만성 자궁내막염

자궁의 내측 점막인 자궁내막에 장기간 염증이 생기는 것을 만성 자궁내막염이라고 정의합니다.

역학

진행된 자궁경부 염증(자궁경부염)의 경우, 만성 자궁내막염은 약 40%의 여성에서 자궁내막 생검을 통해 발견되며, 동반되는 자궁내막염은 보고된 나팔관 염증 사례의 70-90%에서 발생할 수 있습니다.

임상 통계에 따르면, 비정상 자궁 출혈에 대한 자궁 내막 생검을 받은 여성의 3-10%에서 만성 자궁 내막염이 발생합니다. 임균이나 클라미디아 감염 환자의 경우 2735%에서 만성 자궁 내막염이 발생합니다. 양성 부인과 질환으로 자궁적출술을 받은 환자의 생검을 기준으로 만성 자궁 내막염 유병률은 약 10%~11%인 것으로 연구에서 나타났습니다. [ 1 ], [ 2 ]

불임 여성의 만성 자궁내막염 유병률은 45%로 추산되며, 습관성 유산 여성의 경우 60%, 반복 유산 경험이 있는 여성의 경우 68%, 재발성 IVF( 시험관 수정 ) 실패 여성의 경우 42%입니다. [ 3 ], [ 4 ]

제왕절개 후 - 질식분만 후 - 이 질환은 15배 더 자주 발생합니다.

원인 만성 자궁 내막염

급성 또는 만성 자궁내막염을 포함한 대부분의염증성 자궁 질환 의 주요 원인은 감염입니다. 만성 자궁내막염의 경우, 자궁 점막의 감염성 병변은 A군 및 B군 연쇄상구균, 포도상구균속 세균, 대장균, 클라미디아 트라코마티스, 임균, 결핵균, 마이코플라스마 제니탈리움, 유레아플라스마 유레알리티쿰, 그리고 원충 감염(편모충류인 트리코모나스 바기날리스(트리코모나스), 세포 내 기생충인 톡소플라스마 곤디(톡소플라스마), 그리고 단순 포진 바이러스에 의해 발생할 수 있습니다.

산부인과 의사들은 여성의 골반 염증성 질환이 성병(STD)에서 질과 자궁경부 내 오염, 세균성 질염 또는 대장염에 의해 발생하는 여성 생식기의 상행 감염과 염증이 생길 때 자궁경부 내관(자궁경부관)을 통해 전파되는 박테리아에 의한 것이라고 설명합니다. 따라서 만성 자궁내막염과 자궁경부염( 자궁경부 염증 )이 병인학적으로 관련이 있다고 합니다. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

마찬가지로 자궁 부속기 염증(난소난관염) 이나 만성 부속기염 및 자궁내막염도 관련이 있습니다. 많은 경우 단독 병원균이 발견되지 않으며, 감염은 다균성으로 간주됩니다.

또한, 산과적 또는 산후 자궁내막염 (분만 후 만성 자궁내막염)은 장기 분만이나 제왕절개 후 발생할 수 있습니다. 자궁경 검사(진단적 또는 수술적) 후 만성 자궁내막염은 감염성 합병증으로 발생할 수 있습니다.

위험 요소

만성 자궁내막염은 지속적인 감염(특히 성병), 잦은 분사, 자궁 내 장치(IUD)의 존재, 반복적인 유산, 월경 중 성교 등 여러 가지 유발 요인과 관련될 수 있습니다.

병인

건강한 자궁내막은 여성의 생식 활동기 동안 끊임없이 변화하며, 대식세포, 킬러 세포(NK 세포 또는 과립 림프구), B 림프구 및 T 림프구(T 헬퍼 세포)의 아형을 포함한 여러 면역 세포들을 포함하고 있습니다. 생리 주기 동안 기능성 자궁내막층이 벗겨지면서 이러한 자궁내막 방어 세포의 구성과 밀도가 주기적으로 변화합니다. [ 8 ]

만성 자궁내막염의 경우, 병인은 자궁 내막 점막의 세균 식민화와 그 무결성의 파괴에 대한 만성 염증 반응으로 설명됩니다. 여기에는 염증성 사이토카인(인터루킨 IL-6 및 IL-1β 포함) 분비, 화학주성 사이토카인 및 세포외 접착 분자의 발현, 대식세포 활성화 및 호중구(침입하는 세균을 파괴하기 위해 조직을 직접 관통할 수 있는 다형핵 백혈구) 유입, 면역글로불린(항체) 분비 증가가 포함됩니다. [ 9 ], [ 10 ]

골반 감염성 및 염증성 질환과 관련된 만성 자궁내막염은 림프구 형질세포가 축적되는 형질세포 자궁내막염으로 간주됩니다. 형질세포는 면역글로불린을 분비할 수 있기 때문에 적응 면역 반응에서 중요한 역할을 합니다.

조짐 만성 자궁 내막염

만성 자궁내막염은 비정상적인 자궁 출혈과 월경 사이 출혈을 유발할 수 있지만 거의 1/3의 경우 환자에게 증상이 나타나지 않습니다.[ 11 ]

만성 자궁내막염의 첫 번째 간접적 징후는 나타나지 않거나 골반 전반의 불편함과 건강 악화로 나타날 수 있는데, 환자는 이에 대해 크게 신경 쓰지 않습니다.

이 질환은 복부 팽창, 성교통(성교 시 통증)을 유발할 수 있습니다.

만성 자궁내막염의 경우, 심한 경우 화농성 질 분비물이 나오는 백대하(백질) 형태의 분비물이 나타납니다. 만성 자궁내막염의 경우, 하복부나 골반 부위에 당기거나 쑤시는 듯한 통증이 나타납니다.

만성 자궁내막염이 악화되면 증상이 더 심해집니다. 발열, 통증 증가, 분비물(漿液性-화농성)이 나타날 수 있습니다.

염증 과정의 강도는 다양할 수 있으며, 그 정도(내시경 진단이나 손상된 조직 샘플의 조직학적 검사를 통해 결정)는 다음과 같이 설명됩니다.

• 만성 비활성 자궁내막염
• 경미한 만성 자궁내막염
• 활동이 약한 만성 자궁내막염, 활동이 느리거나 만성적으로 약한 자궁내막염;
• 중등도 활성 만성 자궁내막염
• 만성 활동성 자궁내막염 또는 심각한 만성 자궁내막염.

만성 자궁내막염과 임신

전문가들에 따르면, 만성 자궁내막염은 원치 않는 임신으로 이어지기 때문에 아이를 낳는 것은 어렵습니다. 이는 모체의 면역 체계가 접합자와 배아를 수용하는 능력이 저하되기 때문입니다. 자궁내막 점막 상피의 만성 염증으로 인해 NK 세포(자연살해세포)의 균형이 깨지기 때문입니다. 면역 조절 사이토카인을 생성하는 CD56 림프구가 감소하는 반면, 세포독성 CD16 림프구가 증가합니다. 또 다른 요인은 자궁내막 구조의 형태학적 변화로, 이로 인해 수정란이 자궁내막으로 이동하는 기전이 교란됩니다.

만성 자궁내막염 이후, 즉 효과적인 치료를 받은 후 임신이 가능하며, 여성의 임신 전 준비 과정에서 자궁내막의 정상적인 생식 기능이 회복되면 출산이 가능합니다.

그런데 만성 자궁내막염은 IVF 시술 전에 반드시 치료해야 합니다. 자궁의 염증성 질환을 치료하지 않으면 이 시술의 성공 가능성이 낮아지고 태아의 자궁 내 감염과 조산으로 이어질 수도 있습니다. [ 12 ]

양식

자궁의 염증성 질환에 대한 단일 분류는 없지만, 산부인과 의사들은 자궁 내막의 만성 염증을 여러 유형으로 구분합니다.

자궁 내막의 염증 과정에 대한 관여 정도에 따라 국소적 만성 자궁내막염(제한적 또는 국소적)과 광범위하거나 만성적 확산성 자궁내막염을 구분합니다.

원인 물질이 경미한 염증을 일으키고 대부분의 환자에게 심각한 증상이 나타나지 않거나 비특이적 임상 증상이 나타나면 만성 비특이적 자궁내막염으로 정의합니다.

만성 증식성 자궁내막염은 형질세포 분열 증가와 그 수의 증가를 특징으로 합니다. 만성 자궁내막염에서는 염증 과정으로 인해 증식성 자궁내막이 손상됩니다. 증식성 자궁내막은 월경 주기의 특정 시기에 건강한 자궁 내막이 수정란 착상을 준비하는 시기를 말합니다. 자궁내막염은 자궁내막의 증식 기능이 저하되어 출혈을 유발하고 임신이 가능한 환경을 파괴합니다.

만성 과형성 자궁내막염은 자궁내막 용종증 형태의 과형성과 자궁 내막 점막 상피의 비대성 과증식을 동반합니다. 결핵균에 의한 자궁내막의 만성 염증을 만성 육아종성 자궁내막염이라고 합니다.

만성 자궁내막염의 원인이 거의 15%의 사례에서 밝혀지지 않은 점을 고려할 때, 만성 자가면역성 자궁내막염 또한 만성 염증이 자가면역 질환으로 전환된 결과일 수 있다는 점이 알려져 있습니다. 이러한 전환의 한 가지 이유는 T 림프구 매개 염증 반응이 적응 면역 체계의 T 헬퍼(Th) 세포(Th1, Th2, Th17 림프구 포함)의 반응을 통해 자가면역 질환 발생에 중요한 역할을 한다는 사실에 근거합니다.

합병증 및 결과

만성 자궁내막염과 불임은 심각한 문제입니다. 염증은 자궁내막 구조의 변화뿐만 아니라 내분비 기능 장애를 초래하여 배아 이식에 부정적인 영향을 미치고 불임이나 습관적 불임 의 원인이 될 수 있습니다. [ 13 ]

자궁내막의 만성 염증으로 인한 합병증으로는 자궁 혈관과 골반 혈관의 순환 장애, 월경 불순, 만성 골반 통증, 난소와 나팔관의 염증, 점막 섬유증의 발병, 자궁 내 유착(유착) 형성 등이 있습니다.

심각한 경우, 골반 복막염(골반 장기의 전신 감염), 자궁이나 골반 농양 형성, 패혈증이 발생합니다.

진단 만성 자궁 내막염

만성 자궁내막염 진단을 위한 실험실 검사에는 혈액 검사(총 혈액 검사, C-반응성 단백질 검사, 항체 검사), 질 도말 검사의 세균학적 분석, 그리고 질 분비물의 현미경 검사가 포함됩니다. 하지만 질 내 미생물의 양이 많기 때문에 상행성 병원균의 확인은 어려운 것으로 간주됩니다.

진단의 기준은 자궁내막 생검 입니다. 생검 표본의 조직학적 검사를 통해 난소-월경 주기의 특정 단계에서 자궁내막 점막의 두께를 결정하고 자궁내막 표층 상피의 시야에 적어도 하나의 형질세포(분화 백혈구 B-림프구)와 5개 이상의 중성구가 존재하는 형태로 염증의 간접적인 징후를 드러냅니다. [ 14 ]

만성 자궁내막염의 면역조직화학 진단도 시행되는데, 생식의학에서는 이를 만성 자궁내막염에 대한 면역조직화학 검사로 정의합니다. 이 방법을 통해 만성 자궁내막염의 특정 면역조직화학 표지자, 즉 자궁 점막 내 형질세포 CD138과 자연살해세포(NK 세포) CD56의 존재를 검출할 수 있습니다. [ 15 ], [ 16 ]

기기 진단이 필수적입니다. 골반 및 자궁 초음파, 그리고 질 초음파로 는 만성 자궁내막염을 진단하기 어렵습니다. 전문가들은 만성 자궁내막염의 에코 징후로 고에코성 자궁내막 반점, 표층 점막 상피 두께 감소 또는 월경 주기와 무관한 자궁내막 비후, 애셔먼 증후군(자궁내 유착), 자궁강 내 삼출물 및 혈액 축적 등을 언급합니다.

월경주기의 증식기에는 만성 자궁내막염의 형태학적 징후를 감지할 수 있는 진단 자궁경검사가 필요합니다.자궁내막의 표재성 부종 변화, 국소성 충혈, 염증 세포(림프구, 형질 세포, 호산구)가 축적된 자궁내막으로 덮인 단일 또는 확산성 혈관성 점막 융기(미세폴립이라고 함), 방추형 세포가 있는 기질 밀도 증가 및 형질세포에 의한 염증 침윤.[ 17 ], [ 18 ] 만성 자궁내막염의 조직학적 진단과 비교해도 액상 자궁경검사는 매우 높은 진단 정확도(93.4%)를 보였습니다.[ 19 ], [ 20 ]

감별진단은 다음을 구별합니다.

• 자궁내막 과형성 및 만성 자궁내막염
• 자궁내막폴립 과 만성자궁내막염
• 자궁선근증 및 만성 자궁내막염
• 만성 자궁내막염과 자궁내막증(자궁내막양 질환).

자궁내막염은 또한 자궁근염 및 자궁내막근염(자궁벽의 근육층으로 염증이 확산되는 것)과 구별되어야 합니다. 자궁내막염(주변 자궁 조직을 침범하는 감염성 염증) 및 자궁의 전암성 과형성 폴립증입니다. [ 21 ]

치료 만성 자궁 내막염

만성 자궁내막염에 대한 항생제는 자궁 점막의 감염성 병변을 치료하는 주요 약물입니다. [ 22 ]

만성 자궁내막염을 치료하는 치료 계획이나 프로토콜에는 적절한 용량으로 다양한 종류의 항균제를 장기간 사용하는 것이 포함됩니다.

1차 치료: 테트라사이클린 계열 항생제 복용 (독시사이클린 - 0.1g씩 하루 2회, 2주간) [ 23 ]

2차 치료는 14일간 진행되며, 플루오로퀴놀론계 항생제인 오플록사신(하루 두 번 0.4g)과 니트로이미다졸계 항생제인 메트로니다졸(하루 두 번 0.5g 경구 투여)을 병용합니다.

이러한 약물로 예상한 결과가 나오지 않으면 상대적 항생제 반응을 보인 자궁내막 조직 샘플의 세균학적 검사를 토대로 다음 약물을 사용합니다.

• 그람 음성균 검출 시 - 플루오로퀴놀론계 항생제 시프로플록사신( C-flox ) 0.5g을 하루 두 번, 10일간 투여; 세팔로스포린계 항생제 세프트리악손 (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0.25g을 근육 주사 1회 + 독시사이클린(0.1g을 하루 두 번, 14일간 투여);
• 그람 양성균의 경우 - 아목시클라브(8일 동안, 1g씩 하루 2회 복용)
• 마이코플라스마와 유레아플라스마의 경우 - 마크로라이드 계열 항생제인 조사마이신 또는 빌프라펜(하루 두 번, 12일 동안 1g씩)을 사용합니다.

만성 자궁내막염의 경우 자궁 내 주입이 좋은 효과를 나타냅니다. 즉, 시프로플록사신 용액을 자궁강에 주입합니다(농도 200 mg/100 ml, 3일마다, 10회 시술) 또는 클로로필린 용액을 주입합니다.

만성육아종성 자궁내막염의 경우 항결핵 치료를 시행한다: 이소니아지드 + 리팜피신 + 에탐부톨 + 피라지나미드.

자궁 유착이 있는 경우 질 좌약 이 권장됩니다.

또한, 보벤자임이나 플로겐자임을 이용한 전신 효소 요법을 시행할 수 있으며, 인플라마페르틴이나 피로게날과 같은 면역 조절제도 처방될 수 있습니다.

합성 프로게스테론, 즉 호르몬 대체 요법의 수단인 듀파스톤이라는 약물은 만성 자궁 내막염의 경우 자궁 내막 과형성의 경우에만 사용할 수 있습니다.

관해기에는 만성 자궁내막염에 대한 물리치료를 시행할 수 있습니다. UHF, 전기영동, 역동 치료, 자기 치료는 골반 분지의 혈관 혈류역학을 개선하고 염증을 감소시킬 수 있습니다. 만성 자궁내막염 환자의 경우, 약물 용액과 함께 저주파 초음파를 조사하여 자궁 공동화를 시행할 수 있습니다.

수술적 치료에는 자궁강 긁어내기 와 자궁 내 유착 제거가 포함됩니다.

예방

자궁 점막의 감염성 병변을 예방하려면 장벽 피임법을 사용하여 성병으로부터 자신을 보호해야 하며, 성병은 가능한 한 빨리 치료하고 여성 생식 기관의 질병도 치료해야 합니다.

예보

대부분의 경우(60~99%) 만성 자궁내막염은 항생제로 치료되지만, 자궁내막 염증이 장기간 지속될 경우 악성 종양의 가능성을 배제할 수 없습니다. 제왕절개술은 자궁내막염 관련 사망률을 25배 증가시킵니다. [ 24 ]