류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발근통(PMR)은 목, 어깨, 엉덩이의 통증과 뻣뻣함을 특징으로 하는 류마티스 질환입니다. 이 질병은 50세 이상의 성인에서 더 흔합니다. 적혈구 침강 속도(ESR) 및 C 반응성 단백질(CRP) 증가와 관련된 염증 상태입니다. 류마티스성 다발성 근육통 환자는 공존 및/또는 거대 세포 동맥염 (GCA)이 발생할 수 있습니다. 일부 저자들은 거대 세포 동맥염이 류마티스성 다발성 근육통과 동일한 질병 스펙트럼의 극단적인 징후라고 믿습니다. PMR 관리의 어려움은 상태의 정확한 진단과 적절한 치료에 있으며, 이는 오랜 추적 기간이 필요합니다. 이 기사는 류마티스성 다발성 근육통의 원인, 병태생리 및 징후를 조사합니다. [1]

역학

50세 이상 인구 100,000명당 류마티스성 다발성 근육통의 연간 발병률은 주로 백인 인구에서 58세에서 96세 사이인 것으로 밝혀졌습니다. 발병률은 80세까지 증가합니다. [2],  [3]  PMR은 일부 백인 집단에서 류마티스 관절염 다음으로 가장 흔한 자가면역 염증성 류마티스 질환으로 간주됩니다. 류마티스성 다발근통은 흑인, 아시아인, 히스패닉에서 훨씬 덜 일반적입니다.

원인 류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발성 근육통의 원인은 잘 알려져 있지 않습니다.

가족성 PMR 응집은 유전적 소인을 시사합니다. [4]HLA class II의 대립유전자는 PMR과 연관이 있으며, 그 중 가장 많이 상관관계가 있는 대립유전자는 HLA-DRB1 * 04로 67%까지 관찰된다. [5]ICAM-1, RANTES 및 IL-1 수용체의 유전적 다형성 또한 일부 집단에서 PMR의 발병기전에 역할을 하는 것으로 보입니다. [6]

덴마크에서 마이코플라스마 폐렴 과 파보바이러스 B19 가 유행하는 동안 GCA와 함께 PMR의 발병률이 증가했다는 보고가 있어 병인 발생에서 감염의 가능한 역할을 나타냅니다. [7] Epstein-Barr 바이러스(EBV)도 류마티스성 다발성 근육통의 가능한 유발 요인으로 제안되었습니다. [8]그러나 몇몇 다른 연구에서는 감염성 병인 가설을 지지하지 않았습니다.[9], [10]

또한 PMR과 게실염 사이의 연관성에 대한 보고가 있으며 , 이는 질병의 면역병인 발생에서 변경된 미생물군 및 만성 장 염증의 역할을 나타낼 수 있습니다. [11]

이전에 건강했던 환자에서 인플루엔자 예방접종 후 GCA/PMR이 발병한 사례도 있습니다 . [12]백신 보조제는 자가면역 반응을 유도하여 류마티스성 다발성 근육통과 유사한 임상 특징을 가질 수 있는 자가면역/염증 보조제 유도 증후군(ASIA)을 유발할 수 있습니다.

병인

류마티스성 다발성 근육통은 면역 매개 질환이며 염증 마커의 상승이 가장 흔한 특징 중 하나입니다. IL-6은 염증을 매개하는 데 중심적인 역할을 하는 것으로 보입니다. [13]인터페론(IFN)은 GCA 환자의 측두 동맥 생검에서 나타날 수 있지만 PMR 환자에서는 나타나지 않아 동맥염 발병에 역할을 할 수 있습니다. [14]상승된 IgG4 수준은 PMR 환자에서 발견되었지만 GCA 환자에서는 덜 자주 발견되었습니다. [15]같은 연구에서 GCA와 동시에 관찰된 류마티스성 다발성 근육통이 있고 IgG4 수치가 증가하지 않은 환자의 수가 증가했음을 발견했습니다. 

류마티스성 다발성 근육통 환자는 건강한 성인에 비해 순환 B 세포가 적습니다. 순환하는 B 세포의 수는 ESR 및 CRP와 반비례합니다. 이 변경된 B 세포 분포는 PMR에서 IL-6 반응에 기여할 수 있습니다. [16]  발병에 중요한 역할을 하는 자가항체는 류마티스성 다발성 근육통의 징후가 아닙니다. PMR 환자는 Treg 및 Th1 세포가 감소하고 TH17 세포가 증가  [17]했으며 말초혈액 단핵구에서 toll-like receptor 7 및 9의 증가된 발현은 또한 병인에서 선천성 면역의 역할을 시사합니다. [18]

조짐 류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발성 근육통은 어깨, 목, 엉덩이 거들 주변에 대칭적인 통증과 뻣뻣함이 특징입니다. 통증과 뻣뻣함은 아침에 더 심해지고 휴식을 취하거나 장기간의 활동을 하지 않으면 더 심해집니다. 제한된 어깨 가동 범위가 일반적입니다. 환자는 종종 팔뚝, 엉덩이, 허벅지, 위 및 아래 등의 통증과 뻣뻣함을 호소합니다. 증상은 일반적으로 하루에서 2주로 빠르게 나타납니다. 통증은 밤에 수면을 방해하고 침대나 대변에서 일어나기, 샤워, 머리 빗기, 자동차 운전 등과 같은 일상 생활을 방해할 수 있기 때문에 삶의 질에 영향을 미칩니다.

류마티스성 다발성 근육통과 관련된 통증과 뻣뻣함은 어깨와 고관절의 염증과 관련이 있으며 상지, 견봉하, 삼각근하 및 전자 윤활낭의 염증과 관련이 있을 가능성이 높습니다. [19]  환자의 거의 절반이 피로, 권태감, 식욕 부진, 체중 감소 또는 미열과 같은 전신 증상을 경험합니다. [20]지속적인 발열은 류마티스성 다발성 근육통에서 드물며 거대 세포 동맥염을 의심해야 합니다.[21]

말초 침범은 환자의 4분의 1에서 관절염에서도 흔히 발생합니다. 수근관 증후군, 핀포인트 부종을 동반한 말단 사지 부종, 말단 건초염과 같은 다른 말초 소견이 나타날 수 있습니다. 관절염은 침식, 변형 또는 류마티스 관절염으로 발전하지 않습니다. [22]점상 부종이 있는 말단 사지의 부기는 글루코코르티코이드에 빠르게 반응합니다.[23]

신체 검사에서 일반적으로 특정 구조에 국한되지 않고 어깨 너머로 미만성 압통이 나타납니다. 통증은 일반적으로 어깨의 능동적 운동 범위를 제한하고, 수동적 운동 범위는 정밀 검사에서 정상일 수 있습니다. 통증으로 인한 목과 엉덩이 움직임의 제한도 흔합니다. 목, 팔, 허벅지의 근육통이 나타날 수 있습니다. 환자가 비특이적 쇠약을 호소할 수 있지만 근육 강도는 일반적으로 면밀한 검사에서 변하지 않은 상태로 유지됩니다.

거대 세포 동맥염 및 류마티스성 다발성 근육통

PMR과 GCA는 흔한 동반질환이며 GCA는 PMR 환자의 20%에서 나중에 진단됩니다. 생검으로 확인된 거대 세포 동맥염에서 류마티스성 다발성 근육통의 징후가 50%까지 나타납니다.

전형적인 증상이 지속되지만 두개의 GCA 유사 증상이 없는 류마티스성 다발성 근육통 환자에 대한 연구에서 PET/CT 스캔은 60.7%에서 대혈관 혈관염에 대해 양성이었습니다. 요추의 염증성 통증, 골반 띠 및 하지의 미만성 통증 또한 이 환자에서 PET/CT 스캔 양성의 예측인자였습니다. [24]또 다른 연구에서는 고용량의 스테로이드가 필요한 환자나 저열, 체중 감소와 같은 비정형적 특징을 가진 환자 중 48%가 PET/CT에서 큰 혈관 혈관염을 보였습니다. 상승된 CRP 값은 대혈관 혈관염과 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. [25]

"순수한" 류마티스성 다발성 근육통 환자 68명을 무작위로 선택한 연구에서 측두 동맥 생검의 조직학적 검사에서 단 3명의 환자(4.4%)에서 염증 변화가 나타났습니다. [26]

류마티스성 다발성 근육통 환자는 방문할 때마다 거대 세포 동맥염을 시사하는 징후가 있는지 검사해야 합니다. 일상적인 측두동맥 생검은 권장되지 않습니다. 새로운 두통의 출현, 시각 및 턱 증상, 측두 동맥의 통증 및 맥박의 부재, 말초의 맥박 부재, 염증 마커의 지속, 고열 및 고전적 증상의 불응성과 같은 징후는 다음을 필요로 하는 놀라운 증상입니다. 거대 세포 동맥염의 긴급 진단.

양식

2012 류마티스성 다발성 근육통의 분류를 위한 예비 기준: 유럽 류머티즘 연맹/미국 류마티스 학회 공동 발의 [30]

양측 어깨 통증 및 비정상적인 C 반응성 단백질 또는 ESR 농도에 적어도 4점(초음파 없음) 또는 5점 이상(초음파 포함)이 있는 50세 이상 환자:

• 45분 이상 지속되는 아침 강직(2점).
• 고관절 통증 또는 제한된 운동 범위(1점).
• 류마티스 인자 또는 시트룰린화 단백질에 대한 항체의 부재(2점).
• 다른 동반 질환 없음(1점).
• 초음파를 사용할 수 있는 경우 삼각근하 활액낭염, 이두박근 건초염 또는 상완 활액막염(후부 또는 겨드랑이)이 있는 적어도 하나의 어깨; 및 활막염 또는 전자 활액낭염이 있는 적어도 하나의 대퇴골(1점).
• 초음파를 이용할 수 있는 경우 삼각근하 활액낭염, 이두박근 건 활액염 또는 상완 활액막염이 있는 양쪽 어깨(1점).

“점수 = 4는 류마티스성 다발성 근육통에서 비교 대상을 구별하는 데 68%의 민감도와 78%의 특이도를 보였습니다. PMR에서 어깨 상태를 구별하는 데 특이도가 더 높았고(88%), 류마티스 관절염과 류마티스성 다발성 근육통을 구별하는 데 더 낮았습니다(65%). 초음파의 추가, 점수 = 5는 민감도를 66%로, 특이도를 81%로 증가시켰습니다. 이 기준은 진단 목적이 아닙니다."[27]

합병증 및 결과

다양한 연구에 따르면 류마티스성 다발성 근육통 환자는 심혈관 질환의 위험이 1.15에서 2.70으로 증가했습니다. 만성 염증으로 인한 조기 죽상 동맥 경화증 은 조기 관상 동맥 질환의 가장 가능성이 높은 원인입니다.[28]

암과 류마티스성 다발성 근육통 사이의 연관성은 완전히 명확하지 않습니다. [29]림프형질구성 림프종의 증가된 위험에 대한 연구에서 Waldenstrom 의 거대글로불린 혈증 은 2.9의 OR로 류마티스성 다발성 근육통과 상관관계가 있었습니다.[30]

류마티스성 다발성 근육통 환자는 염증성 관절염 이 발병할 가능성이 더 높습니다 . PMR 환자에서 작은 관절 활막염, 더 어린 나이, 양성 항-CCP 양성의 특징은 염증성 관절염 발병 위험과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. [31]

진단 류마티스성 다발성 근육통

류마티스성 다발성 근육통의 진단은 유사한 임상 및 검사실 징후(종양병리학, 류마티스 관절염 등)로 발생하는 다른 질병을 배제한 후에만 가능합니다.

실험실 연구

ESR 상승 은 류마티스성 다발성 근육통의 흔한 증상입니다. 40mm 이상의 ESR은 대다수의 저자가 고려합니다. [32],  [33]  40 mm/h 미만의 ESR은 환자의 7-20%에서 존재합니다. ESR이 낮은 환자는 일반적으로 발열, 체중 감소 및 빈혈과 같은 전신 증상이 적습니다. 이러한 환자에서 치료에 대한 반응, 재발률 및 거대 세포 동맥염 발병 위험은 ESR이 높은 환자와 비슷합니다. [34], [35]C 반응성 단백질도 일반적으로 상승합니다. 한 연구에 따르면 CRP는 질병 활동에 대한 더 민감한 지표이며 ESR은 재발을 더 잘 예측합니다.[36]

가능한 정상 적혈구 빈혈 및 혈소판 증가. 때때로 간 효소, 특히 알칼리성 인산분해효소 수치가 증가합니다. 항핵항체(ANA), 류마티스 인자(RF) 및 항시트룰린화 단백질 항체(Anti-CCP AB)와 같은 혈청학적 검사는 음성입니다. CPK(creatine phosphokinase) 수치가 정상 범위 내에 있습니다. 

시각적 연구

• 초음파

초음파는 견봉하/삼각근 활액낭염, 이두근 장두 건 활액염, 상완 활액막염의 정도를 평가하여 치료를 진단하고 모니터링하는 데 유용합니다. 한 연구에서 류마티스성 다발성 근육통 환자의 3분의 1에서 견봉하/삼각근하 윤활낭의 파워 도플러(PD) 신호가 관찰되었습니다. 진단 시 양성 PD 신호는 증가된 재발율과 상관관계가 있었지만, PD 결과의 지속성은 재발/재발과 상관관계가 없었다. [37]ACR / EULAR PMR 2012 분류 기준에는 초음파가 포함됩니다.

• 자기공명영상(MRI)

MRI는 초음파와 같은 방법으로 활액낭염, 활액막염, 건활막염 진단에 도움을 줄 수 있지만 고관절과 골반대 검사 결과에 더 민감하다. [38]골반 MRI는 종종 골반 거들 힘줄의 양측성 치근단 주위 병변과 때때로 낮은 중증도의 고관절 활막염을 나타냅니다. 대퇴직근의 근위 기시부의 증가는 매우 특이적이고 민감한 소견으로 보입니다.[39]

• 양전자 방출 단층 촬영(PET)

PET 스캔 은 류마티스성 다발성 근육통 환자에서 어깨, 좌골 결절, 대전자, 어깨 및 흉쇄 관절에 의한 FDG 흡수를 보여줍니다. [40]  대혈관 혈관염의 진단에서 PET의 역할은 거대 세포 동맥염에 대한 논의에서 아래에 설명되어 있습니다.

감별 진단

류마티스성 다발성 근육통은 다른 많은 질병을 모방할 수 있는 비특이적 특징을 가지고 있습니다. 다른 개체는 임상적으로 의심되는 경우 PMR 진단 전에 연구에서 제외해야 합니다. 몇 가지 중요한 차이점은 다음과 같습니다.[41]

• 류머티스 성 관절염.
• 거대 세포 동맥염.
• 항호중구 세포질 항체(ANCA)와 관련된 혈관염.
• 염증성 근염 및 스타틴 유발 근병증.
• 통풍 및 칼슘 피로인산 이수화물(CPPD) 결정 침착 질환.
• 섬유근육통
• 골관절염, 회전근개 건염 및 건 파열, 유착낭염과 같은 과사용 또는 퇴행성 어깨 이상.
• 경추의 질병, 예를 들어 골관절염, 근병증.
• 갑상선 기능 저하증
• 폐쇄성 수면 무호흡증.
• 우울증.
• EBV, 간염, 인간 면역 결핍 바이러스, 파보 바이러스 B19와 같은 바이러스 감염.
• 전신 세균 감염, 패혈성 관절염.
• 암.
• 당뇨병.

치료 류마티스성 다발성 근육통

경구 글루코코르티코이드(GC)는 잘 알려진 치료법입니다. 치료에 대한 EULAR-ACR 2015 지침의 주요 사항은 다음과 같이 요약됩니다.[42]

• 초기 요법으로 12.5~25mg의 프레드니손을 매일 투여합니다.
• 글루코코르티코이드 수치는 점진적으로 감소되어야 합니다.
• 4~8주 동안 매일 10mg의 프레드니손으로 용량을 줄입니다.
• 관해에 도달하면 복용을 중단할 때까지 매일 경구 프레드니손을 4주마다 1mg씩 줄입니다. 
• 최소 12개월 치료
• 재발하는 경우 경구 프레드니손을 재발 전 용량으로 증량하고 재발이 발생한 용량까지 점진적으로(4~8주에 걸쳐) 감량합니다.
• 환자의 질병 활동, 실험실 표지자 및 부작용에 대한 정기적인 모니터링을 기반으로 개인화된 용량 감소 일정을 만듭니다.
• 글루코코르티코이드와 함께 메토트렉세이트(MT)의 조기 투여를 고려하십시오. 특히 재발 및/또는 장기 치료의 위험이 높은 환자와 위험 인자, 수반되는 질병 및/또는 병용 약물이 있는 환자의 경우, 부작용과 관련된 경우 GC가 더 두드러집니다. 일어날 수있다

임상 시험에서 메토트렉세이트는 주당 7.5~10mg의 경구 투여량으로 사용되었습니다. 연구에 따르면 레플루노미드는 류마티스성 다발성 근육통에도 사용할 수 있는 효과적인 스테로이드 보존제입니다. [43]이것은 환자가 여러 가지 이유로 메토트렉세이트를 복용할 수 없는 경우 대안이 될 수 있습니다. 류마티스성 다발성 근육통의 치료를 위한 아자티오프린에 대한 데이터가 부족하며 메토트렉세이트가 금기인 경우에 선택사항이 될 수 있습니다. [44]EULAR-ACR 2015 가이드라인은 항TNF 제제의 사용을 권장하지 않습니다.

일련의 관찰 및 공개 라벨 연구에 따르면 토실리주맙(TCZ)은 HA에 대한 반응이 재발하거나 불충분한 류마티스성 다발성 근육통에 유익합니다. [45]공개 연구에 따르면 새로 진단된 류마티스성 다발성 근육통 환자에게 HA 치료 없이 6개월 후에 재발 없는 관해를 달성할 수 있었습니다. [46]TCZ가 일부 PMR 환자에게 일상적인 이점이 있는지 여부를 평가하려면 무작위 대조 시험이 필요합니다. 

비타민 D와 칼슘 보충제는 장기간 스테로이드 사용자에게 일반적인 권장 사항입니다. 비스포스포네이트 예방은 골절 위험이 중등도에서 고위험 환자에게 권장되는 옵션입니다. 여기에는 40세 이상의 FRAX 점수가 1% 이상이고 고관절 골절 및 주요 골다공증 골절 위험이 10%인 환자가 포함됩니다.[47]

면밀한 관찰이 권장됩니다. BSR과 BHPR에서 발표한 가이드라인은 0.1-3주 및 6주에 추적 관찰을 권장하고, 그 다음에는 생후 첫 해의 3, 6, 9 및 12개월에 추적 관찰을 권장합니다(재발 또는 부작용에 대한 추가 방문 포함). [48]관해될 때까지 3개월마다 환자를 모니터링한 다음 재발을 모니터링하기 위해 매년 6개월마다 환자를 모니터링하는 것이 현명해 보입니다. 재발은 종종 ESR 및 CRP의 증가와 증상의 재발로 이어집니다. 재발 위험 증가는 사용된 스테로이드의 더 높은 초기 용량, 스테로이드 용량의 급격한 감소, HLA-DRB1 * 0401 및 지속적으로 높은 염증 마커와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. [49], [50]

예보

진단이 제때 이루어지고 적절한 치료가 시작되면 류마티스성 다발성 근육통은 좋은 예후를 보입니다. 류마티스성 다발성 근육통 환자의 사망률은 일반 인구에 비해 크게 증가하지 않습니다.