소아 급성 간부전

소아 급성 간부전(ALF)은 간 합성 기능의 급속한 진행성 질환으로, 중증 응고병증과 간성 뇌병증을 특징으로 합니다. 급성 간부전 진단을 위해서는 간 질환 병력이 없어야 합니다. PTI 감소 또는 프로트롬빈 시간 증가, 그리고 혈액 응고 인자 V 농도가 정상의 50% 이상 감소하고, 26주 미만으로 지속되는 간성 뇌병증의 모든 단계가 동반되는 경우를 관찰할 수 있습니다.

"급성 간부전"이라는 용어는 트레이와 데이비슨이 1970년에 처음 도입한 것으로, 발병 후 8주 이내에 급성 발병, 응고병증, 간성 뇌병증을 특징으로 하는 임상 증후군을 정의하는 데 사용되었습니다.

26주 이내에 간성 뇌병증 없이 간부전이 발생하면 준급성 간부전으로 진단합니다.

어떤 경우에는 이전에 진단되지 않은 간 질환을 배경으로 급성 간부전이 발생합니다. 예를 들어, 급성 간부전은 윌슨병이나 알파-1 항트립신 결핍증의 첫 증상일 수 있습니다. 기존 질환이 발견된 경우, "급성 간부전"이라는 용어는 사용되지 않습니다(질병 기간이 26주를 초과하기 때문). 그러나 만성 간 질환의 실체를 입증하는 것이 불가능한 경우도 있습니다. 예외는 B형 간염 바이러스 감염이나 자가면역 간염이 발생한 윌슨병 환자입니다. 이러한 질환은 단기 간부전(26주 미만)의 직접적인 원인입니다.

황달이 발견된 후 간성 뇌병증이 발병하는 시점과 관련하여 사용되는 개념:

• 초급성 간부전(7일 미만).
• 급성 간부전(8~28일).
• 아급성 간부전(4~12주).

ICD-10 코드

K 72 0 급성 및 아급성 간부전.

K 72 9 간부전, 상세불명.

급성 간부전의 역학

급성 간부전의 유병률은 비교적 낮습니다. 연구 결과에 따르면 미국에서는 매년 약 2,000건의 사례가 진단됩니다. 러시아인의 급성 간부전 발생률에 대한 자료는 문헌에 없습니다. 급성 간부전으로 인한 사망률은 인구 100만 명당 연간 평균 3~4명이며, 주로 병인과 환자의 연령 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 급성 간부전의 가장 예후가 불량한 원인은 바이러스성 B형 간염과 델타형 간염이며, 연령(10세 미만, 40세 이상)도 영향을 미칩니다.

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급성 신부전증의 원인은 무엇입니까?

바이러스성 및 약물성 간염은 급성 간부전의 주요 원인입니다. 미국에서 수집된 자료에 따르면, 급성 신부전(ARF)의 절반 이상은 약물성 간 손상으로 인해 발생합니다. 42%의 사례에서 ARF는 파라세타몰 과다 복용으로 인해 발생합니다. 유럽에서도 ARF 원인 중 파라세타몰 과다 복용이 1위를 차지합니다. 개발도상국에서는 바이러스성 B형 간염과 델타(동시 감염 또는 중복 감염)가 급성 신부전을 유발하는 질환으로 우세합니다. 다른 바이러스성 간염은 ARF를 유발하는 빈도가 낮습니다. 약 15%의 환자에서는 급성 간부전의 원인을 파악할 수 없습니다.

급성 간부전의 원인

간염 바이러스 A, B (+5), C, E, G7	담즙산 합성 장애
거대 세포 바이러스	갈락토스혈증
단순 포진 바이러스	과당혈증
엡스타인-바 바이러스	티로신혈증
파라믹소바이러스	신생아 혈색소증
아데노바이러스	윌슨병
약물과 독소	α-1-항트립신 결핍증
복용량에 따라 다름	신생물
아세트아미노펜	림프종
CCI4	유방암이나 폐암, 흑색종으로 인한 간 전이
아마니타 버섯 중독	임신 관련
황린	임신성 급성 지방간
바실러스 세레우스 독소	HELLP 증후군(용혈, 간 기능 검사 수치 상승, 혈소판 수치 감소)
특이한	다른 이유들
할로탄	버드-키아리 증후군
이소니아지드	정맥폐쇄성 질환
리팜피신	자가면역성 간염
바프로산	허혈성 쇼크 간
디술피람	열사병
비스테로이드성 항염제	간이식 후 거부반응
노르트립틸린	암호유전자
라이 증후군(살리실산)
약초
다른

급성 간부전의 증상

급성 간부전의 주요 임상 증상은 황달(항상 진단되는 것은 아님)과 우측 하복부 통증입니다. 진찰상 간은 비대하지 않습니다. 복수 발생 및 심한 경우 말초 부종과 전두엽 부종을 동반한 복수와 동반되는 것이 특징적입니다. 혈종은 때때로 피부 표면에 발견됩니다. 위장관 점막 출혈이 흔히 관찰되며, 환자는 타르 변(흑색변)이나 피가 섞인 구토를 보입니다. 다양한 중증도의 뇌병증과 두개내압 상승이 관찰됩니다. 뇌부종이 발생하면 전신 고혈압, 과호흡, 동공 반사 변화, 근경직이 관찰되며, 심한 경우 제뇌성 혼수 상태가 나타납니다.

파라세타몰을 다량 복용한 후 첫날 식욕 부진이 나타나고, 환자는 메스꺼움과 구토를 호소하지만, 나중에는 사라집니다. 그 후 위에서 설명한 급성 간부전 증상이 나타납니다.

버섯 중독 시, 심한 복통과 물설사가 관찰되며, 이는 버섯 섭취 후 6~24시간 후에 발생하여 며칠(보통 1~4일) 동안 지속됩니다. 2~4일 후에는 폐색전증(PE)이 발생합니다.

급성 간부전 진단

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실험실 연구

• 혈소판감소증.
• 간의 합성 기능을 반영하는 지표의 변화. 알부민과 콜레스테롤, 혈액응고인자 V와 피브리노겐 농도 감소, AChE 활성 감소, PTI(프로트롬빈 시간 연장) 감소.
• 트랜스아미나제 ALT와 AST 활성이 현저히 증가합니다. 파라세타몰 과다 복용 시 AST 활성이 10,000 U/l(정상 - 최대 40 U/l)을 초과할 수 있습니다. 알칼리성 인산가수분해효소 활성 증가가 항상 기록되는 것은 아닙니다.
• 혈청 내 빌리루빈과 암모니아 농도가 증가합니다.
• 저혈당증.
• 혈청 젖산 수치가 증가했습니다.
• 혈청 내 크레아티닌과 요소의 농도가 증가합니다(간신증후군이 발생함).

급성 간부전의 기기 진단

초음파 및 도플러 검사에서 비특이적 변화가 관찰됩니다. 혈관 패턴의 감소, 다양한 정도의 문맥 혈류 장애, 그리고 복강 내 유리액이 관찰됩니다. 간의 크기는 작습니다.

간 생검 조직학적 검사에서 간세포 괴사가 관찰되지만, 대부분의 경우 질병의 원인을 규명하기 어렵습니다. 급성 간부전의 경우, 저응고로 인한 출혈 가능성이 높기 때문에 천자 생검은 시행하지 않습니다. 이 검사는 간 이식이 필요하거나 부검 시에만 시행합니다.

급성 간부전 치료

급성 간부전증 치료의 기본은 원인 요인(발견된 경우)을 제거하는 것을 목표로 하는 조치와 합병증을 교정할 수 있는 증후군 기반 치료로 구성됩니다.

파라세타몰 중독의 경우, 넓은 관을 통해 위세척을 시행합니다. 세척액에서 정제가 발견되면 장흡착제(예: 활성탄)를 처방합니다. 세척액에 정제가 없는 경우, 아세틸시스테인을 140mg/kg(비위관을 통해 한 번에)으로 투여하고, 이후 3일 동안 4시간마다 70mg/kg을 경구로 투여하는 것이 권장됩니다. 아세틸시스테인은 파라세타몰 중독 후 첫 36시간 이내에 사용하면 가장 큰 효과를 나타냅니다.

가장 흔한 중독 원인은 아마티아속(Amatia)과 갈레리나속(Galerina) 버섯입니다. 아마티아속 버섯은 RNA 중합효소를 비가역적으로 억제하여 독성 효과를 나타내는 α-아마니틴(α-amanitin)을 함유하고 있습니다. 이 질환에 대한 치료법에는 실리비닌(경구 투여 시 20~50mg/kg x 일)과 페니실린 G(정맥 주사 시 1mg/kg x 일 또는 1,800,000IU/kg x 일)를 사용하는 것이 있습니다. 실리비닌의 작용은 간세포에 의한 α-아마니틴의 포획을 방지하고 항산화 활성을 증가시키는 능력에 기초합니다. 이 약물은 중독 후 첫 48시간 동안 최대 효과를 나타냅니다. 페니실린 G는 독소의 장간 순환을 방해하여 담즙 내 α-아마니틴 농도를 감소시키는 데 도움이 됩니다.

모든 원인의 급성 간부전이 발견되었을 때 취해지는 조치:

• 충분한 산소 공급을 확보합니다. 추가 산소 공급을 제공하고, 필요한 경우 인공호흡을 실시합니다.
• 대사 장애, 전해질 및 산염기 균형을 교정합니다.
• 혈역학적 매개변수 모니터링.
• 두개내압 조절.
• 저혈당을 교정하기 위해 포도당을 비경구적으로 투여합니다.
• ICP를 낮추기 위해 만니톨을 투여합니다.
• 위장관 출혈을 예방하기 위해 양성자 펌프 억제제나 히스타민 II 수용체 차단제를 비경구적으로 투여합니다.

급성 간부전 합병증 치료

간성 뇌병증

PE를 교정하기 위해서는 음식과 함께 단백질 섭취를 제한하고, 3-10g/일의 용량으로 락툴로오스를 경구로 처방해야 합니다(1세 미만 어린이는 3g/일, 1~6세는 3-7g/일, 7~14세는 7-10mg/일).

뇌부종

일반적인 조치로는 휴식을 취하고 머리를 수평면에 대해 100도 각도로 일정한 자세를 유지하며, 동맥성 저혈압 및 저산소증을 예방하는 것이 있습니다. 구체적인 치료로는 뇌압(ICP)이 정상화될 때까지 매시간 0.4g/kg의 만니톨을 정맥 볼루스로 투여하는 것이 있습니다. 이 약물은 신부전 및 혈청 고삼투압증에는 효과가 없다는 점에 유의해야 합니다. 간성 혼수 상태에서는 과호흡이 종종 긍정적인 효과를 나타냅니다. 급성 간부전으로 인한 뇌부종 치료에서 글루코코르티코이드 약물 투여는 효과가 없으므로 부적절합니다.

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저응고증

FFP는 [10ml/(kg x day) 용량으로 정맥 점적 투여], 비카솔은 [1mg/(kg x day) 용량으로 근육 또는 정맥 투여]합니다. 약물 효과가 충분하지 않으면 혈액 응고 인자(Feiba TIM-4 Immuno - 혈액 응고 인자 II, VII, IX, X를 75-100 IU/kg으로 병용 투여)를 사용합니다. 저응고증으로 인한 위장관 출혈을 예방하기 위해 양성자 펌프 억제제 또는 히스타민 II형 수용체 차단제를 비경구 투여합니다(예: 콰마텔은 1-2mg/(kg x day)을 2-3회 투여하되, 300mg/일을 초과하지 않도록 합니다).

간신증후군

치료 방법으로는 저혈량증의 경우 기저세포암(BCC) 보충(5% 포도당 용액 주입), 도파민 투여(2-4mcg/(kg·h) 용량)가 있으며, 약물 효과가 없는 경우 혈액투석(HD)을 시행합니다. 또한 정맥혈액여과술(Vemofiltration)을 시행하는 것이 권장됩니다.

패혈증 발생은 항균제 사용의 적응증입니다. 배양된 미생물총의 민감도를 고려하여 항생제를 처방합니다. 항생제 사용은 펜타글로빈을 이용한 수동 면역과 병행합니다. 신생아는 250mg/kg, 영아는 1.7ml/(kg·h)를 점적 정맥 주사로 투여합니다. 소아와 성인은 총 용량이 100ml에 도달할 때까지 0.4ml/(kg·h)씩 투여하고, 이후 72시간 동안 펜타글로빈을 0.2ml/(kg·h)씩 연속 주입하여 투여 속도를 15ml/(kg·h)로 높입니다.

보존적 치료가 효과가 없고 금기 사항이 없는 경우 간 이식이 권장됩니다. 간 이식의 적응증을 결정하는 것은 매우 어려운 일입니다. 심각한 급성 간부전의 경우에도 회복 가능성이 있습니다. 반면, 뇌를 포함한 다른 장기의 비가역적인 변화는 언제든지 발생할 수 있으며, 이는 간 이식의 금기 사항으로 간주됩니다.

급성 간부전이 발병하면 간 합성 기능이 현저히 저하된 환자(알부민 농도 감소, 심각한 응고 장애), 빌리루빈 수치 증가, ALT 활동 감소, 질병 발병과 뇌병증 증상 발현 사이의 기간이 긴 환자의 경우 자연적으로 회복되는 경우는 드뭅니다.

급성 간부전증 발병 시 간 이식 적응증을 결정하는 기준(다양한 연구 자료에 따름):

• 빌리루빈 농도가 299 µmol/l 이상으로 증가했습니다.
• 프로트롬빈 시간 증가(62초 이상).
• ALT 활동이 1288 U/L 미만으로 감소했습니다.
• 백혈구 증가증(9천 이상).
• PE가 발병하기 전까지 질병의 지속 기간은 10.5일 이상입니다.
• 2세 미만.

급성 간부전 예방

예방에는 급성 간부전을 일으킬 수 있는 간 질환을 치료하고 예방하며, 파라세타몰을 포함한 잠재적으로 간독성이 있는 물질의 사용과 약물 과다 복용을 피하는 것이 포함됩니다.

급성 간부전의 예후는 무엇입니까?

파라세타몰 과다 복용의 경우, 환자 상태의 심각도를 평가하기 위한 추가 기준이 사용됩니다.

• 저혈당증(2.5mmol/l 미만).
• 크레아티닌 농도 증가(200mmol/l 이상).
• 대사성 산증(pH 7.3 미만)이 있는 경우.
• 프로트롬빈 시간이 증가함(100초 이상).
• PE 3학년.

어린이에게 이러한 질환이 있다는 것은 사망 가능성이 높아지고 예후가 악화됨을 의미합니다.

급성 간부전 발병에 있어서 불리한 예후 요인:

• 프로트롬빈 시간이 증가함(100초 이상).
• 혈액 응고 인자 V 수치 감소(20-30% 미만)
• 장기간의 황달(7일 이상).
• 연령(11세 미만, 40세 이상).

A형 간염이나 파라세타몰 중독으로 인한 급성 간부전은 예후가 좋습니다.

급성 간부전으로 간이식을 받은 환자의 장기 생존율은 만성 간질환 수술에 비해 일반적으로 높지 않습니다. 문헌에 따르면, 응급 이식 환자의 첫해 생존율은 66%, 5년 이내 생존율은 59%입니다. 만성 간부전으로 수술을 받은 환자의 경우, 진단에 따라 첫해 생존율이 82~90%, 5년 이내 생존율이 71~86%로 증가하는 것으로 보고되었습니다.