산과적 출혈

산과 출혈은 임신 후반기, 분만 중, 분만 후 발생하는 출혈입니다. 산후 초기 출혈은 분만 후 첫 2시간 이내에 발생하는 출혈이고, 산후 후기 출혈은 분만 후 2시간 이후에 발생하는 출혈입니다.

ICD-10 코드

• O44.1 출혈을 동반한 전치 태반
• O45.0 출혈 장애를 동반한 조기 태반 박리
  • O45.8 기타 태반 조기 분리
  • O45.9 태반 조기 분리, 상세불명
• O46.0 응고 장애를 동반한 분만 전 출혈
  • O46.8 기타 산전 출혈
  • O46.9 분만 전 출혈, 상세불명
• O67.0 응고 장애를 동반한 분만 중 출혈
  • O67.8 기타 분만 중 출혈
  • O67.9 분만 중 출혈(명시되지 않음)
• O69.4 전치부정맥으로 인해 출산이 어려워짐
  • O71.0 분만 시작 전 자궁 파열
  • O71.1 분만 중 자궁 파열
  • O71.2 산후 자궁 역전
  • O71.3 산과적 자궁경부 파열
  • O71.4 상부 질만의 산과적 파열
  • O71.7 산부인과 골반 혈종
• O72.0 분만 3기 출혈
  • O72.1 산후 초기의 기타 출혈
  • O72.2 후기 또는 이차 산후 출혈
• O75.1 분만 중 또는 분만 후의 쇼크

원인 산과적 출혈

임신 및 출산 중 출혈의 원인은 정상적이고 낮은 위치에 있는 태반의 조기 박리, 전치태반, 자궁 파열, 그리고 탯줄의 융기성 부착으로 여겨집니다. 분만 제3기와 산후 초기 출혈의 원인은 저혈압 및 자궁 무력증, 태반 결손, 태반의 밀착 및 회전, 산도 외상 , 자궁 외반, 그리고 혈액 응고 장애 입니다. 산후 출혈의 원인을 4가지 "T"로 정의하는 것이 제안되었습니다.

• 음정,
• 직물,
• 부상,
• 트롬빈.

매년 전 세계적으로 약 12만 5천 명의 여성이 출산 관련 출혈로 사망합니다. 2001년부터 2005년까지 러시아 연방의 산과 출혈로 인한 산모 사망률은 10만 명의 생존 출산당 63명에서 107명으로, 전체 산모 사망률의 15.8%에서 23.1%를 차지했습니다.

생리적 출혈은 분만 중 300~500ml 또는 체중의 0.5% 이내의 출혈을 의미합니다. 제왕절개술 시 출혈량은 750~1,000ml, 자궁적출술을 동반한 계획 제왕절개술 시 1,500ml, 응급 자궁적출술 시 최대 3,500ml입니다.

대량 산과 출혈은 1,000ml 이상의 혈액 손실, 또는 기저세포암(BCC)의 15% 이상, 또는 체중의 1.5% 이상의 혈액 손실로 정의됩니다. 생명을 위협하는 심각한 출혈은 다음과 같습니다.

• 24시간 이내에 BCC의 100% 손실 또는 3시간 이내에 BCC의 50% 손실
• 150ml/분 또는 1.5ml/(kg x 분)의 속도로 혈액 손실(20분 이상 지속)
• 1회 혈액 손실량이 1500~2000ml 이상, BCC의 25~35% 이상인 경우.

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병인

기저세포암(BCC)의 15% 이상의 출혈은 경동맥동 부위의 압력수용체, 큰 흉강내 동맥의 반사로 인한 교감신경계 자극, 카테콜아민, 안지오텐신, 바소프레신, ADH의 방출로 인한 시상하부-뇌하수체-부신계의 활성화를 포함한 여러 보상 반응을 유발합니다. 이는 세동맥 경련, 정맥 혈관의 긴장도 증가(정맥 환류 및 예압 증가), 심박수 및 심박수 증가, 신장에서 나트륨과 수분 배설 감소를 초래합니다. 출혈 후 첫 1시간부터 최대 40시간까지 모세혈관의 정수압이 간질보다 더 크게 감소하기 때문에 세포간액이 혈관계로 천천히 이동합니다(모세혈관 간 보충). 장기와 조직의 혈류량 감소는 동맥혈의 산-염기 균형 변화, 즉 젖산 농도 증가와 염기 결핍(BE) 증가로 이어집니다. 정상 pH를 유지하기 위해, 산혈증이 뇌간 호흡 중추의 화학수용체에 영향을 미치면 분당 환기량이 증가하여 paCO2가 감소합니다.

기저세포암(BCC)의 30% 이상의 출혈이 발생하면 대상부전이 발생하여 동맥 저혈압, 즉 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 감소합니다. 동시에, 이전 고혈압 환자의 경우 이 수치는 100mmHg까지 올라갈 수 있으며, 중증 임신성 고혈압의 경우 정상 수축기 혈압 수치까지 떨어질 수 있습니다. 스트레스 호르몬의 추가적인 분비는 글리코겐 분해, 지방 분해와 함께 중등도의 고혈당 및 저칼륨혈증을 유발합니다. 과호흡은 더 이상 동맥혈의 정상적인 pH를 제공하지 못하여 산증이 발생합니다. 조직 혈류의 추가적인 감소는 무산소 대사 증가와 젖산 분비 증가로 이어집니다. 점진적인 대사성 젖산증의 결과로 조직의 pH가 감소하고 혈관 수축이 차단됩니다. 세동맥이 확장되고 혈액이 미세순환계를 채웁니다. 심박출량이 감소하고 내피 세포 손상이 발생하여 파종성 내혈관 내응고(DIC) 증후군이 발생할 수 있습니다.

중추신경계 허혈로 인해 기저세포암(BCC)의 40% 이상의 출혈과 수축기 혈압이 50mmHg 미만으로 감소하면 교감신경계가 추가로 자극되어 소위 제2 혈압 고원이 형성됩니다. 적극적인 집중 치료를 하지 않으면 쇼크는 광범위한 세포 손상, 다발성 심근경색, 심근 수축력 저하(심정지까지)를 특징으로 하는 비가역적인 단계로 진행됩니다. 혈압 상승 및 혈류 회복 후에는 저혈압 기간보다 더 심각한 장기 손상이 관찰되는 것으로 알려져 있습니다. 호중구 활성화, 산소 라디칼 방출, 허혈 조직에서 염증 매개체 방출로 인해 세포막 손상, 폐 내피 투과성 증가(ARDS 발생 가능성), 모자이크 소엽 내 간 손상(혈장 내 트랜스아미나제 수치의 즉각적인 증가)이 발생합니다. 신사구체 수입세동맥 경련과 함께 급성 세뇨관 괴사 및 급성 신부전이 발생할 수 있습니다. 간의 포도당 분비 감소, 간 케톤 생성 장애, 말초 지방 분해 억제로 인해 심장과 뇌로의 에너지 기질 공급이 중단될 수 있습니다.

임신 후기의 생리적 변화

임신 말기에 발생하는 혈역학, 호흡계, 기체 교환의 보상적 변화는 대량 출혈의 경우 진단과 집중 치료의 실행에 영향을 미칩니다.

임신 중에는 기저세포암(BCC)이 30~50% 증가합니다. 혈장량과 적혈구 수가 불균형적으로 증가하여 생리적 혈액희석이 발생합니다. 일산화탄소(CO)는 30~50% 증가하는데, 주로 임신 1기와 2기에 박출량 증가로 인해 발생하고, 임신 3기에는 심박수가 15~20% 증가하여 그보다 덜 증가합니다. 혈관 내 용적이 상당히 증가함에도 불구하고, CVP와 PCWP는 유의미한 변화를 보이지 않습니다. 이는 말초혈관 및 폐혈관 저항의 감소 때문입니다. 가장 큰 변화는 자궁과 신장 혈관의 혈관 저항이 감소하고 혈류량이 증가한다는 것입니다.

삼투압은 평균 18mmHg(14%)로 감소합니다. 삼투압/PCWP 기울기 감소로 인해 주입 요법 중 OL 위험이 증가합니다.

임신 중에는 심장의 네 방이 모두 확장되고 좌심실 벽이 두꺼워집니다. 심실 및 상심실 리듬 장애가 발생하기 쉽습니다. 건강한 임산부의 90% 이상이 삼첨판 역류 증상을 보이며, 3분의 1은 경미한 승모판 역류를 보입니다. 좌심방과 심실의 방 크기는 분만 후 2주에 점차 정상으로 돌아오고, 좌심실 벽 두께는 분만 후 24주에 정상으로 돌아옵니다.

호흡기계에도 변화가 발생합니다. 산소 소비량이 20% 증가하는 것은 산모와 태아의 대사 요구량 증가 때문입니다. 분당 환기량과 일회 호흡량이 40% 증가하면 보상성 호흡성 알칼리증이 발생하고 paCO2는 27~32mmHg로 감소합니다. 신장에서 혈장 중탄산염 농도가 18~21mmol/L로 감소하더라도 pH에는 유의미한 변화가 없습니다. 임신 중 혈장 중탄산염 농도 감소는 완충 능력을 제한할 수 있습니다. 쇼크 환자의 혈액 산-염기 균형 데이터를 해석할 때 이러한 변화를 고려해야 합니다. 임신 중 생리적 과환기는 혈중 프로게스테론 수치 증가에 기인하는 것으로 추정되며, 이 수치는 분만 후 급격히 감소합니다.

조짐 산과적 출혈

임신 외 저혈량성 쇼크의 징후는 기저세포암(BCC)의 15~20%에 달하는 출혈로 나타납니다. 임신 중과 산후 초기에 저혈량성 쇼크 중증도 체계를 실제로 적용하는 것은 어려울 수 있습니다. 기저세포암(BCC)과 이산화탄소(CO)의 증가, 어린 나이, 양호한 신체 조건 덕분에 환자는 말기까지 혈역학적 변화를 최소화하며 상당한 출혈을 견딜 수 있기 때문입니다. 따라서 출혈량 외에도 저혈량성의 간접적인 징후를 고려하는 것이 특히 중요합니다.

말초 혈류 감소의 주요 징후는 모세혈관 충만 검사, 즉 "백반" 증상입니다. 이 검사는 손발톱바닥, 엄지손가락 또는 신체의 다른 부위를 3초 동안 눌러 흰색이 나타나면 모세혈관 혈류가 중단되었음을 나타냅니다. 압력을 멈춘 후 분홍색은 2초 이내에 회복되어야 합니다. 미세순환 장애가 있는 경우 손발톱바닥의 분홍색이 회복되는 데 걸리는 시간이 2초 이상 길어집니다.

맥박 압력의 감소는 수축기 혈압과 이완기 혈압을 따로 평가하는 것보다 저혈량증의 초기 징후입니다.

쇼크 지수는 심박수와 수축기 혈압의 비율입니다. 정상치는 0.5~0.7입니다.

헤모글로빈과 헤마토크릿 농도는 출혈량을 측정하는 데 자주 사용됩니다. 헤모글로빈과 헤마토크릿 농도가 유의미하게 감소하면 대량 출혈을 의미하며, 출혈 원인을 파악하고 출혈을 멈추기 위한 즉각적인 조치가 필요합니다. 1000ml(혈장혈류량(CBV)의 15%, 체중의 1.5%)의 출혈 후 최소 4시간 동안 이러한 수치에 유의미한 변화가 없어야 합니다. 이 시간 이후에 발생하는 헤모글로빈과 헤마토크릿 농도의 변화는 최대 48시간이 필요합니다. 정맥 주입은 헤모글로빈과 헤마토크릿 농도의 감소를 더 일찍 초래할 수 있습니다.

저혈량증을 동반한 이뇨 감소는 종종 다른 순환 장애 징후보다 앞서 나타납니다. 이뇨제를 복용하지 않는 환자에서 적절한 이뇨는 내부 장기의 혈류가 충분함을 나타냅니다. 이뇨 속도를 측정하려면 30분이면 충분합니다.

• 이뇨작용 부족(소변량 감소) - 0.5ml/(kg h) 미만.
• 이뇨 감소 - 0.5-1 ml/(kg h).
• 정상적인 이뇨량은 1 ml/(kg h) 이상입니다.

산과적 출혈은 일반적으로 출혈량에 따라 4가지 등급으로 나뉩니다. 출혈량을 대략적으로 평가하고 필요한 수액량을 결정하기 위해서는 출혈량에 해당하는 임상 징후를 참고해야 합니다.

1도 출혈 환자는 용적 감소가 거의 없습니다. 2도 출혈은 종종 설명할 수 없는 불안, 냉감, 호흡곤란, 또는 권태감을 호소합니다. 초기 증상은 경미한 빈맥 및/또는 빈호흡입니다.

호흡수 증가는 순환 혈액량 감소에 대한 비특이적 반응이며, 경미한 혈액량 감소의 비교적 초기 징후이지만, 종종 인지되지 않습니다. 2도 출혈 환자는 기립성 혈압 변화와 모세혈관 재충전 검사 양성 반응으로 말초 순환 장애를 보일 수 있습니다. 2도 출혈의 또 다른 징후는 맥압이 30mmHg 이하로 감소하는 것입니다.

3도 출혈은 저혈량성 쇼크의 징후, 즉 심한 저혈압, 빈맥, 빈호흡을 특징으로 합니다. 말초 순환 장애가 더욱 심합니다. 피부가 차갑고 촉촉할 수 있습니다.

4도 출혈의 경우, 환자는 심한 쇼크 상태에 있으며, 말초 동맥에 맥박이 없고, 혈압이 측정되지 않으며, 소변량 감소 또는 무뇨가 나타날 수 있습니다. 적절한 용적 보충 주입 요법이 시행되지 않을 경우, 순환 허탈 및 심정지가 예상될 수 있습니다.

진단 산과적 출혈

출혈량을 추정하는 데는 다양한 방법이 사용됩니다. 널리 사용되는 시각적 평가는 주관적이며, 흔히 발생하는 평균 출혈량을 30~50%까지 과소평가하게 됩니다. 동시에, 평균보다 적은 출혈량은 과대평가되고, 많은 출혈량은 상당히 과소평가됩니다. 정량적 방법은 더 발전되었지만, 단점이 없는 것은 아닙니다. 계량 용기를 사용하면 유출된 혈액을 고려할 수 있지만, 태반에 남아 있는 혈액(약 153ml)을 측정할 수 없습니다. 혈액을 양수 및 소변과 혼합하면 부정확할 수 있습니다.

중량법 - 사용 전후 재료의 무게 차이를 측정하는 방법입니다. 냅킨, 공, 기저귀는 표준 크기여야 합니다. 양수가 있을 경우 이 방법은 오차가 발생할 수 있습니다.

가장 정확한 방법은 산-헤마틴법으로, 표지된 적혈구를 사용하고 방사성 동위 원소를 이용해 혈장량을 측정하는 방법이지만, 더 복잡하고 추가 장비가 필요합니다.

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치료 산과적 출혈

대량 산과 출혈은 신속하고 가능하면 동시에 진행되어야 하는 조율된 조치를 필요로 하는 복잡한 문제입니다. 집중 치료(소생술 지원)는 기도 확보, 호흡 유지, 순환 유지의 ABC 체계에 따라 수행됩니다.

환자의 호흡을 평가하고 산소 흡입을 시작한 후, 산부인과 전문의, 조산사, 수술 간호사, 마취과 전문의-소생술사, 마취간호사, 응급 검사실, 수혈 서비스 등의 공동 작업에 대한 안내 및 동원이 이루어집니다. 필요한 경우 혈관외과 전문의와 혈관조영술 전문의가 호출됩니다.

가장 중요한 단계는 안정적인 정맥 접근을 확보하는 것입니다. 14G(315ml/min) 또는 16G(210ml/min) 두 개의 말초 카테터를 사용하는 것이 바람직합니다. 20G(65ml/min) 카테터가 정상 작동하더라도 추가적인 보조가 가능합니다. 말초 정맥이 허탈된 경우, 정맥 절개술이나 중심 정맥 카테터 삽입술이 필요합니다.

정맥 카테터를 설치할 때는 응고도, 헤모글로빈 농도, 헤마토크릿, 혈소판 수치 등의 초기 매개변수를 파악하고, 가능한 수혈에 대한 적합성 검사를 실시하기 위해 충분한 양의 혈액을 채취해야 합니다.

방광 카테터 삽입술을 시행하고, 최소한의 혈역학적 모니터링(심전도, 맥박산소측정, 비침습적 혈압 측정)을 시행해야 합니다. 모든 변화는 기록해야 하며, 실혈량도 고려해야 합니다.

산부인과 출혈을 멈추는 방법

임신 중 출혈이 멈추면 응급 분만과 자궁근층의 탄력을 높이는 약물 사용이 필요합니다. 효과가 없는 경우 다음 조치를 취하십시오.

• 자궁 동맥의 선택적 색전술(가능한 경우)
• B-Lynch에 따른 지혈 봉합 또는 Cho에 따른 지혈 "사각형" 봉합 및/또는 자궁 동맥 결찰
• 주요 혈관(하복부)의 결찰,
• 자궁적출술.

출산 후 출혈을 멈추려면 다음 약물을 나열된 순서대로 사용해야 합니다.

• 자궁 외부 마사지,
• 자궁수축제,
• 자궁의 수동 검사,
• 산도 파열 부위 봉합.

수기 검사 후 자궁 내 풍선 탐폰 삽입술(탐폰 검사)을 시행할 수 있습니다. 효과가 없는 경우, 위에서 언급한 모든 수술적 방법(혈관 조영술 포함)을 사용하여 출혈을 멈추는 것이 권장됩니다.

폐의 인공환기

인공호흡의 적응증은 일반적으로 수술적 출혈을 멈추기 위해 전신 마취를 시작할 때입니다. 급성 신부전(ARF) 증상이 있거나 의식이 저하된 위급한 상황에서는 인공호흡이 필요합니다.

• 인공환기 사용:
• 의식 저하의 경우 흡인을 예방합니다.
• 산소 공급을 개선합니다.
• 급성 호흡부전의 치료적 조치입니다.
• 대사성 산증을 교정하는 데 도움이 됩니다.
• 호흡 작업이 줄어들어 산소 소비량이 50~100% 증가하고 뇌혈류가 50% 감소합니다.

전신 마취에는 제산제 예방(오메프라졸 20mg 및 메토클로프라미드 10mg 정맥 투여), 전산소화, 환상연골 압박을 이용한 빠른 연속 마취 유도, 그리고 기관내 삽관이 포함됩니다. 마취는 케타민 0.5-1mg/kg 또는 에토미데이트 0.3mg/kg으로 감량하여 시행하며, 숙사메토늄 염화물 1-1.5mg/kg으로 이완시킨 후 비탈분극성 근이완제를 사용합니다. 교감신경계가 최대로 자극된 심한 쇼크 상태의 환자에서 케타민은 심근에 강압 효과를 나타낼 수 있습니다. 이러한 경우 혈역학적 안정성을 보장하는 에토미데이트가 선택 약물입니다. 기저세포암(BCC)이 충분히 회복될 때까지 말초 혈관 확장을 유발하는 약물은 피해야 합니다. 마취는 일반적으로 소량의 케타민과 마약성 진통제를 분할 투여하여 유지합니다.

쇼크 환자에게 기계적 환기를 실시할 경우, 폐포 붕괴로 인한 환기-관류 장애와 저산소증을 예방하기 위해 PEEP 설정이 필요합니다.

대량 출혈 전에 국소 마취를 시작하면 출혈이 성공적으로 멈추고 혈역학적으로 안정될 때까지 계속할 수 있습니다. 불안정한 상황에서는 조기에 전신 마취로 전환하는 것이 좋습니다.

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주입 요법의 특징

주입 요법 동안에는 다음의 회복과 유지에 우선순위가 주어집니다.

• 숨은참조,
• 충분한 산소 운반 및 조직 산소화,
• 지혈 시스템,
• 체온, 산염기, 전해질 균형.

체액 보충 시 콜로이드와 결정질의 이점은 명확히 밝혀지지 않았습니다. 결정질은 콜로이드에 비해 세포외 수분을 더 효과적으로 대체하는 반면, 80%는 세포간질로 이동합니다. 콜로이드 용액은 혈관 내 체액량과 미세순환을 더 효과적으로 보존하고, 결정질보다 약 3배 적은 주입량으로 CO, 산소 공급 및 혈압을 증가시킵니다. 시험관 내 연구에서 임상적으로 확인된 모든 합성 콜로이드는 지혈에 영향을 미쳐 저응고 경향을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 덱스트란, 히드록시에틸스타치 200/0.5, 히드록시에틸스타치 130/0.42, 4% 변성 젤라틴 순입니다. 덱스트란은 현재 사용이 권장되지 않습니다. 출혈이 있는 경우 체액 보충 시 히드록시에틸스타치 130/0.42와 4% 변성 젤라틴이 더 바람직합니다.

알부민은 출혈성 쇼크에 제한적으로 사용되며 다음과 같은 경우에 적응됩니다.

• 합성 콜로이드의 최대 용량에 도달할 때 추가 수단으로,
• 저알부민혈증이 20-25g/l 미만인 경우.

합리적인 접근 방식은 결정질과 콜로이드를 이용한 균형 잡힌 치료입니다. 출혈량이 기저세포암(BCC)의 30% 이하(출혈 등급 1 또는 2)이고 출혈이 멈춘 경우, 출혈량의 3배 용량의 결정질로 대체하는 것이 적절합니다. 출혈이 지속되거나 출혈량이 기저세포암(BCC)의 30% 이상(출혈 등급 3 또는 4)인 경우, 지혈에 미치는 영향을 최소화하면서 결정질과 콜로이드를 병용하는 것이 필요합니다. 출혈량이 기저세포암(BCC)의 30~40%인 출혈 등급 3~4의 경우, 초기 기저세포암(BCC) 대체를 위한 가능한 선택지는 결정질 2리터와 콜로이드 1~2리터를 주입하는 것입니다. 주입 속도를 높이기 위해 특수 장치가 필요할 수 있습니다.

순환 혈액량의 초기 보충은 심전도, 혈압, 포화도, 모세혈관 충만 검사, 혈액 산-염기 균형 및 이뇨의 조절 하에 5-15분 동안 3L의 속도로 수행됩니다. 수축기 혈압 값이 90mmHg 이상이거나, 이전에 고혈압이 있었던 경우 100mmHg 이상이 되도록 노력해야 합니다. 말초 혈류 감소 및 저혈압 상태에서 비침습적 혈압 측정은 부정확하거나 오류가 있을 수 있습니다(관찰 결과의 최대 25%). 가장 정확한 방법은 침습적 혈압 측정으로, 동맥혈 가스 및 산-염기 균형 연구도 가능합니다. 심박수와 혈압은 조직 혈류 상태를 반영하지 않으며, 주입 요법의 궁극적인 목표는 조직 혈류 회복입니다. 맥박 산소 측정, 모세혈관 충만 검사 및 이뇨의 정상 값은 주입 요법의 적절성을 나타냅니다. 염기 결핍이 5mmol/L 미만, 젖산 농도가 4mmol/L 미만인 경우 쇼크 징후이며, 정상화되면 조직 관류 회복을 나타냅니다. 시간당 이뇨량이 0.5ml/(kg x h) 미만이거나 순환 혈액량을 처음 보충한 후 30ml/h 미만인 경우 조직 혈류가 충분하지 않음을 나타낼 수 있습니다. 소변 나트륨 농도가 20mmol/L 미만, 소변/혈장 삼투압비가 2 이상, 소변 삼투압이 500mOsm/kg 이상인 경우 신장 혈류 감소 및 신전 신부전을 나타냅니다. 그러나 중증 임신성 고혈압, 급성 신부전 발생 시 이뇨율 회복은 혈압 및 조직 관류 회복에 비해 느릴 수 있습니다. 이뇨는 조직 혈류의 상대적 반영이며, 이뇨 상태 평가는 다른 징후(모세혈관 충만 검사, 맥박 산소 측정, 혈액 산-염기 평형)를 통해 확인해야 합니다.

출혈성 쇼크나 순환 혈액량의 40% 이상의 혈액 손실이 있는 경우, 중심정맥 카테터 도입이 필요합니다. 이를 통해 다음이 보장됩니다.

• 주입을 위한 추가 정맥 접근,
• 주입 요법 중 중심 혈역학 제어 카테터(가급적 다중 루멘)를 중심 정맥 중 하나에 삽입할 수 있습니다.

가장 좋은 방법은 내경정맥 카테터 삽입술이지만, 저혈량증에서는 식별이 어려울 수 있습니다. 혈액 응고 장애가 있는 경우에는 주정맥을 통한 접근이 더 바람직합니다.

CVP 값이 음수이면 저혈량증을 나타냅니다. CVP 값이 양수이면 저혈량증이 발생할 수 있으므로, 용적 부하에 대한 반응이 더 많은 정보를 제공합니다. 용적 부하에는 10~20ml/min의 속도로 10~15분간 주입합니다. CVP가 5cmH2O 이상 증가하거나 PCWP가 7mmHg 이상 증가하면 심부전 또는 고혈량증을 나타내며, CVP 또는 PCWP가 약간 증가하거나 모두 없으면 저혈량증을 나타냅니다.

출혈성 쇼크에서는 정맥 긴장도가 증가하고 정맥 용적이 감소하므로 순환 혈액량 손실을 보충하는 것이 어려울 수 있습니다. 처음 2~3리터(5~10분에 걸쳐)의 빠른 정맥 주입은 안전한 것으로 간주됩니다. 추가 치료는 혈역학적 매개변수를 평가하면서 10~20분에 걸쳐 250~500ml를 개별적으로 투여하거나, CVP를 지속적으로 모니터링하면서 수행할 수 있습니다. 조직 관류를 회복하기에 충분한 좌심실 충만 압력을 얻으려면 상당히 높은 CVP 값(10cm H2O 이상)이 필요할 수 있습니다. 드물게 낮은 조직 혈류량이 양수인 CVP 값으로 지속되는 경우, 좌심실 수축력을 평가해야 합니다. 다른 의학 분야에서는 산부인과에서 매우 드물게 사용되고 여러 가지 심각한 합병증을 유발하는 폐동맥 카테터 삽입술이 이러한 목적을 위한 표준 기술로 사용됩니다. 대안으로는 방사형 동맥 카테터술 시 맥박 윤곽 분석, 경폐 열희석술(RICCO 방법) 시 중심 혈역학 매개변수 및 흉강 내 용적 지수 평가, 경식도 심장 초음파 검사 등이 있습니다.

조직 관류를 평가하기 위해 젖산 청소율과 혼합 정맥 혈액 포화도를 사용합니다. 젖산 청소율을 위해서는 혈액 산-염기 평형을 두 번 이상 측정해야 합니다. 집중 치료 시작 후 첫 1시간 이내에 젖산 농도가 50% 감소하지 않으면 전신 혈류 개선을 위한 추가적인 노력을 기울여야 합니다. 젖산 농도가 2mmol/L 미만으로 감소할 때까지 집중 치료를 지속해야 합니다. 24시간 이내에 젖산 농도가 정상화되지 않으면 예후가 불확실합니다.

혼합 정맥 산소 포화도는 산소 공급과 소비의 균형을 반영하며 심박수와 상관관계가 있습니다. 혼합 정맥 산소 포화도(중심 정맥 산소 포화도)는 70% 이상을 목표로 해야 합니다.

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중증 임신중독증의 출혈 치료 특징

중증 임신증 환자의 경우, 임신 중 순환 혈액량의 보호적 증가가 나타나지 않는 경우가 많습니다. 치료에 사용되는 항고혈압제는 출혈 시 보상성 혈관 경련을 억제하는 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 모세혈관 투과성 증가, 저알부민혈증, 좌심실 기능 장애로 인해 주입 요법 중 OL이 발생할 가능성이 더 높습니다.

혈액의 산소 운반 기능 회복

산소 운반은 일산화탄소(CO)와 동맥혈의 산소 함량의 산물입니다. 일반적으로 산소 운반량은 안정 시 VO2보다 3~4배 높습니다. 산소 운반에는 임계 수준이 존재하며, 이 수준 이하에서는 VO2가 공급되지 않아 조직 저산소증이 발생합니다. 동맥혈의 산소 함량은 헤모글로빈에 결합되어 혈장에 용해된 산소로 구성됩니다. 따라서 동맥혈의 산소 함량과 운반량은 다음과 같이 증가할 수 있습니다.

• SV 증가,
• 산소로 헤모글로빈의 포화도를 증가시킵니다.
• 헤모글로빈 농도를 증가시켜서.

적혈구 수혈은 동맥혈의 산소 함량을 크게 증가시킬 수 있으며, 일반적으로 헤모글로빈 농도가 60~70 g/L 미만일 때 시행됩니다. 출혈량이 CBV의 40%를 초과하거나, 지속적인 출혈과 결정질 2 L, 콜로이드 1~2 L 주입에도 불구하고 혈역학적 불안정성이 지속되는 경우에도 적혈구 수혈이 필요합니다. 이러한 경우, 헤모글로빈 농도가 60 g/L 미만으로 감소할 것으로 예상됩니다.

체중 70kg 환자의 경우, 적혈구량을 1회 투여하면 헤모글로빈 농도가 약 10g/L, 헤마토크릿이 3% 증가합니다. 출혈이 지속되고 헤모글로빈 농도가 60~70g/L 미만인 경우, 필요한 적혈구량 투여 횟수(p)를 계산하려면 다음 공식을 사용하여 대략적으로 계산하는 것이 편리합니다.

P = (100- [Hb])/15,

여기서 n은 필요한 적혈구 투여량이며, [Hb]는 헤모글로빈 농도입니다.

수혈 시에는 백혈구 필터가 있는 시스템을 사용하는 것이 좋습니다. 이는 백혈구 수혈로 인한 면역 반응 가능성을 줄이는 데 도움이 됩니다.

적혈구 수혈의 대안. 적혈구 수혈의 대안으로 다음과 같은 방법들이 제안되었습니다: 자가공여, 급성 정상혈량 및 고혈량 혈액희석.

또 다른 방법은 수술 중 혈액 재수혈입니다. 이는 수술 중 혈액을 채취하고 적혈구를 세척한 후 자가 적혈구 현탁액을 수혈하는 것입니다. 이 방법의 상대적 금기 사항은 양수가 있는 경우입니다. 양수를 제거하기 위해 별도의 수술용 흡입기를 사용하여 양수를 제거하고, 두 배 용량의 용액으로 적혈구를 세척한 후, 적혈구를 다시 주입할 때 백혈구 필터를 사용합니다. 양수와 달리 태아 적혈구는 자가 적혈구 현탁액으로 유입될 수 있습니다. 따라서 신생아가 Rh 양성인 경우, Rh 음성인 산모에게는 인간 면역글로불린 항-Rho[D]를 증량하여 투여해야 합니다.

혈액 응고 시스템의 유지

출혈이 있는 환자를 치료하는 동안 지혈 시스템의 기능은 다음과 같은 이유로 가장 자주 중단될 수 있습니다.

• 주입 약물의 영향
• 희석성 응고병증,
• DIC 증후군.

희석응고병증은 순환 혈액량의 100% 이상이 대체될 때 임상적으로 중요하며, 주로 혈장 응고 인자 농도 감소로 나타납니다. 실제로는 DIC 증후군과 구별하기 어려우며, DIC 증후군의 발생 가능성은 다음과 같습니다.

• 특히 자궁 내 태아 사망과 함께 발생하는 태반 박리의 경우,
• 양수색전증,
• 산증, 저체온증을 동반한 출혈성 쇼크.

DIC 증후군의 저응고 단계는 응고 인자 농도와 혈소판 수의 급격한 감소로 나타납니다(응고 인자는 정상의 30% 미만, 프로트롬빈 시간과 APTT는 초기 수치보다 1.5배 이상 증가). 임상적으로는 유출된 혈액에 혈전이 없고 지속적인 출혈이 있는 경우 진단이 확정됩니다.

초기에는 Lee-White 응고 시간을 이용하여 지혈 상태를 평가할 수 있습니다. 이 방법은 직경 8-10mm의 작은 시험관에 정맥혈 1ml를 넣고 30초마다 시험관을 50°씩 기울여 측정하는 것입니다.

혈액 수치가 더 이상 수평을 이루지 않는 시점을 측정합니다. 검사는 37°C에서 수행하는 것이 가장 좋으며, 평균 4~10분 정도 소요됩니다. 혈전이 형성된 후에는 수축 또는 용해를 관찰할 수 있습니다. 이후, DIC 증후군의 진단 및 치료는 응고도 검사(coagulogram) 매개변수의 실험실 모니터링과 항트롬빈 III, 혈전탄성도(thromboelastogram), 혈소판 농도 및 응집을 포함한 응고 인자의 활성을 측정하여 시행해야 합니다.

신선 동결 혈장(FFP)

FFP 수혈의 적응증은 다음과 같은 상황에서 혈장 응고 인자를 대체하는 것입니다.

• 출혈이 지속되는 경우 프로트롬빈 시간과 APTT가 기준치보다 1.5배 이상 증가했습니다.
• 3~4등급 출혈의 경우, 응고도 수치를 얻기 전에 FFP 수혈을 시작해야 할 수도 있습니다.

해동에는 약 20분이 소요된다는 점을 고려해야 합니다. 초기 용량은 12~15ml/kg 또는 FFP 4팩(약 1000ml)이며, 반복 투여는 5~10ml/kg입니다. DIC 증후군의 저응고 단계에서는 30ml/kg 이상의 FFP 용량이 효과적이라는 자료가 있습니다. FFP 수혈 속도는 최소 1000~1500ml/h이어야 하며, 응고 인자가 안정화되면 300~500ml/h로 감소시킵니다. FFP를 사용하는 목적은 프로트롬빈 시간과 APTT를 정상화하는 것입니다. 백혈구 감소가 완료된 FFP를 사용하는 것이 좋습니다.

피브리노겐과 응고 인자 VIII을 함유한 동결침전물은 피브리노겐 수치가 1 g/L 이상인 지혈 장애의 보조 치료제로 사용됩니다. 일반적인 용량은 체중 10kg당 1~1.5 단위(8~10팩)입니다. 목표는 피브리노겐 농도를 1 g/L 이상으로 높이는 것입니다.

혈전농축액

혈소판 감소증/혈소판병증(점상 발진)의 임상적 증상이 나타나고 혈소판 수치가 정상인 경우 혈소판 수혈 가능성을 고려해야 합니다.

• 출혈 배경에 대해 50x10 ⁹ /l 미만,
• ^{출혈 없이 20-30x10 9} /l 이하.

혈소판 농축액 1회 투여는 혈소판 수를 약 5x10 ⁹ /L 증가시킵니다. 일반적으로 체중 10kg당 1단위(5~8포)를 사용합니다.

항섬유소용해제

트라넥삼산과 아프로티닌은 플라스미노겐 활성화와 플라스민 활성을 억제합니다. 항섬유소용해제의 사용 적응증은 섬유소용해의 병적인 원발성 활성화입니다. 이 질환을 진단하기 위해 스트렙토키나아제 활성화를 이용한 유글로불린 혈전 용해 검사 또는 혈전탄성 조영술을 이용한 30분 용해 검사가 사용됩니다.

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항트롬빈 III 농축액

항트롬빈 III 활성도가 70% 미만으로 감소하면 FFP 또는 항트롬빈 III 농축액을 수혈하여 항응고 시스템을 회복해야 합니다. 활성도는 80~100% 수준으로 유지되어야 합니다.

재조합 인자 VIla는 혈우병 A 및 B 환자의 출혈 치료를 위해 개발되었습니다. 그러나 경험적 지혈제로서 이 약물은 중증의 조절되지 않는 출혈과 관련된 다양한 질환에 효과적으로 사용되기 시작했습니다. 관찰 횟수가 부족하여 산과적 출혈 치료에 있어 재조합 인자 VIla의 역할은 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 이 약물은 표준 수술 및 내과적 출혈 중단 후 사용할 수 있습니다. 사용 조건:

• 헤모글로빈 농도 - 70g/l 이상, 피브리노겐 - 1g/l 이상, 혈소판 수 - 50x10 ⁹ /l 이상
• pH - 7.2 이상(산증 교정),
• 환자를 따뜻하게 합니다(바람직하지만 필수는 아닙니다).

가능한 적용 프로토콜:

• 초기 용량 - 40-60mcg/kg 정맥 주사
• 출혈이 계속되면 15~30분마다 40~60mcg/kg을 3~4회 반복 투여합니다.
• 복용량이 200mcg/kg에 도달했는데도 효과가 없을 경우 사용 조건을 확인하고 필요한 경우 조정하십시오.
• 교정 후에만 다음 용량(100mcg/kg)을 투여할 수 있습니다.

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온도, 산-염기 및 전해질 균형 유지

출혈성 쇼크 환자는 식도 또는 인두 센서를 사용하여 심부 체온을 측정해야 합니다. 심부 체온이 34°C이면 심방세동을 포함한 심방 부정맥이 발생할 수 있으며, 32°C에서는 심실세동(VF)이 발생할 가능성이 높습니다. 저체온증은 혈소판 기능을 저하시키고 체온이 1°C 감소할 때마다 혈액 응고 연쇄 반응 속도를 10%씩 감소시킵니다. 또한, 심혈관계, 산소 운반(옥시헤모글로빈 해리 곡선의 좌측 이동), 그리고 간 약물 배설 기능도 저하됩니다. 따라서 정맥 주사액과 환자를 모두 따뜻하게 하는 것이 매우 중요합니다. 심부 체온은 35°C 이상으로 유지되어야 합니다.

적혈구 수혈 시 세포외 칼륨을 투여할 수 있습니다. 또한, 보존된 적혈구의 낮은 pH는 대사성 산증을 악화시킬 수 있습니다. 산혈증의 결과로는 옥시헤모글로빈 해리 곡선의 우측 이동, 아드레날린 수용체의 민감도 감소, 그리고 추가적인 혈액 응고 장애가 있습니다. 산증은 일반적으로 장기 및 조직 관류 개선으로 호전됩니다. 그러나 pH 7.2 미만의 중증 산증은 중탄산나트륨으로 호전될 수 있습니다.

대량 수혈 시 상당량의 구연산염이 혈장과 적혈구 덩어리와 함께 유입되어 이온화 칼슘을 흡수합니다. 일시적인 저칼슘혈증을 예방하기 위해 FFP 또는 적혈구 덩어리를 투여할 때마다 글루콘산칼슘 5ml를 정맥 투여해야 합니다.

집중 치료 중에는 고탄산혈증, 저칼륨혈증, 체액 과다 및 중탄산나트륨을 이용한 과도한 산증 교정을 피해야 합니다.

수술대의 위치

출혈성 쇼크에서는 테이블의 수평 자세가 최적입니다. 역트렌델렌부르크 자세는 기립성 반응과 MC 감소 가능성으로 인해 위험하며, 트렌델렌부르크 자세에서는 CO 증가가 단기적으로 지속되고 후부하 증가로 인한 감소로 대체됩니다.

아드레날린 작용제

아드레날린 작용제는 쇼크 시, 국소 마취 중 출혈 시, 교감신경 차단 시, 추가 정맥 라인을 구축하는 데 시간이 필요할 때, 저역동성 저혈량성 쇼크 시에 사용됩니다.

조직 허혈 중 방출되는 체액성 인자는 중증 쇼크에서 부정적인 강심 효과를 나타낼 수 있습니다. 저역동성 쇼크에서 아드레날린 유사제를 사용하기 위한 조건은 기저핵(BCC)의 적절한 치환입니다.

BCC 보충과 병행하여 에페드린 5-50mg을 정맥 투여할 수 있으며, 필요한 경우 반복 투여할 수 있습니다. 페닐에프린 50-200mcg, 아드레날린 10-100mcg을 사용할 수도 있습니다. 아드레날린 유사제의 효과를 조절하기 위해 도파민 2-10mcg/(kg x 분) 이상, 도부타민 2-10mcg/(kg x 분), 페닐에프린 1-5mcg/(kg x 분), 아드레날린 1-8mcg/(kg x 분)을 정맥 주입하는 것이 좋습니다. 이 약물을 사용하면 혈관 경련과 장기 허혈이 악화될 위험이 있지만, 위급한 상황에서는 정당화될 수 있습니다.

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이뇨제

루프 이뇨제 또는 삼투성 이뇨제는 중환자 치료 중 급성기에 사용해서는 안 됩니다. 이러한 약물 사용으로 인한 소변량 증가는 체액 보충 중 이뇨 모니터링의 중요성을 감소시킵니다. 또한, 이뇨 자극은 급성 신부전 발생 가능성을 높입니다. 같은 이유로 포도당 함유 용액 사용은 바람직하지 않습니다. 심각한 고혈당은 이후 삼투성 이뇨를 유발할 수 있기 때문입니다. 푸로세미드(5-10mg 정맥 주사)는 출혈 및 수술 후 약 24시간 후에 간질강으로부터 체액 이동을 촉진하는 데에만 사용됩니다.

산부인과 출혈의 수술 후 치료

출혈을 멈춘 후, 적절한 조직 관류가 회복될 때까지 집중 치료를 계속합니다. 치료의 목표는 다음과 같습니다.

• 수축기 혈압을 100mmHg 이상으로 유지(이전에 110mmHg 이상의 고혈압이 있었음)
• 산소 운반에 충분한 수준으로 헤모글로빈과 헤마토크릿 농도를 유지합니다.
• 지혈, 전해질 균형, 체온(36°C 이상) 정상화
• 이뇨량이 1ml/(kg h) 이상인 경우,
• SV 증가,
• 산증이 역전되고 젖산 농도가 정상으로 감소합니다.

그들은 PON의 잠재적 증상에 대한 예방, 진단 및 치료를 수행합니다.

기계적 환기를 중단하고 환자를 독립 호흡으로 전환하기 위한 기준:

• 인공호흡을 유발한 문제가 해결되었습니다(출혈이 멈추고 조직 및 장기로의 혈류가 회복되었습니다).
• 산소 공급이 적절함(PEEP 5 cm H2O 및 FiO2 0.3-0.4에서 pO2 300 이상)
• 혈역학이 안정적이며, 즉 동맥 저혈압이 없고, 아드레날린 작용제 주입이 중단되었습니다.
• 환자는 의식이 있고, 명령을 따르며, 진정제 투여가 중단되었습니다.
• 근육의 탄력이 회복되었습니다.
• 숨을 들이마시려는 시도가 있습니다.

기관내 삽관 제거는 환자의 독립적인 호흡이 충분한지 30~120분 동안 모니터링한 후 시행합니다.

상태가 중등도로 더 호전되면 기립성 검사를 사용하여 BCC 보충의 적절성을 확인할 수 있습니다.환자는 2~3분 동안 조용히 누워 있다가 혈압과 심박수를 기록합니다.환자에게 일어서라고 요청합니다(침대에 앉아 있는 것보다 일어서는 옵션이 더 정확합니다).뇌 저관류 증상(예: 어지러움이나 전실신)이 나타나면 검사를 중단하고 환자를 눕혀야 합니다.그러한 증상이 없으면 1분 후에 혈압과 심박수를 기록합니다.심박수가 30 이상 증가하거나 뇌 저관류 증상이 있는 경우 검사를 양성으로 간주합니다.상당한 변동성으로 인해 혈압 변화는 고려하지 않습니다.기립성 검사는 15~20%의 BCC 결핍을 감지할 수 있습니다.수평 위치에서 저혈압이 있거나 쇼크 징후가 있는 경우 수행하는 것은 불필요하고 위험합니다.