니다.

견갑골의보다 완전한 철수를 위해 수행되는 등의 가장 넓은 근육의 윗부분을 해부하는 것이 허용됩니다.

상부 갈비뼈에 대한 수술적 접근을 제공하기 위해 승모근 아래 두 번째 층의 크고 작은 능형근을 절개한 다음 상부 치아근 다발을 교차시킵니다.

갈비뼈 절제술은 4번째부터 5번째 갈비뼈까지 아래에서 위로 진행됩니다.

동굴의 위치는 작전 규모를 결정하는 데 중요합니다. 쇄골 높이 아래에 위치하는 경우 첫 번째 늑간 공간에서 위쪽 6~7개의 갈비뼈가 제거됩니다. 쇄골상부에서는 일반적으로 상부 갈비뼈 4~5개를 제거하는 것으로 충분합니다. 일반적으로 첫 번째, 두 번째, 세 번째 갈비뼈가 연골 부분과 함께 완전히 제거됩니다. 갈비뼈 머리 제거(첫 번째 제외)와 정점 용해(융합에서 폐 정점 분리)도 필수입니다. 이러한 규칙을 준수하지 않으면 원하는 임상 효과가 나타나지 않습니다.

가장 복잡한 복잡한 수술은 거대 동굴 환자에게 수행됩니다. 그러한 개입의 타당성에 대해서는 합의가 이루어지지 않았으며, 결정은 각 특정 사례에 대해 집도의가 내립니다. 이러한 환자들은 동굴 국소화 부위에 폐를 함입시키고 함입된 부분을 봉합사로 고정하는 확장된 흉부성형술을 받습니다. 동굴의 미세 배수 및 폐 정점을 여덟 번째 갈비뼈까지 고정합니다(AM Kiselev의 기술). 폐 정점을 낮추면 동굴의 동심원 붕괴가 시작될 수 있습니다. 해면체 성형술, 해면체 절개술 및 기관지 폐쇄술과 결합된 확장 흉강 성형술은 효과적인 것으로 입증되었으며 가장 수용 가능한 중재 방법으로 인식되었습니다.

이러한 수술은 양측 파괴성 결핵 환자를 치료하기 위해 단계적으로 수행됩니다. 이러한 경우 첫 번째 흉부 성형술은 가장 영향을받은 폐 쪽에서 수행되며 6 개월 후 환자가 수술 첫 단계 후 적응하는 동안 반대쪽에서 중재가 수행됩니다.

2. 교정흉막내 흉부성형술(흉막강 개구를 포함하는 편흉부의 교정)은 일반적으로 본 수술 후 2~3주 후에 2단계로 시행되지만, 드물게 1단계 수술로 시행될 수도 있습니다. 그 성능의 이유는 남은 폐엽 사이의 미분화된 간격, 어떤 이유로든 Delorme 수술을 수행할 수 없는 경우, 폐기종 및/또는 폐렴, 보존적 치료에 대한 저항성 및 기타 적응증 때문입니다.

이런 경우에는 갈비뼈 2~3개를 덮는 흉강내 흉강내 성형술을 시행합니다. 수술의 주요 조건은 첫 번째 갈비뼈를 최대한 완전히 제거하는 것입니다. 기본 원리들 :

• 장식은 상단 리브에서 하단 리브까지 수행됩니다.
• 첫 번째 갈비뼈 제거는 완전한 시각적 통제하에 이루어집니다.
• 반흉부의 모양과 크기에 따라 장식이 수행됩니다.
• 필요한 교정은 흉막외 흉부성형술의 절반만큼 갈비뼈를 제거함으로써 달성됩니다. 즉, 내부적으로 해체된 갈비뼈 하나는 외부의 갈비뼈 두 개와 일치합니다.

수술의 주요 단계 - 폐 절제술은 전외측 접근에서 수행됩니다.

3. 광범위한 결합 조직의 과성장을 동반한 만성 화농성 흉막염(농흉) 진단을 받은 환자는 19세기 말에 셰다(Sheda)가 개발한 흉곽 성형술을 받을 수 있습니다. 수술은 충격적입니다. 따라서 드물게 수행되며 더 부드러운 방법을 사용하는 것이 불가능할 때 수행됩니다.

수술은 네 번째 갈비뼈 수준의 절개로 시작됩니다. 두 번째까지의 모든 갈비뼈가 절제되고 연골과 뒤쪽 모서리에서 교차됩니다. 누공 부위에 농흉강을 열어 갈비뼈 사이의 틈을 따라 절개합니다. 공동에서 전기 흡입을 통해 화농성 내용물, 조직 부패 생성물, 피브린 응고 및 육아 조직을 제거합니다. 아래에서 위로 벽 흉막이 흉막 유착, 골막 및 늑간 근육과 함께 해부됩니다. 갈비뼈 사이의 혈관을 고정하고 합자를 적용하고 농흉강의 외벽을 봉합하고 단계적으로 완전히 제거합니다. 공동 자체는 방부제로 처리됩니다. 근골격 플랩을 제자리로 되돌리고 봉합하고 두 개의 배액 장치를 삽입하고 붕대로 누릅니다.

계단형 흉부성형술은 보다 온건하고 일반적인 기술로 간주됩니다. 이것은 갈비뼈를 완전히 또는 부분적으로 제거하면 이전에 해부되었던 늑간근이 나머지 폐 표면으로 이동하기 때문에 벽외 흉막의 완전성이 보존되는 흉막내 수술 기술입니다. 시각적으로 늑간근은 사다리의 계단과 유사하여 수술의 이름이 붙여졌습니다. 그렇지 않은 경우 이 시술은 기술 작성자의 이름을 따서 린버그 흉부성형술이라고 합니다.

4. 반복적인 폐 절제술에서 잔존 흉막강의 형성을 예방하기 위한 예방적 수술로 흉막외 교정 흉강성형술도 사용됩니다. 개입은 후외측 접근에서 수행됩니다. 흉강의 부피를 크게 줄여야 하는 경우 수술 목표는 제거된 갈비뼈의 수가 아니라 제거된 척추 주위 부분의 길이에 따라 달성됩니다. 교정 흉강성형술을 수행할 때 공동의 부피와 모양을 "현장에서" 모델링할 수 있는 것이 중요합니다.

현대 개념에 따르면 합병증 교정에 대해 이야기하고 있으므로 지연된 개입이 바람직합니다. 이 경우 환자 신체에 가해지는 수술 부하가 그리 크지 않기 때문입니다. 2~3주 안에 염증성 결핵 과정이 크게 재활성화되지 않으며, 짧은 재활 기간으로 인해 두 번째 개입의 양이 증가하지도 않습니다. 폐 절제술 후 짧은 시간 내에 잔여 구멍(생성되었더라도)이 증가하지 않으며 1단계 수술과 동일한 방법으로 폐 내부의 동일한 수의 갈비뼈를 따라 제거됩니다. 경계가 형성되고 방사선학적으로 결정됩니다.

5. 흉강의 선천적 기형을 교정하기 위한 흉강 성형술은 대부분의 경우 유년기와 청소년기에 시행됩니다. 이는 일반적으로 갈비뼈 일부의 절제와 관련된 "깨끗한"작업(박테리아 수정 없음)입니다. 그리고 각각의 특정 사례마다 다른 양의 개입, 다른 수술 기술 및 방법의 사용, 달성된 교정의 고정 방법이 가정되지만 주요 현대 추세는 최소 침습 수술의 사용 증가로 축소됩니다.

이러한 국제적으로 인정된 방법은 Nass 흉부성형술입니다. 이는 외과의사가 흉강경의 동작을 관찰할 수 있는 내시경 기구인 흉강경의 제어 하에 왼쪽과 오른쪽 흉골 벽에 두 개의 작은 절개를 통해 수행되는 최소 침습 수술입니다. 운영 분야.

피부 절개를 통해 브레이드가 고정된 유도관을 피하 공간에 삽입합니다. 흉골 내부 근육 아래에 삽입한 다음 반대쪽 경피 절개부 방향으로 심낭 앞 흉골 뒤에서 삽입합니다. 소개자의 도입은 흉강경의 제어하에 수행됩니다. 다른 쪽에서는 기구를 빼내고 티타늄 또는 불활성 강철 합금으로 만든 판을 형성된 "트렁크"를 따라 (보통 오른쪽에) 삽입합니다. 제자리에 고정되면 원하는 위치로 회전됩니다. Nass에 따르면 플레이트는 특수 안정 장치를 사용하여 흉부 성형술로 고정됩니다. 남아있는 갈비뼈와 늑간근을 봉합하거나 박정근의 고정 장치, 살살, 자가골 이식술, 동종 이식술 등을 이용하여 위치를 안정시키는 것이 가능합니다.

판 안정화의 질과 내부 출혈의 부재는 흉강경을 반복하여 모니터링합니다. 그런 다음에야 봉합이 이루어지고 수술이 완료된 것으로 간주됩니다. 전체 과정은 약 60~70분 정도 소요됩니다.

흉부 성형술은 가장 복잡하지 않은 경우에도 매우 충격적인 개입이므로 전체 수술 중에 환자에게 혈액 손실을 보충하기 위해 수혈이 제공됩니다. 이 규칙은 모든 유형의 흉부 성형술에 공통됩니다.

절차 금기 사항

수술이 불가능한 환자는 심각한 정신 장애가 있는 사람, 즉 수술 전, 수술 중, 수술 후 행동 규칙을 이해하고 수용할 수 없는 사람뿐만 아니라 보상할 수 없는 만성 신장, 간, 심장, 다기관 부전으로 고통받는 사람입니다. 단순히 외과 적 개입을 용납하지 않는 사람들.

다른 금기 사항은 상대적입니다. 이것은 여성 월경 기간의 급성 질환 및 만성 질환의 악화입니다. 수술은 회복 후 또는 완화 중에 수행됩니다.

폐결핵에 대한 단독 중재로서 흉부성형술에 대한 일반적인 금기 사항:

• 다해면체 폐 병변;
• 하엽의 동굴 위치화;
• 큰 기관지의 협착증, 기관지 확장성 질환, 기관지 결핵 ²²-²²² 정도, 광범위한 화농성 기관지염;
• 모든 크기의 견고한(벽이 두꺼운) 동굴;
• 다기관 부전;
• 거대한 동굴(6cm 이상)의 존재;
• 종격동 지역에 국한된 동굴;
• 파종성 양측 결핵 과정;
• 절제 후 남은 폐 실질 부분의 간경변 변형으로 거대 동굴이 소엽 또는 중앙으로 퍼지는 경향;
• 해면상 기형으로 인한 재발성 폐출혈이지만 수술 후 초기에 붕괴되지는 않았습니다.

치료 의사는 알레르기, 혈액 응고 불량, 수면 무호흡증 및 이와 관련된 호흡 장치 사용에 대해 주의를 기울여야 합니다.

절차 후 결과

흉부성형술 중 내부 장기에 우발적인 부상이 발생할 수 있으며, 이로 인해 시술 후 바람직하지 않은 결과가 발생할 수 있습니다. 가장 일반적인 수술 중 합병증은 다음과 같습니다.

• 외상성 기흉 및 혈흉;
• 척수 신경 손상;
• 미주 신경 외상;
• 별 모양 노드 손상;
• 출혈에 이어 근육 혈종이 발생합니다.
• 폐결핵 환자의 부수적인 해면상 해면 박리.

따라서 위와 같은 사고를 배제하기 위해 수술 직후 흉부촬영을 시행하고, 필요하다면 양쪽 흉강에 천자를 하게 된다.

수술이 완벽하게 진행되더라도 시술 후 합병증이 발생할 수 있습니다. 모든 환자는 마취가 끝난 후 심한 통증증후군을 겪는다.

이 외에도 상처에 대한 수술의 가장 일반적인 결과는 출혈과 화농이다.

일반적인 상태와 관련하여 일반적인 합병증은 다음과 같습니다.

• 특이성 및 비특이적 폐렴;
• 호흡기에 가래가 축적되어 결과적으로 흡인성 폐렴이 발생합니다.
• 폐무기폐증;
• 호흡 기능 장애 및 결과적으로 호흡 곤란, 저산소증, 산-염기 상태 및 혈액 가스 조성의 변화;
• 저혈량증;
• 심혈관 부전;
• 말초 신경계의 부작용 - 정중 신경, 요골 신경 및 척골 신경의 신경염;
• 상완 신경총;
• 저체력증;
• 수술한 부위의 어깨 처짐;
• 손의 운동 기능 장애.

폐병리 환자의 흉막내 흉강내 성형술 후 폐가 흉골벽과 융합되지 않을 수 있습니다. 이런 경우에는 부유성 흉벽이 형성되어 역설호흡이 발생할 수 있다.

시술 후 관리

환자의 수술 후 관리에는 합병증의 발병을 예방하기 위한 일련의 예방 조치가 포함됩니다. 폐수술 환자와 흉부 및 척추 결함 제거를 위한 수술 환자의 진료에는 공통 원칙과 일부 차이점이 있습니다.

우선, 공통점은 효과적인 마취이다. 수술 직후 환자에게 경막외 마취를 실시하며, 지속 기간은 3일에서 1주일까지 가능합니다. 마약성 마취제는 흉부성형술 후 최대 72시간까지, 비마약성 마취제는 일주일 정도 사용한다.

상처치료가 이루어집니다. 수술 상처의 아래쪽 모서리에 있는 처음 2일(개방형 방법)은 작은 근육 혈관에서 혈액이 유출되는 배수구입니다. 환자는 정기적으로 옷을 입습니다. 마지막 실밥은 8~10일 후에 제거됩니다.

수술 후 혈압, 맥박수, ECG를 지속적으로 측정하십시오. 폐 환기, 산-염기 및 혈액 가스 조성을 지속적으로 모니터링합니다. 필요한 경우 산소 요법, 강심제 요법, 혈액의 유변학적 특성 회복.

수술 직후 환자는 호흡 운동을 수행하고 치료 운동을 처방합니다. 시술 후 10~12일이 지나면 환자는 수술한 쪽 팔을 올리고 내리기 시작해야 합니다. 환자가 어느 정도 끈기를 가지면 운동 기능을 완전히 회복하고 신체의 굴곡을 피할 수 있습니다.

흉부 또는 척추 만곡을 교정하기 위해 흉부 성형술을 받은 어린이 및 청소년은 수술 직후 등을 대고 수평 위치로 보드 위에 침대에 누워 있습니다. 흉부 고정술을 이용한 흉부성형술의 경우, 환자는 수술 후 2~3일째부터 침대에 앉아서 걸을 수 있습니다. 수술에 추가 고정이 수반되지 않으면 휴식 기간이 3-4 주로 길어지고 그 후 환자는 침대에 앉기 시작합니다.

가래 정체 및 자유 호흡의 부재는 폐 병리 수술을 받은 환자에게 매우 중요하므로 신체의 합리적인 자세는 특별한 지원의 도움으로 제공되는 반쯤 앉은 것으로 간주됩니다. 마취는 환자의 전반적인 상태를 개선하는 것뿐만 아니라 가래를 뱉어내는 데에도 매우 중요합니다. 환자들은 통증 때문에 가래를 두려워하며, 마취 하에서는 가래가 쉽고 통증이 없습니다. 또한 거담제가 처방되며 하루에 두세 번 따뜻한 우유 한 잔을주고 충분한 수분을 섭취하는 것이 좋습니다.

수술 후 초기에는 흉부의 해체된 부분의 역설적인 움직임을 피하기 위해 가슴에 압박 드레싱을 적용합니다. 제거된 갈비뼈의 골막이 골화될 때까지 그대로 둡니다.

폐결핵으로 인해 흉곽성형술을 받은 환자는 수술 후 다소 장기간의 보존적 치료가 필요합니다. 이들은 집중적인 다중화학요법으로 치료되는데, 이를 통해 수술 후 1~2년 내에 동굴이 사라지고 박테리아 배설이 중단되는 등 효과적인 치료가 가능해집니다.