HIV 감염의 결핵

결핵의 증상, 임상 양상 및 예후는 HIV 감염 단계에 따라 다르며 면역 반응의 손상 정도에 따라 결정됩니다.

HIV 감염의 임상 분류

1. 배양 단계.
2. 1차 증상의 단계.

흐름 옵션

• A. 무증상.
• B. 2차 질환이 없는 급성 감염.
• B. 이차 질환을 동반한 급성 감염.

3. 임상 전 단계.
4. 2차 질병의 단계.

4A. 체중 감소 10% 미만. 피부 및 점막의 진균, 바이러스, 세균성 병변, 재발성 인두염, 부비동염, 대상포진.

단계.

• 항레트로바이러스 치료가 없는 상황에서 항레트로바이러스 치료의 배경을 바탕으로 질병이 진행되는 경우
• 완화(자연적, 항레트로바이러스 치료 후, 항레트로바이러스 치료의 배경에 대한)

4B. 10% 이상의 체중 감소. 한 달 이상 지속되는 원인 불명의 설사 또는 발열, 반복적인 바이러스성, 세균성, 진균성, 원충성 내부 장기 병변, 국소 카포시 육종, 반복적 또는 파종성 대상포진. 각 단계.

• 항레트로바이러스 치료가 없는 상황에서 항레트로바이러스 치료의 배경을 바탕으로 질병이 진행되는 경우
• 완화(자연적, 항레트로바이러스 치료 후, 항레트로바이러스 치료의 배경에 대한)

4B. 악액질. 식도, 기관지, 기관지, 폐의 칸디다증, 폐포자충 폐렴, 악성 종양, 중추신경계 병변을 포함한 바이러스, 세균, 항산균, 진균, 원충, 기생충의 전신성 질환.

단계.

• 항레트로바이러스 치료가 없는 상황에서 항레트로바이러스 치료의 배경을 바탕으로 질병이 진행되는 경우
• 완화(자연적, 항레트로바이러스 치료 후, 항레트로바이러스 치료의 배경에 대한)

5. 말기.

HIV 감염의 잠복기, 즉 혈청 전환 전 단계에서 바이러스는 활발하게 증식하여 면역결핍을 유발하는 경우가 많습니다. 신체의 면역 반응이 저하된 상태에서 이 시기에 항산균에 감염된 사람에게 결핵이 발생할 수 있으며, 이는 종종 HIV 감염 후기(4B, 4C, 5기)의 증상으로 간주됩니다. 결과적으로 예후가 잘못 판단되어 각 단계에 맞지 않는 치료 및 진료 관찰이 처방되는 경우가 많습니다.

급성 감염의 형태로 나타나는 1차 발현 단계는 감염 후 첫 3개월 이내에 가장 흔하게 나타납니다. 이는 혈청 전환(혈액 내 HIV 항체 생성)에 앞서 나타날 수 있으므로, HIV 감염 고위험군에 속하는 결핵 환자는 2~3개월 후에 재검사를 받는 것이 좋습니다. 이 HIV 감염 단계에서 결핵의 임상 증상은 HIV에 감염되지 않은 환자의 증상과 다르지 않습니다.

초기 증상 단계에서 결핵을 앓았던 환자들을 장기간 관찰한 결과, 면역 상태가 일시적으로 저하된 후 회복되고 일반적인 결핵 치료가 좋은 효과를 보이는 것으로 나타났습니다. 주요 치료 과정을 마친 후에도 환자의 전반적인 상태는 수년간 만족스러운 상태를 유지하는 경우가 많습니다. 결핵 재발이나 면역 상태의 큰 변화, 그리고 다른 이차 질환 의 발생은 없습니다. 이 시기에 HIV 감염은 결핵과 감별해야 할 추가적인 임상 증상을 유발할 수 있습니다. 림프절, 간, 비장 비대, 설사, 수막 증상 등이 나타날 수 있습니다.

잠복기 HIV 감염의 주요 임상 증상은 지속적인 전신 림프절 종대입니다. 이는 말초 림프절 결핵과 감별해야 합니다. 지속적인 전신 림프절 종대에서 림프절은 대개 탄력 있고, 통증이 없으며, 주변 조직과 유합되지 않았고, 림프절 위의 피부는 변화가 없습니다. 잠복기는 2~3년에서 20년 이상까지 다양하지만, 평균적으로 6~7년 동안 지속됩니다.

HIV 감염자의 체내에서 바이러스가 지속적으로 증식하는 상황에서는 잠복기 말기의 면역 체계 보상 능력이 감소하고 심각한 면역결핍이 발생합니다. 결핵 발병 가능성은 다시 증가하고, 면역결핍이 심해질수록 결핵 병원체에 대한 조직 반응이 더 많이 변화합니다. 즉, 생산적인 반응은 사라지고 병원체 전파를 동반한 대체 반응이 점점 더 우세해집니다.

4A기에는 HIV 감염의 특징적인 이차 질환의 초기 증상이 나타납니다. 이 시기에는 면역결핍이 나타나지 않으므로 임상적, 방사선적, 형태학적 소견은 일반적으로 결핵의 특징적인 소견과 다르지 않습니다.

일반적으로 HIV 감염 후 6~10년이 지나서 발병하는 4B기 환자의 경우, 방사선 사진은 점점 더 비정형적인 특징을 보입니다.

4B기에서는 전형적인 결핵 증상에서 더욱 두드러진 편차가 나타나며, 이 과정은 전신성으로 나타나며, 흉부 X선 검사에서 변화가 전혀 없는 경우가 많습니다. 심각한 면역 결핍을 배경으로 다른 이차 질환이 발생하여 결핵 진단이 더욱 복잡해집니다.

일반적으로 HIV 감염의 후기 단계(4B, 4C 및 5)에서는 결핵 형태의 구조가 전파된 과정과 흉부 림프절의 결핵에 의해 지배됩니다(60% 이상).

종종 방사선학적 삼중 징후가 관찰됩니다. 양측성 국소성 또는 국소성 파종, 흉강 내 림프절 세 군 이상 증가, 삼출성 흉막염이 관찰되며, 방사선학적 소견의 변화는 양성 및 음성 방향 모두에서 빠르게 관찰될 수 있습니다. HIV 감염 후기의 충치성 공동은 20~30%의 사례에서만 발견되며, 이는 중증 면역결핍을 배경으로 한 조직 반응 변화와 관련이 있습니다.

선명한 임상 양상이 파종성 질환의 출현보다 4~14주 앞서 나타날 수 있습니다. 일부 환자에서는 방사선 사진에서 아무런 변화도 발견되지 않습니다. 임상 증상 중 가장 흔한 것은 심한 중독 증상으로, 심한 발한과 최대 39 ^° C의 체온 상승을 동반합니다. 경우에 따라 환자는 매우 적은 양의 가래를 동반한 통증성 기침을 호소하기도 하며, 이러한 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다. 환자의 3분의 1에서 악액질이 발견됩니다.

HIV 감염 "후기" 환자의 세균 배설물 비율은 20~35%에 불과하며, 이는 이 기간 동안 부패기 결핵 발병 건수 감소와 관련이 있습니다. HIV 감염 "후기"의 투베르쿨린 검사는 대부분의 경우 유의미한 정보를 제공하지 못합니다.

제거된 림프절의 병리학적 검사 중에 완전한 괴사 상태를 보이는 거대한 덩어리가 종종 발견됩니다.

형태학적 검사에서는 주로 변형 반응(괴사)이 76%로 관찰됩니다. 파종은 세립성이며, 경우에 따라 조직학적 검사로만 확인 가능합니다. 상피양세포와 거대 피로고프-랑한스 세포는 거의 관찰되지 않으며, 결핵에서 흔히 나타나는 건락화(건락화) 대신 응고 괴사와 화농성 융해가 더 자주 관찰됩니다. 이러한 부위의 도말 검사에서 대부분(72%)에서 순수 배양에 필적하는 매우 많은 수의 결핵균이 발견됩니다. 이와 관련하여, HIV 감염 후기(4B, 4C 및 5) 환자에서 생검 검체의 형태학적 및 세균학적 검사는 결핵의 적시 진단에 특히 중요합니다.

또한 이 기간 동안 결핵 및 기타 이차 질환을 진단하기 위해 PCR 방법을 사용하는 것이 좋습니다. 이 방법을 사용하면 뇌척수액, 흉수, 세척액 및 생검에서 병원체의 유전 물질을 검출할 수 있습니다.

결핵 진단이 어려운 이유는 대부분 환자에게 칸디다구내염, 내장 칸디다증, 재발성 헤르페스, 명백한 거대세포바이러스 감염, HIV 유발 뇌병증, 카포시 육종, 뇌톡소플라스마증, 폐포자충증, 암호포자충증, 아스페르길루스증 등의 다른 이차 질환이 생기기 때문입니다.

이 기간 동안 치료 효과는 비정형 결핵의 적시 발견과 적절한 치료 계획에 달려 있습니다. 결핵이 적시에 발견되지 않으면 결핵이 전이되어 치료 효과가 없습니다.

[ 1 ], [ 2 ]

HIV 감염 환자의 결핵 검출

HIV 감염 진단 직후, 심각한 면역 결핍증이 발생하기 전에 결핵이 발생할 위험이 높은 환자는 결핵과 의사의 지속적인 동적 모니터링을 받는 것이 좋습니다. HIV 감염 후기에 면역 결핍증이 발생하면 결핵에 대한 예방적 또는 1차적 치료를 신속하게 처방할 수 있습니다.

HIV 감염을 바탕으로 결핵 발병 위험이 높은 개인을 식별하기 위해 다음과 같은 조치를 취합니다.

• HIV 감염으로 새로 진단받은 모든 환자는 반드시 결핵내과 전문의의 진찰을 받아야 하며, 결핵 위험 증가에 대한 자세한 병력을 외래 진료 기록에 기재해야 합니다. 환자는 결핵과 그 예방 조치에 대한 정보를 제공받고, 결핵의 특징적인 증상이 나타나면 즉시 결핵내과 전문의를 방문하여 예정되지 않은 검진 및 검사를 받는 것이 권장됩니다.
• 등록 직후, 그리고 그 후 1년에 1~2회(결핵 위험도와 HIV 감염 단계에 따라) 흉부 장기의 방사선 진단을 실시합니다(환자를 위해 X선 보관소를 생성합니다).
• HIV 감염 환자를 등록할 때 투베르쿨린 검사(2 TE)를 실시하고, 이후 동적 관찰 기간 동안 1년에 1~2회 실시합니다(결핵 위험도와 HIV 감염 단계에 따라 다름). 검사 결과는 진료소 관찰 카드에 기록됩니다.

HIV 감염 환자를 동적으로 관찰하는 동안 과민성, 흥분, 결핵에 대한 반응 증가가 감지되면 결핵과 의사는 HIV 감염 단계와 객관적인 데이터를 고려하여 환자 개개인에게 항결핵제를 처방할지 결정합니다.

가래를 배출하는 환자의 경우, 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 존재 여부를 검사합니다. 폐외 결핵의 임상적 또는 검사실 소견이 있는 경우, 가능하다면 해당 분비물에 대한 세균학적 검사 및/또는 기타 지시된 검사 방법을 시행합니다.

결핵 위험군에 속하는 HIV 감염 환자는 모두 전신 상태가 악화되어 입원한 경우 결핵과 의사의 진찰을 받아야 합니다.

결핵 고위험군(임상적 증상이 없는) HIV 감염 환자에 대한 외래 관찰은 결핵과 전문의가 AIDS 센터 선별진단실에서 실시합니다. 결핵 치료 시설에 이러한 선별진단실을 마련하면 면역결핍 환자들이 결핵 감염 센터를 찾게 됩니다.

결핵 증상이 있는 환자는 결핵 진료소의 진료실(reference diagnostic room)로 이송됩니다. 이러한 진료실을 구성하는 핵심은 별도의 출입구를 마련하는 것입니다. 이를 통해 역학적으로 위험한 결핵 환자와 다양한 면역 결핍 기전을 가진 환자들이 결핵 진료소를 방문하여 검사를 받는 상황을 최소화할 수 있습니다.

HIV 감염 환자의 결핵 선별 검사

HIV 감염 초기 단계에는 결핵이 전형적인 경과를 보이기 때문에 이 기간 동안의 선별 검사는 결핵이 없는 사람과 동일한 방식으로 실시합니다.

러시아 연방의 항결핵 조치 개선에 관한 2003년 3월 21일자 러시아 보건부 명령 M2 109 부록 G4에는 소아의 예정되지 않은 결핵 진단에 대한 지침이 나와 있습니다.

HIV 감염 환자의 면역결핍 초기 발병 조건에서는 결핵의 가능성이 높아지므로, 이와 관련하여 선별 검사 빈도를 늘리고 결핵을 검사하는 추가 방법을 도입할 필요가 있습니다.

HIV 감염과 결합된 결핵에 대한 진단 공식화

HIV 감염 환자에게 결핵이 발견되면 완전한 임상 진단에는 다음이 포함되어야 합니다.

• HIV 감염 단계
• 결핵 및 기타 이차 질환에 대한 상세한 진단. 예를 들어, 원발성 발현 단계(급성 감염 또는 혈청 전환 후 1년 지속)에 있는 HIV 감염 환자가 일시적인 면역 저하로 인해 결핵에 걸린 경우, 진단은 다음과 같습니다. HIV 감염. 원발성 발현 단계(PV).

그 후 결핵(세균 배설 유무 확인) 및 기타 이차 질환과 동반 질환에 대한 상세 진단이 이루어집니다. 진단을 내리는 데 사용되는 결핵의 임상 분류는 2003년 3월 21일자 러시아 보건부령 제109호 "러시아 연방의 항결핵 조치 개선에 관한" 부록에 제시되어 있습니다.

HIV 감염 환자가 1차 증상 발현 단계를 거친 후 제한적인 결핵 진행을 보이고 면역 체계 부전을 시사하는 임상적 증상(또는 면역 결핍에 대한 검사 소견)이 없는 경우, 이를 2차 질환으로 간주하는 것은 부적절합니다. 이러한 경우, 진단 시 HIV 감염의 잠복기가 반영됩니다.

1차 증상 단계가 완료된 후에 발병한 HIV 감염 환자의 결핵은 다음 요소 중 하나가 존재하는 2차 질환 단계를 나타냅니다.

• 실험실 방법으로 확인된 심각한 면역결핍증(CD4 <0.2x10 ⁹ /l) 또는 임상 증상(칸디다증, 헤르페스 등)을 기준으로 진단된 심각한 면역결핍증.
• 결핵 과정의 보급
• 결핵 과정에 관여하는 조직(예: 림프절)의 형태학적 검사에서 반응성이 크게 감소한 것으로 기록되었습니다.

HIV 감염 환자의 결핵 치료

HIV 감염 환자의 결핵 치료에는 두 가지 방향이 있습니다.

• HIV 감염 환자의 결핵에 대한 통제적 치료 조직.
  • HIV 감염 환자의 결핵 진단은 결핵학 CVK를 통해 확인되는데, 이 CVK에는 HIV 감염을 전문으로 하고 HIV 감염 후기 단계에서 결핵의 경과 특성을 잘 아는 의사가 포함됩니다.
  • HIV 감염 환자의 결핵 치료는 러시아 보건부에서 승인한 표준 결핵 치료 요법에 따라 수행되지만, HIV 감염 환자의 결핵 병리를 치료하는 데 필요한 특성을 고려합니다.
  • 항암화학요법을 실시하는 동안 의료진은 환자의 항결핵제와 항레트로바이러스제 복용을 모니터링합니다.
  • 결핵에 대한 주요 치료 과정이 완료된 후, HIV 감염을 전문으로 하는 결핵과 의사가 환자의 진료 관찰을 계속하여 질병의 재발을 예방합니다.
• 고활성 항레트로바이러스 치료.
• 결핵과 HIV 감염이 결합된 환자의 심리적, 사회적 적응 시스템을 구축합니다.
  • 지역 AIDS 센터의 심리 치료사가 환자, 가족 또는 사랑하는 사람을 대상으로 계획된 상담과 위기 상담을 실시합니다.
  • 치료 시작 전 환자와 상담하는 것이 중요합니다. 상담의 목적은 환자에게 정신적 지지를 제공하고, HIV 감염 초기와 후기의 차이점을 설명하고, 전문 병원에서의 즉각적인 장기 치료 필요성을 납득시키고, 가족, 친척 및 가까운 사람들과의 지속적인 생활, 그리고 가능한 직장 활동에 대한 안내를 제공하는 것입니다. 환자에게 두 가지 감염의 전파 경로, 예방 조치, 성 파트너와의 소통 규칙에 대해 알려야 합니다. 치료 기간 동안 결핵 및 HIV 감염 환자는 치료 계획을 철저히 준수하고 약물과 금주를 실천하도록 지속적인 심리적 지원을 받아야 합니다.
  • 지역 AIDS 센터의 사회복지사가 환자, 환자 가족 또는 사랑하는 사람에게 취업, 주택, 다양한 혜택 등에 대한 포괄적인 자문을 제공합니다.

결핵과 HIV 감염이 병행된 환자의 입원 치료 장소는 러시아 연방 구성 지역의 결핵 단계와 유병률에 따라 달라집니다.

러시아 연방 내 소수의 복합 병리학 사례에서, 이차 질환 단계의 결핵 환자 입원 치료는 HIV 감염 전문의가 담당하지만, 반드시 자격을 갖춘 결핵내과 전문의의 자문을 받아야 합니다. 이는 이러한 환자의 결핵 치료 외에도 HIV 감염 치료 및 기타 이차 질환의 진단 및 치료가 필수적이기 때문입니다. 동시에 결핵 감염과 관련된 모든 방역 조치를 준수해야 합니다.

HIV 감염의 초기 단계(2,3,4A)에서는 이러한 환자의 치료는 HIV 전문가와의 의무적인 상담을 통해 결핵과 의사가 수행합니다.

결핵 시설에서 입원 치료를 받는 환자에게서 HIV 감염이 처음 발견되는 경우, 해당 HIV 감염 사례에 대한 역학 조사를 실시해야 합니다. 이를 위해 러시아 연방 구성 기관의 에이즈 예방 및 통제 센터는 지역 상황을 고려하여 결핵 시설에서의 역학 조사 절차와 그 업무의 적시성과 질을 담당하는 전문가를 결정해야 합니다.

러시아 연방의 구성 기관에서 복합 병리학에 대한 치료가 많이 필요한 경우, 결핵 전문의와 감염병 전문의를 직원으로 포함하는 전문 부서가 만들어집니다.

항레트로바이러스 치료의 적응증

고활성 항레트로바이러스 치료(HAART)의 목표:

• 수명 연장;
• 무증상 감염 환자의 삶의 질 유지
• 2차 질환의 임상적 증상을 보이는 환자의 삶의 질 향상
• 2차 질병 발생 예방
• HIV 전염 위험을 줄입니다.

HAART(고혈압치료)의 부적합한 시행은 약물 내성 바이러스 균주 생성 위험과 관련이 있으므로, 의학적 기준 외에도 환자의 치료 준비도 및 치료 완료 능력과 같은 사회심리학적 기준을 고려해야 합니다. 필요한 경우, 상담, 심리사회적 지원 등을 통해 환자의 치료에 대한 관심을 유도하고, 환자에게 가장 적합한 약물 요법을 선택해야 합니다. HAART를 처방하기 전에 환자는 고지된 동의서에 서명해야 합니다.

HIV 감염 자체가 HAART 처방의 지표는 아닙니다. 너무 일찍 처방하는 것은 부적절하며, 너무 늦게 처방하면 더 나쁜 결과를 초래할 수 있습니다.

절대 판독값;

• 임상: 진행 단계의 2B, 2C 또는 4B, 4C 단계
• ^{검사실 검사 결과: CD4 수치 0.2x10 9} /L 미만. 상대 측정값:
• 임상: 4A 단계(단계와 관계 없음). 4B, 4C는 완화 단계입니다.
• .검사실: CD4 수치는 0.2-0.35x10 ⁹ /l이고, HIV RNA 수치("바이러스 부하")는 1ml당 10만 개 이상입니다.

상대적 지표가 있는 경우, 일부 전문가와 지침에서는 치료 시작을 권장하는 반면, 다른 전문가와 지침에서는 치료를 처방하지 않고 환자를 지속적으로 모니터링할 것을 권장합니다. 이러한 상황에서 연방 AIDS 과학 및 방법론 센터는 환자의 적극적인 의지와 치료 순응도에 대한 확신, 그리고 임상적 및 검사실적 상대적 지표가 동시에 존재하는 경우 치료를 시작할 것을 권장합니다.

환자가 평가를 받기 전 한 달 동안 염증 과정을 동반한 질병이나 예방 접종을 받은 적이 없는 경우, CD4 림프구 수치와 HIV RNA 수치가 HAART 처방의 지표로 고려됩니다.

HAART 치료를 위한 실험실적 지표가 처음으로 확인되고 치료를 시작하기 위한 임상적 지표가 없는 경우, 치료를 결정하기 위해 반복적인 연구가 필요합니다.

• ^{CD4 수치가 0.2x10 9} /l 미만인 경우 최소 4주 간격으로
• CD4 수치가 0.2-0.35x10 /l인 경우 최소 1.2주 간격으로 실시합니다.

임상적 적응증에 따라 HAART를 처방할 때, 향정신성 약물을 복용하는 환자의 경우 진균 및 세균성 병변(피부 및 점막 병변, 농양, 가래, 폐렴, 심내막염, 패혈증 등)이 HIV 감염의 결과가 아니라 약물 사용과 관련된 면역결핍의 징후로 발생하는 경우가 많다는 점을 고려해야 합니다. 이러한 경우 HAART를 처방하기 위해서는 CD4 림프구 수를 검사해야 합니다.

대부분의 환자에게는 뉴클레오시드계 HIV 역전사효소 억제제 계열의 두 가지 약물 외에 비뉴클레오시드계 HIV 역전사효소 억제제 계열의 약물 하나를 포함하는 요법으로 HAART를 시작하는 것이 권장됩니다. 그러나 환자의 HIV 감염이 4B기(진행기)이고 CD4 림프구 수치가 0.05x109/l 미만 ^이거나 HIV RNA 수가 1ml당 100만 카피 이상인 경우, HIV 프로테아제 억제제 계열의 약물 하나와 뉴클레오시드계 HIV 역전사효소 억제제 계열의 약물 두 가지를 포함하는 요법으로 치료를 시작하는 것이 권장됩니다.

1차 활성 항레트로바이러스 치료 요법

권장되는 1차 HAART 요법:

• 에파비렌즈 0.6g 1일 1회 + 지도부딘 0.3g 2회 또는 0.2g 1일 3회 + 라미부딘 0.15g 1일 2회.

일부 환자의 경우 표준 HAART 처방을 받을 수 없습니다(주로 해당 처방에 포함된 약물의 다양한 부작용으로 인해). 특히 다음과 같은 경우입니다.

• 에파비렌즈는 임산부와 항레트로바이러스 치료를 받는 동안 임신 및 출산을 계획(또는 고려)하는 여성에게 금기입니다. 이 약은 차단 피임법을 사용하지 않는 가임기 여성과 야간 근무자에게는 권장되지 않습니다.
• 빈혈 및 과립구 감소증 환자에게는 지도부딘이 권장되지 않습니다. 헤모글로빈 수치가 80g/L 미만인 경우, HAART 요법에 지도부딘 대신 스타부딘을 포함할 수 있습니다.

표준 요법에 권장되는 약물에 대한 절대적 또는 상대적 금기 사항이 확인되면 해당 약물을 변경합니다.

환자의 알라닌 아미노전이효소 수치가 2등급 독성 수준 이상인 경우, HIV 프로테아제 억제제와 함께 HAART 요법을 사용하는 것이 권장됩니다.

대체 1차 HAART 요법:

• 로피나비르 + 리토나비르 0.133/0.033g, 캡슐 3개씩 하루 2회 + 지도부딘 0.3g 2회 또는 0.2g 3회 하루 + 라미부딘 0.15g 2회 하루.

임산부에게 권장되는 HAART 요법:

• 넬피나비르 1.25g 1일 2회 + 지도부딘 0.3g 1일 2회 또는 0.2g 1일 3회 + 라미부딘 0.15g 1일 2회.

HAART의 효과와 안전성을 평가하기 위한 실험실 검사 빈도:

• HIV RNA 수치와 CD4 림프구 수 - HAART 시작 후 1개월과 3개월 후, 그 이후로는 3개월마다 한 번씩;
• 임상 혈액 검사 - HAART 시작 후 2주, 1개월, 3개월 후, 그 이후로는 3개월마다 한 번씩;
• 생화학적 혈액 검사 - HAART 시작 후 1개월과 3개월 후, 그 이후로는 3개월에 한 번씩;
• 만성 바이러스성 간염이 있는 경우 - HAART를 시작한 후 2주 후에 첫 번째 ALT 검사를 실시합니다.

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결핵 환자에 대한 고활성 항레트로바이러스 치료의 특징

일부 전문가들은 항결핵제 복용이 끝날 때까지 HAART 치료를 연기할 것을 권장합니다. 이 경우 환자 관리가 간소화되고, 두 감염 모두 표준 요법에 따라 치료되며, 약물 부작용이 증가하지 않습니다. 그러나 CD4 림프구 수가 낮은 환자의 경우 HAART 시작을 미루면 HIV 감염의 새로운 합병증이 발생하고 심지어 사망에 이를 수 있습니다. 따라서 HIV 감염 진행 위험이 매우 높은 결핵 환자(CD4 림프구 수가 0.2×109 ^/ l 미만이거나 결핵 진행이 일반화된 환자)의 경우 HAART 시작을 연기하지 않는 것이 좋습니다.

항결핵제 부작용은 일반적으로 치료 첫 2개월 이내에 발생합니다. 따라서 CD4 림프구 수에 따라 항결핵제 치료 시작 후 2주에서 2개월 사이에 HAART 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

결핵 환자에게는 주로 권장되는 HAART 요법이나 대체 요법을 처방해야 합니다.

에파비렌즈의 대체 약물로는 사퀴나비르/리토나비르(400/400mg을 하루 두 번 또는 1600/200mg을 하루 한 번), 로피나비르/리토나비르(400/100mg을 하루 두 번), 아바카비르(300mg을 하루 두 번)가 있습니다.

에파비렌즈 대신 다른 대안이 없는 경우, 네비라핀(2주 동안 하루 한 번 200mg을 투여한 후, 하루 두 번 200mg을 투여)을 다음 요법의 일부로 사용할 수도 있습니다: 스타부딘 + 라미부딘 + 네비라핀 또는 지도부딘 + 라미부딘 + 네비라핀.

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HIV 프로테아제 억제제의 대사

리파마이신(리파부틴과 리팜피신)은 비뉴클레오시드 역전사효소 억제제와 HIV 프로테아제 억제제를 대사하는 시토크롬 P450 효소의 활성을 유도하여 이러한 항레트로바이러스 약물의 혈청 농도를 감소시킵니다. 결과적으로, 이 두 그룹의 항레트로바이러스 약물은 동일한 기전을 통해 리파부틴과 리팜피신의 혈청 농도를 증가시킵니다. 따라서 약물 상호작용은 항레트로바이러스 약물의 효과 감소 및 항결핵 약물의 독성 증가로 이어질 수 있습니다. 항결핵제 리파부틴은 모든 HIV 프로테아제 억제제(사퀴나비르 제외) 및 모든 비뉴클레오시드 HIV 역전사효소 억제제와 병용 투여할 수 있습니다. 단, 용량을 주기적으로 조절해야 합니다.

결핵과 모성

임신과 출산은 내분비계 기능의 재구조화, 면역 및 대사 변화를 동반하며, 결핵의 위험 요인이 됩니다. 임산부와 분만 중인 여성의 결핵 발생률은 전체 여성 결핵 발생률보다 1.5~2배 높습니다. 결핵은 임신 중 언제든지 발생할 수 있지만, 출산 후 첫 6개월에 더 자주 발생합니다. 임신 중과 산후에 발생하는 결핵은 일반적으로 임신 전에 발견된 결핵보다 더 심각합니다.

임신 중에 처음 나타난 결핵

임신 중에 결핵에 걸린 여성은 다양한 형태의 폐결핵을 앓게 됩니다.

이전에 결핵균에 감염되지 않았던 젊은 여성이 일차 감염에 노출되면 원발성 결핵이 발견되는 경우가 많습니다.

내인성 결핵 감염이 재활성화되는 경우가 더 흔합니다. 이 경우 파종성 결핵 또는 다양한 형태의 이차성 결핵으로 진단됩니다. 심각한 결핵 중독을 동반한 중증 질환은 태아 발달에 악영향을 미치고 자연 유산으로 이어질 수 있습니다.

임신 초기에는 중등도의 중독(쇠약, 권태감, 식욕 부진, 체중 감소)으로 인한 결핵의 초기 증상이 임신 중독증과 연관되는 경우가 많습니다. 임신 후반기에는 폐의 형태학적 변화가 뚜렷함에도 불구하고 결핵이 뚜렷한 임상 증상 없이 나타나는 경우가 많아 진단이 상당히 복잡해집니다.

임신 중 결핵 발병은 HIV 감염과 관련이 있을 수 있습니다. 이 경우, 결핵 병변은 폐뿐만 아니라 다른 장기에서도 발견됩니다.

임신이 결핵에 미치는 영향

모든 여성이 임신 중에 결핵 악화를 경험하는 것은 아닙니다. 결핵은 결핵이 치밀화 및 석회화 단계에서 활성화되는 경우는 드물며, 반대로 활동성 결핵 단계에서는 급격히 증가하거나 진행됩니다. 섬유성 해면상 결핵 환자에게서 특히 심각한 발병이 발생합니다. 임신 전반기와 산후는 결핵 악화에 가장 위험하며, 산후 발병은 특히 악성입니다.

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결핵이 임신과 출산 과정에 미치는 영향

중증 파괴성 또는 파종성 결핵의 경우, 중독과 산소 결핍으로 인해 임신 전반기와 후반기에 중독증이 자주 발생하며, 조산이 흔히 발생합니다. 신생아는 생리적으로 체중이 더 많이 감소하고 회복이 더디게 진행됩니다. 적절한 시기에 특정 치료를 시행하면 임신을 성공적으로 출산하고 산후 악화를 예방할 수 있습니다.

HIV 감염 시 결핵 진단

임산부의 결핵은 신체 검사에서 쇠약, 피로, 과도한 발한, 식욕 부진, 체중 감소, 아열대성 체온, 마른기침 또는 가래 동반 기침, 호흡곤란, 흉통 등의 증상을 보이는 경우 진단됩니다. 이러한 증상이 나타나면 산부인과 전문의는 환자를 결핵 진료소로 의뢰해야 합니다. 진료소에서는 2 TE PPD-L을 이용한 망투 검사와 임상 혈액 및 소변 검사를 시행합니다. 가래가 있는 경우, 세균학적 검사와 PCR 검사를 통해 결핵균 감염 여부를 검사합니다.

임신 중 엑스레이 검사는 복잡한 진단 상황에서 예외적으로 실시되며, 태아를 납 보호대나 앞치마로 보호합니다.

결핵이 의심되거나 진단이 확정되면 임산부의 가족 구성원을 검사합니다.

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결핵 환자의 임신 관리

대부분의 경우, 결핵은 인공 임신 중절의 이유가 되지 않습니다. 복합 항결핵 요법은 산모와 태아의 건강에 해를 끼치지 않고 임신을 보존하는 데 도움이 되는 경우가 많습니다. 일반적으로 활동성 폐결핵 환자에서 태아의 파괴 및 세균 배출 없이 임신이 유지되며, 결핵성 흉막염 환자, 그리고 이전에 폐결핵 수술을 받았지만 합병증 없이 임신이 유지되는 경우가 많습니다.

결핵 환자의 임신 종료에 대한 적응증은 다음과 같습니다.

• 새로 진단된 폐결핵, 결핵성 수막염, 속립성 결핵의 진행 과정:
• 폐의 섬유해면상, 전파성 또는 간경변성 결핵:
• 당뇨병과 동반된 폐결핵, 심각한 기능 장애가 있는 다른 시스템 및 기관의 만성 질환(폐-심장, 심혈관, 신부전)
• 수술적 개입이 필요한 폐결핵.

임신은 임신 첫 12주 동안은 여성의 동의 하에 중절해야 합니다. 임신 준비 기간과 중절 후에는 항결핵 치료를 강화해야 합니다. 재임신은 2~3년 후에 하는 것이 좋습니다.

결핵 진단이 확정된 임산부는 지역 결핵 전문의와 산부인과 전문의의 등록 및 관리를 받습니다. 임산부가 진행성 결핵종, 해면상 결핵 또는 섬유해면상 결핵으로 진단받고 세균 배출을 촉진하는 경우, 세균 배출을 신속하게 차단하기 위한 폐 수술적 처치 가능성을 배제할 수 없습니다.

결핵 환자는 출산 시 특수 산부인과 병원으로 이송됩니다. 이러한 산부인과 병원이 없는 경우, 산부인과 전문의와 결핵 전문의는 산부인과 병동에 미리 알려 환자가 분만 중 건강한 여성과 접촉하지 않도록 조직적인 조치를 취해야 합니다. 활동성 결핵 환자의 분만은 건강한 여성보다 더 어렵고, 출혈량과 기타 합병증이 더 많습니다. 폐심부전을 동반한 폐결핵의 경우, 인공 기흉이 동반된 경우 제왕절개 수술이 권장됩니다.

태아의 자궁 내 결핵균 감염은 드물며, 감염 기전은 제대정맥을 통한 혈행성 감염이나 감염된 양수의 흡인입니다. 출생 후 결핵균에 의한 일차 감염 및 결핵 질환과 관련하여, 결핵에 걸린 산모와 아이가 접촉하는 것은 매우 위험합니다.

결핵 및 HIV 감염 신생아 관리

결핵을 앓고 있는 어머니에게서 태어난 아이의 치료:

• 임산부가 활동성 결핵에 걸린 경우, 결핵균이 분리되었는지 여부와 관계없이 다음 조치를 취합니다.
  • 산부인과 병동의 의사들은 분만 중 산모에게 결핵이 있는지 미리 통보를 받습니다.
  • 분만 중인 여성은 별도의 상자에 넣어진다.
  • 아이는 태어난 직후 어머니로부터 분리됩니다.
  • 아이를 인공수유로 전환하다;
  • 아이는 BCG 예방접종을 받았습니다.
  • 아이는 면역 형성 기간 동안 어머니와 분리됩니다 - 최소 8주 (아이는 집으로 돌아가 친척에게 돌아가거나, 필요한 경우 전문 부서에 배치됩니다).
  • 예방접종에 금기사항이 있거나 격리가 불가능한 경우, 아동에게 화학예방요법을 실시합니다.
  • 퇴원 전에 아동의 미래 환경에 대한 검사를 실시합니다.
  • 퇴원 전 모든 건물을 소독합니다.
  • 어머니는 치료를 위해 병원에 입원했습니다.
• BCG 백신을 접종하기 전에 아이가 어머니와 접촉한 경우(아이가 의료 시설 밖에서 태어난 경우 등), 다음과 같은 조치를 취합니다.
  • 어머니는 치료를 위해 병원에 입원하고, 아이는 어머니와 격리됩니다.
  • 결핵 예방접종은 실시되지 않습니다.
  • 아이에게는 3개월 동안의 화학예방 요법이 처방됩니다.
  • 화학예방요법 후 2TE를 이용한 Mantoux 검사를 시행한다.
  • 2 TE에 대한 Mantoux 반응이 음성인 경우 BCG-M 예방접종을 실시합니다.
  • 예방접종 후 아이는 최소 8주 동안 어머니와 떨어져 있어야 합니다.
• 결핵 진료소에서 산모의 결핵 사실을 알지 못하고, BCG 백신을 접종한 후 결핵이 발견된 경우, 다음과 같은 조치를 취합니다.
  • 아이가 어머니와 분리된다.
  • 어린이에게는 BCG 백신 접종 시기에 관계없이 예방 치료가 처방됩니다.
  • 이런 아이들은 결핵 진료소에서 결핵에 걸릴 위험이 가장 높은 집단으로 면밀히 관찰됩니다.

산모는 출생 후 1~2일 후에 폐 엑스레이 검사를 받고, 세균학적 데이터를 고려하여 모유 수유 가능성과 필요한 치료에 대한 추가 전략을 결정합니다.

신생아 모유 수유는 결핵균이 분비되지 않는 비활동성 결핵을 앓고 있는 산모에게만 허용됩니다. BCG 접종 후 아이의 면역 형성에 영향을 미치지 않도록 이 시기에는 항결핵제를 복용해서는 안 됩니다.

HIV 감염 임산부의 결핵 치료

임산부와 수유부의 결핵 치료는 표준 항암화학요법과 개별화된 치료 전략에 따라 시행됩니다. 약물을 선택할 때 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 아미노살리실산과 에티오나마이드는 소화불량 장애의 형태로 부작용을 일으킬 수 있으므로 임신 중독증에 처방되어서는 안 됩니다.
• 스트렙토마이신과 카나마이신의 태아독성 효과는 이 약물로 치료받은 어머니의 아이에게 청력 상실을 일으킬 수 있습니다.
• 에탐부톨, 에티오나미드의 기형 발생 가능성.

임산부와 태아에게 가장 위험도가 낮은 약물은 이소니아지드입니다. 이소니아지드는 치료 목적과 결핵 악화 예방을 위해 처방되어야 합니다.